IMPACTUL CARACTERULUI ACUT AL BOLII UNUI PĂRINTE ASUPRA FUNCȚIONĂRII FAMILIEI

Traumatismul cranio-cerebral (TCC) al unui părinte, și caracterul său brusc, este un eveniment de viață dramatic. Întreaga familie experimentează odată cu această nouă și inedită situație, schimbări reale în viața de zi cu zi. Situația aduce dezechilibre în ceea ce privește comunicarea, rezolvarea problemelor, implicarea și răspunsul afectiv, în sistemul familial. Aceasta necesită adoptarea de către toți membrii familiei a unui comportament menit să mențină relații optime în familie, dar și cu rol de restabilire a balanței emoționale. Cel mai important factor în ceea ce privește echilibrul familiei, îl reprezintă părintele de sprijin.

INTRODUCERE

Datorită faptului că aspectul impactului îmbolnăvirii bruște prin traumatism cranio-cerebral (TCC) a unuia dintre părinți asupra funcționării familiei ca sistem, este o zonă puțin studiată în lume, iar la noi în țară, reprezintă o noutate, mi-am propus prin intermediul acestei cercetări să surprind modificările care pot apărea în familie în momentul în care unul dintre părinți suferă un TCC. În general, în lume cele mai multe studii asupra familiei s-au efectuat asupra unor boli cronice și asupra efectelor în timp și nu asupra impactului imediat.

În acest studiu ne-a preocupat cunoșterea modului în care părintele de sprijin este afectat la aflarea veștii că partenerul său de viață a suferit un TCC și modul în care răspunsul emoțional al acestuia, influențează funcționarea familiei.

Majoritatea studiilor care s-au focusat pe persoa- nele care oferă îngrijire și pe povara asociată îngrijirii, sugerează că aceste persoane prezintă un nivel scăzut al sănătății fizice și a stării de bine psihic, și de aseme- nea o rată crescută de stres, izolare și depresie.

Studiile recente arată că traumatismul cranio- cerebral reprezintă o sursă considerabilă a morbidității persoanelor de îngrijire. Aparținătorii celor cu TCC sever sunt supuși unui stres extrem care se asociază cu însăși traumatismul în sine (Granacher, 2003).

Una dintre primele persoane care au studiat impactul TCC, al unui membru asupra funcționării familiei,a fost Lezak (1978).Ea a observat modificările și fenomenele cu care se confruntă membrii familiei unei persoane cu TCC, acestea incluzând izolare socială, depresie, anxietate, furie și vină.

Experiența clinică și studiile empirice au demonstrat că familia întâmpină o multitudine de dificultăți în a se adapta la experiența generată de TCC asupra unui membru (Lefebvre, & al., 2005). În mod particular partenerul se confruntă cu o provocare extraordinară ca principală persoană de îngrijire a celui bolnav. Responsabilitatea îngrijirii implică riscuri semnificative, atât pentru cel care îngrijește, cât și pentru relația maritală în sine (Wood, 2005). Partenerul poate dezvolta tulburări afective sau anxioase în lunile în care se ocupă de îngrijirea bolnavului (Chwalisz, 1999).

Unii autori vorbesc despre amploarea impactului TCC asupra familiei. Traumatismul cranio-cerebral, are un impact devastator asupra sistemului familial și plasează o solicitare semnificativă asupra resurselor emoționale ale fiecărui membru al familiei în parte. Sunt puse în joc o infinitate de reacții emoționale experimentate de partener, de supraviețuitor și de asemenea de întreaga familie, care încearcă să se adapteze noii situații (Uomoto & Uomoto, 2005).

Alți autori vorbesc despre povara pe care o poartă părintele de spijin în această situație. În multe feluri, părintele de sprijin, poartă cea mai grea povară atunci când partenerul suferă un TCC. Un parteneriat egal între doi adulți a fost stricat, iar partenerul celui bolnav este adesea plasat în rolul de persoană de îngrijire – atât pentru partener cât și pentru familie, atunci când există copii. Ce rezultă adesea este povara financiară, pierderea suportului și izolare (Cavallo & Kay, 2005). Povara îngrijirii unei persoane cu TCC, pe care partenerul o poartă este un fenomen complex care se compune din conținuturi fizice (epuizare), cognitive (vină, pierderea suportului din partea partenerului), și, cel mai important, emoționale (disperare). În consecință, poate fi o varietate de variabile psihologice și de mediu care pot avea impact asupra acestei poveri (Chwalisz, 1999).

ÎNTREBĂRI DE CERCETARE ȘI IPOTEZE

În încercarea de a studia mediul familial și complexitatea reacțiilor familiei față în față cu o boală care aduce confuzie, neajutorare, frustrare, lipsuri, temeri, întrebări, am decis să analizez care este impactul TCC asupra partenerului de viață al bolnavului, care este reacția acestuia la eveniment și cum influențează această reacție împreună cu evenimentul, starea generală de sănătate a familiei.

IPOTEZE

S-a plecat de la două ipoteze și anume:

1. Presupunem că între starea de bine (calitatea fizică și emoțională) a familiei și funcționarea generală a acesteia există o relație semnificativ pozitivă.
2. Presupunem că între gradul de depresie al părintelui de sprijin și starea de bine a familiei există o corelație semnificativ negativă.

MATERIAL ȘI METODĂ

Lucrarea este o extindere a studiului început în cadrul proiectului internațional de cercetare multicentru COSIP “Children of Somatically Ill Parents”, desfășurat în cadrul Clinicii de Psihiatria Copilului și Adolescentului București și coordonat de Universitatea din Hamburg.

Articolul de față aprofundează datele obținute în urma aplicării unei baterii de chestionare în momentul inițial (T0), în spital, părintelui de sprijin.

METODE ȘI MIJLOACE UTILIZATE

În prezentul studiu au fost incluse 58 de familii cu un părinte cu traumatism cranio-cerebral și/sau medular acut mediu sau sever.
Grupul părinților bolnavi este alcătuit din 23 de mame bolnave și 35 de tați bolnavi, respectiv 23 tați respondenți și 35 mame respondente, cu vârsta cuprinsă între 31-60 de ani. Media de vârsta fiind 45 de ani.

În cadrul studiului ca metode de cercetare au fost folosite interviul și observația, iar ca instrumente de cercetare, chestionarele standardizate.
Chestionarele aplicate părintelui de sprijin au fost: BDI (Beck Depresion Inventory), FAD (Family Assesment Device), SF-8 Health Survey (A manual for Users of the SF-8 TMHS).

Pentru a afla cum functioneză familia, aceasta a fost examinată cu Family Assessment Device (FAD). FAD (The Family Assessment Device de Epstein, Baldwin & Bishop, 1983), este un chestionar care evaluează funcționarea familiei ca întreg. Acesta conține 60 de itemi, și se bazează pe McMaster Model of Family Functioning (Epstein, Bishop & Levine, 1978). Variantele de răspuns sunt pe o scală Likert cu 4 trepte : “acord susținut”, “acord”, “dezacord”, “dezacord susținut”. Scorurile înalte indică un grad semnificativ de disfuncționalitate a familiei. Pe lângă funcționarea generală, se diferențiază șase subdimensiuni ale funcționării familiei. Dimensiunea “Rezolvarea de probleme”, măsoară capacitatea familiei de a rezolva problemele cu care se confruntă. “Implicare afectivă”, evaluează nivelul de interes pe care membrii familiei îl manifestă unii față de activitățile celorlalți. “Receptivitate afectivă”, face referire la abilitatea membrilor familiei de a răspunde adecvat emoțional unii altora. ”

omunicarea”, evaluează gradul în care comunicarea verbală între membrii familiei este clară în conținut și sens. “Control comportamental”, cuprinde metodele folosite în familie pentru a exprima și a menține reguli. Dimensiunea “Roluri”, măsoară paternuri repetitive de comportament pe care fiecare individ le îndeplinește în managementul vieții de familie. Profile diferite ale disfuncționalității familiei bazate pe aceste subdimensiuni, pot stabili sensul intervenției asupra familiei.

Health Survey (SF8),

versiunea Medical Outcomes Health Survey (Ware, Kosinski, Dewey, & Gandek, 2001), măsoară calitatea fizică și emoțională a vieții. Chestionarul cuprinde opt aspecte ale sănătații: funcționare fizică, limitări de rol datorate problemelor fizice, dureri fizice, sănătate generală, vitalitate (energie/oboseală), funcționare socială, limitări de rol datorate problemelor emoționale, sănătate mentală (distres psihic și stare psihică de bine) și două scale sumar pentru componenta fizică și componenta mentală.

Nivelul de depresie al părintelui de sprijin s-a măsurat cu Beck Depresion Inventory (BDI). Acest instrument evidențiază starea de sănătate mintală a părintelui de sprijin, prin reflectarea propriei stări la momentul aplicării. Chestionarul este structurat in 21 de itemi, cu răspunsuri pe o scală în patru puncte, de la 0 (inexistent) la 3 (sever).

PROCEDURA STATISTICĂ

Datele au fost analizate utilizând SPSS 16.0 și includ, calcularea indicatorilor medii ai variației și coeficientul de corelație Pearson.

PREZENTAREA REZULTATELOR

În încercarea de a identifica la părintele de sprijin, dimensiunile care ar putea prezice disfuncționalități în interiorul familiei, am analizat datele care privesc – starea de bine a familiei (calitatea fizică și emoțională a vieții) (SF-8), funcționalitatea familiei ca întreg (FAD) și depresia părintelui de sprijin (BDI) (tab.1).
Analiza rezultatelor ne oferă o imagine de ansamblu asupra modului în care părintele de sprijin trăiește evenimentul și asupra influenței pe care starea acestuia o are asupra funcționării familiei.

Scorul mediu la BDI a fost M=13,22, AS=9,10. Cu alte cuvinte, se evidențiază starea de depresie a părinților de sprijin care se apreciază cu o stare mentală proastă. Membrii familiei se pot simți prinși în capcană, izolați, abandonați de către rude, și chiar abuzați, lucru care adesea se concretizează în depresie cronică sau periodică. (Cavallo & Kay, 2005).

În urma analizei funcționării familiei ca întreg (FAD), observăm scoruri scăzute la componentele care privesc implicarea afectivă (M=15,36; AS=2,22), receptivitatea afectivă (M=12,79; AS=2,97), comuni- care (M=18,05; AS=3,63) și rezolvarea de probleme (M=11,10; AS=2,97).

Părinții de sprijin apreciază că au dificultăți în rezolvarea problemelor cu care se confruntă. Șocul legat de apariția bruscă a unui TCC la partenerul de viață, invalidează capacitatea părintelui de sprijin în a găsi soluții mulțumitoare pentru problemele apărute. Incapacitarea se produce și din cauza răspunsului afectiv inadecvat, exprimat prin neputința părintelui de sprijin în a-și mobiliza resursele emoționale și a rămâne obiectiv și rațional în raport cu situația.

Lipsa de flexibilitate a familiei în ceea ce privește schimbările la care aceasta este supusă zi de zi, crește stresul și dezorganizarea familială și afectează relațiile dintre membrii săi.

Tabel 1. Statistică descriptivă (BDI, FAD, SF8)

Comunicarea în familie, care se traduce prin abilitatea de a se asculta unii pe alții și de a-și exprima clar nevoile și așteptările personale, are de suferit. Schimbul de informații și împărtășirea gândurilor și ideilor este afectată. Când o familie este traumatizată de boală sau de dizabilitate, adesea se închide, refuzând să vorbească despre eveniment sau să comunice propriile frici, nevoi sau așteptări (Power & DellOrto, 2004).

Subscala răspuns afectiv, măsoară felul în care membrii familiei arată tandrețe, grijă și afecțiune unii altora. În studiul nostru, răspunsul emoțional scăzut față de alți membri ai familiei, rezultat la componenta receptivitate afectivă, afectează echilibul emoțional al familiei.

În ceea ce privește implicarea afectivă, care evaluează nivelul de interes pe care membrii familiei îl manifestă unii față de activitațile celorlalți, apare de asemenea un scor scăzut. Aceasta, înseamnă că prioritizarea evenimentului scade interesul pentru activitățile și preocupările celorlalți.

Starea de bine a familiilor tradusă prin calitatea fizică și emoțională a vieții(SF8), înregistrează scoruri scăzute la componentele ; funcționare socială (M=38,90 ; AS=14,32), sănătate mentală (M=38,95 ; AS=9,00), rol emoțional (M=35,67 ; AS=10,40). De asemenea, la componenta mentală-sumar, se înregistrează un scor scăzut (M=38,50 ; AS=13,48).

Analiza surprinde distres psihologic, dizabilități de rol și alterarea vieții sociale generate de problemele emoționale sintetizate în calitatea scăzută a vieții și sănătății.
Alterarea vieții sociale a părintelui de sprijin, corespunzătoare componentei “funcționare socială” și tradusă prin absența activităților sociale normale, contribuie la scăderea stării de bine a familiei. Activitățile obișnuite, în care aceștia erau implicați, care au rol antrenant, plăcut, atractiv, se diminuează sau chiar dispar. Locul acestora fiind adesea luat de retragere socială și chiar izolare. Partenerul persoanei cu TCC, se confruntă cu diminuarea dramatică a timpului propriu. Tendința este de a răspunde nevoilor de îngrijire ale partenerului, noului rol, și dacă există copii în familie, de a răspunde reacțiilor acestora la noua situație. Partenerul pierde frecvent contactul cu rețeaua socială anterioară – nu mai există timp pentru activitățile obișnuite (Chwalisz, 1999).

Prezența distresului psihic generează probleme emoționale care se sintetizează în stări de nervozitate și reacții emoționale dezadaptate care afectează calitatea vieții.
Se înregistrează, de asemenea, limitări de rol datorate problemelor emoționale exprimate prin scăderea performanțelor personale în activitățile obișnuite.
Consecințele imediate generate de intervenția evenimentului traumatic, asupra părintelui de suport, generează efecte pe termen lung asupra tuturor membrilor familiei. Boala unui membru al familiei are impact asupra climatului afectiv al familiei (Aldfer&Stanley, 2012).

IPOTEZA 1

Analizând corelațiile între componenta fizică și cea mentală a SF8 cu componentele FAD, observăm că există o corelație semnificativ negativă între subscala corespunzătoare implicării afective a FAD și componenta fizică (r=-.289, p<0,05) și cea mentală a SF8 (r=-.303, p<0,05) (tab. 2).

Tabel 2. Corelația între SF8 (componenta fizică și mentală) și FAD (subscala implicării afective)

Cu cât implicarea afectivă a părintelui de sprijin, este mai ridicată, adică inadaptată la realitate, cu atât starea de bine fizică (-,289) și starea de bine mentală (-,303) a familiei scade.

Kreutzer & al. (1994), au găsit la aproape jumătate (47%) dintre persoanele de suport o rată crescută a distresului, la 1/3 dintre respondenți un nivel înalt de anxietate și la 25% depresie, iritabilitate și dureri somatice. De asemenea au mai identificat la un procent cuprins între 40% și 50% un nivel semnificativ de dezechilibru emoțional la luni și chiar ani de la traumatism (Kreutzer, Gervasio & Camplair, 1994).

Dacă părintele de sprijin se identifică și preia trăirile emoționale ale bolnavului, invalidează propria capacitatea de a oferi un raspuns emoțional adecvat. Cei doi poli ai familiei, reprezentați de cei doi părinți, sunt astfel în derivă. Capacitatea părintelui de sprijin de a răspunde adecvat fiind afectată, familia va fi în imposibilitatea de a găsi echilibrul și forța necesară pentru a manageria situația dramatică cu care se confruntă.

După ce o persoană suferă un TCC, reacțiile familiei vor fi mereu în schimbare. La fel și așteptările lor, care suferă și ele modificări (Head Injury: A Family Guide, 1994).
Într-o abordare de tip explorativ, a fost evidențiată o corelație semnificativ negativă (r=-.259,p<0,05), între componenta mentală de la SF8 și subscala roluri de la FAD (tab. 3).

Tabel 3. Corelația între sănătatea mentală (SF8) și roluri (FAD)

Modificările de roluri – adică acele paternuri de comportament pe care fiecare le îndeplinește în managementul vieții de familie – influențează starea mentală a familiei. Aceasta se poate traduce prin incapacitatea membrilor familiei de a se reorganiza și a se adapta cerințelor noii situații. De exemplu dacă persoana care suferă un TCC este tatăl, principala sursă de venit a familiei, familia va trebui să se reorganizeze astfel încât rolul acestuia să fie preluat de alt membru. În alte studii cu privire la funcționarea familiei după un TCC, au fost raportate disfunctionalități similare. Ergh, Rapport, Coleman & Hanks (2002), notează relații încordate, perturbări în roluri și comunicare, întârzieri în reabilitare și scăderea disponibilității persoanei de îngrijire.

Într-un studiu longitudinal, Brooks & al. (1986), vorbește despre un grad înalt de distres, apărut la mai puțin de o lună de la TCC și menținut ani de zile (Brooks, Campsie, Symington, Beattie, & McKinlay,1986). De exemplu Brooks & al. (1986), a identificat la 90% dintre rudele unei persoane cu TCC, sentimentul unei poveri severe după 5 ani de la traumatism.

Familiile cu un membru cu TCC, trebuie să realizeze efectele inevitabile ale modificărilor care vor avea loc în structura familială. Dacă persoana care suferă un TCC este cea care asigură venitul de bază în familie, vor interveni schimbări asupra relației maritale și de familie, asupra veniturilor, stabilității economice și statutului social. Unul sau mai mulți membri ai familiei vor fi obligați să-și asume rolul de furnizor de venituri. Atunci când personana afectată este casnică, rolurile se inversează din nou. Obligațiile și responsabilitățile trebuiesc împărțite între ceilalți membri ai familiei (Head Injury: A Family Guide, 1994).

IPOTEZA 2

În urma analizei corelațiilor între BDI și componenta fizică și cea mentală de la SF8, observăm o corelație puternică între acestea (r=-,516, p<0,01 ; r=-,485, p<0,01) (tab. 4).

Tabel 4. Corelațiile între BDI și componentele sumar – mentală și fizică (SF8)

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Cu cât depresia părintelui de sprijin este mai ridicată, cu atât componenta fizică și cea mentală sunt mai scăzute. Adică depresia părintelui de sprijin, reprezintă un factor real de generare și influnențare a calității vieții familiei. Depresia influențează și este influențată de relațiile din familie (Whitton, 2011).
Livingston & al. (1985), identifică o rată crescută a distresului și dezbinării printre membrii familiei, cuprinsă între 25% și 52%, pentru o serie de indicatori care includ depresia și anxietatea. Mai mult, Linn, Allen & Willer (1994), identifică un nivel înalt al depresiei și anxietății atât la bolnav cât și la partenerul acestuia, într-un studiu efectuat la un an după TCC.
O rată înaltă de împovărare, alături de anxietate, depresie, scăderea nivelului de adaptare socială, tulburari psihosomatice și consum de alcool și medicamente, a fost evidențiat printre rudele unui membru cu TCC (Camplair, Kreutzer & Doherty, 1990).
Relațiile dintre membrii familiei sunt influențate negativ de către TCC, și sunt evidențiate de către scăderea nivelului de satisfacție și longevitate maritală, perturbarea rolurilor familiale și scăderea nivelului de comunicare printre membrii familiei (Kreutzer, Gervasio & Camplair, 1994). Ca urmare, pot apărea modificări în funcționarea familiei în ceea ce privește comunicarea, implicarea afectivă, funcționarea generală și modificări de roluri (Anderson & al., 2002).

CONCLUZII

Datele prezentate și analiza lor, ne oferă o imagine a ceea ce înseamnă apariția unui eveniment brusc și neașteptat în viața unei familii, reacția imediată impactului inițial și consecințele acestuia asupra dinamicii familiale.

Se observă că la apariția bruscă într-o familie a unui traumatism cranio-cerebral, la unul din părinți, partenerul acestuia trece printr-o multitudine de stări care se concretizează în disfuncționalități la nivelul familiei.

Traumatismul cranio-cerebral este asociat cu o serie de consecințe fizice, cognitive, emoționale, de personalitate, interpersonale, sociale și recreaționale, lucru care poate avea un impact imens atât asupra bolnavului cât și asupra membrilor familiei acestuia. Datorită acestor consecințe care adesea cuprind luni sau chiar ani, schimbările care apar în familie urmăresc schimbările cu care se confruntă bolnavul (Uomoto & Uomoto, 2005).

Evenimentul are impact asupra comunicării în fa- milie, asupra stării mentale și afective, asupra relațiilor intrafamiliale, asupra familiei în totalitatea ei.
Prin apariția depresiei la părintele de sprijin scade capacitatea familiei de a face față situației. Orice influență din viața noastră are impact asupra minții noastre, fie că suntem sau nu conștienți de această influență (Oddenino, 1995). Depresia modelează felul în care cuplurile și familia funcționează și are o mulțime de efecte pe termen lung asupra familiei și indivizilor (Coleman, Ganong & Warzinik, 2007). Cu alte cuvinte, depresia are un impact negativ atât asupra chefului de viață, cât și asupra calității vieții individului și a membrilor familiei sale.

Acesta ne oferă un reper în înțelegerea modului în care un astfel de eveniment modifică modul în care părintele de sprijin relaționează, comunică sau interacționează în familie. Ne oferă și informații despre felul în care se modifică disponibilitatea lui în ceea ce privește activitățile și preocupările celorlalți dar și pentru cele proprii.
Relațiile sociale sunt afectate, se reduc și uneori chiar dispar. Preocuparea și implicarea în activități care uneori făceau plăcere acum lipsește.

Apariția bruscă a îmbolnăvirii prin TCC a unui părinte, este un eveniment de viață deosebit de stresant, care prin surpriza apariției, are multiple consecințe asupra familiei. Percepția evenimentului este în strânsă legătură și cu starea emoțională a părintelui de sprijin. Starea mentală a acestuia exprimată prin depresia înregistrată la BDI, este un factor important în starea de bine a familiei. Adaptarea părintelui de sprijin și a familiei ca întreg, la noua și inedita situație reprezintă factori majori pentru bunăstarea psihică și fizică a familiei.

Individul și împărtășirea dorințelor și credințelor membrilor familiei, abilitatea de a comunica clar și direct, resursele disponibile, stadiul de dezvoltare al familiei și al membrilor ei și caracteristicile specifice ale bolii, sunt factori importanți în felul în care familia răspunde la boală și cum aceasta se mobilizează să se descurce cu ea (Aldfer & Stanley, 2012).

Literatura în domeniu, ne oferă câteva repere despre consecințele TCC asupra familiei si membrilor ei. Mai multe cerecetari pot îmbunatăți înțelegerea acestor efecte și consecințe. Limita studiului de față, este dată de rezumarea lui doar la momentul inițial, aceasta afectând cantitatea de informații care ar fi putut rezulta. Ca atare, aprofundarea acestuia prin extinderea și către dinamica consecințelor în timp, ar fi un câștig pentru implementarea unui serviciu specializat integrat în serviciile medicale.

BIBLIOGRAFIE

1. Aldfer, M. & Stanley C. (2012). Health and Illness in the Context of the Family in Handbook of Health Psychology, 2nd Edition, ed. Andrew Baum, Tracey A. A. Revenson, Jerome Singer.
2. Anderson, M.I., Paramenter, T.R. et al. (2002). The relationship between neurobehavioural problems of severe traumatic brain injury (TBI, family functioning and the psychological well- being of the spouse/caregiver: path model analisys. Brain Injury16, 743-757.
3. Beck, A. T., Steer, R. A., Brown, G.K. (1996). Manual for the Beck Depression Inventory sec. ed., London: Harcour Brace & Co.
4. Brooks, N., Campsie, L., Symington, C., Beattie, A., & McKinlay, W. (1986). The five year outcome of severe blunt head injury: A relative’s view. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 49, 764-770.
5. Camplair, P.S, Kreutzer, J.S., & Doherty, K., 1990. Family outcome following adult traumatic brain injury : A critical review of the literature. In J.S. Kreutzer & P. Wehman (Eds.), Community integration following traumatic braininjury, Baltimore: Paul H. Brookes, 207-223.
6. Cavallo, M., Kay, T. (2005). The Family Sistem in Textbook of traumatic brain injury, American Psychiatric Pub., 1st ed., ed. Silver, J.M.; McAlister, T.W.; Yudofsky, S.C.
7. Chwalisz, K. (1999). The Problem of comorbidity in spouses in The evaluation and treatment of mild traumatic brain injury, ed. Varney, M.R., Roberts, R.J.
8. Coleman, M., Ganong, L.H., Warzinik, K. (2007). Family Life in 20 th – Century in America.
9. DSM-IV-TR, (2003). Manual de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale, Bucuresti: Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania.
10. Dumitru, G. (2004). Statistica pentru psihologi. Bucuresti: Ed. Trei.
11. Epstein, N., Bishop, D. & Levine S. (1978). The McMaster model of family functioning. Journal of Marriage and Family Counseling, 4, 19-31.
12. Epstein, N.B., Baldwin, L.M., Bishop, D.S. (1983). The McMaster Family Assessement Device. J Marital Fam Ther; 9: 171-180;
13. Ergh, T., Rapport, L., Coleman, R. & Hanks, R. (2002). Predistors of caregivers and family functioning following traumatic brain injury : Social support moderates caregivers distress. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 17(2), 155-174.
14. Granacher, R.P. (2003). Traumatic brain injury – Metods for Clinical and Forensic Neuropsychiatric Assessement, CRC Press LLC.
15. Head injury: a family guide. (1994). SC Department of Disabilities and Special Needs – Head Injury Division, Columbia.
16. Kreutzer, J.S., Gervasio, A.H. & Camplair, P.S. (1994). Primary caregivers psychological status and family functioning after traumatic brain injury. Brain Injury 8(3), 197- 210.
17. Kreutzer, J.S., Gervasio, A.H. & Camplair, P.S. (1994). Patient correlates of caregivers’distress and family functioning after traumatic brain injury. Brain Injury 8(3), 211-230.
18. Lefebvre, H, Pelchat, D., Swaine, B., Gelinas, I. et al. (2005). The experiences of individuals with a traumatic brain injury, families, physicians and health professionals regarding care provided throughout the continuum. Brain injury 19(8): 585-597.
19. Lezak, M.D. (1978). Living with the caracterologically altered brain injured patient. Journal of Clinical Psychiatry 39: 592-598.
20. Linn, R.T., Allen, K., & Willer, B.S. (1994), Affective symptoms in the chronic stage of traumatic brain injury : A study of married couples. Brain Injury, 8, 135-147.
21. Livingston, M.G, Brooks, D.N. et al. (1985). Patient outcome in the year following severe head injury and relatives psychiatric and social functioning. Journal of Neurology. Neurosurgery and Psychiatry 48, 876-881.
22. Oddenino, K. (1995). Depression: Our Normal Transitional Emotions.
23. Power, P.W., DellOrto, A.E. (2004). Families Living with Chronic Illness and Disability: Interventions, Challenges and Opportunities.
24. Uomoto K.P, Uomoto J.M. (2005). Impact of Traumatic Brain Injury on the Family and Spouse. Brain Injury Association of Washington.
25. Ware, J. E. & Kosinski, M. (2001). SF-36R physical and mental health summary scales: A manual for users of version 1. Second Edition. Lincoln, R.I.: QualityMetric Inc.
26. Ware, J. E., Kosinski, M., Dewey, J. E. & Gandek, B. (2001). How to score and interpret single- item health status measures: A Manual for Users of the SF-8TM Health Survey. Lincoln, R.I.: QualityMetric Inc.
27. Whitton, S.W. (2011). Depression in the Family in Encyclopedia of Family Health, Vol. 1, ed. Martha Craft-Rosenberg, Shelley-Rae Pehler.
28. Wood, R. L., Liossi, C. & Wood L.M. (2005). The impact of head injury neurobehavioural sequelae on personal relationships: preliminary findings. Brain Injury, 19(10): 845-853.