IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


INTERVENȚIA PREVENTIVĂ ÎN FAMILIILE CU UN PĂRINTE CU O AFECȚIUNE A SISTEMULUI NEVOS CENTRAL

Autor: Silvia Ciobanu

Acest studiu urmăreşte examinarea stării de sănătate mentală şi fizică la familiile cu un membru cu traumatism cranio-cerebral şi evoluţia acesteia la şase luni de la prima evaluare, în raport cu efectul intervenţiei preventive asupra familiilor care se confruntă cu o situaţie de viaţă dramatică. În cel de-al doilea rând studiul se axează pe observarea diferenţelor între două loturi care beneficiază de forme diferite de intervenţie. În studiu au fost incluse 51 de familii cu un părinte cu traumatism cranio-cerebral, iar datele au fost culese prin intermediul chestionarului Health Survey (SF-8). Psihotrauma bolii pentru membrii familiei este mai complexă decât pare, iar intervenţiile preventive asupra familiilor care se confruntă cu o situaţie de viaţă traumatică sunt deficitare. Studiul de faţă are o valoare informativă deosebită, cu atât mai mult cu cât studiile în domeniu sunt aproape inexistente.

Introducere

Traumatismul cranio-cerebral reprezintă un eveniment de viaţă şocant cu o încarcătură emoţională semnificativă, care poate împinge familia într-o criză, care negestionată adecvat se poate perpetua afectând definitiv echilibrul familiei. Complexitatea stărilor, trăirilor şi sentimentelor pe care membrii familiei le experimentează sunt, adesea, greu de suportat şi chiar de înţeles. La aceasta se adaugă incertitudinea, nesiguranţa, frustrarea generată de lipsa de informaţii, datorată fie informaţiilor sumare pe care le primesc, fie neînţelegerii acestor informaţii sau chiar nedigerării lor.

De regulă, aceştia sunt spectatori la un eveniment care i-a luat pe nepregătite, care le solicită atenţia într-un fel nefamiliar şi care îi pune faţă în faţă cu o provocare despre care nu ştiu absolut nimic.

Lipsa de informare, de suport, de intervenţie scade abilitatea de a face faţă situaţiilor cu care o persoană se poate confrunta la un moment dat. În aceste condiţii, intervenţia preventivă asupra familiei şi mai ales asupra copiilor, care să urmărească diminuarea stresului psihic şi evitarea unor eventuale disfuncţii psihologice, este o necesitate.

Boala ca eveniment de viaţă pare să includă alături de afecţiunea parentală şi reflectarea ei în viaţa familială şi îndeosebi în emoţiile părintelui sănătos (Minnes & colab., 2000).

Consecinţele imediate şi cele în timp, pentru membrii familiei care se confruntă cu o astfel de situaţie, sunt multiple şi variate. De la cele psihologice până la cele practice de reorganizare a vieţii de familie. Din păcate, psihopatologia membrilor familiilor, în special a copiilor generată de traiul cu psihotrauma îmbolnăvirii acute severe cerebro-spinale a unui părinte este foarte puţin cunoscută (Marsh & colab., 1998, Finney & Miller, 1999, Curtis & colab., 2000).

Intervenţia asupra familiei trebuie să aibe ca ţintă diminuarea tensiunii extraordinare specifică acestui tip de criză. Membrii familiei trebuie să fie educaţi şi informaţi pentru a cunoaşte toate aspectele şi consecinţele atât ale traumatismului cranio-cerebral cât şi ale reabilitării.

Pentru a reduce riscul apariţiei disfuncţiilor psihologice, intervenţia trebuie iniţiată cât mai repede cu putinţă. Forma pe care o îmbracă acest tip de intervenţie poartă denumirea de intervenţie preventivă sau psihoprofilactică.

Intervenţia preventivă face referire la cunoaşterea cauzelor bolilor şi la combaterea lor cu anticipaţie (Milea, 2006). Există trei nivele ale acesteia şi anume: prevenţia primară, care se referă la acţiunile întreprinse înainte de debutul unei tulburări pentru a intercepta legătura de cauzalitate sau de a-i modifica cursul, prevenţia secundară, se bazează pe diagnosticarea şi intervenţia precoce şi prevenţia terţiară, care indică eforturile de reabilitare pentru a reduce efectele reziduale ale bolii (Albee & Joffe, 1977).

Prevenţia primară sumează baza teoretică şi toate căile şi mijloacele destinate împiedicării apariţiei tuturor tulburătilor psihice, somatice, neurologice sau senzoriale care au la bază disfuncţii psihologice (inclusiv somatizările întâlnite la copil şi adolescent). În acest scop, ea se adresează, atât populaţiei sănătoase (din punct de vedere al tulburărilor vizate de prevenţie) sau cel mult vulnerbile, dar predispuse la îmbolnăvire sau cu simptome izolate, cât şi tuturor factorilor capabili să-i influenţeze starea de sănătate psihică. Astfel, contribuie la eradicarea sau cel puţin reducerea numărului de cazuri noi şi desigur, la îmbunătăţirea calităţii vieţii populaţiei (Milea, 2006).

Neglijarea şi neîntelegerea prevenţiei primare face să crească riscul atât al apariţiei disfuncţiilor psihologice, cât şi al multiplicării şi permanentizării lor. În cazul studiului nostru, de exemplu, părintele de sprijin, se poate transforma din persoană care oferă sprijin şi suport, într-o persoană care are nevoie de îngrijire.

Ideal ar fi ca prevenţia primară să fie iniţiată înainte ca simptomele să apară. Dar pentru aceasta, existenţa unui serviciu multidisciplinar integrat și bine armonizat în sine, dar şi cu serviciile medicale, este indispensabilă.

Intervenţia psihoprofilactică poate fi efectuată prin mai multe metode, mergând de la informare până la intervenţii specializate, mai profunde, cum ar fi de exemplu consilierea psihologică. Metodele nu se exclud una pe cealaltă ci se pot combina în funcţie de situaţie şi momentul la care este identificată această necesitate. De preferat este ca momentul prevenţiei, aşa cum ne sugerează şi numele, să fie anterior apariţiei situaţiei critice. Rolul acesteia fiind acela de a anticipa, preveni sau evita astfel de situaţii.

Copiii cu rude sau părinţi cu TCC, au nevoie în mod special de suport şi consiliere. Consilierea acestor copii trebuie efectuată la un nivel adecvat înţelegerii lor şi situaţiei şi poate constitui o provocare pentru orice persoană care în mod normal lucrează cu adulţii (Camplair, Butler, & Lezak, 2003).

Familiile trebuie să beneficieze de sprijin şi informare continuă, deoarece şi familia şi supravieţuitorul au nevoie de suport. Este imperios necesar ca membrii familiei să înţeleagă că reacţiile lor sunt normale şi că majoritatea familiilor care se confruntă cu TCC, experimentează cam aceleaşi sentimente. Ei trebuie sa fie bine informaţi cu privire la efectele TCC şi să primească sugestii şi recomandări cu privire la gestionarea comportamentelor bolnavului. Ca urmare a acestor intervenţii, membrii familiei vor fi mai bine pregătiţi pentru a ajuta la reabilitarea bolnavului, şi mult mai capabili să se adapteze la efectele TCC (Uomoto & Uomoto, 2005).

 

Metodologia studiului

Prin acest studiu, ne-am propus să vedem dacă intervenţia de consiliere psihologică preventivă asupra membrilor familiei influenţează starea de sănătate fizică şi mentală a acesteia. Pentru aceasta am construit următoarele ipoteze:

  • Prima ipoteză presupune că se vor identifica diferenţe semnificative între momentul T0 şi momentul T2, la lotul proband, în ceea ce priveşte starea de sănătate fizică şi mentală.
  • Ce-a de-a doua ipoteză presupune că vor exista diferenţe la momentul T2, între familiile care au beneficiat de intervenţia de consiliere psihologică şi familiile care au primit broşura informativă.

 

Metodele de selectare a participanţilor

În prezentul studiu sunt incluse 51 de familii cu un părinte cu o afecţiune acută a Sistemului Nervos Central. Participanţii au fost împărţiţi în două loturi: lotul proband (N=24) şi lotul martor (N=27).

Participanţii au fost selectaţi din cazurile din Secţia de Neurochirurgie a Spitalului de Urgenţă “Bagdasar-Arseni”. Selecţia s-a făcut din 145 (100%) de cazuri, din care 87 (60%) au refuzat colaborarea, iar 58 (40%) au fost de acord să participe şi au semnat consimţământul.

Criteriile generale de includere au fost următoarele: a) pentru familii: domiciliul stabil în Bucureşti; să aibă copii sănătoşi cu vârsta între 6 – 17 ani; familii legal constituite, cu ambii părinţi în viaţă. 2) pentru părintele bolnav: severitatea traumatismului – scorul cuprins între 3 şi 12 CGS (Coma Glasgow Scale) (3-7 sever, 8-12 mediu), din protocolul neurochirurgical; spitalizare în secţia de Neurochirurgie; fără probleme de sănătate fizică sau mentală în antecedente şi fără internări anterioare. 3) pentru părintele sănătos: semnarea consimţământului de participare la studiu; minim 4 ani de studii; să vorbească, să citească şi să scrie în limba română; fără probleme de sănătate fizică sau mentală în antecedente şi fără internări anterioare. 4) pentru copii: sănătoşi din punct de vedere somatic şi fără tratament pentru afecţiuni psihiatrice înaintea evenimentului traumatic actual; cu vârsta între 6 – 17 ani; să locuiască cu ambii părinţi; fără deficienţe intelectuale. 5) pentru copiii autorespondenţi: minim 4 ani de studii; să vorbească, să citească şi să scrie în limba română.

După semnarea acordului de participare, familiilor li s-a aplicat o baterie de chestionare. Pentru acest studiu ne-am limitat doar la un singur chestionar (Health Survey 8/ SF8), aplicat în cele două momente ale studiului T0 şi T2. Chestionarele au fost completate de părintele de sprijin (mama sau tata, după caz). Vârsta mamelor este cuprinsă între 33 şi 58 ani (n = 20; M = 40.95; SD = 6.93), iar vârsta taţilor între 33 şi 52 ani (n = 26; M = 44.42; SD = 4.75).

Între cele două momente, copilul şi părintele de sprijin din familiile din lotul de probanţi au beneficiat de 4 şedinţe de consiliere psihologică. Acestea au fost efectuate în momentul iniţial, la o luna, la trei luni şi la şase luni. În schimb lotului martor i-a fost înmânată o broşură, elaborată special pentru acest scop. Aceasta a cuprins informaţii dedicate înţelegerii reacţiilor părintelui de sprijin şi ale copilului vis-à-vis de boală, şi câteva sfaturi practice pentru a le putea face faţă.

 

Instrumente

Pentru analiza prezentă ne folosim de datele culese prin intermediul chestionarului Health Survey (SF-8), versiunea Medical Outcomes Health Survey (Ware, Kosinski, Dewey, & Gandek, 2001), măsoară calitatea fizică și mentală a vieții. Scopul construirii SF8, a fost reducerea numărului iniţial de itemi a SF36 şi să măsoare fiecare din cele opt aspecte ale sănătăţii cu un singur item. Astfel, a fost creată această formă scurtă multifuncţională de sondare a stării de sănătate. În versiunea utilizată în acest studiu, părintii sănătosi au fost rugaţi să-şi aprecieze starea de sănătate din ultimele patru săptămâni, pe o scală cu 5 sau 6 puncte. Chestionarul cuprinde opt aspecte ale sănătații: Funcționare fizică, Rol fizic (limitări de rol datorate problemelor fizice), Dureri fizice, Sănătate generală, Vitalitate (energie/oboseală), Funcționare socială, Rol emoţional (limitări de rol datorate problemelor emoționale), Sănătate mentală (distres psihic și stare psihică de bine) și două scale sumar pentru Componenta fizică și Componenta mentală. Au fost raportate proprietăți psihometrice bune cu coeficienți de fiabilitate de 0.70 sau mai mari, pentru fiecare element (Ware et al, 2001) și fiabilitate la test-retest variind între 0.61 – 0.70 (Ware et al., 2001).

 

Material şi metodă

Lucrarea este o extindere a studiului efectuat în cadrul proiectului internațional de cercetare multicentru COSIP “Children of Somatically Ill Parents”, desfășurat în cadrul Clinicii de Psihiatria Copilului și Adolescentului București și coordonat de Universitatea din Hamburg.

 

Rezultate

Pentru analiza datelor am folosit pachetul software SPSS (Statistical Package for Social Science) 20.0.

Conform ipotezelor noastre ne aşteptăm să se înregistreze o creştere a scorurilor SF8, adică o creştere a scorurilor la scala corespunzătoare sănătăţii mentale şi la scala corespunzătoare sănătăţii fizice, la familiile din lotul proband la momentul T2, faţă de momentul T0. De asemenea ne aşteptăm să identificăm diferenţe, la momentul T2, între familiile care au beneficiat de intervenţia de consiliere psihologică şi familiile care au primit broşura informativă.

Analizăm starea de sănătate fizică şi mentală a familiei din punct de vedere al părintelui de sprijin, la lotul proband şi la lotul martor în momentul T2, faţă de momentul T0.

Pentru prima ipoteză extindem analiza şi asupra lotului martor pentru comparaţie. Analiza pentru cele două ipoteze se va face simultan, mai întâi pentru starea de sănătate mentală şi apoi pentru starea de sănătate fizică.

Din punct de vedere al sănătăţii mentale, la lotul proband avem o medie care reflectă o creştere a scorurilor de M=36.50 cu SD=10.60, la momentul T0 şi o medie de M=43.33 cu SD=9.31, la momentul T2 (tabel 1). Creşterea se observă şi în cazul lotului martor (T0: M=37.37 cu SD=10.63 şi T2: M=45.67 cu SD=6.40). Putem afirma astfel că se înregistrează o creştere a scorului aferent sănătăţii mentale, la ambele loturi, creştere care sugerează îmbunătăţirea calităţii vieţii mentale a familiilor.

 

Tabelul 1 Statistici pentru SF8 Componenta mentală martor versus proband la T0 şi T2

 

Pentru a vedea dacă există o legătură între variabile calculăm coeficientul de corelație între scorurile scalei mentale la momentul T0 și scorurile obţinute la momentul T2 (tabel 2), pentru lotul proband. Observăm că acesta este semnificativ statistic având valori ale pragului de semnificație mai mici de 0.05. Analizând mărimea absolută a coeficientului de corelatie r, observăm că atât pentru lotul proband (r=.421, p <.05) cât şi pentru lotul martor (r=.408, p <.05), se obţin coeficienţi de corelație r cu valoarea medie ceea ce înseamnă că între calitatea vieţii mentale la momentul T0 şi calitatea vieţii mentale la momentul T2 există o relaţie de intensitate medie.

 

 

Tabelul 2 Coeficienţii de corelaţie pentru componenta mentală

 

Calculăm mai departe pentru lotul proband o statistică test t care ne permite să evaluăm semnificaţia variaţiei între cele două momente de timp (tabel 3). Obţinem t=-3.10 cu p=0.005 şi M=-6.83 (tabel 3). Putem afirma că diferenţele sunt semnificative între calitatea vieţii mentale la momentul T0 și calitatea vieţii mentale la momentul T2, în sensul în care la momentul T2 se înregistrează o îmbunătățire a calității vieţii mentale.

În cazul lotului martor t=- 4.34 cu p=0.000 şi M=-8.29. p este mai mic decât pragul maxim acceptat astfel încât putem afirma că există diferenţe semnificative între calitatea vieţii mentale la momentul T0 faţă de momentul T2. Se înregistrează o creştere semnificativă a scorului calităţii vieţii mentale la momentul T2, chiar dacă lotul martor a beneficiat doar de broşura informativă.

 

Tabelul 3 Testul T pentru eşantioane perechi – componenta mentală

 

 

Tabelul 4 Statistici pentru SF8 Componenta fizică martor versus proband la T0 şi T2

 

Tabelul 5 Coeficienţii de corelaţie pentru componenta fizică

 

 

Tabelul 6 Testul T pentru eşantioane perechi – componenta fizică

 

În ceea ce priveşte aspectul sănătăţii în plan fizic (tabel 4), în cazul lotului proband avem M=44.67, SD=11.56, la T0 şi M=49.13, SD=8.65, la T2, iar în cazul lotului martor, avem M=46.67 cu SD=11.10, la T0 şi M=52.07 cu SD=6.57, la T2. Se observă astfel o creştere a scorurilor la componenta fizică a SF8, la momentul T2 faţă de momentul T0, creştere echivalentă cu îmbunătăţirea calităţii vieţii fizice a subiecţilor.

În tabelul 5 regăsim coeficienții de corelaţie între scorurile scalei la momentul T0 şi scorurile obţinute la momentul T2. Ambii coeficienţi de corelație sunt semnificativi din punct de vedere statistic, având valori ale pragului de semnificaţie mai mici de 0.05. Analizând mărimea absolută a coeficientului de corelatie r, observăm că pentru lotul proband valoarea lui r=0.583. Aceasta descrie o legatură de intensitate medie. Pentru lotul martor se obţin coeficienţi de corelaţie r=0.866 cu valoarea mare, ceeea ce înseamnă că între calitatea vieţii fizice la momentul T0 şi calitatea vieţii fizice la momentul T2 există o relaţie de intensitate puternică în cazul lotului martor.

Calculăm mai departe o statistică test t (tabel 6). Pentru lotul proband t=-2.279 , iar p=0.032. Putem afirma că există diferenţe semnificative între calitatea vieţii fizice la momentul T0 şi calitatea vieţii fizice la momentul T2. Diferenţa se manifestă în sensul în care la momentul T2 se înregistrează o îmbunătăţire a calităţii vieţii fizice faţă de momentul T0.

În cazul lotului martor avem t=-4.433, iar p=0.000. p este mai mic decât pragul maxim acceptat astfel încât putem afirma că există diferenţe semnificative între calitatea vieţii fizice la momentul T0 faţă de momentul T2. Se înregistrează astfel, o creştere semnificativă a scorului calităţii vieţii fizice la momentul T2.

 

Discuţii

Scopul studiului a fost acela de a examina starea de sănătate mentală şi fizică la familiile cu un membru cu traumatism cranio-cerebral şi evoluţia acesteia la şase luni de la prima evaluare, urmărind efectul intervenţiei preventive asupra familiilor.

În studiu au fost incluse 51 de familii, conform criteriilor de incluziune prezentate mai sus. Cele 51 de familii au fost împărţite în două grupuri: grupul martor şi grupul proband. Împarţirea a fost făcută după criteriul par-impar. Familiile din grupul proband au beneficiat de 4 şedinţe de consiliere, iar familiile din grupul martor au primit o broşura cu informaţii şi sfaturi cu privire la implicaţiile situaţiei respective.

Sănătatea mentală şi fizică a familiilor a fost evaluată cu Health Survey 8(SF-8) versiunea Medical Outcomes Health Survey (Ware, Kosinski, Dewey, & Gandek, 2001). Chestionarul a fost aplicat la momentul iniţial, T0 şi după şase luni, la momentul final T2.

Informaţiile pe care ni le relevă analiza datelor sunt în favoarea ipotezelor noastre. Mai precis, creşterea înregistrată la momentul T2, faţă de momentul T0 este semnificativă din punct de vedere statistic atât în ceea ce priveşte scorurile corespunzătoare sănătăţii mentale cât şi scorurile corespunzătoare sănătăţii fizice, atât pentru grupul proband, cât şi pentru grupul martor.

Pentru grupul proband aspectul sănătăţii mentale la T2 înregistrează o medie M=43.33, faţă de momentul T0, când media este M=36.50, iar cel al sănătăţii fizice o medie de M=49.13, la momentul T2 faţă de M=44.67, la momentul T0.

Şi la grupul martor se petrece acelaşi lucru, adică o creştere a mediilor scorurilor astfel: media scorului sănătăţii mentale la T2 este de M=45.67, faţă de M=37.37, la T0, iar media scorului sănătăţii fizice creşte la T2 la M= 52.07, de la M=46.67, la T0.

În ceea ce priveşte diferenţa de scor între grupul proband şi grupul martor, diferenţă care ne aşteptam să fie în favoarea grupului proband, nu s-a confirmat în urma analizei datelor. Creşterea a avut loc pentru ambele grupuri, ceea ce ne poate determina să afirmăm că ambele metode folosite au avut rezultate pozitive. Atât informarea prin intermediul broşurii cu sfaturi, cât şi şedinţele de consiliere psihologică au adus o îmbunătăţire asupra celor două aspecte ale vieţii familiilor.

Cu alte cuvinte putem spune că intervenţia preventivă, prin formele ei specifice, asupra familiilor care se confruntă cu o situaţie de viaţă dramatică, este benefică. Important este ca familia să beneficieze de atenţie, informare şi suport, cât mai aproape de momentul zero, adică de momentul apariţiei evenimentului, pentru a evita eventualele consecinţe asupra acesteia.

Dată fiind frecvenţa bolilor severe în viaţa familială este necesară identificarea subiecţilor care au nevoie de asemenea intervenţii[…] majoritatea familiilor în condiţii emoţionale mai bune, pot fi ajutate prin broşuri conţinând informaţii fundamentale despre bolile acute cerebro-vasculare şi îngrijirea lor (Oancea & colab., 2006).

 

Concluzii

Familiile care se confruntă cu situaţii traumatice au nevoie de informaţie, de suport şi de ajutor.

Efectele intervenţiei preventive asupra familiei, exprimate în datele statistice analizate sunt vizibile. Astfel atât consilierea psihologică, cât şi broşura informativă se dovedesc instrumente utile în cadrul intervenţiei preventive.

Cele două metode de intervenţie pot fi utilizate împreuna sau separat, în raport cu capacitatea unui astfel de serviciu şi în conformitate cu specificul familiei în cauză sau cu accesibilitatea sau dificultatea de a avea acces la un astfel de serviciu (de exemplu, în zonele rurale accesul la un serviciu de consiliere este mai dificil).

Deşi necesitatea intervenţiei în astfel de situaţii este evidentă, există totuşi reticenţă din partea familiei (a se vedea numarul mare de refuzuri). Motivele ar putea avea legătură tot cu lipsa de informare şi educaţie în acest sens.

În ciuda rezultatelor destul de concludente, studiul are şi limite. Limitele sunt date de faptul că s-a rezumat doar la acest aspect al vieţii familiei, celelalte aspecte analizate ale vieţii familiei nefiind incluse aici. Este posibil să se înregistreze diferenţe semnificative între rezultatele pentru cele două grupe, la cele două momente de timp, în sensul că în alte aspecte cum ar fi strategiile de cooping, starea de depresie sau funcţionarea familiei, rezultatele să fie în favoarea grupului proband.

O altă limită este dată de faptul că datele reflectă imaginea pe care părintele de sprijin o are asupra familiei. Ca atare acestea sunt limitate doar la felul în care părintele de sprijin trăieşte evenimentul. Este posibil ca din punct de vedere al copilului sau copiilor dintr-o astfel de familie lucrurile să stea diferit. Dar aceste analize nu fac obiectul studiului de faţă.

 

Bibliografie

  1. Albee GW & Joffe JM (1977). The primary prevention of psychopathology: The issues. Hanover, NH: University Press of New England.
  2. Camplair PS, Butler RW & Lezak MD (2003). Providing Psychological Services to Families of Brain-Injured Adults and Children in the Present Health-Care Environment. In Clinical Neuropsychology and Cost Outcome Research: A Beginning.  Ed. George P. Prigatano & Neil H. Pliski. 83-111.
  3. Curtiss G & others, (2000). Acute impact of severe traumatic brain injury on family structure and coping responses. Head Trauma Rehabil. 15(5), 1113-22.
  4. DSM-IV-TR (2003). Manual de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale, Bucuresti: Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania.
  5. Dumitru G (2004). Statistica pentru psihologi. Bucuresti: Ed. Trei.
  6. Finney JF & Miller KM, (1999). Children with Medical Illness in Developmental issues in the clinical treatment of children.
  7. Jaba E (2002), Statistica, Ediţia a III-a, Editura Economica, Iasi
  8. Marsh NV & others, (1998). Caregivers burden at 6 months following severe traumatic brain injury. Brain injury, 12 (3), 225-38.
  9. Milea S (2006). Profilaxia Primară a Tulburărilor Psihice la Copil şi Adolescent. Editura Ştiinţelor Medicale. Vol. 1, Bucureşti.
  10. Minnes P, Graffi S, Nolte ML, & Harrick L, (2000). Coping an stress in Canadian family caregivers of persons with traumatic brain injuries. Brain Injury , 14(8), 737-48.
  11. Oancea C, Stănescu DF, Milea S, Chivu R, Ciobanu S, Niculescu G, Palada F, Popa E, Rotărescu V& Romer G (2006). Dimensiunile intervenţiei preventive de consiliere pentru copiii din familiile cu un părinte având o afecţiune acută severă cerebro-spinală. Revista Româna de Psihiatrie 1-2(8). 51-57
  12. Uomoto KP, Uomoto JM (2005). Impact of Traumatic Brain Injury on the Family and Spouse. Brain Injury Association of Washington. Accesat: www.biawa.org.
  13. Ware JE & Kosinski M (2001). SF-36R physical and mental health summary scales: A manual for users of version 1. Second Edition. Lincoln, R.I.: QualityMetric Inc.
  14. Ware J E, Kosinski M, Dewey JE & Gandek B (2001). How to score and interpret single-item health status measures: A Manual for Users of the SF-8TM Health Survey. Lincoln, R.I.: QualityMetric Inc.