HIDROCEFALIA INTERNA LA VÂRSTA PEDIATRICA. DIAGNOSTIC PRENATAL SI POSTNATAL. OPŢIUNI TERAPEUTICE NEUROCHIRURGICALE.

Rezumat:

între ianuarie 2003 şi septembrie 2006 au fost operate în Clinica Neurochirurgie Cluj-Napoca un număr de 96 de cazuri de vârstă pediatrică diagnosticate cu hidrocefalie internă. Hidrocefalia obstructivă a fost prezentă in 39 de cazuri, cele mai frecvente fiind consemnate în contextul unei malformaţii Arnold-Chiari tip II (18 cazuri), tumori cerebrale(9 cazuri), stenoza congenitală de apeduct documentată imagistic (5 cazuri), hemoragia intraventricular (3 cazuri). în marea majoritate a cazurilor cauza hidrocefaliei nu a fost documentată cu excepţia a nouă cazuri de meningită. Sunt prezentate soluţii chirugicale în scopul scăderii riscului de contaminare a sistemului de drenaj, precum şi opţiunea noastră de a opera sub aceeaşi anestezie hidrocefalia şi meningomielocelul în cazurile de malformaţie Arnold-Chiari tip II. Un număr de 5 cazuri au beneficiat de ventriculo-cisternostomie şi drenaj ventriculo-peritoneal asistat endoscopic, soluţie care în opinia noastră permite o mai eficientă rezolvare a cazurilor de hidrocefalie secundară meningitei sau hemoragiei.

Introducere

Hidrocefalia reprezintă în ultimă instanţă o tulburare a fluxului lichidian normal, având drept urmare dilatarea sistemului ventricular. Etiologia hidrocefaliei poate fi congenitală (38%), malformaţie Arnold Chiari tip M-29%, hemoragie   perinatala-11%,   traumatisme, hemoragiesubarahnoidiană-4,7%, tumori-1 %, infecţii-7,6%. Tratmentul chirurgical reprezintă cel puţin până acum soluţia cea mai eficientă în asigurarea unei alternative fie pentru ocolirea obstrucţiei prin crearea unei căi alternative pentru fluxul lichidian (ventriculocisternosto mie endoscopică), fie prin devierea lichidului spre o altă suprafaţă de resorbţie aşa cum se caută prin drenajul ventriculo-peritoneal sau variante ale acestuia (ventriculoatrial, ventriculopleural sau lomboperitoneal).

în condiţiile unei asistări corespunătoare a gravidei, cu ajutorul mijloacelor tehnice existente astăzi în ţară, diagnosticul prenatal al hidrocefaliei poate fi efectuat de timpuriu, astfel încât în cazurile de hidrocefalie congenitală masivă, de malformaţii complexe ale sistemului nervos, cursul sarcinii poate fi întrerupt evitându-se astfel numeroase complicaţii ce derivă din naşterea unui copil care pe termen mediu va avea o evoluţie nefastă.

Odată născut, copilul cu malformaţii ale sistemului nervos central, între care cele mai frecvente sunt hidrocefalia congenitală şi spina bifida cu multiplele ei variante, trebuie investigat complet, cel mai corect prin examen de Rezonanţă Magnetică Nucleară (RMN), sau cel puţin examen Computer Tomografie, şi tratat în cel mai scurt timp într-un centru, care are expertiza necesară de a rezolva toate tipurile de malformaţii, precum şi condiţii de asistenţă postoperatorie complexă.

Material şi metodă

In perioada ianuarie 2003 septembrie 2006 au fost operaţi în Clinica Neurochirurgie Cluj-Napoca 96 de pacienţi diagnosticaţi prin metode de diagnostic pre şi postnatale cu hidrocefalie internă. Investigaţiile prenatale au inclus ecografia prenatala iar cele postnatale au fost ecografia transfontanelara, tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară. Ultrasonografia transfontanelara preoperatorie descrie “raportul ventricular lateral” măsurat prin măsurarea atriumului ventricular. Dimensiunile ventriculare sunt:

• <10 mm între a cinsprezecea şi a patruzecea săptămână de sarcină este considerat normal;
• >15mm reprezintă o dilataţie majoră;
• între 10 şi 15 mm sau între 10 şi 12 mm în incidenţe diferite reprezintă risc de a dezvolta anomalii nervoase.

Exprimarea Computer Tomografică a dilataţiei ventriculare se face prin calcularea raportului FH/ID > 0,5 (unde FH reprezintă diametrul maxim al coarnelor frontale iar

ID reprezintă distanţa dintre tăbliile interne frontale măsurate la acest nivel) sau prin măsurarea diametrului tomografie al cornului temporal care trebuie să fie > 2 mm (C. Sainte-Rose, Youmans, 1996). Tomografia computerizată a fost folosită în 90% din cazuri în stabilirea diagnosticului preoperator.

RMN a fost efectuată în 27 de cazuri pentru diagnosticul hidrocefaliilor obstructive de origine tumorală, al malformaţiilor Arnold-Chiari şi în hidrocefaliile triventriculare prin obstrucţie de apeduct Silvius, în scopul planificării intervenţiei neuroendoscopice şi al evaluării defectului spino-medular. Utilizarea substanţei de contrast în investigaţia CT sau RMN în cazurile cu hidrocefalie interna obstructiva tumorală permite aprecierea naturii şi localizării tumorii în vederea curei chirugicale a acesteia.

Modalităţile terapeutice neurochirurgicale abordate au fost reprezentatate de:

• drenajul ventriculo-peritoneal, în cele mai multe cazuri de hidrocefalie comunicantă, malformaţii Arnold -Chiari tip II, hidrocefalii reziduale după cura chirurgicală a tumorii;
• ventriculo-cisternostomie endoscopica, în cazurile de hidrocefalie triventriculară prin stenoză apeductală, obstrucţie tumorală, ca prim timp al curei chirurgicale definitive;
• ventriculo-cisternostomie şi drenaj ventriculo-peritoneal în acelaşi timp operator în unele cazuri de hidrocefalie comunicantă postmeningitică sau posthemoragică, precum şi în două cazuri de hidrocefalie polichistică multiloculară, urmare a ventriculitei;
• la cazurile cu malformaţie Arnold Chiari tip II s-a practicat drenajul ventriculo-peritoneal şi cura mielomenigocelului sub aceeaşi anestezie, drenajul reprezentând primul timp operator, în scopul scăderii presiunii din defectul mielic, urmat imediat de cura chirurgicală prin tehnici microchirurgicale, a defectului mielo-spinal;
• în cazurile cu hidrocefalie secundară unei infecţii meningeale s-a practicat drenajul ventricular extern până la negativarea lichidului, urmat apoi de drenajul ventriculo-peritoneal.

Rezultate

Vârsta la admiterea în secţia noastră a pacienţilor cu hidrocefalie internă a fost cuprinsă intre o luna şi şase luni în 59 de cazuri, intre 6 luni şi un an în 27 de cazuri şi peste un an în 10 cazuri. Din punct de vedere al tipului de hidrocefalie 59 de cazuri au prezentat hidrocefalie comunicantă iar 39 hidrocefalie obstructiva. Cauzele de hidrocefalie obstructiva au fost reprezentate de: malformaţie Arnold-Chiari tip II în 18 cazuri, tumori în 9 cazuri, stenoza de apeduct în 5 cazuri, hemoragie intraventriculară postpartum în 3 cazuri, neurofibromatoza un caz şi anevrism de venă Galen un caz.

Simptomatologia clinică a fost reprezentată de macrocefalie în 87 de cazuri, întârziere în dezvoltarea staturo-ponderală în 75 de cazuri, disfuncţii neurologice în 62 de cazuri, febră de cauză infecţioasă în 9 cazuri şi febra de cauză centrală în 2 cazuri.

Examinarea CT a fost folosită în diagnosticul preoperator în 87 de cazuri, RMN în 27 de cazuri iar asocierea între tomografie şi rezonanţa magnetică nucleară cu administratrea substanţei de contrast în 16 cazuri.

în ceea ce priveşte tratamentul neurochirurgical subliniem următoarele aspecte:

• în vederea reducerii duratei intervenţiei chirurgicale, cauza principală a infecţiilor postoperatorii, strategia noastră este de a deschide simultan cavitatea craniană şi cea peritoneală de echipa operatorie, urmată de tunelizarea cateterului pe toată lungimea traiectului subcutan cu evitarea contactului dintre catéter şi suprafaţa pielii, locul cel mai frecvent al contaminării cateterului.(Fig.2). După amplasarea cateterului ventricular şi verificarea permeabilităţii sistemului se introduce cateterul peritoneal în cavitatea peritoneală, iar închiderea plăgilor se face simultan de căre membrii echipei operatorii, în acest fel am reuşit scăderea duratei medii a acestei operaţii la aproximativ 25 de minute la cele 67 de cazuri în care s-a practicat drenaj ventriculo-peritoneal;
• în ceea ce priveşte tehnica de ventriculo-cisternostomie, tehnica noastră nu diferă de cea descrisă în literatura de specialitate, cu menţiunea că inainte de perforarea planşeului ventriculului III efectuăm întotdeauna coagularea pe o mică suprafaţă a aestuia, şi de asemenea urmărim în totdeauna să perforăm şi membrana arahnoidiană existentă dincolo de planşeu, în vederea evitării obstrucţiei precoce a stomei create. Acesta tehnică a fost practicatain toate cele 20 de cazuriventriculocisternostomie enoscopica (Fig  3)

–   încazuriledemalformaţiaArnold-ChiarilI, tratamentul chirurgical complex a fost efectuat la toate cazurile sub aceeaşi anestezie. în primul timp s-a practicat drenajul ventriculo-peritoneal după tehnica descrisă mai sus, cu menţiunea că poziţia copilului pe masa de operaţie a fost în uşor decubit lateral pentru a nu comprima prea tare meningomielocelul. în al doilea timp, copilul este poziţionat în decubit ventral şi se efectueză cura meningocelului cu tehnici microchirurgicale. O atenţie deosebită acordăm în acest timp prezervării formaţiunilor nervoase precum şi vascularizaţiei acestora. Izolarea şi disecţia planurilor anatomice, identificarea structurilor nervoase şi izolarea acestora de structurile mezenchimale şi ectodermale reprezintă timpi care necesită o mare atenţie şi delicateţe, dar pentru care trebuiesc depuse toate eforturile în vederea prezervării sau chiar a recuperării neurologice ulterioare;

–   în cele 9 cazuri de hidrocefalie secundară meningitei sau ventriculites tratamentul chirurgical a constat în drenaj ventricular extern, tratament antibiotic general şi intraventricular conform antibiogrramei, până la obţinerea a trei examinări sterile din l.c.r. Abia după confirmarea negativităţii lichidului s-a practicat drenajul ventriculo-peritoneal sau ventriculo-cisternostomia endoscopica urmată de drenaj ventriculo-peritoneal cu deschiderea septelor intraventriculare în cazurile de hidrocefalie polichistică şi amplasarea cateterului ventricular sub control endoscopic atât în spaţiul subarahnoidian cât şi în cel ventricular. în aceste cazuri după amplasarea cateterului ventricular se trece la tunelizarea subcutană a cateterului peritoneal şi introducerea acestuia în cavitatea peritoneală sub aceeaşi anestezie.

Complicaţiile postoperatorii au fost reprezentate de malfuncţia de şunt în 12 cazuri, infecţia 6 cazuri, hematomul subdural (prin “over drainage”) în 3 cazuri, intoleranţa sistemului de drenaj 3 cazuri, starea vegetativă persistentă 2 cazuri, deces 2 cazuri.

Discuţii

Hidrocefalia internă reprezintă o afecţiune care generează alterări morfologice şi funcţionale ale creierului care duc în final fie la decesul pacientului fie, în cazul stabilizării, la importante sechele neurologice care pot merge de la deficite neurologice până la adevărate stări vegetative. Tocmai de aceea s-a căutat şi se caută în continuare găsirea unei soluţii terapeutice optime în rezolvarea acestei afecţiuni.

Tratamentul medicamentos care urmăreşte scăderea secreţiei de l.c.r, (acetazolamida, furosemid) nu poate fi aplicat timp îndelungat şi de altfel nu a fost urmat de rezultate satisfăcătoare.

Tratamentul chirurgical de excludere a plexurilor coroide, a fost grevat de numeroase complicaţii, multe din ele incopatibile cu viaţa., iar soluţia propusă de Walter Dandy (1935) de perforare a lamei supraoptice prin abord chirurgical direct afost urmată de asemenea de numeroase complicaţii (Pudenz, 1981). Abia în anul 1952, a fost propusă soluţia unui drenaj ventriculo-cardiac cu valvă unidirecţională (Nulsen şi Spitz), dezvoltată ulterior dedin material siliconat de către Holter şi Pudenz, fapt ce a revoluţionat tratamentul chirurgical al acestei afecţiuni ( Pudenz, 1981).

Experienţa acumulată de-a lungul anilor a dovedit însă că nici soluţia unei derivaţii extracraniene nu este infailibilă fapt ce a determinat concluzia că “The best shunt is no shunt” (Drake JR, Sainte-Rose C, 1995). Cu alte cuvinte, evitarea aplicării unui şunt în cazurile de hidrocefalie reprezintă soluţia optimă, deoarece existenţa unui şunt crează dependenţa pacientului de un sistem mecanic a cărui disfuncţie este oricând posibilă, iar introducerea unui corp străin în organism, chiar dacă acesta are toate caracteristicile unei biocompatibilităţi corespunzătoare, prezintă riscul unei intoleranţe sau al unei infecţii care compromite întregul tratament chirurgical.

Pe de altă parte, soluţia ventriculo-cisternostomiei nu este aplicabilă în toate cazurile, şi în special nu este fezabilă acolo unde există dovada unei malresorbţii a lichidului cefalo-rahidian la nivelul viozităţilor arahnoidiene. în aceste cazuri soluţia este tot o derivaţie extraerániană a excesului de lichid, cea mai bună suprafaţă de resorbţie fiind cavitatea peritoneală (Drake JR, Sainte-Rose C, 1995). Drenajul ventriculo-cardiac , care a reprezetat prima soluţie terapeutică de derivaţie extracraniană a l.c.r. a pierdut mult din aplicabilitate datorită riscurilor crescute de endocardită, obstrucţie prin trombi a cateterului atrial sau chiar a emboliei. Drenajul ventriculo-pleural este o soluţie de ultimă rezervă, datorită calităţilor pleurei de suprafaţă cu o capacitate redusă de resorbţie, presiunii oscilante din cavitatea pleurală care îngreunează drenajul constant al l.c.r. precum şi riscului crescut de colecţie pleurală cu disfuncţie respiratorie(Pu denz,1981).

Tocmai de aceea diagnosticul prenatal realizat prin intermediul ecografiei (Fig.1.) permite o monitorizare eficace a evoluţiei sarcinii şi prevenirea complicaţiilor ce decurg din naşterea unui copil cu malformaţii majore ale sistemului nervos central (Hanigan, W.C. et al, 1986)

In cadrul malformaţiei Arnold-Chiari tip II prin scanare axiala s-au evidenţiat comunicarea dintre coarnele anterioare ale ventriculilor laterali data de disruptia septului pelucid. Postnatal, examinările ecografice permit monitorizarea lunară a evoluţiei hidrocefaliei, reprezentând o soluţie pe cât de eficientă pe atât de ieftină, în comparaţie cu CT sau RMN.

Cauzele cele mai frecvente de hidrocefalie obstructiva citate în literatura sunt: stenoza de apeduct responsabila pentru aproximativ 10% din cazuri, sindromul Dandy-Walker ce afectează 2-4% din cazuri, malformaţia Arnold-Chiari tip II, infecţiile intrauterine (toxoplasmoza)(Avman, N. Gokalpetal, 1984) Mai rar este descrisa hidrocefalia asociata cu agenezia de foramen Monro sau hidrocefalia genetica x-linkata cu transmitere recesiva (specifica sexului masculin) (Friedman, J.M. et al, 1994) Hidrocefalia postnatală este data de tumori, hemoragie, meningită, hidrocefalia de origine venoasă (anevrism de vena Galen, tumori ce comprimă sau invadează sinusurile venoase, tromboza de vena jugulara), hidrocefalie iatrogenă prin hipovitaminoza A acuta sau cronica (extrem de rara) (C.Saint-Rose, et al, 1984) In cazuistica noastră cauzele de obstrucţie au fost reprezentate de malformaţia Arnold-Chiari tip II urmata de tumori şi hidrocefalia postinfecţioasă.

Particularităţile anesteziei în tratamentul chirurgical al hidrocefaliei interne au urmărit evitarea creşterii presiunii intracraniene (data de plins, vărsaturi, agitaţie , hipoventilatie), ventilaţia eficienta a bolnavului ce permite hiperventilatia în faza de inducţie, evitarea anestezicelor volatile ce cresc presiunea intracraniana, menţinerea temperaturii corporale şi balanţei hidrice la nivele normale, administrarea antibioticelor(cefalosporine de generatiaatreiaşivancomicina). Inmalformatia

Arnold-Chiari tipil avantajele sunt reprezentate de o singura anestezie. Faza de inducţie şi anestezia este menţinută cu anestezice intravenoase pina ce se realizează drenajul ventriculoperitoneal. Dupa schimbarea poziţiei bolnavului se administrează cantităţi minime de ketamina, anestezice volatile şi opioide pina la sfirsitul operaţiei. Extubatia se realizează la sfirsitul operaţiei daca nu se constata deficite neurologice nou apărute. La pacienţii cu risc de apnee postoperatorie se monitorizează saturaţia oxigenului şi aspectul clinic al respiraţiei.

Tratamentul chirurgical trebuie indi­vidualizat pentru fiecare caz în parte fiind stabilit în funcţie de natura hidrocefaliei, starea generală a bolnavului, existenţa sau inexistenţa unor comorbidităţi, raportul dintre volumul ventricular şi cavitatea peritoneală existând riscul ca la copii cu craniomegalie prin hidrocefalie masivă , în condiţiile unui drenaj excesiv să fie depăşită capacitatea de resorbţie a peritoneului cu apariţia unei ascite secundare cu posibile complicaţii respiratorii şi digestive (Drake JM, Sainte-Rose 0,1995). Selecţia tipului de valvă introdus a avut în considerare evitarea drenarii excesive (over drainage) sau insuficiente cu evoluţie clinică nefavorabilă şi într-un caz şi în celălalt (Drake JM et al., 1998).

In cazurile de hidrocefalie internă obstructiva cu stenoza apeductală congenitală sau secundara dezvoltării unei tumori compresive pe apeduct sau ventricul IV se realizează comunicarea dintre sistemul ventricular şi spaţiul subarahnoidian prin fenestrarea endoscopica a planseului ventriculului III (Jones, R.F.C. et al, 1990 ; Crone KR,2001)

în afara de restabilirea circulaţiei l.c.r. această metodă duce la uniformizarea gradientului de presiune intre compartimentele cerebrale ceea ce previne apariţia angajării cerebrale (Johnson, D.L. et al, 1986). Examinarea RMN efectuată preoperator a urmărit atât precizarea cauzelor hidrocefaliei câtşiapreciereamarimiiventriculilor, aspectului planseului ventricular, distanţeidintredorsumul şelar şi apexul bazilar, elemente deosebit de importante în vederea realzării chirurgicale a ventriculo-cisternostomiei în condiţii de siguranţă, fapt realizat în toate cele 20 de cazuri operate de noi prin această metodă.

In unele dintre cazurile de hidrocefalie postventriculitică care au dus la formare de chiste porencefalice comunicante sau necomunicante cu sistemul ventricular (aşa numita hidrocefalie multiloculară sau polichistică) am considerat necesară adoptarea unei soluţii chirurgicale complexe prin care s-a realizat atât comunicarea dintre multiplele chiste cu sistemul ventricular cât şi cu spaţiul subarahnoidian prin metode endoscopice precum şi amplasarea cateterului ventricular sub control endoscopic, timpul a doilea al intervenţiei constând în drenaj ventriculo-peritoneal propriu-zis (Fig.4). Asocierea    ventriculo-cisternostomiei    cu

drenajul ventriculo-peritoneal reprezintă în opinia noastră opţiunea cu şansele cele mai mari de a rezolva aceste cazuri extrem e dificile ca evoluţie clinică.

La pacienţii cu malformaţie Arnold-Chiari tip II, rezecţia chirurgicală a meningocelului fără relizarea drenajului ventriculo-peritoneal duce la accentuarea hidrocefaliei, literatura raportând un procent de 95% din cazuri ce necesită drenaj ventriculo-peritoneal după rezectia chirurgicală a mielomenigocelului (Mc Lone, D.G. et al, 1985; McComb JG, Mittler MA.,2001)

în scopul evitării a două anestezii generale la un copil cu suferinţă a sistemului nervos central, şi de asemenea în scopul evitării agravării neurologice secundare hidrocefaliei evolutive precum şi preveniri fistulei lichidiene la nivelul intervenţiei chirurgicale pentru meningomielocel, strategia noastră este de a rezolva atât hidrocefalia cât şi cura meningomielocelului sub aceeaşi anestezie. Efectuarea acestei intervenţii de o echipă experimentată scade incidenţa complicaţilor datorită duratei reduse a intervenţiei chirurgicale (în medie două ore şi treizeci de minute), iar aplicarea tehnicilor microchirurgicale cresc şansele unei evoluţii neurologice favorabile, uneori chiar neaşteptat de bune.

Cele mai de temut complicaţii sunt cele legate de infecţia sistemului de drenaj (Griebel, R., Khan, M. and Tan L,1985; ChouxM, 1998; lantosca MR, Drake MJ, 2001) Numeroase studii au fost dedicate cercetării acestor infecţii postoperatorii iar dintre cauzele incriminate cea mai frecventă a fost cea legată de durata intervenţiei chirurgicale , o durată mai lungă a intervenţiei crescând riscul de contaminare prin expunerea sistemului de drenaj prea mult în mediul exterior. Choux consideră ca optimă o durată nu mai mare de 45 de minute a intervenţiei chirurgicale (Choux M, 1998). O altă cauză importantă este cea legată de contactul repetat al sistemului de drenaj cu tegumentale. Având în vedere aceşti factori prin tehnica efetuată în mod curent de noi durata este redusă la o medie de 25 de minute.

Privitorlamalfuncţiamecanicăasistemului de drenaj, studii multicentrice au demonstrat că nu există diferenţe semnificative între principalele tipuri de sisteme aflate pe piaţă, toate ducând în final , la intervale diferite de timp la necesitatea cel puţin al unei revizii (Drake JM,et al.., 1998). In literatură autorii raportează un procent de pină la 40% din cazuri care prezintă revizii datorită malfuncţiei sistemului de drenaj în interval de până la 6 ani, din care 25% necesită mai mult de trei revizii. In cazul diagnosticării acestei complicaţii este importantă identificarea şi corectarea cit mai rapidă a cauzei care a dus la malfunctia sistemului de drenaj (Griebel, R., Khan, M. and Tan L, 1985; lantosca MR, Drake MJ, 2001). Din cele 12 cazuri de malfunctie de şunt în interval de 3 ani, 6 cazuri au prezentat mai mult de trei revizii.

Concluzii

Soluţia cea mai eficientă pentru prevenirea tuturor complicaţiilor legate de hidrocefalia congenitală o reprezintă un diagnostic şi o monitorizare ecografică corectă a femeii gravide. Consilierea familială şi întreruperea cursului sarcinii în cazul descoperirii din timp a defectelor majore de sistem nervos duc la evitarea unui întreg şir de complicaţii şi evenimente nefericite care pot marca existenţa întregii familii, nu numai al copilului bolnav.

Soluţia chirurgicală deşi realizează doar o paleaţie la căile naturale de curgere şi resorbţie a lichidului cefalo-rahidian, reprezintă cel puţin până în prezent singura alternativă viabilă

Soluţia chirurgicală trebuie individualizată pentru fiecare caz în parte, neexistând soluţii universal valabile.

Odată diagnosticat un defect al sistemului nervos central la copil, el trebuie rezolvat în cel mai scurt timp, într-un centru care să aibă expertiza şi condiţiile tehnice de asistare a acestor cazuri extrem de dificile, poate nu atât ca tehnică chirurgicală cât ca şi evoluţie clinică pe termen mediu şi lung.

Tocmai de aceea considerăm necesară realizarea unor centre specializate în centrele universitare de tradiţie în care specialişti de neurochirurgie şi neurologie pediatrică să asigure asistenţa de specialitate pentru copii de pe întreg teritoriul ţării.

Bibliografie:

1. LAvman, N. Gokalp, HZ. Arasil, E., et al: Symptomatology avaluation and treatment of aqueductal stenosis. Neurol. Res., p. 194,1984
2. Choux M, Technical notes in ventriculo-peritoneal drainage, EANS Course, Madeira 1998
3. Crone KR. Neuroendoscopy, inoperative techinques in Pediatric Neurosurgery. New York-Stuttgard, Thieme2001; 2: 15-26
4. Drake JM,et al. Randomized trial of cerebrospinal fluid shunt valvae design in pediatric hydrocephalus. Neurosurgery 1998;43:294-305
5. Drake JM, Sainte-Rose C. The Shunt Book. New York:Blackwell Scientific, 1995
6. Friedman, J.M., and Santos-Ramos,R: Natural history of x-linked aqueductal stenosis in the second and third trimesters of pregnancy. Am. J. Obstret. Gynecol. 150:104,194.
7. Griebel, R., Khan, M. and Tan L.:CSF shunt complications.An analysis of contributory factors.Child’s Neuv. Syst. 1:77, 1985.
8. Hanigan, W.C., Gibson, J., Klopoulox, N.J., et al: Medical imaging of fetal ventriculomegaly, j. Neurosurg. 64:575, 1986.
9. lantosca MR, Drake MJ. Cerebrospinal fluid shunts, in Operative techinques in Pediatric Neurosurgery. New York-Stuttgard, Thieme2001; 1:3-14
10. Johnson, D.L., Fitz, C, Mc Cullough, D.C., et al: Perimesencephalic cistern obliteration: A CT sign of life-threatening shunt failure.J. Neurosurg., 64: 386, 1986.
11. Jones, R.F.C., stening, W.A. and Brydon, M: Endoscopic third ventriculostomy Neurosurgery,26:86,1990.
12. 12.         McComb JG, Mittler MA. Myelomeningoceles and meningoceles, in OperativetechinquesinPediatricNeurosurgery. New York-Stuttgard, Thieme2001; 7: 75-88
13. 13.  Mc Lone, D.G., Dias L, Kaplan, W.E., et al: Concepts in the management of spina bifida. Concept in pediatric neurosurgery. 5^th ed. Basel, S. Karger, 1985,p 14-28.
14. 14.  Pudenz RH. The surgical treatment of hydrocephalus: an historical review. Surg. Neurol 1981;15:15-26
15. 15. Saint-Rose C, Lacombe, J., Pierre-Kahn, A. et al: Intracranial venous sinus hypertension: Cause or consequence of hydrocephalus in infants? J. Neurosurg, 60:727 1984
16. 16.Saint-RoseC.,Piatt JH, RenierD, Pirre-Kahn A., Hirsch JF,m Hoffman JH, Huphreys RP, Hendrick EB. Mechanical complications in shunts. Pediatr Neurosurg. 1991; 17:2-9