IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


HALUCINAŢII TRANZITORII LA PUBERTATE

Autor: Alexandru Trifan

Rezumat: 

Sunt prezentate cazurile clinice a trei copii de sex feminin care, la vârsta pubertăţii, manifestă tulburări de percepţie vizuale şi auditive izolate, fără afectare cognitivă, în afara psihopatologiei psihotice şi cu potenţial evolutiv improbabil. în comentariile celor trei cazuri intră în discuţie psihodinamica fantasmatizării conceptualizată de psihanaliză.

 


 

Extrapolarea tulburărilor de percepţie de tip halu-cinator de la adult la copil nu este lipsită de controverse. Deosebirile fenomenologice sunt notabile astfel că de cele mai multe ori doar intuiţia susţine convingerea. Nu sunt prea numeroase lucrările care oferă date despre halucinaţii la copil. In Tratatul de psihopatologie a dezvoltării copilului şi adolescentului coordonat de dl prof. dr. Tiberiu Mircea, la subcapitolul: Procesele percepţiei şi tulburările lor, înainte să se facă referiri la halucinaţii, halucinoze şi pseudohalucinaţii se insistă asupra fenomenului iluzionai la copil. La acesta trebuie făcută diferenţierea iluziei, care are cât de cât un trigger extern, de imaginaţie şi de fantasmă care sunt manifestări psihodinamice interioare generate de vectorii pulsionali intrapsihici. Cu alte cuvinte, triunghiul iluzie – fantasmă – halucinaţie, trebuie demontat şi fiecare element analizat temeinic.

In Tratatul de psihopatologia copilului de Daniel Marcelii, termenul halucinaţie nu este amintit decât în legătură cu epilepsia temporală, situaţie pe care am întâlnit-o într-unui din cele trei cazuri pe care le înfăţişăm mai jos:

  • C. C., de 13 ani se prezintă la consultaţie pentru crize de anxietate, vise terifiante, halucinaţii vizuale.

Ca antecedente personale: se semnalează un travaliu prelungit de 60 ore, cu prezentaţie craniană: Greutate la naştere: 2400 g.

Dezvoltare psihomotorie = normală. Control sfincterian instalat la 2 ani. Somnul în primul an de viaţă a fost agitat.

Ancheta socială relevă: un mediu familial organizat. Ca antecedente personale patologice se notează: adenoamigdalite repetate, bolile infectocontagioase obişnuite ale copilăriei dar tuşea convulsivă contractată la 7 ani a avut o formă gravă.

Antecedentele heredo-colaterale sunt fără importanţă.

Istoric: După decesul unei mătuşi care convieţuise în familie şi de care fetiţa fusese foarte ataşată, a început să o viseze frecvent. Iniţial aceste vise nu au speriat-o dar de aproximativ de o lună visele au devenit terifiante („mătuşa o trage şi îi cere să vină cu ea”). Concomitent a apărut o anxietate în legătură cu şcoala (frica de teze). După un vis în care mătuşa i-a spus: „te voi lua cu mine când vei avea 14 ani”, fetiţa a devenit palidă, astenică, inapetentă şi a început să acuze sufocări şi tremurături musculare. In urmă cu câteva săptămâni a rămas cu privirea fixă, speriată, deoarece a văzut pe mătuşa decedată instrând pe uşă. De atunci prezintă halucinaţii vizuale, o vede pe mamă cu capul mătuşei sau pe mătuşă cu capul mamei. După câteva zile a prezentat o criză de sufocare şi tremurături. In urmă cu 2 zile în cursul ultimei ore de şcoală seara, are o cefalee puternică, apoi o senzaţie de sufocare, dureri precordiale şi urmat de un episod confuziv-anxios în cursul căruia au fost prezente halucinaţii vizuale cu nerecunoaşterea părinţilor.

Examen somatic: tegumente palide.
Examen neurologic: normal.
Examen psihic. Contactul psihic se stabileşte uşor, orientată temporo-spaţial şi la propria persoană. Stare de spirit: vioaie, răspunde bucuroasă la întrebări, uşor tahilarică. Este afectuoasă cu persoanele din jur. Acuză cefalee şi frici (îi este frică să stea singură în casă dar nu poate să precizeze obiectul acestora). Această anxietate s-a manifestat încă din copilărie când îi era teamă să stea singură, se ferea de hoţi, de animale domestice.

Mergea adesea la bunici unde auzea că “Diavolul se transformă în pisica” şi că “Dacă pisica neagră trece pe sub sicriu, mortul devine strigoi“. Dacă i se atrage atenţia îşi dă seama că ceea ce vede nu reprezintă realitatea. In urmă cu trei luni, i s-a părut că vede capul decedatei prin uşa întredeschisă. Părea că este foarte departe deşi uşa era aproape. In luna următoare, ca o consecinţă a unor dificultăţi şcolare şi a unor vise în care mătuşa decedată îi spunea că va veni s-o ia când va împlini 14 ani şi o atingea pe umeri, frica de singurătate s-a accentuat mult. Halucinaţia vizuală s-a repetat în urmă cu o lună: mătuşa decedată i-a apărut stând pe scaun în faţa ei. Nu se identifică traume familiale deşi mama este depresivă şi anxioasă. Atenţia este stabilă dar concentrarea este deficitară.

Memoria de fixare: reţine un cuvânt din patru, după repetare înlocuieşte celelalte cuvinte din imaginaţie. Sfera raţională: definiţii şi comparaţii corecte, foloseşte însă fraze lungi prolixe descriind în timp fiecare termen al comparaţiei şi abia la sfârşit redă esenţialul. Foloseşte termeni inadecvaţi (ex.: căruţa este un „stil vechi”, un corp tras de un alt corp viu pe când maşina este „un corp care nu are decât motor”). Uneori necesită ajutor pentru a descoperi caracteristicile esenţiale ca şi pentru rezolvarea absurdului.

Examenul psihologic: intelect normal; gândire insuficient disciplinată pentru vârstă. Testul Jung evidenţiază asociaţii relevante: mătuşă = moartă, frică = dispărută, noapte = neagră şi mai multe asociaţii cu… „bune”.

Chestionar de anxietate: este foarte centrată pe frică exprimată conştient.

Electroencefalograma: aspect în general normal dar la începutul traseului spontan apar câteva unde Delta hipervoltate, izolate, pe derivaţiile temporo-parietale drepte, occipitale parietale stângi şi ambele occipitale temporale.

  •  T. M., de 11 ani se prezintă pentru paroxisme de râs aparent nemotivat timp de câteva ore urmat de o perioadă de impulsivitate cu violenţă de limbaj, halucinaţii auditive şi vizuale, idei depresive, cefalee. In zilele următoarelor crizelor manifestă un mutism însoţit de plâns. Ca antecedente se identifică o naştere dificilă cu asfixie. Dezvoltarea psihomotorie este cronologic normală, controlul sfincterian se instalează devreme (un an). In primul an somnul a fost agitat.

Ancheta socială semnalează faptul că de mică a fost bătută şi ameninţată, fiindcă era nervoasă. La şcoală, învăţătoarea a avut acelaşi comportament. Situaţie conflictuală familială. Tatăl „nervos şi rău” o loveşte pe mamă. Dificultăţi şcolare care apar în clasa a Il-a şi se accentuează în clasa a V-a.

Antecedente: dispepsie toxică la 3 luni, rujeolă la 3, 4 ani cu frebră mare, traumatism cranian la 4 ani cu pierdere de cunoştinţă. Heredo-colateral se semnalează un frate cu spasmul hohotului de plâns.

Istoric: între 1 şi 3 ani prezenta crize de afect. De mic copil a fost irascibilă şi labilă afectiv. La şcoală a început să înveţe mai slab, motiv pentru care părinţii au bătut-o. în urmă cu trei săptămâni fetiţa ar fi încercat să sufoce un frate mai mic şi a lovit o vecină care a împiedicat-o. După ce într-o seară a fost speriată de fratele său care se ascunsese în întuneric a început să prezinte hiperpnee şi tahipnee acuzând dureri pre-cordiale şi cefalee. în anumite momente o strânge pe mamă de mână cu o privire confuză, nu răspunde la întrebări. în urma unor conflicte şcolare, a avut o criză de râs nemotivat care a durat trei ore urmată de manifestări agresive. Halucinaţiile auditive (soneria) şi halucinaţiile vizuale „ceva cenuşiu cu coasă” au fost urmate de agitaţie, auto agresivitate, mutism şi crize de plâns. Se ascunde într-o ladă de studio cerând ca aceasta să fie bătută în cuie.

Examenul neurologic: este fără modificări.

Examen psihic: contactul psihic se stabileşte facil, fetiţa răspunzând compliant la întrebări cu o uşoară logoree către sfârşitul examenului psihic apare o uşoară instabilitate motorii şi o privire suspicioasă. Orientarea temporo-spaţială normală. Are fobie şcolară, în special îi este teamă de notele mici. Descrie „năluciri”: un om în galben cu chelie, cu nasturi negri şi haină lungă. Afirmă: când văd nălucirile nu ştiu dacă este vis sau adevărat, cred că este adevărat, mă sperii tare. Alte date de examinare: intelect liminar, atenţie labilă, memorii de fixare deficientă.
Examenul psihologic: scoate în evidenţă faptul că prezintă dificultăţi de adaptare la efortul şcolar şi că gândirea operează la nivele diferite (dizarmonie).
EEG: normal.

  • A. R., de 12 ani. Motivele consultaţiei: aude voci timp de câteva minute.

Antecedente personale şi heterocolaterale: nesemnificative. Dezvoltare psihomotorie cronologic corespunzătoare vârstei. Rezultate şcolare foarte bune. Doreşte să fie o elevă întotdeauna premiantă.

Istoric: cu câtva timp în urmă, în timpul pregătirii lecţiilor, are halucinaţii auditive (aude o voce de femeie care îi spune: Da, da, da). Tulburările de percepţie în sfera auditivă s-au repetat în următoarele zile acom-paniindu-se cu anxietate şi plâns nemotivat. Examen neurologic: discretă incoordonare în proba indice-nas predominând la dreapta.

Reflex fotomotor stâng mai lent.

Examenul psihic: orientată la propria persoană şi temporo-spaţială. Relatează că în timp ce desena o hartă la istorie, a auzit deodată „în creier” o voce de femeie care o aproba şi o împiedica să-şi continue lucrul. Durata episodului a fost de 1-2 minute. în timpul crizei s-a speriat. Din copilăria mică, relatează că a fost importantă pentru ea afecţiunea pentru bunică. Prima amintire este constituită de ziua când a primit de la tatăl ei o păpuşă mare.

Randament şcolar: bun de la început.

Relaţii intercolegiale: active.

Schimbarea învăţătoarei şi înlocuirea ei a reprezentat un traumatism afectiv dar se duce să o viziteze.
Ocupaţia preferată este lectura, muzica populară, filmele de aventuri, lucrul de mână.
Legată afectiv mai ales de tată, mama o bătea când era mică atunci când spărgea ceva. Cu fraţii antecedenţi, relaţii normale iar cu colegii a fost prietenoasă. Doreşte mult să-şi păstreze locul de fruntaşa clasei, iar aceasta să fie fruntaşa şcolii. Nu visează, are fobia şoarecilor.

Memoria de fixare: reţine, cu ezitare, patru cifre în timp ce memoria de evocare este foarte bună.

Definiţii corecte: comparaţii exacte, sesizează prompt absurdul.

Electroencefalograma oferă un traseu de tip iritativ.

 

DISCUŢII

Cazurile pe care le-am expus dovedesc faptul că la prima vedere, halucinaţiile pot avea, ca şi la adult, un mecanism disperceptiv. Dar o analiză atentă la copil identifică posibilitatea invadării câmpului conştiinţei de către fantasmă, un fenomen psihic ce se distanţează de tulburările de percepţie, având mecanisme psiho-dinamice diferite, evidenţiate de psihanaliză. într-adevăr aceasta repune în folosinţă cuvântul francez: fantasme, puţin diferit de cel german ce derivă din Phantasie, care conţine atât capacitatea de închipuire cât şi lumea închipuirilor, acestea două din urmă fiind un atribut esenţial al mentalităţii vârstei dezvoltării.

Termenii de fantasmă şi fantasmatic reflectă foarte clar antiteza dintre imaginaţie şi realitatea perceptivă. Gândind psihanalitic fantasma este un fenomen mental care nu rezistă activităţii de testare prin care Eul operează asupra realităţii. Aceasta din urmă trebuie înţeleasă în două feluri: ca realitate perceptivă şi ca realitate psihică descoperită de psihanaliză în stările infantile patogene. Dar nici „realitatea psihică” nu este sinonimă cu lumea interioară cu câmpul psihologic, în accepţiunea psihanalizei ea desemnează un nucleu eterogen şi rezistent în acest câmp, singurul cu adevărat real în raport cu cele mai multe fenomene psihice.

Freud afirmă că, pe terenul dorinţelor inconştiente, realitatea psihică este o formă de existenţă particulară care nu trebuie confundată cu realitatea materială. El încearcă să explice stabilitatea, forţa şi caracterul destul de organizat al vieţii fantasmatice, scoţând în evidenţă tipuri de scenarii fantasmatice ca de pildă „romanul familial” şi în cele din urmă erupţii ereditare de „fantasme originare”.

Există mai multe nivele de adâncime ale apelor în care „înoată” fantasmele. Mai întâi este cel de suprafaţă, semiconştient sau subliminal, realizat de visul diurn. Al doilea mai profund, inconştient, este cel oniric. In sfârşit cel de al treilea este abisal, aspirând din străfunduri elemente de fantasmă originară. Această ultimă formă de fantasmă se întâlneşte în cazurile noastre, situaţii în care ele pot fi greşit omologate ca similare halucinaţiilor adultului. O altă remarcă este faptul că dacă fantasmele din visul diurn pot avea funcţia de satisfacere imaginară a dorinţelor infantile, reprezentând alteori scenariile unui joc ce simulează diferite variante ale realităţii, iar fantasmele onirice reprezintă o expresie a simbolicii nonverbale ale inconştientului, fantasmele abisale sau originare se cuplează cu angoase primordiale realizând acea întunecare a conştienţei apropiată de psihoze. Combinaţia dintre presiunea Id-ului sau a Se-ului cuplată cu angoasa deformează Eul înlăturându-i capacitatea de testare a realităţii şi favorizând stările de îngustare a conştiinţei.

Laplanche (J) şi Pontalis (J. B.) se arată neîncrezători în valabilitatea concepţiei iniţiale a lui Freud, asupra relaţiei dintre fantasmă şi dorinţă.

Aceasta pentru că:

  • ne aflăm în faţa unor scenarii organizate, susceptibile a fi dramatizate sub o formă cel mai adesea vizuală
  • subiectul este totdeauna prezent, chiar şi în „scena originară”, în care figurează nu ca observator, ci ca participant
  • nu se reduce totul la un obiect care este vizat de către subiect, ci la o secvenţă din care subiectul însuşi face parte, putând fi posibile permitări de roluri şi de acţiuni
  • fantasmele sunt şi locul operaţiilor de apărare, uneori dintre cele mai primitive, precum întoarcerea împotriva propriei persoane, transformarea în contrariu, negarea şi în special proiecţia.

Se poate numai specula privitor la rolul „furtunii” endocrine pubertare asupra „vârtejului” fantasmatic. Este însă firesc să ne aşteptăm ca valul generat de cutremurul glandular să măture toate aşezările ridicate de jocurile infantile, lăsând loc liber pentru ca efortul fantasmatic să ridice alte structuri cu o fundaţie mai adâncă. Măsura în care încăperile acestor construcţii se vor dovedi locuibile pentru adolescenţi va depinde de „inteligenţa” fanteziei pusă în joc în compunerea scenariilor realităţii interioare modelante de vectorii metapsihologici. Drumul către psihopatologie este doar una dintre căile mai puţin frecvente pe care adolescentul care fantasmatizează se poate deplasa spre maturitate.

Cazurile clinice la care ne-am referit întăresc nevoia de circumspecţie atunci când suntem înclinaţi să extrapolăm psihopatologia adultului la copil.

 

BIBLIOGRAFIE / BIBLIOGRAPHY

  1. Ajuriaguerra, de, Jean: Manuel de psychiatrie de l’enfants, Masson et Cie Paris, 1974.
  2. Gutton, Philippe: Le pubertaire P.U.F., 1991.
  3. Freud, Sigmund: A general introduction to psychoanalysis Garden – City Publishing Co, 1943.
  4. Fernandez-Zoila, Adolfo: Freud şi Psihanalizele, Trad. Ed. Humanitas, 1996.
  5. Laplanche, Jean, Pontalis J-B, Vocabularul psihanalizei. Trad. Ed. Humanitas, 1994.
  6. Tomă, Helmut şi Kăchele, Horst: Tratat de psihanaliză contemporană.Trad. Ed.Trei, 1999.
  7. Marcelii Daniel: Tratat de psihopatologia copilului, Ed. EFG.Trad.2003.
  8. Mircea, Tiberiu (sub redacţia) Tratat de psihopatologie a dezvoltării copilului şi adolescentului, voi. II, Semiologie. Procese psihopatologice.
  9. Weller, Elisabeth, Weller, Ronald: Current Perspectives on Major Depressive Discorder in Children. Ed. American Psychiatric Pres, 1084.

 

 

Adresa de corespondenta:
Alexandru Trifan, Redacţia revistei Viaţa Medicală, Str. Ion Brezoianu nr. 27, et. 2, Bucureşti, cod 0101311