IMPORTANȚA EVALUĂRII PRECOCE SENZITIVO-MOTORII A NOU NĂSCUTULUI CU RISC DE CĂTRE KINETOTERAPEUT

Scăderea mortalității  perinatale nu a fost urmată de o scădere concomitentă a morbidității, ci a survenit chiar o creștere a prevalențelor deficiențelor motorii și senzitive. Grație progresului tehnic privind îngrijirea perinatală a copiilor prematuri sau cu greutate foarte mică la naștere, aceștia supraviețuiesc, dar apar cazuri mai multe cu deficit neurosenzorial.

În orice caz, indiferent de vârsta gestațională și de greutate, orice nou născut cu o patologie severă sau moderată, necesită o supraveghere atentă de către neonatolog, realizându-se bilanțuri neuromotorii la naștere și apoi la intervale regulate, iar bilanțul kinetoterapeutului se poate face începând cu vârsta corectată de 34 săptămâni.

Aceasta evaluare nu se substitue examenului medical (clinic, imagistic, EEG, potențiale evocate vizuale și auditive etc,), ci constitue un complement indispensabil în supravegherea periodică a nou născutului.Se urmărește o stimulare precoce a copilului, destinată să reducă eventualul handicap, concomitent cu instruirea părinților pentru poziționarea și mobilizarea nou-născutului.

Este cunoscut faptul că scăderea mortalității infantile nu a fost urmată de scăderea concomitentă a morbidității, ci a survenit chiar o creștere a prevalenței deficiențelor neurosenzoriale.

Grație progreselor tehnice privind îngrijirea copiilor prematuri sau cu o greutate foarte mică la naștere, aceștia supraviețuiesc, dar apar cazuri mai multe cu deficiente neurosenzoriale.

Prevalența acestor deficiențe (Larroque, Vohr)

Grupul de Supraveghere European al Paraliziei cerebrale conchide că: la vârsta de 5 ani:

• 31% din cazurile de mai sus nu merg independent
• 16% se deplasează cu ajutor
• 53% merg independent

Factori de risc intrinseci ai deficiențelor neurosenzoriale ale nou-născutului:

• Prematuritatea < 32 săptămâni de gestație
• Greutatea la naștere < 1500g.
• Întârzierea în creșterea intrauterină
• Hipertensiunea gestațională
• Infecții pre sau perinatale
• Nașteri multiple, după care poate apare prematuritatea
• Asfixia perinatală
• Incompatibilitatea Rh
• Prevalența sexului masculin la prematuri.

Indiferent de vârsta gestațională și greutate, orice nou născut (nn) cu o patologie moderată sau severă, va fi atent supraveghiat dpdv:

• neurosenzorial, psihomotor
• creștere, patologie respiratorie și digestivă
• psihologic – comportamental-somn
• sociofamilial
• limbaj-comunicare.

Examinarea copilului de către medic (Bournier):

• 0 – 1an: la naștere, la 40 săptămâni de gestație, la 3 luni, la 4 luni, 6 luni, 9 luni vârsta corectată (VC)
• 1 – 2 ani: 12 luni, 18 luni, 24 luni VC
• 3 – 6 ani: anual.

Bilanțul kinetoterapeutului se poate realiza începând cu 34 săptămâni VC.

În orice caz, dupa externarea din maternitate, este foarte important ca medicul de familie să preia urmărirea copilului, urmând să îndrume familia către neurolog și către centrele specializate în tratamentul de reabilitare.

Examenul clinic al nou născutului

Dezvoltarea neuromotorie este rezultatul influen­ței combinate a factorilor genetici și de mediu, care desavârșesc schemele cele mai eficiente de mișcare.

Aptitudinile motrice ale n.n. la termen sunt caracterizate prin:

• hipotonie axială
• hipertonie membre
• reflexe arhaice
• activitate motrică spontană complexă și variabilă.

Nou născutul prematur:

În ultimul trimestru de gestație, fetusul poziționat cu spatele la peretele uterin, are tendința la flexie.

Prematurul, care nu traversează această perioadă intrauterină, este hipoton, nu se poate regrupa spontan. (Bullinger, Rosé)

Absența posibilității de regrupare are consecințe:

• favorizează o postură asimetrică, împiedică rotația bustului și deasemeni împiedică sugarul să-și privească mâinile. (Ferraud)
• este necesară poziționarea copilului în flexie (poziție fetală) pentru a iniția o relație vizuală, auditivă și pentru a obține calmarea sugarului.
• predomină schema în extensie, ca și poziția asimetrică, perturbând achizițiile neuromotorii, mai ales evoluția spre simetrie.
• schema corporală evoluează în triada: plagiocefalie, fals torticolis, hemisindrom, situație agravată în cazul leziunilor neurologice.
• mulți prematuri se mențin în poziția „de batracian” datorita hipotoniei musculare și insuficienței mișcărilor spontane. (Fig. 1 – Postura “batracian”)

Fig. 1 – Postura „batracian” (după Amiel-Tisson)

În aceasta situație, psoas iliacul și adductorul mijlociu sunt scurtați, favorizând o rotație internă a diafizelor femurale și posibilitatea de luxație anterioară a capului femural.

Sarcina neonatologului este de a asigura din prima zi o postură fiziologică, cu coapsele în ușoară abducție, genunchii în semiflexie, deasupra planului patului.

Fig. 2 – Posturarea corectă a prematurului (Amiel-Tisson)

• activitatea motrică insuficientă fixează mușchii în poziții scurtate, astfel aceștia își pierd extensibilitatea.
• de exemplu, poziția „în candelabru” a membrelor superioare datorită scurtării trapezului superior, sau forfecarea membrelor inf. prin hipertonia adductorilor.  (Fig.  3 – Postura „în candelabru”)

Deci prematurul are nevoie de regrupare în flexie pentru a-și exprima motilitatea când este corect poziționat.

În afara examenului efectuat de neonatolog, kinetoterapeutul va face un examen clinic al copilului, în momentul când nu mai există probleme cririce.

Va fi un examen:

• complementar celui medical.

Aceasta evaluare ar trebui efectuată în maternitate începând cu vârsta de  34 săptamâni VC

• Reexaminarea la 3 luni VC va confirma sau va infirma anomaliile de dezvoltare neuromotorii. (Pinol, Rosé)
• Reexaminări ulterioare periodice

Fig.  3 – Postura „în candelabru” (după Pinol B)

Aceasta evaluare a kinetoterapeutului presupune:

• o legătura strânsă cu părinții copilului, instruindu-i pentru poziționarea și mobilizarea sugarului, pentru ameliorarea mobilității și a alimentației și anume:
  • stimularea periorală care va ameliora dificul­tă­țile de alimentație, ca și ușoară flexie a capului, ceea ce va favoriza distensia musculaturii paravertebrale cervicale și deci reflexul de deglutiție. (Grenier)
  • legănarea în poziție fetală care va fi folosită până la 3 – 4 luni VC. (Fig. 4 – Legănarea în poziție fetală.)

Fig. 4 – Legănarea în poziție fetală

• • poziționarea în postura „Recamier” permite „starea de eliberare” a sugarului prin susținerea capului. Astfel, motricitatea își pierde caracterul reflex, dispar mișcările necontrolabile, copilul se liniștește. (Grenier) (Fig. 5 – Postura „recamier”)

Fig. 5 – Postura „recamier”

• • instalarea în hamac crește calitatea somnului și diminuează riscul deformațiilor, iar în timpul zilei este indicată poziționarea într-un „cocon” confecționat din buret, pentru a asigura postura în flexie. (Ferraud. Pinol)
  • atenție la poziționarea corectă în timpul suptului
  • postura îndelungată în DD poate favoriza plagiocefalia și falsul torticolis prin preferința copilului de a-și menține capul înclinat pe o anumită parte, favorizând o asimetrie tonică hemicorporală. (Captier) (Falsul torticolis = pierderea extensibilitatății sterno-cleido-mastoidianului)
  • postura asimetrică a copilului poate favoriza atitudini scoliotice în „C” când poziționăm sugarul în șezând.

Observația posturii și activitatea motorie spontană (Amiel -Tisson)

Ce trebuie observat la un nou născut ?

1. O postură anormală:

• hiperextensie exagerata a capului si uneori a trunchiului
• o înclinare a trunchiului (atitudine scoliotică în „C”)
• predominența flexiei active a capului.

2. Membre superioare:

• atitudine  în „candelabru” uni sau bilateral
•  flexie a pumnilor și adducția policelui

3. Membre inferioare:

• atitudine în extensie, rotație internă, eventual forfecare
• dezechilibru al bazinului în plan frontal
• atitudine in echin a picioarelor
• picioare în „oglinda”, unul în valg, celălalt în varus
• metatarsus adductus
• extensie permanentă a halucelui sau grasping permanent.

4. Activitate motorie anormală:

• În DD mișcări generale sărace, mai ales în privința variației spațiale (combinații de flexie-extensie, adducție-abducție, rotație internă-externă)
• mișcările sunt stereotipe, monotone.
• contracții simultane a mușchilor agoniști și antagoniști – mișcări  în bloc.

5. Examenul senzorial:

Interacțiunea vizuală:

• contrastul alb-negru solicită mai mult privirea n.n. prematur, deci se va folosi ochiul de bou (cercuri concentrice alb-negru)
• se poate observa absența fixării sau a urmăririi cu privirea
• privirea în apus de soare, strabism, nistagmus
• eventuală amimie.
• Interacțiunea auditivă:
• absența modificării mimicii la zgomot.

6. Evaluarea descoperirii spațiului mână – gură:

• poziția „scrimerului” menținută mult timp conduce la un risc ortopedic:
• riscul unei plagiocefalii parieto-occipitale
• riscul apariției unui hemisindrom și descoperirea preferențială a mâinii occipitale.

7. Evaluarea suptului si deglutitiei. (Larroque, Leroy)

 Începând cu a 34-a săptămână de gestație, se maturizează coordonarea suptului si deglutiției în cele 3 faze: orală, faringiană și esofagiană.

• la 34 săptămâni VC se poate examina reflexul de căutare al sânului, ținând capul copilului în ușoară flexie și cu degetul atingem fața copilului în dreptul lobului urechii până la comisura bucală, provocând orientarea buzelor în acea direcție.

La prematuri putem observa:

• absența reflexului de căutare a sânului, sau al suptului
• reflexul de supt există, dar copilul nu înghite
• suptul și deglutiția există, dar cu incoordonare faringo-esofagiană
• perturbări ale deglutiției datorită dificultăților respiratorii
• hipomobilitate a sferei bucale, gura e beantă, limba hipoton
• stimularea sferei bucale antrenează opistotonus.

Fig. 6 – Reacția laterală de abducție Grenier

8. Bilanțul motor și ortopedic (Pinol, Grenier)

La noul născut prematur:

• se constată grasping absent sau asimetric
• la tracțiunea din DD copilul se aruncă în extensie sau extinde MI și se ridica în ortostatism
• de asemeni, la această manevră există dezechilibru între cuplul agoniști-antagoniști
• capul rămâne înclinat într-o parte.
• provocând rostogolirea din DD în DV de la nivelul MI se observă:

• • nomalii tonice ale MI care împiedică manevra
  • extensie și asimetrie a rotației capului
  • atitudinea MS în „candelabru”, extensie a trunchiului
  • un MS rămâne în rotație internă, nu se degajează (Tisson, Metayer)

• din DL, realizând reacția laterală de abducție, nu se produce abducția coapsei  MI supralateral odată cu flexia laterală a capului. (Grenier)

Fig. 7 – Poziționarea picioarelor în echin

O reacție normală Grenier a n.n. reprezintă un prognostic foarte bun din punct de vedere motor. (Fig. 6 – Reacția laterală de abducție Grenier)

• în suspensie subaxilară:
  • copilul nu se poate menține, „se scurge” printre mâinile terapeutului
  • lăsat suspendat cu picioarele pe planul mesei, picioarele se poziționează în echin, sau un picior în varus, celalalt în valgus (Fig. 7 – Poziționarea picioarelor în echin)
  • sau se poate observa un grasping permanent al degetelor picioarelor. (Leroy, Pinol)

• în suspensie ventrală: – hipotonie axială importantă
• în șezând la marginea mesei: la dezechilibrările laterale, mâna de partea înclinării nu ia sprijin pe masă, iar MI controlateral nu se orientează-abducție, piciorul rămâne în varus-echin sau talus-valg. (Fig. 8 – Dezechilibrare laterală incorectă)

Fig. 8 – Dezechilibrare laterală incorectă.

• în șezând cu MI pe planul mesei se observă:
  • asimetrii ale abducției MI, sau un MI este în rotație internă și adducție, celalalt în pozție neutră.
  • copilul șade asimetric, cu sprijin mai mult pe o fesă.

Fig. 9 – În ghemuit deficiențe ale poziției picioarelor

Fig. 10 – Flexia bazinului pe abdomen

• poziționat în ghemuit:
  • copilul nu-și susține greutatea
  • picioarele se poziționează asimetric, iar la mișcările în lateral induse de terapeut, nu apare inversia-eversia normală (Metayer) (Fig. 9 – În ghemuit deficiențe ale poziției picioarelor)
• mobilizarea pasivă a MS în DD:
  • hiperpronație a antebrațelor, pumnul închis
  • police addus
• mobilizarea pasivă a MI:
  • hipertonie a mușchilor posteriori ai centurii pelvine constatată la flexia bazinului. (Fig. 10 – Flexia bazinului pe abdomen)
  • din DD, flexia la 90 grade a coapselor cu extensia genunchilor relevă o asimetrie a deschiderii unghiului popliteu. În același timp se poate observa și poziția picioarelor în valgus sau varus. (Fig. 11 – Aprecierea asimetriei unghiului popliteu)
  • există un defect de extensibilitate a grupelor musculare poliarticulare ale șoldurilor și genunchilor
  • la înclinările capului la dreapta și stânga se observă asimetrie, cu ridicarea de asemenea asimetrică a umărului
• nu în ultimul rând, reacțiile de postură Vojta  binecunoscute, fac parte din bateria de teste utilizată de kinetoterapeut.

Fig. 11 – Aprecierea asimetriei unghiului popliteu

Deformări ortopedice (Leroy, A. Tisson)

• plagiocefalie
• torticolis
• hiperpronație a MS
• flexie cubitală a pumnilor
• pumn închis
• police addus
• atitudine scoliotică în „C”
• dezechilibru al bazinului în plan frontal
• instabilitate coxo-femurală
• genu flexum
• genu recurvatum
• picior echin

BIBLIOGRAPHY

Adresa de corespondenta:
Spitalul Clinic de Psihiatrie ‘Prof. Dr. Alexandru Obregia’ – București Clinica de Neuropediatrie Șos. Berceni, Sector 4 București