EPILEPSIILE PARŢIALE BENIGNE ALE COPILULUI – DEFINIRE ŞI ÎNCADRARE, ACTUALITĂŢI ŞI CONTROVERSE

Rezumat:

Stabilirea unor norme cât mai clare de definire a crizelor epileptice şi încadrare sindromologică a sindroamelor epileptice, a reprezentat una din prorităţile ultimilor ani pentru epileptologi, mai ales pentru cei din comisiile de specialitate ale Ligii Internaţionale împotriva Epilepsiei. Grupul epilepsiilor parţiale (focale) benigne în perioada copilăriei constituie, alături de alte sindroame epileptice, un grup controversat, în ceea ce priveşte încadrarea sindromologică clară, ca urmare a datelor clinice şi electrencefalografice existente, datelor etiologice posibile şi criteriilor de clasificare. Vom face o trecere în revistă a termenilor folosiţi, precum şi a celor nou recomandaţi în definirea acestor forme de epilepsie.

Comisia de Clasificare şi Terminologie a Ligii Internaţionale împotriva Epilepsiei (Commission on Classification and Terminology of the ILAE), 1989: defineşte epilepsiile idiopatice relaţionate cu o loca­lizare ale copilului, ca epilepsii ale copilului cu crize parţiale şi anomalii EEG focale. Ele sunt depdenden-te de vârstă, fără leziuni structurale demonstrabile şi evoluează cu remisiune spontană. Din punct de vedere clinic, pacienţii nu prezintă deficite neurologice sau in­telectuale, nu au antecedente de personale patologice semnificative, dar au frecvent antecedente familiale de epilepsie cu evoluţie benignă. Crizele sunt de obicei scurte, rare, dar pot fi destul de frecvente mai ales în fa­zele iniţiale de evoluţie a bolii. Pattern-ul crizelor poate fi diferit de la caz la caz, dar de obicei rămâne constant la acelaşi copil. Traseul EEG se caracterizează prin ac­tivitate de fond normală, pe care se suprapun descărcări de vârfuri localizate, repetitive, cu voltaj crescut, uneori sunt prezente descărcări multifocale independente. Pot să apară descărcări de CVU generalizate. Modificările epileptiforme focale sunt accentuate de somn, dar nu-şi modifică morfologia [1,3,2].

1. Clasificarea Internaţională a Epilepsiilor şi Sindroamelor Epileptice din 1989 include în gru­pul epilepsiilor idiopatice parţiale ale copilului, trei entităţi epilepsia parţială benignă a copilului cu vârfuri centro-temporale (epilepsia rolandică benignă),
2. epilepsia copilului cu paroxisme occipitale,
3. epilepsia primară de lectură.

Ţinând cont de frecvenţa rară a epilepsiei pri­mare de lectură, precum şi de condiţiile speciale de apariţie a crizelor, această formă de epilepsie a fost reconsiderată cu privire la grupul de sindroame epi­leptice în care este încadrată.

De asemenea, ILAE defineşte sindromul epileptic benign ca – „un sindrom caracterizat prin crize epilep­tice care sunt uşor de tratat sau nu necesită tratament, şi se remit fără sechele”. La aproximativ 60% dintre copii crizele dispar, medicaţia antiepileptică poate fi sistată, fără ca aceste crize să reapară. Cu toate că aceste sin­droame sunt relativ frecvente, împreună sunt respon­sabile pentru o procent mult sub 50% dintre copiii cu epilepsie [8].

într-o altă definire – sindroamele epileptice benigne – apar la pacienţi fără complicaţii perinatale (ante-natale), perinatale sau postnatale semnificative, cu dezvoltare psihomotorie normală, având rezultate ne­gative la investigaţiile de laborator şi imagistice ce­rebrale, care răspund bine la terapie şi se remit fără sechele [4].

Termenul – benign – reflectă frecvenţa scăzută a crizelor epileptice şi evoluţia epilepsiei spre remisiune spontană la vârsta adolescenţei (Loiseau, 1999)[10].

Ţinând cont de o posibilă evoluţie – tipică sau atipică, se poate argumenta faptul că, până la apariţia remisiunii, pacientul trebuie urmărit în timp, iar diag­nosticul de sindrom epileptic benign este prezumtiv. De aceea unii autori propun conceptul de „posibil” sau „probabil” benign, diagnosticul de sindrom epi­leptic „clar” benign este adecvat numai în condiţiile în care există o urmărire a pacientului pe termen lung. Se recomandă termenul de – „epilepsie probabil benignă” dacă pacientul prezintă manifestări clinice şi EEG concordante cu un sindrom epileptic be­nign – istoric prenatal, perinatal şi postnatal negativ, examinări de laborator şi imagistice normale. Dacă pacientul prezintă manifestări atipice – de exemplu nu răspunde la terapia antiepileptică iniţială, diag­nosticul ar trebui să fie de – „sindrom epileptic posibil benign”. Numai după o monitorizare pe termen lung, în care nu apare recurenţa crizelor, există o dezvoltare neuropsihologică normală, şi nu sunt prezente se­chele, s-ar putea pune diagnosticul de – „sindrom epileptic cert benign”’. Este important să notăm faptul că, unii pacienţi cu manifestări atipice sau modificări

IRM sau cu deficite neurologice pot totuşi să pre­zinte manifestările şi evoluţia unui sindrom epileptic benign [11].

Consideraţii cu privire la etiologie în epilepsiile focale benigne ale copilului, inclusiv factorii genetici

Epilepsiile focale benigne ale copilului sunt toate epilepsii idiopatice, ceea ce înseamnă, după definiţia ILAE – un sindrom manifest doar prin epilepsie, fără leziuni cerebrale structurale, sau alte semne şi simptome neurologice; se presupune că aceste sindroame sunt genetice şi sunt, de obicei dependente de vârstă [1,3].

Păstrând prezumţia de epilepsie genetică, există un risc crescut de condiţii epileptice la membrii familiei copiilor cu epilepsii focale benigne, cu toate că se întâl­nesc rar membrii ai familiei cu acelaşi tip de epilepsie focală benignă. Crizele febrile sunt frecvente la pro-banzi şi printre membrii familiilor copiilor cu epilep­sie parţială benignă. Ţinând cont de datele existente, probabilitatea etiologiei genetice pentru aceste forme de epilepsie rămâne încă neelucidată. Panayiotopou-los a sugerat faptul că toţi copiii cu aceste forme de epilepsie, inclusiv cei cu crize febrile, au caracteristici comune datorate vârstei de debut a crizelor, care pot fi considerate ca manifestări ale – sindromului de suscep­tibilitate la crize epileptice benigne în copilărie – acest sindrom reprezintă o alterare funcţională a procesu­lui de maturare cerebrală corticală, în mod frecvent, determinat genetic, reversibil şi cu manifestări mi­nore. Susceptibilitatea la crize benigne în copilărie este adesea silenţioasă din punct de vedere clinic şi se manifestă la peste 90% dintre copii doar prin descărcări electroencefalografice de CVU lente cu localizare dependentă de vârstă; restul de 10% pot prezenta crize focale rare cu simptomatologie de asemenea dependentă de vârstă [11,13,20]. Este po­sibil ca, dintre aceşti copii, cu sau fără crize, să fie unii care să prezinte simptome neuropsihologice minore, complet reversibile, care sunt rareori manifeste clinic şi pot fi detectate doar prin teste neuropsihologice de specialitate. La un număr mic dintre aceşti pacienţi (< 1%), la care procesul de maturare cerebrală este al­terat mai sever, pot să apară condiţii epileptice mai se­vere cu manifestări clinice, EEG şi neuropsihologice de grade variate de severitate, cum ar fi sindromul Landau-Kleffner şi epilepsia cu descărcări de CVU continui în somnul lent [8]. Toate aceste condiţii au în comun aceleaşi caracterisitici clinice şi EEG: crizele sunt rare, în general nocturne şi dispar în 1 – 3 ani după debut; crizele – scurte sau prelungite, adesea până la status epileptic, pot reprezenta un element clinic particular; hipersalivaţia, vărsăturile, cefaleea, paloarea ictale – sunt rare în alte sindroame epileptice, dar sunt frecvente în aceste sindroame şi pot să apară izolat. Copiii cu caracteristicile clinice şi EEG ale un­eia dintre aceste forme, pot dezvolta o altă formă de epilepsie benignă la copil, sau pot să prezinte două forme de epilepsie asociate. Convulsiile febrile sunt frecvente în antecedentele acestor copii. Examenul neurologic şi dezvoltarea cognitivă sunt normale, dar unii copii pot avea dificultăţi neuropsihologice mi­nore, pe perioada activă a crizelor, dar reversibile după dispariţia crizelor. Examinările imagistice cerebrale sunt normale. Modificările EEG epileptiforme sunt severe, disproporţionat cu raritatea crizelor şi sunt car­acterizate prin CVU ample, adesea în bufee/trenuri; aceste complexe sunt adesea bilaterale, independente sau sincrone, asociate cu focare în alte zone corticale sau cu descărcări generalizate scurte, sunt activate în timpul somnului lent. Traseul EEG normal este rar, toţi copiii din această categorie diagnostică necesită înregistrarea a cel puţin unui traseu EEG de somn. Modificările EEG dispar odată cu vârsta, ele pot fi identificate la copii normali de vârstă şcolară (2 – 3%) sau la copii evaluaţi prin înregistrări EEG pentru alte motive decât crizele epileptice. Aceste sindroame nu sunt diferite, chiar dacă focarul „epileptogen” este situat mai anterior sau mai posterior, lateral sau me­dian, de regiunile centro-temporale [13].

Sorel şi Rucquoy-Ponsar (1969) au făcut o propu­nere de acelaşi tip, vorbind de – „epilepsie funcţională de maturare”. Luders şi colab. (1987) au afirmat că: „factorii de maturare cerebrală reprezintă aspectulpato-genetic cel mai important în expresia clinică şi/sau EEG, prin accentuarea difuză a epileptogenicităţii corticale, determinată genetic”, „natura focală a EEG se datorează mai probabil faptului că diferite arii corticale ajung la stadiul unei epileptogenităţi active în momente diferite (în general ariile occipitale o fac înaintea regiunilor cen­tro-temporale)” [13].

Propunerea de clasificare a sindroamelor epileptice 2001 ILAE (Engel, 2001) include în epilepsii parţiale benigne ale copilului – epilepsia parţială benignă rolandică şi sindromul Panayiotopoulos, formele cele mai reprezentative ale sindromului benign de suscep­tibilitate la crize în copilărie [14]. O treime dintre co­piii cu aceste forme de epilepsie au o criză unică, care nu se încadrează în definiţia clasică, dar încă acceptată, de epilepsie (cel puţin două crize) şi se poate considera că nu constituie epilepsie; prin urmare este evident faptul că, sindromul nu este o „condiţie neurologică caracterizată prin crize epileptice recurente” (definiţia curentă din glosarul de terminologie al ILAE). Epi­lepsia parţială benignă rolandică şi sindromul Panayi­otopoulos ar trebui clasificate printre – „condiţiile cu crize epileptice care nu necesită diagnosticul de epilepsie”, un concept nou în propunerea de clasificare din 2001 a ILAE, concept care include crizele febrile, convulsiile neonatale benigne, crizele unice sau accesele izolate de crize sau crizele rare {oligoepilepsie). Sindromul be­nign de susceptibilitate la crize înseamnă exact acest lucru: crize unice sau accese de crize izolate şi crize rare (oligoepilepsie), care sunt dependente de vârstă. Din cauza acestei contradicţii din partea ILAE, aceşti copii ar trebui atent evaluaţi înainte de a fi etichetaţi ca „epileptici” [13,24].

Controversele ultimilor ani, în ceea ce priveşte ter­minologia, adăugă precizări, precum şi unele comentarii în ceea ce priveşte definirea şi încadrarea acestor forme de epilepsii şi sindroame epileptice, şi anume: în epilep­sia occipitală benignă a copilului cu debut precoce tip Panayiotopoulos – localizarea focarului epileptic rămâne încă controversată (focar occipital sau în alte regiuni ce­rebrale, multifocal sau epilepsie generalizată); epilepsia parţială benignă a copilului cu vârfuri centrotemporale -este o condiţie care nu este întotdeauna benignă, cunos­cut fiind faptul că, la un procent mic de pacienţi pot să apară forme non-benigne/complicate, care pot reprezen­ta condiţii associate; de asemenea există unele probleme de încadrare sindromică a epilepsiei occipitale beninge a copilului cu debut tardiv – tip Gastaut, deoarece această condiţie este rară, chiar şi rapoartele confirmatorii ale ul­timilor ani, sunt rare. Se consideră că sunt necesare mai multe date pentru stabilirea încadrării corecte a acestei forme de epilepsie [6].

Clasificarea internaţională a epilepsiilor şi sin­droamelor epileptice (1989) face o diferenţiere între epilepsii/sindroame epileptice focale şi generalizate. Noile propuneri de clasificare, recomandă ca această dihotomie – „epilepsii focale sau generalizate” – să fie abandonată, şi se recomandă ca epilepsiile să fie diferenţiate în primul rând funcţie de etiologie, şi doar ulterior, caracterizarea crizelor să se facă în funcţie de modul de debut: focal, generalizat sau ambele.

Caracterizarea în funcţie de etiologie, împarte în mod clasic (1989) epilepsiile/sindroamele epileptice în: idiopatice, simptomatice şi criptogenice. De-a lungul timpului însă, aceşti termeni au dus adesea la situaţii de contradicţie şi confuzie, de aceea noile propuneri de clasificare (2001 – 2008) recomandă înlocuirea acestor termeni, deşi există încă contro­verse în ceea ce priveşte folosirea lor: se propune ca termenul – epilepsie genetică (saupresupus genetică) – să înlocuiască termenul de epilepsie idiopatică. Concep­tul de epilepsie genetică cuprinde – crize care sunt, după cunoştinţele existente în prezent, rezultatul direct al unui defect genetic cunoscut sau presupus, în care crizele epileptice reprezintă simptomele dominante ale condiţiei patologice. Datele cu privire la contribuţia genetică pot fi identificate din baza de teste diagnostice sau rolul central al componentei genetice, poate fi presupus pe baza analizelor unor studii familiale adecvate. Desem­narea naturii fundamental genetice a afecţiunii, nu ex­clude posibilitatea ca factorii de mediu (din mediul exterior) să contribuie la expresia clinică a bolii. în prezent nu există însă date care să susţină influenţe de mediu specifice ca o cauză sau contribuitori pentru aceste forme de epilepsie [7,24].

Există controverse şi cu privire la termenii folosiţi în legătură cu evoluţia diferitelor forme de epilepsie. Multe dintre formele de epilepsie, conţin în denu­mirea lor termenul de „benign”, „auto-limitat”, care se referă în principiu la răspunsul bun la tratament al acestor epilepsii şi la natura lo auto-limitată. Este recunoscut însă faptul că, în multe dintre aceste forme de epilepsie, se pot asocia comorbidităţi cognitive şi comportamentale, patologie psihiatrică, migrenă, sau chiar sindromul morţii subite; de aceea termenul de „benign” poate fi inadecvat în unele dintre cazuri, şi poate duce la un fals optimism şi expectanţe prognos-tice nerealiste. Prin urmare, noile propuneri de cla­sificare a epilepsiilor, recomandă folosirea termenului de „auto-limitat”, în locul termenului „benign”. Nu se propune totuşi, redenumirea sindroamelor care conţin deja cuvântul „benign” în numele lor [4,6,7,24].

TERMINOLOGIE

Ferrie CD, Dordli DR Jr şi Panayiotopoulos CP, 2008 recomandă modificarea terminologiei relaţionate cu epilepsiile focale benigne ale copilului, si anume:

• se recomandă termenul de – epilepsie rolandică – (faţă de termenul de – epilepsie parţială benignă a co­pilului cu vârfuri centro-temporale) – deoarece: vârfu­rile centro-temporale sunt localizate în principal în regiunea rolandică (centrală) şi apar rareori la nivelul electrozilor temporali; epilepsia rolandică poate să apară fără vârfuri centro-temporale, iar vârfurile cen­tro-temporale pot să apară la copii fără crize sau cu alte forme de epilepsii focale benigne; termenul de temporal poate sugera apariţia de simptome de lob temporal în timpul crizei, fapt care nu este prezent în această formă de epilepsie [8].
• se recomandă termenul de – sindrom Panayio­topoulos, faţă de termenul – epilepsie occipitală benignă cu debut precoce de tip Panayiotopoulos, deoarece datele existente în prezent sugerează faptul că acest sindrom este mai degrabă o formă de epilepsie multifocală cu simptome ictale vegetative, şi nu o epilepsie cu loca­lizare occipitală strictă [8].
• se recomandă termenul de – epilepsie idiopatică occipitală, care să includă ambele epilepsii occipitale ale copilului cu debut tardiv – epilepsia de tip Gastaut şi epilepsia occipitală idiopatică cu fotosensibilitate, deoarece ambele condiţii au în comun mai multe car­acteristici, şi nu este clar încă dacă reprezintă în mod real două sindroame distincte [8].

BIBLIOGRAFIE

1. LUNDBERG S. Rolandic epilepsy. A Neuroradiological and Oromotor Study, in Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertation from the Faculty of Medicinel332. Acta Uni-versitatis Upsalensis, Sweden, Uppsala. 2004,1 – 80 pp.
2. ENGEL J Jr. A Proposed Diagnostic Scheme for People with Epileptic Seizures and with Epilepsy. Report of the ILAE Task Force On Classification and Terminology, Epi-lepsia, 2001,42 (6): 796 -803.
3. COMMISSION ON CLASSIFICATION AND TER­MINOLOGY OF THE INTERNATIONAL LEAGUE AGAINST EPILEPSY. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia, 1981, 22:489-501.
4. CHAHINE LM, MIKATI MA. Benign pediatric local­ization-related epilepsies. Part II. Syndromes in childhood. Epileptic Disord. 2006; 8 (4): 243 – 58.
5. NORDLI DR. Diagnostic Difficulty in Infants and Chil­dren./ Child Neurol; 2002; 17: S28 – S 35.
6. ENGEL J Jr. Report of the Core Group. Epilepsia, 2006, 47 (9): 1558-1568.
7. BERG AT, BERKOVIC SF, BUCHHALTER J, ENGEL J Jr, VAN EMDE BOAS, NORDLI D Jr, PLOUIN P, SCHEFFER IE, FRENCH J, MATHERN GW, WOLF P MOSHE SL, BRODIE M. Report of the Commission on Classification and terminology: Update and Recoman-dations. 2008; http://www.ilae.org.
8. FERRIE CD, NORDLI DR Jr., PANAYIOTOPOULOS PC. Benign focal epilepsies of childhood in: J.M. PELLOCK; B.F.D. BOURGEOIS; W.E. DODSON; D.R. NORDLI Jr; R. SANKAR. Pediatric Epilepsy. Diagnosis and Thera­py. Third Edition. DEMOS. New York, 2008, p 31 – 45.
9. COMMISSION ON CLASSIFICATION AND TER­MINOLOGY OF THE INTERNATIONAL LEAGUE AGAINST EPILEPSY: Proposal for revised classifica­tion of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia, 1989; 30:389-399.
10. GERMANO E, GAGLIANO A, MAGAZU A, SFERRO C, CALARESE T, MANNARINO E, CAL-AMONERI F. Benign childhood epilepsy with occipital paroxisms: Neuropsychological findings. Epilepsy Research, 2005,64,137-150.
11. CHAHINE LM, MIKATI MA. Benign pediatric local­ization-related epilepsies. Part I. Syndromes in childhood.Epileptic Disord. 2006; 8 (3 ):169 – 83.
12. COMMISSION ON CLASSIFICATION AND TER­MINOLOGY OF THE INTERNATIONAL LEAGUE AGAINST EPILEPSY: Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia, 1989; 22:489-501.
13. PANAYIOTOPOULOS CP. Epilepsies occipitales idiopa-thiques de I’enfant. In: Les syndromes epileptiques de I’enfant et de I’adolescent. ROGER J, BUREAU M, DRAVET CH, GENTON P, TASSINARI CA, WOLF P, 3^éme edition. John Libbey & Co Ltd. UK, 2002, pg.203 – 224.
14. ENGEL J Jr: A Proposed Diagnostic Scheme for People with Epileptic Seizures and with Epilepsy. Report of the ILAE Task Force On Classification and Terminology, Epi­lepsia, 2001,42 (6): 7% – S03.
15. WRIGHT NB. Imaging in epilepsy: a pediatric perspec­tive. The British Journal of’Radiology, 2001,74,575 – 589.
16. DEGEN R, HOLTHAUSEN H, PIEPER T, TUX-HORN I, WOLF P. Benign epileptic discharges in pa­tients with lesional partial epilepsies. Pediatr. Neurol, 1999; 20: 354 – 359.
17. MARTINEZ-MENENDEZ B, PEREZ SEMPERE A, PENA MAYOR P, DE LAS HERAS SR, ALVAREZ-TEJERINA J, MATEOS-BEATO F. Generalized Spike-and-Wave Patterns in Children: Clinical Corelates. Pediat­ric Neurology, 2000; 22:23 – 28.
18. DOOSE H, BRIGGER-HEUER BB, NEUBAUER B. Children with Focal Sharp Waves: Clinical and Genetic Aspects. Epilepsia, 1997,38(7); 788 – 796. (25)
19. DEGEN R, HOLTHAUSEN H, PIEPER T, TUX-HORN I, WOLF P. Benign epileptic discharges in pa­tients with lesional partial epilepsies. Pediatr. Neurol, 1999; 20:354 -359.
20. WATANABE K. Recent advances and some problems in the delineation of epileptic syndromes in children. Brain & Development. 1996; 18: 423 – 427.
21. KWAN P, SANDER JW. The natural history of epilepsy: an epidemiological view. / Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2004; 75; 1376-1381.
22. GREENWOOD RS, TENNISON MB. When to Start and Stop Anticonvulsant Therapy In Children. Arch neurol, 1999;56:1073 – 1077.
23. OHTA H, OHTSUKA Y,TSUDA T, OKA E. Prognosis after withdrawal of antiepileptic drugs in childhood-onset cryptogenic localization-related epilepsies. Brain & Devel­opment, 2004, 26; 19-25.
24. GUERRINI R: Epilepsy in children, Lancet, 2006; 367: 499-524.