IMAGERIA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ FUNCŢIONALĂ CU IMPLICAŢIILE CLINICE ALE ACESTEIA

Rezumat:

Imageria prin rezonanţă magnetică nucleară funcţională (IRMf) este o investigaţie paraclinică complexă, o noutate în neurologie ce face legătura dintre structura şi funcţia cerebrală. Această investigaţie foloseşte principii fizice bine stabilite şi are ca rezultat cartografierea diferitelor arii cerebrale funcţionale. Articolul prezintă indicaţiile clinice ale IRMf în neurologia pediatrică.

CE ESTE REZONANŢĂ MAGNETICĂ NUCLEARĂ?

Rezonanţă magnetică nucleară reprezintă un test medical care ajută medicul la diagnosticarea şi tratarea corectă a diferitelor patologii medicale.

Imagistică prin rezonanţă magnetică foloseşte un câmp magnetic foarte puternic, cu impulsuri din frecvenţă radio şi un computer pentru analiza detaliată a imaginilor diferitelor organe( ţesuturi moi, oase , organe interne ). Imaginile pot fi apoi examinate pe ecranul unui computer, printate şi copiate pe CD. Această investigaţie nu utilizează radiaţiile ionizante (razele X).(8)

Imaginile prin rezonanţă magnetică detaliată oferă medicului posibilitatea îmbunătăţirii calităţii evaluării diferitelor părţi din organismul uman şi diferite ţesuturi care nu pot fi evaluate adecvat prin alte metode imagistice ce utilizează razele X (radiografie, computer tomografie) sau ultrasunete.(1)

CUM SE EFECTUEAZĂ?

Pentru efectuarea IRM-ului, pacientul este rugat să poarte un halat sau îmbrăcăminte ce nu conţine metal. Recomandările legate de ce se poate administra ca şi mâncare şi băutură înaintea examinării variază în funcţie de specificitatea examinării şi de facilităţile acestuia. În general, dacă pacientului nu i se recomandă administrarea unui regim special, poate urma rutina zilnică legată atât de nutriţie cât şi de medicamentaţie.

Unele examinări prin rezonanţă magnetică necesită înghiţirea de către pacient a unei substanţe de contrast sau administrarea intravenoasă a acesteia. Radiologii sau tehnicienii trebuie să întrebe pacienţii despre toleranţă la diferite substanţe, dacă sunt cunoscuţi cu alergii, atât la substanţele iodate cât şi la substanţele de contrast pentru razele X, medicamente, mâncare, substanţe înconjurătoare sau astmatici. Trebuie reţinut că substanţele de contrast utilizate pentru rezonanţă magnetică se numesc gadolinium şi nu conţin iod, deci este puţin probabil să producă o reacţie alergică.

Radiologii trebuie să fie informaţi dacă pacientul are probleme medicale importante şi ce intervenţii chirurgicale au avut. Unele patologii, ca cele renale severe pot avea ca şi contraindicaţie utilizarea substanţei de contrast.
Femeile ar trebui să informeze medicul sau tehnicianul despre posibilitatea de a fi însărcinată. Imageria prin rezonanţă magnetică nucleară a fost utilizată pentru scanarea pacienţilor din 1980 fără nici un efect patologic asupra femeilor însărcinate sau feţilor. Totuşi, pentru ca fătul va fi introdus într-un câmp magnetic mare, femeile însărcinate nu ar trebui să efectueze această investigaţie decât atunci când potenţialul terapeutic îl depăşeşte pe cel al riscului.

Dacă pacientul suferă de claustrofobie (frica de spaţii închise) sau anxietate, se pot administra seda-tive uşoare.
Bijuteriile şi alte accesorii, precum şi alte obiecte metalice sau electronice nu trebuie să fie purtate în timpul examinării. Din această categorie enumerăm: cercei, ceas, card credit, aparate auditive, ace de păr, fermoare metalice, proteze mobile, ochelari, pixuri etc.

Examinarea prin rezonanţă magnetică nucleară nu are nici un efect nociv asupra persoanelor cu diferite implaturi metalice cu puţine excepţii. Astfel, persoanele care au următoarele implanturi nu pot fi scanaţi şi nu trebuie să intre în câmpul magnetic decât după ce au fost instruiţi atent de către radiologi sau technicieni: defibrilator intern sau pacemaker, implant cohlear, anumite tipuri de clipuri folosite în anevrismele cerebrale. Dacă pacientul cunoaşte că are vreun dispozitiv medical sau electronic în corpul sau trebuie să anunţe technicianul, deoarece acesta poate interfera cu examinarea sau chiar să aibă un potenţial risc letal. Din această categorie fac parte următoarele dispozitive: valve artificiale, pacemaker cardiac, proteze artificiale ale membrelor, stimulator de nervi periferici, ace metalice, şurubelniţe, plăci sau capse chirurgicale etc. În general, obiectele metalice folosite în chirurgia ortopedică nu prezintă nici un risc în timpul examinării prin rezonanţă magnetică nucleară. Totuşi, o proteză artificială recent introdusă necesită o altă procedură imagistică evaluatorie. Dacă se pune problema existenţei unui obiect metalic, examinarea prin raze X este utilă pentru detectarea acestuia.

Pacienţii care au diferite tatuaje care conţin iod, în timpul examinării prin rezonanţă magnetică se pot supraîncălzi, dar aceste evenimente reprezintă rareori o problemă. Plombele dentare şi aparatele dentare de obicei nu sunt afectate de câmpul magnetic, dar pot distorsiona imaginea ariei faciale sau cerebrale, astfel încât radiologul trebuie să ştie de existenţa lor.

CUM ARATĂ ECHIPAMENTUL?

Unitatea tradiţională a imageriei prin rezonanţă magnetică nucleară este reprezentată de un tub de forma unui cilindru înconjurat de un magnet circular. Pacientul se întinde pe masa de examinare care se mişcă şi culisează până în centrul magnetului.

Unele unităţi de examinare prin rezonanţă magnetică nucleară sunt proiectate astfel încât magnetul nu înconjoară pacientul complet, iar altele sunt complet deschise. Aceste tipuri de aparate sunt special concepute pentru pacienţii care au frică de spaţii închise sau pentru cei obezi, dar unele tipuri de examinări nu pot fi efectuate. Noi unităţi prin rezonanţă magnetică nucleară pot oferi o calitate a imaginii pentru mai multe tipuri de examinări.

Computerul care procesează imaginile se află într-o cameră separată faţă de aparatul de scanare.

CARE ESTE PRINCIPIUL ACESTEI INVESTIGAŢII?

Spre deosebire de examinarea prin raze X clasică şi computer tomografia, imageria prin rezonanţă magnetică nucleară nu se bazează pe radiaţii. În schimb, odată introdus în magnet radiaţiile radio redirecţionează protonii de pe axele de rotaţie, care sunt de fapt nucleii atomilor de hidrogen.(9)

La majoritatea aparetelor de rezonanţă magnetică, câmpul magnetic este produs prin trecerea unui curent electric prin diferite circuite. Alte circuite, localizate în aparat sau în alte cazuri în jurul părţii corpului de analizat, trimit şi primesc unde radio, ce produc semnale care sunt detectate de alte circuite.

Pentru fiecare organ în parte, respectiv pentru creier se efectuează imagini seriate din mai multe unghiuri şi utilizând mai multe secvenţe. Astfel, IRM-ul morfologic cerebral cuprinde secţiuni axiale, coronale sau sagitale, cu imagini în secvenţele T1, T2 sau Flair (vezi imaginea 1).

Computerul procesează aceste semnale şi generează o serie de imagini, fiecare dintre acestea reprezentând o secţiune a unei părţi a corpului uman. Imaginile pot fi studiate din diferite unghiuri de medicul care le interpretează.

După analizarea completă, diferenţierea dintre ţesutul normal şi cel anormal este mai uşor de făcut pe imaginile achiziţionate prin rezonanţă magnetică decât cele prin computer tomografie, radiografie sau ultrasonografie.(1)

CUM SE EFECTUEAZĂ ACEASTĂ ANALIZĂ?

Examinarea prin rezonanţă magnetică nucleară se poate efectua atât la pacienţii internaţi în spital cât şi la cei ambulatori sau chiar externaţi.

Pacientul va fi poziţionat pe masa de examinare şi fixat prin diferite cureluşe şi bureţi ca să fie imobilizat şi să poată menţină poziţia corectă în timpul examinării.

Aparate mici care conţin diferite circuite capabile să transmită sau să primească unde radio vor fi poziţionate în jurul său în zonele adiacente ariei examinate.

Pentru IRM-ul cerebral, capul va fi plasat într-o cutie gândită special pentru a ajuta de a menţine poziţia.

Dacă este necesară administrarea unei substanţe de contrast în timpul examinării IRM, o asistentă medicală va prinde o linie venoasă şi se va administra întâi o soluţie salină pentru a preveni blocarea liniei venoase de către substanţa de contrast.

Pacientul va fi introdus în magnetul din cadrul unităţii de rezonanţă magnetică nucleară şi radiologul sau tehnicianul va părăsi camera de examinare pe timpul a Atunci când examinarea s-a terminat, pacientul este rugat să aştepte până când tehnicianul verifică toate imaginile şi, împreună cu radiologul, hotărăşte dacă mai sunt necesare şi altele. Apoi, linia venoasă este scoasă.

Examinarea prin rezonanţă magnetică nucleară include în general mai multe secvenţe de achiziţie, unele dintre ele pe o durată mai lungă de câteva minute. Toată examinarea este completă după aproximativ 45 de minute.

FIGURA 1

CE EXPERIMENTEAZĂ PACIENTUL ÎN TIMPUL EXAMINĂRII?

Majoritatea examenelor prin rezonanţă magnetică nucleară sunt nedureroase.

Totuşi, unii pacienţi găsesc inconfortabil păstrarea poziţiei nemişcat în timpul examinării. Alţii, trăiesc senzaţia de a fi închişi (claustrofobii). Astfel, sedarea poate fi utilă la pacienţii cu anxietate, dar mai puţin de 1 din 20 de pacienţi o găsesc necesară. Atunci când este necesară sedarea pentru investigaţia imagistică cerebrală, nu se poate efectua IRMf pentru că acesta necesită colaborare între pacient şi tehnician sau medic.(2)

Este normal ca partea care este examinată să fie resimţită ca uşor încălzită, dar dacă această senzaţie este deranjantă, ar trebui anunţat tehnicianul sau radiologul. Este important ca pacientul să păstreze poziţia de nemişcat în timpul achiziţionării imaginilor, adică pe o perioadă de câteva secunde până la minute. Pentru anumite tipuri de examinări, pacientul poate fi rugat să-şi ţină respiraţia. Se aude atunci când imaginile sunt achiziţionate deoarece se aud sunete de frecvenţă înaltă atunci când circuitele care generează unde frecvenţa radio sunt activate. Pacientul se poate relaxa între secvenţele de achiziţie, dar în general este rugat să menţină poziţia.

Pentru creşterea confortului se pot utiliza dopuri de urechi. Camera de examinare este dotată cu aer condiţionat şi este bine luminată, iar în unele dintre ele pacientul poate asculta muzică în timpul examinării.

Deşi pacientul va fi singur în camera de examinare, tehnicianul poate vedea, auzi şi vorbi cu el în timpul examinării folosind un interfon. Multe centre de investigare prin rezonanţă magnetică nucleară permit ca o rudă sau prieten să stea în camera de examinare.

Pentru investigaţia prin IRM morfologic, uneori în cazul existenţei unei leziuni, este necesar administrarea unei substanţe de contrast pentru evaluarea reacţiei la aceasta. Atunci când este administrată o substanţă de contrast este normal ca pacientul să simtă o senzaţie de rece şi să vadă o roşeaţă pentru 1-2 minute. Branula intravenoasă poate să aibă un mic disconfort atunci când este inserată sau atunci când este scoasă, şi pot apare şi mici hematoame. De asemenea, există şansa mică de apariţie a unei iritaţii a pielii la locul de inserţiei a liniei venoase.

CARE SUNT LIMITELE UTILIZĂRII IRM-ULUI?

Imaginile de calitate înaltă se pot obţine numai dacă pacientul este capabil să menţină poziţia nemişcat şi să-şi menţină respiraţia în timpul achizionarii acestora. Dacă pacientul este anxios, confuz sau are dureri mari este dificil să-şi menţină poziţia pe timpul examinării.

O persoană obeză nu poate intra în câmpul magnetic închis.

Prezenţa obiectelor metalice sau implantelor duce la imposibilitatea obţinerii unor imagini clare, aceste artefacte fiind similare cu cele de mişcare ale pacientului.

IRM-ul nu este recomandat pentru pacienţii care au suferit o patologie acută, deoarece durează mai mult atât achiziţionarea imaginilor cât şi interpretarea lor, cât şi imposibilitatea efectuării în cazul în care pacientul are nevoie de echipamente de menţinere a funcţiilor vitale.

IRM-ul are un preţ mai mare şi necesită un timp mai lung de evaluare decât celelalte posibilităţi diagnostice.

CE ESTE IMAGERIA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ NUCLEARĂ FUNCŢIONALĂ?

Neurostiinta reprezintă o disciplină dedicată studierii structurii şi funcţiei normale a sistemului nervos central şi integrarea rezultatelor în domeniul patologiei, cu scopul înţelegerii mecanismelor complexe ce stau la baza activităţii cerebrale şi a gândirii. Deoarece, studiul anatomic cerebral a putut fi efectuat post-mortem fără probleme deosebite ca şi orice altă parte din organismul uman a mai rămas problema funcţiei cerebrale, aceasta putând fi evaluată doar în vivo. Astfel, s-au conceput diferite metode de evaluare a zonelor cerebrale, iniţial invazive şi odată cu apariţia imageriei prin rezonanţă magnetică s-a încercat crearea de metode de evaluare non-invazive. IRMf reprezintă una dintre cele mai noi domenii ale imagisticii medicale ce utilizează datele prelevate din imaginile achiziţionate prin rezonanţă magnetică şi cele prin măsurarea schimbărilor metabolice care au loc din diferite zone cerebrale activate prin diferite metode.(2)

CARE ESTE PRINCIPIUL IRMF?

În timpul efectuării imageriei prin rezonanţă magnetică nucleară funcţională, se efectuează diferite metode de activare care duc la creşterea activităţii metabolice în ariile cerebrale responsabile pentru funcţia efectuată timp de 30 secunde, apoi urmate de pauză timp de 30 secunde (acestea fiind de fapt imagini de control). (2) Astfel, pacientul va fi rugat să efectueze diferite activităţi, ca unirea policelui cu degetele de la aceeaşi mână, ruperea unei foi sau să răspundă la nişte întrebări simple. Toate aceste activităţi vor fi urmate de o perioadă de pauză în care pacientul este rugat să stea nemişcat.(1)

Astfel, pentru efectuarea IRM-ului funcţional este necesară colaborarea cu tehnicianul sau doctorul, astfel încât nu se poate utiliza sedarea pacientului nici măcar cea uşoară, aceste detalii micşorând adresabilitatea metodei, putând fi efectuată doar pentru copiii peste o anumită vârstă şi la toţi pacienţii cooperanţi, în general cu intelect normal.

Tehnica BOLD (blood oxygen level-dependent funcţional magnetic resonance) are la bază detectarea variaţiilor rapide ale oxigenării şi perfuziei cerebrale în cursul activării neuronale. (2) Deoarece hemoglobina are un semnal magnetic diferit în funcţie de starea de oxigenare, în timpul IRMf are loc activarea unor zone cerebrale. Harta activărilor este dată de diferenţele statistice de semnal dintre cele două stări, astfel încât vor fi validate ca şi reale doar cele pozitive, şi eliminate cele fals pozitive şi cele negative (vezi imaginea 2). (2)

Investigaţia se efectuează cu un aparat de imagerie prin rezonanţă magnetică 1.5-3 T, dar se pot efectua şi cu 1T dar cu un câmp magnetic înalt. Scan-ner are nevoie să fie echipat cu un software care permite achiziţia rapidă a imaginilor dar în defavoarea calităţii morfologice. Astfel, pentru o scanare de înaltă rezoluţie a întregului creier este nevoie de 8 minute, iar pentru IRMf se efectuează în 2-4 secunde. Aparatele care efectuează IRMf pot permite achiziţionarea unor imagini la 5 mm grosime în 4 secunde (20-24 de felii) sau 3 mm în 2-3 secunde sau chiar întregul creier în felii1 mm în 2 secunde. (8)

În examinarea prin rezonanţă magnetică funcţională, pacientul este rugat să efectueze diferite acţiuni în timpul procesului de achiziţionare a imaginilor, aceste activări având ca rezultat creşterea activităţii metabolice în ariile cerebrale responsabile de acţiune. (2)Această tehnică include analizarea vasodilataţiei, schimbărilor chimice şi aportului de oxigen crescut în zonele activate, achiziţionate prin imaginile prin rezonanţă magnetică nucleară.(2)
Pacientul va fi poziţionat cu extremitatea cefalică într-o cutie gândită special pentru a ajuta la menţinerea poziţiei. Pacientul poate primi ochelari speciali sau căşti, astfel încât diferiţi stimuli auditivi sau vizuali pot fi transmişi în timpul examinării (de exemplu diferite sunete sau imagini înregistrate).

Atunci când examinarea s-a terminat, pacientul este rugat să aştepte până când tehnicianul verifică toate imaginile şi împreună cu radiologul hotărăşte dacă mai sunt necesare şi altele. Apoi, linia venoasă este scoasă.
IRMf este o metodă indirectă, neinvazivă ce măsoară activitatea neuronală şi ne ajută să efectuăm o ‘cartografiere a creierului uman’ cu determinarea zonelor cerebrale implicate în funcţii ca gândirea, vorbirea, mişcarea sau sensibilitatea. (6)Cu ajutorul acestuia au fost studiate: sistemul vizual (identificarea cortexului vizual primar şi al ariilor vizuale asociative, organizarea retino-optică, oculomotricitatea, imaginile mentale), sistemul motor şi senzitivo-senzorial (zonele motorii şi senzitive primare şi de asociere, activarea nucleilor bazali în timpul gesturilor motorii), sistemul auditiv, vestibular, localizarea şi activarea ariilor corticale cognitive (limbaj, memorie de lungă durată, raţionament etc). (3) IRMf-ul permite studiul neinvaziv şi în dinamică al copilului cu înţelegerea plasticităţii neuronale şi a capacităţii de recuperare funcţională a creierului la aceste vârste, în special după leziuni ireversibile extinse.(6)

FIGURA 2

Astfel, odată înţelese acestea, se poate evalua efectul care îl poate avea afectarea cerebrală secundară accidentelor vasculare, traumatismele cerebrale sau bolile degenerative sau se poate prezice efectele terapeutice intervenţionale, ajutându-ne la planificarea chirurgicală sau a radioterapiei.(4)

Există riscuri de rezultate fals negative sau pozitive datorită intricarii factorului timp a zonelor activate, în cazul în care zonele activate nu vor fi achiziţionate sau prelucrate statistic în paralel cu momentul activării, având ca rezultat nu zona activată primară, ci una adiacentă acesteia.(5)

Putem spune că această metodă este nouă, experimentală, şi de multe ori sunt necesare teste suplimentare pentru evaluarea exactă intra sau preop-eratorie a ariilor cerebrale descrise ca fiind active în timpul IRMf.(4)
Utilizarea IRMf este validată pentru evaluarea ariei limbajului şi ariei motorii, astfel încât poate înlocui testele invazive că testul WADA (injectarea de amobarbital sodic intracarotidian şi evaluarea funcţiilor cerebrale în fiecare emisferă cerebrală în parte). (5,7) Evaluarea ariei limbajului este crucială în intervenţia chirurgicală a pacienţilor epileptici cu focar epileptogen în aria vorbirii.(4)

Datele achiziţionate în urma IRMf sunt colectate şi transformate în image ce pot fi procesate prin-tr-un program statistic speciale ce include măsurări non parametrice, parametrice (t-test), regresiei lineară, corelaţii încrucişate etc. (8)Un prag al stimulării este determinat pentru a crea un nivel de separare şi distincţie între semnalele experimentale şi cele ale imaginilor de control. Voxelii achiziţionaţi activaţi pot avea un cod al culorilor portocaliu, roşu, galben, alb şi se crează o hartă statistică. Este posibil ca să existe şi o condiţie cu o scădere a semnalului între aceste activări, aceşti voxeli reprezentând o stare de deactivare şi au ca şi coduri culorile verde, roşu şi violet.

Zonele de deac-tivare sunt mai puţin înţelese faţă de cele de activare,
şi înseamnă activare la un nivel mai mic cu scăderea fluxului sangvin sau creşterea extracţiei de oxhemo-globina fără răspuns vascular.(8)

Radiologul sau fizicianul pregătit în acest domeniu pot achiziona imaginile, iar radiologul analizează imaginile şi rezultatele acestora şi redactează un raport care se adresează clinicianului care a recomandat această investigaţie.

CARE SUNT BENEFICIILE VERSUS RISCURILE INVESTIGAŢIEI?

Beneficiile IRMf-ului:

1. IRMf-ul este o investigaţie non-invaziva care nu implică expunerea la radiaţii;
2. IRMf ajută medicul să evalueze atât structura cât şi funcţia creierului ;
3. IRM-ul ajută la depistarea anomaliilor ce pot fi ascunse de ţesutul osos şi nu pot fi evidenţiate de alte proceduri diagnostice ;
4. IRM-ul funcţional permite detectarea anomaliilor creierului, cât şi evaluarea anatomiei funcţionale normale cerebrale, care nu pot fi achizionate prin celelalte tehnici imagistice ;

Riscurile IRM-ului:

1. IRM-ul are aproape zero risc pentru pacienţi atunci când recomandările sunt urmărite ;
2. deşi câmpul magnetic puternic nu este nociv prin el însăşi, aparatele medicale care conţin metal pot funcţiona anormal şi pot cauza probleme în timpul examinării ;
3. este un risc foarte mic de apariţie a unei reacţii alergice dacă este administrat o substanţă de contrast ; aceste reacţii sunt de obicei uşoare şi sunt uşor de controlat de medicaţie ;
4. fibroza sistemică nefrogenica este cunoscută în prezent ca o complicaţie posibilă, rară a substanţelor de contrast utilizate pentru examinarea prin IRM, mai ales la pacienţii cu funcţie renală scăzută.

IRM-ul funcţional este o investigaţie în dezvoltare, care se îmbunătăţeşte de la o zi la alta. Deşi se consideră a fi la fel de precisă în localizarea zonelor funcţionale cerebrale ca orice altă metodă, are mai puţină experienţă decât celelalte tehnici IRM. Astfel, medicii pot recomanda teste adiţionale care să confirme rezultatele IRM-ului funcţional dacă aceste rezultate ajută la luarea unor decizii critice (ca în cazul planificării etapelor intervenţiei neurochirurgicale).(4)

BIBLIOGRAFIE:

1. Arndt S., Cizadio T., Andreasen N.C., Heckel D., Gold S. and O’Leary D.S. 1996: Tests for comparing images based on randomization and permutation methods, J Cereb Blood Flow Metab, 16:1271-1279 ;
2. Arndt S., Gold S., Cizadlo T., Zheng J, Ehrahardt J.C. and Flaum M, 1997: A method to determine activation thresholds în fMRI paradigms , Psychiatry Res. Neuroimaging, 75:15-22 ;
3. Baciu M.V., Rubin C., Decorps M. and Segerbarth C.M., 1999: fMRI assessment of hemispheric language domi-nance using a simple inner speech paradigm, NMR Biomed 12:293-298 ;
4. Benson R., Belliveau J., Kwong K., Buchbinder B., Jiang H., Cosgrove R. and Rosen B., 1995: Preoperative map-ing of language cortex with funcţional MRI, Hum Brain Mapp, 351 ;
5. Benson R.R., Kwong K.K., Buchbinder B.R., Jiang H.J., Belliveau I.W., Cohen M.S., Bookheimer S., Rosen R. and Brady T., 1994: Noninvasive evaluation of language domi-nance using funcţional MRI, JMRI ;
6. Benson R.R., FitzGerald D.B., LeSueur L.L., Kennedy D.N., Kwong K.K., Buchbinder B.R., Davis T.L., Weisskoff R.M., Talavage T.M., Logan W.J., Cosgrove G.R., Belli-veau J.W., and Rosen B.R., 1999: Language dominance de-termined by whole brain funcţional MRI în patients with brain lesions, Neurology 52:798-809 ;
7. Shaywithz S.E., Shaywitz B.A., Pugh K.R., Fulbright R.K., Constable R.T., Mencl W.E., Shankweiler D.P., Liberman A.M., Skudalrski P., Fletcher J.M., Katz L., Marchlone K.E., Lacadie C., Gatenby C. and Core J.C. 1998: Funcţional disruption în the organization of the brain for reading în dyslexia ;
8. Ugurbil K., Garwood M., Ellermann J., Hendrich K., Hinke P., Hu X., Kim S.G., Menon R., Merkle H., Ogawa S. and Salmi R., 1993: Imaging at high Magnetic Fields: Iniţial Experience at 4T, Magn. Res