Introducere: Studiile actuale consideră tulburările psihiatrice ale copilului şi adolecentului survenite în boli cronice ca fiind ţinte majore de luat în consid- erare în terapie. Cunoaşterea implicaţiilor pe termen lung ale unei patologii cronice deschizând o nouă perspectivă şi conduită raportate la pacient.

Obiectivul studiului a fost analizarea modului în care o boală cronică somatică afectează sănătatea mintală a copilului şi funcţionarea familială.

Material şi metodă: Au fost luaţi în studiu 42 de subiecţi constituiţi în 2 loturi: lotul martor, format din 22 de elevi sănătoşi, cu vârste cuprinse între 7 şi

14 ani şi lotul experimental format din 20 de copii si adolescenţi cu o boală cronică diagnosticată – diabet zaharat, cancer, insuficienţă renală cronică stadiu avansat, cu vârste cuprinse între 4 şi 16 ani, internaţi în secţiile de pediatrie din Timişoara. Instrumentele de lucru utilizate au fost Chestionarul despre Capacităţi şi Dificultăţi (SDQ-Rom) destinat evaluării problemelor comportamentale şi emoţionale ale copiilor şi Instrumentul evaluare a familiilor (Family Assesement Device – FAD) care evaluează dinamica familială.

Rezultatele obţinute au arătat că simptomele emoţionale şi hiperactivitatea sunt mai frecvente la pacienţii cu o boală cronică somatică, comparativ cu cei sănătoşi, diferenţe semnificativ statistic pentru problemelor cu cei de aceeaşi vârstă (p=0,042). În familiile copiilor cu boli cronice sunt mai multe probleme cu responsivitatea afectivă (p=0,003), rezolvarea problemelor (p=0,019)şi funcţionarea generală (p=0,072). În cazul copiilor cu boli cronice, au fost găsite numeroase corelaţii între simptomele emoţionale şi comportamentale ale copiilor şi aspectele de dinamică familială.

Concluzii: bolile cronice somatice ale copilului şi adolescentului pot fi substratul etiologic al unei tulburări psihopatologice la copil şi al schimbărilor de dinamică familială.

Introducere:

Este bine cunoscut faptul că Medicina are o incontestabilă ascensiune atât din punct de vedere al descoperirilor din domeniul geneticii, al biologiei moleculare etc., cât şi din cel al noilor tehnici de diagnostic prin metode şi instrumente înalt specializate, cu mare specificitate şi sensibilitate, aspect care diminuează semnificativ efortul, rata de eşec şi timpul alocat diagnosticului unei boli.

De cele mai multe ori tratamentul nu vizează modul de adaptare, de acceptare şi de aderenţă la terapie, ci doar succesul terapeutic în sine. Când de fapt, cele trei componente enumerate constituie o parte la fel de importantă ca şi terapiile medicamen- toase şi chirurgicale propriu-zise. Studiile actuale [1] propulsează modificările şi tulburările psihiatrice ale copilului şi adolecentului survenite în boli cronice ca fiind ţinte majore de luat în considerare în terapie, astfel se dezvoltă noi metode de a detecta şi a valo- rifica schimbările produse la nivel mintal (cum ar fi depresia [2]) pentru a putea fi combătute în stadiu incipient şi în mod eficient. Cunoaşterea implicaţiilor pe termen lung ale unei patologii cronice deschide o nouă perspectivă şi conduită raportate la pacient, cu rate mari de succes ale terapiei sau în derularea bolii până la exitus [1].

Un copil sau un adolescent percepe şi resimte nu numai ceea ce îl priveşte pe el şi boala sa, ci şi feed- back-ul din partea părinţilor pentru că din exterior, impactul nu este evident pe termen scurt şi mai ales pe termen lung, dar în realitate tot acest nucleu copil- familie este supus unor noi experienţe şi schimbări care pot influenţa şi avea consecinţe cruciale.

Astfel, s-au aplicat chestionare pentru observarea şi cuantificarea adaptării la o boală cronică din punct de vedere mintal pentru fiecare subiect în parte, din fiecare lot, dar ca şi o particularitate au fost aplicate chestionare şi familiei.

1. Scop şi Obiective

Scopul acestei lucrări a fost studierea modului în

care o boală cronică are impact asupra sănătăţii min- tale a copilului şi adolescentului cu vârste cuprinse între 4-16 ani. Obiectivul principal al studiului a fost acela de a analiza prospectiv o boală cronică somatică care afectează sau nu sănătatea mintală şi conduce la apariţia tulburărilor psihiatrice pediatrice cu modifi- cări de dinamică familială. Pornind de la ipoteza că un anumit tip de boală cronică, spre exemplu cancerul, diabetul zaharat şi insuficienţa renală cronică în sta- diu avansat influenţează dezvoltarea tulburărilor psi- hiatrice, s-a evaluat individual, cu acordul părinţilor, felul în care pacienţii pediatrici se adaptează sau nu la condiţia fizică modificată şi daca există o corelaţie între acestea.

Ipoteze de lucru:

Ipoteza 1.

Bolile cronice pediatrice afectează pe termen scurt şi lung sănătatea mintală a pacientului şi conduc la tulburări din sfera psihiatrică (spre exemplu: tulburări depresive) [3].

Ipoteza 2.

Condiţia fizică cronică pediatrică are impact asu- pra dinamicii familiale (exemplu: probleme de comu- nicare sau expresivitate emoţională) [4].

2. Material şi metodă

Material.

În cercetarea ştiinţifică, subiecţii au fost în număr de 42 în total, împărţiţi în două loturi: lotul martor şi experimintal. Subiecţii lotului martor sunt 22 de elevi de la o şcoală cu clasele I-VIII din Timişoara, proveniţi din familii normal constituite, biparentale, şi care au fost selecţionaţi în perioada 13 aprilie 2015-13 mai

2015, cu vârste cuprinse între 7 şi 14 ani. Aceştia sunt copii sănătoşi care frecventează în regim normal pro- gramul de învăţământ. Lotul experimintal e format din 20 de subiecţi cu vârste cuprinse între 4 şi 16 ani, diagnosticaţi cu o boală cronică somatică care bene- ficiază de tratament, fiind selecţionaţi în perioada 20 noiembrie 2014 şi 1 aprilie 2015 de la Spitalul Clinic de Urgenţă pentru copii „Louis Ţurcanu” şi Clinica de Pediatrie Bega din Timişoara. Criteriile de selecţie comune ambelor loturi au fost acordul părinţilor de a participa la studiu şi vârsta minimă 4 ani şi maximă 16 ani. Criteriul specific lotului experimintal este boala cronică diagnosticată, adică diabet zaharat, patologie oncologică pediatrică şi insuficienţa renală cronică stadiu avansat (boală cronică de rinichi). Fiecare su- biect a fost informat atât verbal, cât şi în scris despre studiul clinic şi şi-a dat consimţământul (Tabel I).

Instrumentele de lucru folosite sunt două teste care evaluează în paralel copilul şi familia. Primul test este adresat copilului şi se numeşte Chestionarul despre Capacităţi şi Dificultăţi – SDQ-Rom (SDQ

– Strenghts and Difficulties Questionnaire) care e compus din 25 de întrebări împărţite pe 5 scale de evaluare şi anume: simptome emoţionale, probleme de conduită, hiperactivitate, probleme cu cei de aceeaşi vârstă, atitudinea prosocială. Aici se urmăresc modificările subiective ale pacientului pediatric ca urmare a condiţiei patologice cronice. Al doilea test se numeşte Instrumentul de evaluare a familiilor (Family Assessement Device), compus din 60 de întrebări de

evaluare a dinamicii familiale dintre care 7 au fost introduse ulterior pentru a creşte reliabilitatea testului. Sunt 7 scale pentru modificările la nivelul familiei şi anume: rezolvarea problemelor, comunicarea, rolurile în familie, responsivitatea şi implicarea afectivă, controlul comportamintal şi funcţionarea generală.

Metodele cercetării sunt metoda psihometrică care presupune aplicarea individuală şi verbală a tes- telor standardizate, prin contact direct cu subiecţii; metoda cuantificării care are la bază utilizarea pro- gramului SPSS 22.0 descriptiv şi inferenţial pentru a prelucra datele obţinute din teste prin compararea celor două loturi şi obţinerea rezultatelor statistice. Prelucrarea datelor a presupus adunarea lor din ches- tionarele pentru copii şi adolescenţi care ulterior au fost codificate şi organizate în baza de date SPSS 22.0 având în vedere vârsta, sexul, tipul familial, diagnosti- cul şi cele 5 scale, respectiv cele 7 scale specifice tes- tului FAD.

Tabel I. Date generale despre loturi

Lotul experimintal cuprinde 20 de subiecţi diagosticaţi cu o boală cronică: diabet zaharat, cancer şi insuficienţă renală stadiu avansat (IV/V ), majoritari fiind cei aparţinând patologiei oncologice pediatrice

70% (Tabel II.)

Tabel II. Distribuţia bolilor cronice în lotul experimental

3. Rezultate

Scorurile medii SDQ ale loturilor martor şi experimintal.

Se evidenţiază scorul mediu al testului SDQ obţinut de către subiecţii lotului martor pentru fiecare din cele 5 scale de evaluare. Scalele au urmatoarele scoruri medii: scala prosocială are un scor de 7,68, hiperactivitatea 4,00, scala simptomelor emoţionale

2,41, scala problemelor cu cei de aceeaşi vârstă 2,00 şi cea a problemelor de conduită 1,86. În fig. 1. de mai jos, se poate observa că simptomele emoţionale, hiperactivitatea sunt mai frecvente la pacienţii cu o boală cronică, comparativ cu cei sănătoşi.

Fig. 1 – Scorurile medii SDQ

ale loturilor martor şi experimintal

Fig. 2 – Scoruri medii FAD ale loturilor martor şi experimintal

În familiile copiilor cu boli cronice sunt mai multe probleme în ceea ce priveşte responsivitatea membri- lor familiei, cât şi în implicarea afectivă, ceea ce con- duce la dificultăţi de relaţionare ale acestora cu copiii şi adolescenţii (fig. 2.) [5].

Tabel III. Testul T pentru eşantioane independente ale scalelelor SDQ

Tabel IV. Testul T pentru eşantioane independente ale scalelelor FAD

Testul T compară aceste două eşantioane indepen- dente ale scalelor SDQ şi odată observate deviaţiile standard SDQ, urmărim fiecare scală din dispersia omogenă rezultată din testul Levene. Condiţia ca acestea să fie semnificative statistic este ca rezultatul să fie p<0,05. Dintre toate valorile, semnificative sta- tistic sunt doar valorile scalei problemelor cu cei de aceeaşi vârstă (0,042) (Tabel III.).

În schimb, testul statistic parametric ANOVA al scalelelor FAD din tabelul IV ne arată că semnificati- ve statistic sunt, în ordine descrescătoare: responsivi- tatea afectivă (0,003), rezolvarea problemelor (0,019) şi funcţionarea generală (0,072) din care înţelegem că ansamblul proceselor afective este predominant per- turbat [7;6].

Fig. 3 – Încadrare procentuală SDQ a lotului martor

De asemenea, s-a urmărit câţi dintre subiecţii lo- tului martor s-au încadrat cu valori considerate a fi patologice, anormale. Astfel, numai 18,2 % dintre aceştia prezintă hiperactivitate, 13,6% au probleme de conduită şi 9,1% au dificultăţi de relaţionare. Cele mai mari valori procentuale fiind înregistrate în limita normalului (90,9% nu au simptome emoţionale şi 81,8% relaţionează inter-personal fără dificultăţi) (Fig. 3).

În paralel, observăm că lotul experimintal are 40% dintre subiecţi cu simptome emoţionale, de aproxima- tiv 10 ori mai mulţi decât cei ai lotului martor; 20% dintre ei au dificultăţi de relaţionare cu cei de aceeaşi vârstă şi tot 20% sunt hiperactivi. Specific lotului ex- perimintal este faptul că procente mari dintre pacienţi se încadrează în categoria borderline, ceea ce denotă faptul că toate nivelele psihismului lor reacţionează la condiţia fizică precară şi sunt susceptibili de a dezvol- ta pe viitor simptome ale unor tulburări psihice, dar care momentan nu sunt suficiente pentru a le încadra în vederea stabilirii unui diagnostic. Comparând cele două loturi, observăm că impactul pe care bolile cro- nice somatice pediatrice îl au asupra pacienţilor este indubitabil mai mare comparativ cu subiecţii sănătoşi (Fig. 4.).

Fig. 4 – Încadrare procentuală SDQ a lotului experimintal

Fig. 5 – Încadrare procentuală FAD a lotului martor în clinic şi non-clinic

În urma scorurilor medii, familiile se încadrează în două grupuri: clinic şi non-clinic. Lotul martor nu reprezintă dificultăţi în rezolvarea problemelor şi implicare afectivă, însă în ceea ce priveşte responsivita- tea şi controlul comportamentului există dificultăţi în proporţie de 86,4%, respectiv 81,8% din cazuri (Fig. 5.). Pe de altă parte, familiile lotului experimintal au cele mai mari valori procentuale clinice referitoare la scala responsivităţii şi implicării afective, cu pro- cente de 60%, respectiv 45%. Rezolvarea probleme- lor şi fu cţionarea generală a familiei sunt ambele în proporţie de 90% în limita normalului (Fig. 6).

Fig. 6 – Încadrare procentuală FAD a lotului experimin- tal în clinic şi non-clinic

Corelaţia Spearman SDQ-FAD a lotului martor

Corelaţia Spearman SDQ-FAD a lotului martor

din tabelul V arată următoarele: există corelaţii între simptomele emoţionale şi responsivitatea afectivă care se influenţează una pe cealaltă (dacă simptome- le emoţionale sunt numeroase, atunci responsivitatea afectivă e scăzută, şi invers); corelaţii între hiperactivi- tate şi control comportamintal (cu cât hiperactivitatea este mai mare, cu atât controlul comportamintal este mai scăzut şi invers); corelaţii între probleme de con- duită şi roluri (problemele de conduită numeroase se asociază cu roluri familiale deficitare şi invers – roluri armonioase familiale conduc la rare probleme de conduită).

Tabel V. Corelaţia Spearman SDQ-FAD a lotului martor

Tabel VI. Corelaţii Spearman

Corelaţia Spearman ne arată de aproximativ 4 ori mai multe corelaţii decât cea a lotului martor:

– corelaţii între simptomele emoţionale şi rolurile familiale împreună cu responsivitatea afectivă (adică cu cât simptomele emoţionale sunt mai numeroase, cu atât rolurile şi responsivitatea afectivă ale familiei scad), dar şi cu rezolvarea problemelor (cu cât simp- tomele emoţionale sunt numeroase, cu atât familia întâmpină dificultăţi în gestionarea şi rezolvarea pro- blemelor);

– corelaţii ale problemelor de conduită cu rolurile, responsivitatea afectivă şi controlul comportamintal, cât şi cu rezolvarea problemelor şi funcţionarea ge- nerală, însemnând că tulburările de conduită au cele mai multe corelaţii (nr.=5) şi care se potenţează re- ciproc. Astfel că, modificările comportamintale pot fi consecinţa fucţionării generale lacunare sau pot fi chiar însele cauza apariţiei unei dinamici familiale dizarmonice.

– corelaţii ale hiperactivităţii cu rolurile şi respon- sivitatea afectivă (dacă acestea sunt deficitare, cresc riscul copiilor şi adolescenţilor de a fi hiperactivi) şi rezolvarea problemelor;

– corelaţii între problemele cu cei de aceeaşi vârstă ale copiilor şi adolescenţilor şi rezolvarea problemelor (dacă rezolvarea problemelor în familie este dificilă şi subiectul va întâmpina dificultăţi de relaţionare cu cei de aceeaşi vârstă) (Tabel VI.).

4. Discuţii

Studiul de faţă are un eşantion de cercetare format din 42 de subiecţi, la care se adaugă familiile acestora. Lotul martor având 22 de subiecţi cu vârste cuprinse între 7 şi 14 ani, iar lotul experimintal 20 de subiecţi diagnosticaţi cu o boală cronică care beneficiază de tratament, cu vârste cuprinse între 4 şi 16 ani. Pen- tru a fi relevante concluziile acestui studiu, este ne- cesară abordarea unui lot care să cuprindă un număr mai mare de subiecţi. Astfel, numărul mic de subiecţi conferă caracterul limitativ şi nu se poate preciza cu exactitate că rezultatele sunt general valabile.

În cercetarea realizată de către James W. Varni în 2007 [3] se specifică pentru fiecare dintre cele 10 boli cronice studiate ale copiilor şi adolescenţilor, care a fost magnitutinea impactului bolii. Dintre cele

10, cancerul este una dintre patologiile considerate a fi cu cele mai mici scoruri (având impactul cel mai pregnant dintre toate). În studiul de faţă s-a acordat o atenţie deosebită unui subgrup de subiecţi şi anu- me subiecţii din lotul experimintal care au cancer (14 subiecţi) şi care au arătat de asemenea cele mai mici valori la testele SDQ ca în studiul citat mai sus. Dar pentru SDQ, scoruri mai mici înseamnă apropierea de normal, nu de clinic. Adică, dintre cele trei pato- logii studiate (cancer, diabet zaharat, boală cronică de rinichi), cancerul nu afectează subiectul pediatric pe atât de mult pe cât afectează mai degrabă familia din care acesta face parte. Într-adevăr, s-au identificat din tot lotul experimintal mai mulţi subiecţi din celelalte două patologii care se încadrau la clinic decât din cancer, dar din studiu este specifică încadrarea lor la limita superioară a normalului. Totodată, simptomele emoţionale au cel mai mare scor dintre toate scalele, ceea ce înseamnă că internalizarea profundă a impac- tului este un aspect caracteristic.

Comparând scorurile SDQ şi FAD ale subgrupu- lui de subiecţi cu cancer, s-a observat că familiile aces- tora au mari dificulăţi în general în tot ceea ce prespu- ne dinamica de familie (toate scalele sunt afectate), dar mai ales la nivelul responsivităţii afective faţă de copil sau adolescent care se corelează cu tulburări de conduită, tulburări emoţionale. Cu cât responsivitatea afectivă a familiei scade, cu atât capacitatea de a expri- mare a emoţiilor este compromisă.

Toţi subiecţii din lotul experimintal, indiferent de patologia de bază, au manifestat variate modificări. Cele mai afectate arii au fost: simptomele emoţionale, hiperactivitatea şi interacţiunea cu cei de aceeaşi vârstă.

Referitor la celelalte două patologii, au fost gru- pate împreună. În primul rând pentru că numărul lor a fost prea mic pentru a fi studiate individual şi în al doilea rând, s-au dovedit a avea scoruri medii ale tes- telor realizate care au valori apropiate. Scorurile me- dii ale testelor SDQ, în cazul lor, au fost cele mai mari pentru toate scalele, spre deosebire de cancer. Cea mai mare valoare este tot pe scala simptomelor emoţionale (6,33), de unde se deduce faptul că afectarea în plan emoţional este comună celor două subgrupuri din lo- tul experimintal. Ca o deosebire însă între cele două, scala prosocială este cu un scor mult mai mare (8,17), adică încadrată în limita normalului. Deşi nu întâm- pină acelaşi tip de dificultăţi ca şi cei care au cancer, impactul este mult mai mare şi se observă prin aparţia simptomelor emoţionale, a hiperactivităţii, a proble- melor cu cei de aceeaşi vârstă şi a tulburărilor de con- duită. La polul opus de cancer, ei sunt mai prosociali şi extroverţi cu cei din jurul lor.

5. Concluzii

În concluzie, având în vedere cele două ipoteze de la care am pornit la începutul studiului, putem preciza următoarele:

1. Prima ipoteză a fost aceea că bolile cronice ale copilului şi adolescentului au impact atât pe termen scurt, cât şi pe termen lung asupra lor şi pot fi substra- tul etiologic al apariţiei unei tulburări din sfera psihiatriei infantile, spre exemplu: tulburarea depresivă.

Nu putem spune cu exactitate că această prim ipo- teză s-a dovedit a fi adevărată 100%, însă argumente pro sunt: scorurile medii ale testelor SDQ ale tuturor subiecţilor au prezentat modificări, uşor peste limita normalului, de unde rezultă că impactul psihic este real. În ceea ce priveşte dezvoltarea de exemplu a unei tulburări depresive, avem în vedere faptul că modifi- cările au fost cu preponderenţă în sfera simptomelor emoţionale, de unde se subînţelege că acestea sunt cauza dezvoltării pe viitor a unei depresii sau chiar a unei tulburări anxioase. Totodată, şi hiperactivita- tea şi tulburările de conduită pot fi semne de depresie prin comportament şi atitudine active, de revoltă mai ales în ceea ce priveşte adolescentul. Pe de altă parte, corelaţia Spearman a lotului experimintal a relevat 11 corelaţii semnificative, dintre care 7 se influenţează in- versat (de exemplu: prezenţa simptomelor emoţionale e corelată cu responsivitate afectivă scăzută a famili- ei). Argumente contra sunt: scorurile medii s-au situ- at între normal şi anormal, adică borderline. Deci, nu este suficient pentru a susţine cu exactitate şi mai ales să generalizăm. Al doilea argument este numărul mic de subiecţi din studiu.

2. A doua ipoteză spunea că odată cu evoluţia bo- lii cronice şi impactul asupra pacientului pediatric, se produc inevitabil schimbări şi la nivelul dinamicii de familie de unde de asemenea pot rezulta tulburări psi- hiatrice în rândul membrilor familiei. Prin evaluarea FAD a tuturor familiilor s-au observat modificări în rezolvarea problemelor, comunicare, roluri, responsi- vitate şi implicare afective, control comportamintal şi funcţionarea generală, ceea ce desigur că ne susţine ipoteza de la care am pornit. Argumentul acesta susţine deocamdată doar ipoteza că există impact asupra di- namicii familiale, însă nu susţine şi dezvoltarea unei tulburări psihiatrice pe parcurs. Un alt argument ar fi corelaţiile care există între impactul asupra subiectului pediatric şi familie. Tot din corelaţia Spearman, am aflat că 5 din 7 scale FAD au corelaţii cu scalele SDQ. Procentele pentru implicaţiile familiale sunt într-ade- văr prezente, dar nu suficient de mari pentru a putea susţine şi a doua parte a celei de-a doua ipoteze. Cel mai mare procent fiind de 60% dintre familii ale lo- tului experimintal care s-au încadrat la clinic pentru scala responsivităţii afective. Cu siguranţă, acestea pot contribui la dezvoltarea unor tulburări anxioase gene- ralizate spre exemplu, dar pentru a afirma acest aspect ar trebui urmărite în dinamică toate scalele evaluate pentru o perioadă mai mare de timp.

Bolile cronice ale copilului şi adolescentului au im- pact atât asupra acestora, cât şi asupra dinamicii fami- liale. Prin prisma rezultatelor obţinute în urma testelor SDQ şi FAD, remarcăm modificări cu preponderenţă în sfera simptomelor emoţionale, a hiperactivităţii şi a tulburarilor de conduită care pot semnala dezvoltarea unor tulburări depresive, tulburări anxioase secundare patologiei somatice.

BIBLIOGRAFIE:

1. Stewart, et all, Depressive Symptoms Predict Hospitalization for Adolescents With Type 1 Diabetes Mellitus, În Official Journal of the American Academy of Pediatrics 2005; 115:51315-1319. Adresă URL: http://pediatrics.aappublications.org/content/115/5/1315.full.pdf+html

2. Hood K. K., Huestis S., Maher A. et all, Depressive Symptoms in Children and Adolescents With Type 1 Diabetes – Association with diabetes-specific characteristics, În Diabetes Care June 2006 vol. 29 no. 6 1389 Adresă URL: http://care.diabetesjournals.org/content/29/6/1389.full

3. Varni J. W., Limber C. A., Burwinkl T. M., Impaired health-related quality of life in children and adolescents with chronic conditions: a comparative analysis of 10 disease clusters and 33 disease categories/severities utilizing the PedsQL™ 4.0 Generic Core Scales, În HQLO 2007 [16 Iulie 2007]; 5:43 doi:10.1186/1477-7525-5-43. Adresă URL http://www.hqlo.com/content/5/1/43

4. Kazak A. E., Boeving C. A., Alderfer M. A., Hwang W. T., Reilly A., Posttraumatic Stress Symptoms During Treatment in Parents of Children With Cancer, În JCO October 20, 2005 vol. 23 no. 30 7405-7410. Adresă URL: http://jco.ascopubs.org/content/23/30/7405.short

5. Montgomery R.J.V (1999), The family role in the context of long- term care, În Journal of Aging and Health, 11, pag. 383-416.

6. McMillan S.C., Mahon M., The impact of hospice services on the quality of life of primary caregivers, Oncol Nurs Forum. 1994 Aug; 21(7):1189-95. Adresă URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7971429/

7. Melissa A., Alderfer et all, Psychosocial adjustment of siblings of children with cancer: a systematic review, În Psycho-Oncology, Volume 19, Issue 8, pages 789–805, August 2010, Article first published online: 27 OCT 2009. Adresă URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/pon.1638/abstract

8. Moody K., Meyer M., Mancuso C. A., Charlson M., Robbins L., Supportive Care in Cancer, Volume 14, Issue 9, Springer-Verlag, New York, USA, 2006, pg. 960-966.

Adresa de corespondenta:
babeanugabriela@gmail.com