IDENTIFICAREA STRATEGIILOR DE COPING LA COPIII CU PĂRINŢI CU TCC SEVER SAU MEDIU. DINAMICA ŞI VALOAREA LOR PENTRU INTERVENŢIA PSIHOLOGICĂ

Rezumat: 

Apariţia bruscă într-o familie a unui traumatism cranio-cerebral (TCC) la unul din părinţi aduce dezechilibre în funcţionarea familiei şi necesită formarea unor strategii de adaptare la noua situaţie din partea tuturor membrilor familiei. Ne referim aici la strategiile de coping folosite de copii, la dinamica lor pe perioada desfaşurării studiului (6 luni) şi la valoarea pe care o au în orientarea intervenţiei psihologice. Analiza frecvenţelor ne oferă informaţii asupra strategiilor preferate pe vârste şi sexe, iar dinamica acestora ne oferă repere importante despre zonele de vulnerabilitate şi resursele copilului pentru intervenția psihologică.

INTRODUCERE

În general serviciile medicale sunt foarte specializate, iar când o persoană se adresează în calitate de bolnav unei astfel de specialităţi, personalul medical îşi concentrează eforturile pe asigurarea îngrijirii acelei persoane bolnave. Doar medicina de familie se adreseaza persoanei şi o are în vedere ca parte dintrun sistem, dar şi aici intervenţia e individualizată, nu ia în calcul nevoile familiei ca sistem, ca întreg.Astfel, situaţiile de boală severă în familie au asupra celorlalţi efecte care rămân nevăzute, cărora nu li se acordă atenţie, ele putând să se facă vizibile mai târziu, în timp, când avem deja de-a face cu consecinţele lor negative şi când alte servicii medicale specializate vor fi apelate.

IMPORTANŢĂ ŞI NOUTATE

Preocupări legate de ce se întâmplă cu copiii în ale căror familii s-a îmbolnăvit unul din părinţi au apărut în literatura de specialitate din ultimele decenii ale secolului trecut. Cele mai multe studii au fost făcute pentru părinţii cu cancer. Studiile pe grupuri care s-au concentrat pe factorii de risc ce duc la probleme psihosociale au folosit un registru de variabile care pot interveni. Prognoza nefavorabilă şi durata bolii au fost asociate în anumite studii cu niveluri mai înalte de distres la copii (Compas et al., 1994; Welch et al., 1996).

Alte studii au găsit că boala cu caracteristicile sale obiective nu poate prezice distres la copil, dar că un predictor mai puternic este percepţia subiectivă a copilului faţă de severitatea bolii (Howes, Hoke, Winterbottom, & Delafi eld, 1994; Compas, Worsham, Ey & Howell, 1996).

Numeroase studii au arătat că interacţiunea dintre sexul copilului şi al părintelui bolnav prezice distres la copil. Dacă părintele are acelaşi sex cu copilul, copilul are mai multe simptome (Howes et al., 1994, Compas et al., 1996, Visser et al., 2005). De aceea, ce consider a fi de o mare importanţă ca urmare a rezultatelor studiului COSIP este că atenţia trebuie orientată spre întregul sistem familial din care face parte bolnavul şi mai ales asupra copiilor.

În perioada 2002-2005 în România s-a desfăşurat proiectul internaţional COSIP “Children of Somatically Ill Parents”, proiect de cercetare multicentru, coordonat de Universitatea din Hamburg, destinat evaluării stării de sănătate şi prevenirii tulburărilor psihice ale copiilor părinţilor cu afecţiuni somatice cronice. Au participat 8 centre universitare din ţări europene, printre care şi UMF Bucureşti, avându-l ca şi coordonator pe Dl. Acad. Prof. Dr. Milea Ştefan. Studiul s-a concentrat pe situaţia copiilor din familiile în care un părinte se îmbolnăveşte brusc şi propune o abordare nouă în asistenţa medicală a acestei categorii ă, intervenţie în situaţia de criză, abordare centrată pe persoană.

prin oferirea unui serviciu medical care până acum nu a existat, consilierea familiei afl ată în această situaţie. Importanţa lui e dată de faptul că: – se adresează, în premieră în ţara noastră, unei categorii de copii cu risc, cei din familii în care un părinte se îmbolnăveşte somatic brusc; – s-a adunat un volum mare de date în urma aplicării de chestionare psihologice numeroase, unele utilizate pentru prima dată în Romania şi a interviurilor; – rezultatele obţinute sunt valoroase pentru orientarea intervenţiei ulterioare.

Articolul de faţă aprofundează date obţinute în urma aplicării unor chestionare pe acel lot de studiu. În general, când apare o situaţie de criză în familie, adulţii îşi orientează toate eforturile spre persoana bolnavă şi spre menţinerea organizării generale a familiei la un nivel de funcţionalitate rezonabil. Copiilor li se asigură nevoile de bază (de hrană, siguranţă) fără a se apleca asupra impactului emoţional al evenimentului traumatic asupra lor. Mulţi adulţi îşi imaginează că ei se pot descurca şi singuri sau că “sunt copii şi nu realizează” ce se întâmplă.

Însă studii făcute în familii unde părinţii sufereau de boli grave sau de lungă durată au arătat că acestea au un impact semnifi cativ asupra vieţii emoţionale a copilului. De aceea, e important ca părintele de sprijin şi copiii să fi e orientaţi spre servicii care să le asigure consiliere pentru situaţia de criză. E un serviciu de psihoprofi laxie care reduce infl uenţa factorilor traumatogeni din prezent pentru mai târziu, şi, în plus, creşte calitatea vieţii copiilor în prezent.

OBIECTIVE

Obiectivele urmărite sunt:

• identifi carea strategiilor de coping folosite, a frecvenţei folosirii lor şi a particularităţilor în funcţie de vârstă şi sex.
• cunoaşterea dinamicii acestor strategii între momentul iniţial al aplicării şi momentul fi nal.
• orientarea obiectivelor intervenţiei terapeutice sau psihoprofi lactice în funcţie de datele obţinute.

Acest obiectiv se adresează cu scop preventiv celor care pot constitui o categorie de risc pe viitor. Adică se adresează acelor copii care, dacă sunt ignoraţi în perioada imediat următoare apariţiei evenimentului psihotraumatizant în familie, pot dezvolta în timp tulburări psihice sau psiho-somatice la nivel clinic sau subclinic. Ei pot ajunge mai târziu ca urmare a combinării cu alţi factori favorizanţi sau declanşatori în situaţia de a fi clienţi ai serviciilor medicale de diferite specialităţi, în funcţie de tulburările pe care le pot dezvolta. Sau pot avea o calitate a vieţii mai scăzută sau un traseu al dezvoltării lor psiho-emoţionale modifi cat.

Intervenţia psihoprofi lactică secundară vizează oferirea de servicii de specialitate pentru a reduce riscul îmbolnăvirii şi pentru a creşte calitatea vieţii populaţiei pe viitor.

Primele întrebări pe care ţi le pui când doreşti să oferi un astfel de serviciu sunt:

• Care sunt nevoile acestei persoane din punct de vedere psihologic?
• Cum afl u care sunt acest nevoi?

Unele nevoi pe care persoana e capabilă să le conştientizeze le afl ăm din interviuri, dar dacă dorim să orientăm mai profund intervenţia psihologică avem şi noi nevoie să ajungem în zone pe care persoana nu le exprimă în mod direct.

IPOTEZE

Ne aşteptăm să apară diferenţe între strategiile folosite imediat după afl area de îmbolnăvirea unui părinte şi o perioadă de 6 luni de urmărire Ne aşteptăm să apară diferenţe între strategiile folosite de copiii mici (7-12 ani) şi copiii mari (12-17 ani) la momentul iniţial (T0).

Ne aşteptăm să apară diferenţe între strategiile folosite de fete şi de băieţi.

METODE ŞI MIJLOACE

Lotul cuprinde 58 de familii, 58 de copii cu vârste cuprinse între 6-17 ani. În cadrul studiului au fost folosite ca metode de cercetare interviul şi observaţia. Instrumentele de cercetare folosite au fost chestionarele semistandardizate şi chestionarele standardizate.

Identifi carea acestor strategii ne oferă indicii asupra zonelor de vulnerabilitate emoţională ale copilului pe care le evită prin anumite strategii (ex. distragerea, auto-învinovăţirea, retragerea socială), precum şi asupra zonelor unde are resurse psihice pentru a face faţă situaţiei, a învăţa noi roluri sociale, a se adapta (ex. reglarea emoţională, rezolvarea problemelor, restructurarea cognitivă).

Consilierea copiilor şi a familiei se bazează pe datele obţinute din aplicarea acestor chestionare. Intervenţia psihoterapeutică trebuie să ţină seama de tipurile de răspuns ale individului la situaţia psihotraumatizantă.

Atât înainte de intervenţie cât şi pe parcursul ei trebuie urmărite modalităţile preferinţă de răspuns la traumă, strategiile de coping ale copilului. Chestionarele aplicate atât părintelui sănătos cât şi copiilor din familie au fost: BADO-C, BDI, CBCL, YSR, Kid-Cope, F-COPES, FAD.

Unul dintre chestionarele aplicate a fost KidCope care măsoară ce strategii de coping foloseşte un copil când este într-o situaţie difi cilă de viaţă şi cât de efi ciente percepe că sunt pentru el aceste strategii folosite.

Ce am dorit prin analiza statistică?

Am dorit să vedem dacă aceste strategii de adaptare diferă în funcţie de vârsta, de momentul aplicării (iniţial, la câteva zile de la îmbolnăvirea părintelui şi la 6 luni) şi de sexul copilului.

Studiul a fost făcut pe un eşantion ce cuprinde 58 de cazuri, din care 23 de mame bolnave şi 35 de taţi bolnavi. Referitor la distribuţia pe sexe a copiilor, sunt 28 fete si 30 baieţi. Celor 58 de copii li s-a aplicat chestionarul KidCope conform vârstei lor.

Chestionarul Kidcope are 2 variante diferite pentru copii între 7-12 ani si 13-17 ani. În chestionar sunt incluse 10 strategii de coping, grupate în 2 categorii, o abordare pozitivă şi una negativă, de evitare. Cele 10 strategii de coping sunt (A. Spirito):

1. Distragerea
2. Retragerea socială
3. Restructurarea cognitivă
4. Auto-învinuirea
5. Învinuirea altora ( blamarea altora)
6. Rezolvarea problemei
7. Reglarea emoţională
8. Gândirea dezirabilă
9. Sprijinul social
10. Resemnarea

REZULTATELE CERCETĂRII

GRUPE DE VÂRSTĂ

Copiii intre 7-12 ani folosesc ca şi strategii de coping la momentul iniţial, la câteva zile de la afl area despre îmbolnăvirea parintelui:

• Cu incidenţă ridicată: reglarea emoţională (100%), gândire dezirabilă (100%), resemnarea (92%) şi rezolvarea problemelor (83%)
• Cu incidenţă medie: sprijinul social (75%), restructurarea cognitivă (75%), distragerea (67%) (creşte de la T0 la T2), retragerea socială (58%) (scade de la T0 la T2), învinuirea altora (42%) (scade de la T0 la T2).
• Cu incidenţa redusă: auto-învinuirea (17%). Copiii între 13-17 ani prezintă urmatoarea ierarhie a strategiilor de coping:
• Cu incidenţă ridicată: reglarea emoţională (97%), gândirea dezirabilă (94%), distragerea (94%), resemnarea (91%), sprijinul social (88%),
• Cu incidenţă medie: restructurarea cognitivă (76%), rezolvarea problemelor (71%), retragerea socială (53%), blamarea altora (53%)
• Cu incidenţă redusă: auto-învinuirea (24%)

Observăm că există strategii de coping folosite cu frecvenţă asemănătoare între cele două grupe de copii (reglarea emoţională, gândirea dezirabilă, resemnarea), precum şi strategii folosite cu frecvenţe diferite de copiii mai mici faţă de cei mari.

Copiii 12-17 ani folosesc mai frecvent “distragerea”, adică rămân mai puţin în contact cu trăirile emoţionale simţite şi-şi orientează atenţia spre a căuta modalităţi care să le reducă disconfortul psihic, blamându-i pe alţii şi căutând sprijin social.

Copiii mai mici sunt mai puţin capabili decât cei mari să folosească “distragerea” ca şi strategie de a reduce tensiunea psihică resimţită. Ei folosesc, în schimb, “gândirea dezirabilă” mai mult decât cei mari pentru a face acest lucru (în proporţie de 100%).

Copiii mai mici se gândesc mai mult la “rezolvarea problemei” decât cei mari care caută mai mult “sprijin social” în exterior, adică se duc către alţii pentru a le cere ajutorul.

Observăm, de asemenea, că frecvenţa cu care sunt folosite diversele strategii de coping este foarte mare: 7 strategii din 10 sunt folosite cu o frecvenţă de peste 70%. Iar cea care apare cu o frecvenţă foarte redusă “autoînvinuirea” are legătură cu tipul evenimentului trăit, şi anume cu faptul că este vorba de accidente apărute brusc, la care copiii nu au niciun fel de contribuţie.

SEXUL COPIILOR

Frecvenţele obţinute la băieţi sunt:

• Cu incidenţă ridicată: reglarea emoţională (95%), gândirea dezirabilă (89%), resemnarea (89%), distragerea (84%), sprijinul social (79%),
• Cu incidenţă medie: restructurarea cognitivă (68%), rezolvarea problemelor (63%), retragerea socială (53%), învinuirea altora (53%)
• Cu incidenţă redusă: auto-învinuirea (16%), Frecvenţele obţinute la fete sunt:
• Cu incidenţă ridicată: reglarea emoţională (100%), gândirea dezirabilă (100%), resemnarea (93%), distragerea (89%), sprijinul social (89%), restructurarea cognitivă (81%), rezolvarea problemei (81%),
• Cu incidenţă medie: retragerea socială (56%), blamarea altora (48%)
• Cu incidenţă redusă: auto-învinuirea (26%).

Ca diferenţe între copii pe sexe, identifi căm următoarele: baieţii folosesc în procente mai mici decât fetele toate strategiile de coping. Putem observa că 2 dintre strategii, “reglarea emoţională” şi “gândirea dezirabilă” au fost folosite de toate fetele din lotul de studiu. Strategia cel mai puţin folosită este “auto-învinuirea”: la fete cu o valoare mai mare decât la băieţi, din motivele arătate anterior.

Diferenţe mai mari (peste 10 puncte procentuale) observăm că apar la următoarele strategii: fetele caută sprijin social mai des decât băieţii, au tendinţa de a-şi restructura cognitiv situaţia şi de a căuta să rezolve problemele. Acestea sunt strategii pozitive, cu o valoare adaptativă mare. Aşadar, putem spune că fetele au resurse mai mari de a se adapta situaţiei, în timp ce la băieţi se observă o vulnerabilitate mai crescută. Ei folosesc în procente apropiate de ale fetelor strategii de tipul “resemnare”, “distragere” care sunt strategii pasive, dar, spre deosebire de fete care reuşesc să activeze şi strategii pozitive, cu valoare adaptativă, băieţii le activează în procente mai reduse.

EVOLUŢIA ÎN TIMP T0 – T2

Frecvenţele obtinute de copiii între 7- 12 ani la T0 sunt: reglarea emoţională (100%), gândirea dezirabilă (100%), rezolvarea problemelor (83%), resemnarea (92%), distragerea (67%), sprijinul social (75%), restructurarea cognitivă (75%), retragerea socială (58%), învinuirea altora (42%), auto-învinuirea (17%), Frecvenţele obtinute de copiii 7-12 ani la T2 sunt: reglarea emoţională (100%), gândirea dezirabilă (100%), rezolvarea problemelor (92%), resemnarea (83%), distragerea (75%), sprijinul social (67%), restructurarea cognitivă (58%), retragerea socială (42%), învinuirea altora (33%), auto-învinuirea (0%).

Dacă facem comparaţia între momentele iniţiale (T0) şi la şase luni după (T2) în rândul copiilor între 7-12 ani, observăm că au crescut:

• rezolvarea problemelor,
• distragerea, şi au scăzut:
• resemnarea,
• sprijinul social,
• restructurarea cognitivă,
• retragerea socială.
• blamarea altora

Iar două dintre strategii au rămas la acelaşi nivel, maxim: reglarea emoţională şi gândirea dezirabilă.

Putem observa că au apărut scăderi sau creşteri între cele două momente, dar acestea nu sunt foarte mari, ci în limita a maximum 15 puncte procentuale. Aşadar, strategiile de coping sunt folosite în continuare cu frecvenţe destul de mari. Frecvenţele obtinute de copiii între 13-17 ani la T0 sunt: resemnarea (91%), sprijinul social (88%), reglarea emoţională (97%), distragerea (94%), gândirea dezirabilă (94%), restructurarea cognitivă (76%), rezolvarea problemelor (71%), retragerea socială (53%), învinuirea altora (53%), auto-învinuirea (24%). Frecvenţele obtinute de copiii între 13-17 ani la T2 sunt: resemnarea (97%), sprijinul social (94%), reglarea emoţională (91%), distragerea (88%), gândirea dezirabilă (98%), restructurarea cognitivă (82%), rezolvarea problemelor (76%), retragerea socială (62%), învinuirea altora (53%), auto-învinuirea (18%). La copiii între 13-17 ani observăm la T2 faţă de T0 următoarele diferenţe pe analiza descriptivă: Au crescut ca şi frecvenţă:

• resemnarea,
• retragerea socială,
• restructurarea cognitivă,
• rezolvarea problemelor.
• Au scăzut ca şi frecvenţă:
• reglarea emoţională,
• distragerea,
• gândirea dezirabilă.

Din nou, diferenţele procentuale nu sunt foarte mari, aşadar şi la 6 luni de la eveniment copiii folosesc în proporţii destul de mari strategiile folosite şi la T0.

Ce s-a întâmplat cu băieţii, atât cu cei mici cât şi cu cei mari, de la T0 la T2? În majoritate, strategiile de coping au rămas la niveluri constante, nu au fost înregistrate diferenţe mari. Diferenţe mai mari s-au observat la băieţi când au fost separaţi pe intervalele de vârstă. În această situaţie a crescut retragerea socială. Ce s-a întâmplat cu fetele, atât cu cele mici cât şi cu cele mari, de la T0 la T2 ?

La fete putem observa o creştere la:

• resemnare,
• rezolvarea problemelor.

şi o scădere la:

• reglarea emoţională,
• distragere,
• retragerea socială.

Cea mai mare diferenţă se observă la “rezolvarea problemelor”, aceasta fi ind folosită în procente mult mai mari la T2. De asemeni, ‘resemnarea’ faţă de situaţie s-a instalat în toate cazurile lotului. Şi nu mai au nevoie sa se ‘distragă’ atât de mult ca la T0 ( scădere de la 84% la 74%).

VALOAREA LOR ADAPTATIVĂ

Strategia de coping are valoare adaptativă pentru persoană în momentul respectiv, prin ea copilul găseşte o cale de a reduce tensiunea emoţională produsă de situaţia traumatică. Dacă privim adaptarea în context mai larg, luând în calcul valorile sociale, normele după care considerăm că un anumit comportament are valoare adaptativă sau nu, putem deduce că anumite strategii de coping nu au valoare adaptativă pe termen lung. De exemplu, folosirea “gândirii dezirabile” (şi reiese din analiza lotului că frecvenţa cu care e folosită e foarte mare) pe moment ajută copilul să se depărteze de situaţia reală care e prea greu de dus şi să-şi lase gândurile să “zboare” la scenarii în care realitatea ar fi aşa cum şi-ar dori el. Dar, dacă ar fi folosită prea mult, ea l-ar face pe copil să piardă contactul cu realitatea căreia trebuie să-i facă faţă. Astfel, e nevoie să fi e urmată de o strategie orientată spre a se confrunta cu cerinţele obiective ale situaţiei şi, în acest fel, a se adapta la situaţie.

CONCLUZII

1. Observăm că la apariţia într-o familie a îmbolnăvirii bruşte a unui părinte, copilul apelează la un amestec de strategii de coping atât pozitive, cât şi negative, şi că trece prin diferite faze, de la momente în care caută să se exprime emoţional faţă de alte persoane şi caută rezolvări ale problemelor, la momente în care se lasă pradă imaginaţiei şi-şi construieşte scenarii dezirabile care-l ajută să ia distanţa de eveniment pentru o perioadă de timp.
2. Am prezentat datele generale, de care aminteam mai sus, pentru a ne forma o imagine cu privire la ce ne-am putea aştepta să întâlnim într-o nouă situaţie. În fi nal, revin la necesitatea de a primi şi privi orice nouă situaţie cu deschidere pentru ce se întâmplă în mod particular în acea situaţie.De aici pornim spre înţelegerea modului copilului de a se relaţiona, comporta cu cei apropiaţi din familie, cu vecinii, colegii şi alţi adulţi. Strategia de coping activată în prezent ne poate da cheia spre a înţelege modul de reacţie şi comportamentele din prezent ale copilului, precum şi orientarea lor pe anumite direcţii pe viitor.
3. Deşi în urma unui studiu avem date care au valoare din punct de vedere statistic şi ne oferă o imagine de ansamblu asupra populaţiei investigate, informaţii despre anumite tendinţe şi particularităţi legate de grupa de vârstă sau sex, totuşi în intervenţia ţintită pe un caz particular e nevoie să avem date particulare care refl ectă situaţia concretă din acel moment. Pentru că procesul de intervenţie psihologică trebuie orientat pornind de la acea realitate particulară şi nu de la date statistice obţinute anterior sau de la presupoziţiile, proiecţiile noastre transferate la cazul de faţă, deoarece fi ecare nou caz e o realitate specifi că, cu nevoi de intervenţie personalizate.
4. Cei care vin primii în contact cu persoane bolnave şi cu familiile lor este indicat să explice şi să scoată în evidenţă următoarele:

• Importanţa apelării la servicii specializate (ca urmare a rezultatelor în care rata de refuz a fost foarte mare, de 64% . O astfel de rată orientează demersul spre informarea familiilor despre rolul unui astfel de serviciu).
• Că evenimentul are un impact şi în viaţa emoţională a copilului.
• Că acest impact despre a cărui intensitate nu ştim în momentul respectiv poate avea pe termen mediu sau lung anumite consecinţe.
• Că reactivitatea personală este foarte diferită.
• Că aceste consecinţe pot fi întrezărite doar după o evaluare făcută de specialişti şi după urmărirea în timp a evoluţiei copiilor.

BIBLIOGRAFIE

1. Brown, L. K., Spirito, A., Reynolds, L.A.& Hemstreet, A. (1992). Adolescent coping behaviour when confronted with a friend with AIDS. Journal of Adolescence, 15, 467-477.
2. McCubbin Hi., Joy CB, Cauble şi alţii. Family stress and coping: a decade review. Journal of Family 42: 855-871, 1980
3. Milea, S. Profi laxia primară a tulburărilor psihice la copil şi adolescent, vol. I-II, 2006-2009.
4. Ratjen, Eva-M. B., Client-centered therapy: an European perspective , Sage Publications, Londra, 2001
5. Riedesser, P., Fisher, G. Tratat de psihotraumatologie, Editura Trei, București, 2005
6. Spirito, A., L.J., Gil, K., &Tyc, V. (1995), Coping with everyday and disease-related stressors by chronically ill children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 283-290.
7. Spirito, A., Stark, L.J., & Williams, C. (1988). Development of a brief checklist to assess coping in pediatric patients. Journal of Pediatric Psychology, 13, 555-574.
8. Shapiro, J. Family reactions and coping strategies in response to the physically ill or handicaped child: A review. Soc Sci Med 17(14):913, 1983.
9. Spirito, A., Francis, G., Overholser, J., & Frank, N. Coping, depression and adolescent suicide attempts. Journal of Clinical Child Psychology, 1996, 25, 147-155.
10. Wegmann, J.A.: Instruments that measure coping. Oncological Nurses Forum 11 (4): 119-120, 1984.