IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


INTERVENŢIA TERAPEUTICA PRECOCE IN AUTISM STUDIU DE CAZ

Autor: Daniela Martinescu

Rezumat: 

în prima parte, voi prezenta terapia comportamentală aplicată (ABA), care e bazată pe teoriile comportamentale clasice demonstrează că schimbând anumite condiţii în mediu, comportamentele copiilor se schimbă în consecinţă. Pentru a fi învăţate deprinderi, comportamente adecvate şi cunoştinţe, toate sarcinile se împart în paşi mici, permanent monitorizaţi şi puternic recompensaţi până se ajunge la învăţarea unor conduite mai complexe adecvate vârstei şi potenţialului copilului.

Discrete trial este o unitate de învăţare care stă la baza terapiei ABA, formată din trei componente: SD (cerinţă), R (comportamentul ca răspuns al copilului la cerinţă) şi C (consecinţa comportamentului).

In partea a doua este prezentat un studiu de caz, un program de intervenţie terapeutică cu o durată de un an, început la vârsta de 2 ani şi 5 luni cu o evaluare iniţială, şi care continuă în prezent, ultima evaluare fiind făcută după un an, la vârsta de 3 ani şi 5 luni.

Sunt prezentate ambele evaluări, de la intrarea in program si de la implinirea unui an de terapie si sunt descrise programele parcurse care au cuprins următoarele domenii: cognitiv, autoservire, comunicare si limbaj, joc, motricitate, social. O parte importanta se refera la comportamentul de protest, toaleta si comportamentul la grădiniţa.

Ideea centrala a lucrării este ca un plan de terapie cu programe adecvate, care sa rezolve pas cu pas dificultăţile date de autism poate duce la o ameliorare evidenta a simptomelor autismului iar copilului poate trece prin procesul invatarii la vârsta la care si ceilalţi copii se pot contrunta cu aceste probleme, si mai ales la vârsta cand diferentele intre copiii cu autism si cei fara nu sunt diferente grav vizibile.

 


 

ABA este un model de terapie pentru copiii cu autism creat de dr. Ivaar Lovaas in anii 70, centrat pe ideea ca anumite comportamente ale copiilor apar sau nu apar in funcţie de mediu. Bazată pe teoriile comportamentale, ABA demonstraza ca schimbând anumite condiţii in mediu comportamentele copiilor se schimba în consecinţă.

Terapia se desfăşoară la locuinţa copilului in copilăria mica si se muta pe măsura ce copilul creste si dobadeste anumite abilitaţi in grădiniţa si scoală. Este sistematică si consistentă, cuprinde un număr mare de ore pe săptămâna (intre 20 si 40) si se monitorizează strict astfel incat, in fiecare moment, evoluţia copilului, problemele si competentele sa fie clare.

Pentru a fi invatate deprinderi, comportamente adecvate si cunoştinţe, toate sarcinile se impart in pasi mici, permanent monitorizaţi si puternic recompensaţi pana se ajunge la invatarea unor conduite mai complexe adecvate vârstei si potenţialului copilului.

Discrete trial este o unitate de învăţare care stă la baza terapiei ABA, formată din trei componente: SD (cerinţa), R (comportamentul ca răspuns al copilului la cerinţa) si C (consecinţa comportamentului). In relaţia cu copilul se vor vedea mereu aceste 3 componente: SD- Răspuns – Consecinţa, care vor da claritate procesului de terapie, vor permite culegerea exacta de date si vor face terapia predictibila.

SD-ul trebuie sa fie clar, simplu, potrivit nivelui copilului, neintrerupt de alte enunţuri, iniţial spus pe un ton autoritar si pe măsura ce copilul răspunde tonul devenind din ce in ce mai natural.

Copiii sunt tot timpul ajutaţi in drumul lor spre indeplinirea scopurilor terapiei (promptati)

Promptul este ajutorul minim si suficient de care are nevoie copilul pentru a indeplini o anumita cerinţa – SD. Pentru a fi eficient un anumit tip de Promp trebuie sa inplineasca anumite condiţii: sa conducă la succes, sa fie diminuabil, sa se ofere imediat dupa cerinţa sau in acelaşi timp cu ea si niciodată dupa un răspuns greşit. Dintre tipurile de Prompt, cele mai des intalnite sunt: promptul fizic, promptul verbal, de poziţie, pointingul, vizual, stimulul inclus, si imitaţia.

Nu doar răspunsurile independente sunt puternic recompensate, ci si, diferenţiat, cele promptate.

Răspunsul copilului poate fi corect, incorect sau nonraspuns si in funtie de acest lucru se da consecinţa – pozitiva daca răspunsul a fost corect, negativa daca răspunsul a fost incorect sau nonraspuns.

întreg programul se bazează pe recompense ca si consecinţe ale comportamentelor (pozitive si negative), iar cunoştinţele si deprinderile invatate se generalizează dupa achiziţionare in condiţii diferite, cu persoane diferite.

Pentru a structura cat mai bine planul de terapie, toate scopurile se prezintă in programe de terapie care au pasi specifici, de la simplu la complex, iar aceste programe se achiziţionează sub principiul ACC (Antecedent, Comportament, Consecinţa). Adică orice comportament este declanşat de un antecedent si trebuie sa aiba o consecinţa. In funcţie de consecinţa (pozitiva sau negativa) acest comportamnet pe viitor se va intalni la copil cu o frecventa mai mare – daca a avut o consecinţa pozitiva (recompensa), sau cu o frecventa mai mica – daca a avut

0  consecinţa negativa (ignorare sau aversiv). Exemplul unui comportament neadecavat si a unei consecinţe aversive: rastorni pe jos farfuria cu mâncare pentru ca nu-ti place (comportamentul), strângi si speli pe jos (consecinţa).

Prezint in articolul de fata, un program de intervenţie terapeutica precoce care a demarat in urma cu un an, foarte de timpuriu, la 2 ani si 5 luni vârsta cronologica, unde intr-un an copilul a ajuns de la o vârsta metala de

1  an si 3 luni, la 3 ani si 3 luni – aceasta fiind si vârsta cronologica a copilului.

 Studiu de caz

Vio s-a născut pe 22 dec. 2004 fara a avea probleme la naştere, cu scorul Apgar 10. Primele „mofturi” asa cum le descrie mama au apărut cand copilul nu voia sa fie hrănit la san, adormea brusc la tentativele mamei de a hrăni copilul. De la 2 luni nu a mai acceptat sânul si a fost hrănit doar cu biberonul. Pana la 4 luni s-a dezvoltat foarte bine, a luat in greutate, era un copil vesel, râdea in somn, isi urmarea părinţii cu vederea daca făceau anumite mişcări, răspundea la zâmbete razand. La 6 luni insa nu şedea in şezut iar pe la 8 luni a spus primele silabe si cuvinte (ma, da, mama, papa) pe care insa dupa un timp scurt le-a pierdut si nu a mai spus nimic. A urmat mersul in picioare chinuit, a mers la 1 an si 6 luni. In ceea ce priveşte vorbirea nu exista nici un progres. In toate arii le dezvoltare părinţii au semnalat o lentoare neobişnuita, nu răspundea la eforturile părinţilor de interacţiune, nu răspundea la nume.

La 1 an si 7 luni au mers cu copilul la un control in urma căruia a fost tratat medicamentos cu o serie de vitamine si neurotrofice, diagnosticul fiind de intarziere in dezvoltare. Dupa acest control a urmat o perioada foarte grea in familia copilului pentru ca acesta era excesiv de agitat, „nu-si găsea locul”, excesiv de mofturos. Au reinceput vizetele la doctor si analize mai amănunţite in urma cărora diagnosticul pus de „intarziere in dezvoltarea limbajului expresiv” si din nou a urmat tratament medicamentos. S-a făcut o internare si alte analize: EEG unde „au ieşit nişte unde lente pe partea stânga, care ar fi rezultatul unei convulsii, desi el nu a avut niciodată si o radiografie craniana care a fost buna”, povesteşte mama.

Cand au revenit la control li s-a prescris Rispolept si i s-a pus diagnosticul de tulburare de spectru autist, cu recomandare pentru terapia comportamentala aplicata.

Copilul nu răspundea la nici o cerinţa din partea adultului decât daca in felul acesta isi indeplinea o nevoie proprie, avea accese de furie la orice cerere făcuta mai insistent. Masa se desfăşura pe un camp de lupta permanent, programul de toaleta nu era insusit, copilul nu răspundea părinţilor la nici un fel de solicitare, nici măcar la cele de joc fizic, contactul vizual era din ce in ce mai slab, aproape inexistent iar agitaţia si protestele erau permenente in relaţia cu toate persoanele din jur care incercau sa interactioneze cu el. Toate acestea alături de răspunsul inadecvat la comunicare dar si lipsa iniţierilor in comunicare de orice fel au fost decisive in luarea hotărârii de incepere a programului de terapie.

Programul efectiv de terapie a inceput la 2 ani si 5 luni dupa o perioada de preterapie si evaluare a copilului din care au rezultat in rezumat următoarele (conform fisei de dezvoltare psihomotrica Portage):

Joc:

  • nu este atras de jucării, nu le cercetează, nu le foloseşte adecvat
  • ii place jocul social cu cântece si mişcări, ii place muzica,
  • nu doreşte sa participe la jocuri in cerc in care sunt implicaţi mai mulţi copii si adulţi, nu doreşte sa participe la jocul cu mingea
  • ii plac jucăriile senzoriale Limbaj:
  • absenta limbajului expresiv, emite câteva sunete fara sens
  • absenta imitaţiei verbale, la cerere sau spontan
  • răspunde la solicitări simple doar daca sunt insotite de gesturi „dă mâna”, „vino la mine”.
  • nu răspunde cu DA sau NU, nu înţelege interdicţia
  • nu arată obiecte familiare cînd sunt numite si nu le da la cerere obiecte Cognitiv:
  • realizează construcţii simple din lego (3, 4 piese)
  • introduce piese in planşeta cu orificii
  • muzgaleste cu creionul
  • nu asociază obiecte asemănătoare, ori obiectele cu imaginea lor
  • suprapune cuburi cu dificultate
  • nu indica părţile corpului, nu arata spre sine cand este intrebat

Socializare:

  • solicita ajutor in anumite situaţii (ia de mână adultul şi cere să i se deschidă uşa, să fie luat în braţe, să i se dea ceva)
  • nu stabileşte contact vizual
  • nu acceptă despărţirea de părinţi (plânge, se agata, ii caută), dar cand aceştia revin ii imbratiseaza si rade
  • atrage atenţia asupra lui cand este supărat, plânge si caută sa atragă atenţia asupra lui. Accesele de plâns sunt dese cu durata variabila (de la câteva secunde la mai mult de 10-15 min.)
  • toleranta foarte scăzuta la frustrare
  • accepta copiii in preajma dar nu interactioneaza cu ei
  • nu imita spontan adulţii ori copiii
  • la cerere imita cu intarziere si cu ajutor mişcări simple de genul bătutului din palme
  • reacţionează bine la recompensa sociala

Autoservire:

  • participa pasiv la imbracat/dezbracat
  • nu indica nevoia de a merge la baie, nu si-a insusit programul de toaleta
  • nu se şterge daca i se oferă prosopul
  • nu foloseşte tacâmurile la masa Motor:
  • motricitatea grosiera este relativ bine dezvoltata
  • nu doreşte sa faca exerciţii de motricitate fina desi atunci cand accepta rezolva cu bine sarcinile.

Programul de terapie propriu-zis a inceput in mai 2006, urmărind dezvoltarea tututror palierelor deficitare ale copilului. Dupa o perioada de preterapie in care s-a urmărit acomodarea copilului cu viitorii lui terapeuţi si a terapeuţilor cu copilul si problemele acestuia, echipa de 4 tineri terapeuţi a inceput lucrul. Lucrează si in prezent cate 4 ore pe zi (2 dimineaţa si 2 dupa amiaza).

Programele iniţiale vizau dezvoltarea imitaţiei din mai multe puncte de vedere: imitaţie motorie, imitaţie orala, imitaţie verbala. Fiecare dintre aceste programe aveau obiective specifice si pasi specifici de urmat, concretizaţi in itemi pe care copilul trebuia sa invete sa-i imite.

Alături de invatarea imitaţiei programul conţinea o secvenţa majora specifica dezvoltării limbajului receptiv si ulterior expresiv: recunoaştere a obiectelor si indicare a lor (receptiv obiecte), recunoaşterea si indicarea pârtilor corpului sau răspunsul la o serie de instrucţiuni verbale, fara suport gestual.

Contactul vizual a fost una dintre priorităţi inca de la inceputul programului, toate sarcinile trebuind sa aiba răspunsul insotit de contact vizual.

Invatarea abilitaţilor de joc s-a inceput cu jocuri de puzzle si incastre, inele de pus in ordinea mărimii pe stativ, construcţii lego.

Alături de aceste programul iniţial conţinea exerciţii pentru dezvoltarea motricitatii fine dar si de potrivire de obiecte si imagini, identice si ulterior similare si asocieri.

Fiecare dintre aceste programe cu care a demarat planul de terapie iniţial a urmat un traseu propriu in funcţie de abilităţile copilului de a invata. începutul a fost dificil si partea cu cele mai multe probleme a fost la inceputul terapie cand copilul nu dorea sa răspundă solicitărilor teraeutilor. Din acest motiv se solicita copilul in activităţi de terapie ce alternau cunoscute si plăcute cu cele noi si nedorite, si s-a pus la punct un sistem de recompense mereu noi cu care copilul a fost răsplătit pentru fiecare acţiune care se dorea a fi imbunatatita si menţinută.

Imitaţia motorie a fost un program care i-a plăcut si in care a invatat relativ repede sa imite adultul in activităţi simple cum ar fi: bătutul din palme, morisca, ridicatul mâinilor, tropăitul picioarelor. Pana in luna august imitaţia motorie se imbunatatise substanţial. La fel s-a intamplat cu instrucţiunile fara suport gestual.

De cand a inceput terapia un loc central i-a revenit Jocului, căruia i-au servit mai multe programe – cuburi, inele, puzzle, prefa-te ca… joc simbolic de-a…, joc independent, jocul cu mingea, jocul cu tata, o parte speciala de program in care copilul avea de făcut jocuri „bărbăteşti” cu tatăl sau, jocuri cu scenarii de la cele mai simple la unele complicate. Dupa dobândirea limbajului a invatat in programul Afirmaţii in joc-anumite formule pe care copiii le folosesc in joc (sac, sac nu m-ai prins, cine nu e gata il iau cu lopata, etc).

Pentru dezvoltarea limbajului receptiv s-a inceput cu programe pentru schema corporala, instrucţiunile de care aminteam mai sus, si recunoaşterea si indicarea obiectelor.

Dupa ce a invatat sa arate obiectele denumite de adult, si odată cu dezvoltarea limbajului verbal, toate cerererile deja aveau răspuns verbal si copilul a inceput sa răspundă la intrebarea „ce e asta?”. Limbajul expresiv se referea nu doar la obiectele din jur, ci si la acţiuni, atat concrete cat si din imagini.

Cu exerciţiu sunstinut a trecut in 6 luni prin toti itemii programului destinat invatarii schemei corporale proprii, ale altor persoane dar si pe papusi, dupa luna octombrie a anului 2006 acest program se menţinea doar in generalizare.

Programul de potrivire a trecut de asemenea prin mai multe faze: potrivire de obiecte identice 3D, potrivire de imagini identice 2D, potrivire imagine la obiect si obiect la imagine 2D la 3D si invers, s-a reluat acest lant cu obiecte si imagini similare diferite prin cate o insusire, apoi 2, apoi 3, următorul pas a fost asocierea dupa funcţionalitate a obiectelor (creionul + hârtia, farfuria + lingura, periuţa + pasta etc).

Următorul pas a fost sortarea mai multor obiecte de acelaşi fel, intelegerea conceptului de „la fel” si „diferit” in exerciţii multiple implicând diferite categorii de obiecte.

Dupa parcurgerea tuturor acestor etape, dar si in urma dezvoltării limbajului verbal si a achiziţiilor cognitive s-au invatat categoriile de obiecte – apartenenţa la categorii, si denumirea categoriilor de obiecte.

Pentru comunicare si limbaj verbal s-au parcurs o serie de programe incepand cu cel de imitare orala, de exerciţii de gimnastica faciala si respiraţie, continuând cu multe exerciţii de promovare a limbajului si tentaţii de comunicare (cântece, poezii si onomatopee) continuând apoi cu imitarea verbala.

Pentru tentaţii de comunicare si promovarea limbajului s-au folosit nenumărate cântecele si poezii din care copilul era provocat sa spună o expresie, un cuvânt, pe o anumita tonalitate – program care a plăcut in mod deosebit copilului, si cu ajutorul căruia intr-un an de zile a invatat un număr impresionant de cântece si poezii.

Imitarea verbala (verbalizarea la cerere dupa model) a demarat greu, s-a lucrat pentru invatarea copilului sa răspundă la comanda „vorbeşte” care era insotita de diverse sunete si cuvinte care ii erau foarte cunoscute copilului. La o luna dupa inceperea copilului, acesta invatase sa răspundă la comanda „vorbeşte”, si cuvântul care se regăsea cel mai des in articulările lui a fost mama. pasul următor a fost punerea lui „mama” sub SD, iar acest prim item a durat 3 săptămâni pana la invatare. Următoarele cuvinte s-au invatat din ce in ce mai repede, ajungând in scurt timp dupa aceea sa spună la cerere o gama larga de cuvinte simple care conţineau majoritatea sunetelor si combinaţiilor existente in limba romana.

S-a dezvoltat si limbajul spontan in mod surprinzător, daca la inceputul terapiei, in primele săptămâni singurele cuvinte spuse de Vio erau: pa, papa, mama, poc, gata, repetate cu o frecventa nu prea mare, in următoarea perioada numărul cuvintelor spuse spontam a crescut simţitor.

Toate programele de limbaj (promovarea limbajului si tentaţiile de comunicare, cântecelele si poeziile, imitarea orala si exerciţiile de respiraţie si gimnastica faciala, imitarea verbala) au dus la un salt fantastic in dezvoltarea limbajului verbal.

LIMBAJUL SPONTAN – cuvintele spuse spontan in primele 14 săptămâni de terapie.

 

S-a dezvoltat ecolalia imediata si intarziata, motiv pentru care s-a continuat cu o serie de programe pentru limbajul expresiv, diferite de cele de imitaţie.

Odată cu dezvoltarea limbajului, si saltul la nivel cognitiv a fost din ce in ce mai evident.

Da / Nu – s-au invatat intai in imitare motorie, apoi in imitare verbala, următorul pas fiind invatarea in situaţii concrete. A invatat sa răspundă cu da si nu in aprox 14 săptămâni de la inceperea programului specific DA / NU.

Un alt obiectiv important a fost sa faca alegerea obiectului pe care si-l doreşte

  • dintre 2 sau mai multe obiecte prezentate.
  • sa răspundă cu numele obiectului,
  • sa răspundă cu vreau + numele obiectului,
  • sa răspundă la intrebarea „ce vrei?”. Datorita faptului ca Vio nu răspundea la

nume si nici nu-i striga pe nume pe membri familiei sau pe terapeuţi s-a realizat un program Vino in care in prima faza trebuia sa răspundă la nume uitandu-se si spunând DA. In acest program următoarea faza a fost ca Vio sa strige persoanele din jur atunci cand isi dorea ceva de la ele. A inceput ca la fiecare sfârşit de program sa fie ajutat sa o strige pe mama! Apoi s-a intamplat acelaşi lucru si cu celelalte persoane din anturaj.

Aici nu a fost suficient ca el sa spună numele persoanei de care avea nevoie, ci sa spună atat de tare incat sa poată fi auzit de aproape, de la distanta in interiorul camerei si apoi sa spună atat de tare incat sa fie auzit din alta camera.

Crescând volumul copilul a inceput sa capete incredere mai multa in ceea ce spune, in faptul ca este auzit si inteles si comunicarea a făcut din nou un salt calitativ major.

A urmat un program in care a invatat sa răspundă la intrebari sociale si intrebari de cultura generala, cum ar fi: Cum te cheamă? Ce spui cand vrei sa merg cu tine? Ce iti place sa bei? Cum cum il cheamă pe tata?, Unde locuieşti?, Pe cine iubesti?Ce iti place sa mănânci?, La ce te uiti la TV?, Ce spui cand primeşti ceva? , Ce spui cand vine cineva? , Ce culoare are soarele? , De unde cumperi mere?, Unde ai fost in vacanta? , Cand e ziua ta? , Cum o cheamă pe mama?, Unde trăiesc peştii? , Ce mananca iepurii?, Unde stau maşinile?.

Pentru colorat si desen obiectivele au fost: apucarea creionului si folosirea lui cat mai coorect in raport cu vârsta copilului (3 ani), coloratul in contur, desenarea imitativa a unor semne: linia verticala, orizontala, semnul plus, cercul, semnul egal, litera V, diagonala unui pătrat, pomul, fataapoi diferite alte forme simple independent, fara imitaţie.

Funcţionalitatea obiectelor: Ce faci cu paharul? Beau, Ce faci cu creionul? Scriu, Ce faci cu foarfeca?Tai, Ce faci pe scaun? Stau, Ce faci cu ochii? Vad , Ce faci cu picioarele? Merg, Ce faci cu mâinile? Ma joc,Ce faci cu nasul? Miros, Ce faci cu urechile? Aud, Ce faci cu gura? Mananc, Ce faci cu undita? Pescuiesc.

Programele ce alcătuiesc terapia au curs unele din altele copilul ajungând sa invete receptiv si expresiv cifrele , culorile , figurile geometrice.

A invatat acţiuni in vivo si pe imagini, verbe la prezent – a invatat sa răspundă la intrebarea „Ce face X?” dar si „Ce faci?”

Discriminarea intrebarilor a fost un program introdus atunci cand s-a constatat ca Vio nu răspunde corect la intrebari asemănătoare legate de acelaşi enunţ. Au fost introduse pe rand: cine? unde? Ce face?

Informaţii vagi – a fost un program care a plăcut mult copilului si a invatat uşor sa puna intrebari, pentru ca situaţia ii era favorabila. (Ti-am adus ceva !!! Ce mi-ai adus?, Vine cineva !!! Cine vine?)

Intrebari inapoi – pentru demararea unui dialog intre el si alţii a fost invatat sa puna inapoi intrebarea care i s-a adresat (Cum te cheamă? Vio. Pe tine cum te cheamă? Ana).

Substantiv+adjectiv – acest program a intervenit pentru ca Vio nu exprima insusirile obiectelor, desi invatase culorile si formle, mărimile. Aici trebuia sa spună ce este un obiect + o insusire a acestuia.

Poziţii spaţiale – cu acest program a invatat poziţia obiectelor in mediu (in, pe, sub, langa, etc)

Pronume – programul acesta a inceput dupa 6 luni de la inceputul terapiei si inca exista dificultăţi in intelegerea pronumelui personal „eu” si „tu”.

Generalizarea

Fiecare program seface pana in momentul in care copilul reuşeşte sa generali-zeze răspunsul cu alte persoane, in alte condiţii decât cele de la lecţii, cu sd-uri exprimate in moduri diferite, efectiv in viata de zi cu zi. Dupa ce este invatat la masa de lucru, fiecare program isi schimba pe rand condiţiile astfel incat generalizarea sa devină un proces firesc de răspundere la solicitările oricărei persoane din anturaj in orice condiţii.

Toaleta – programul de toaleta a inceput devreme si inca mai continua pentru consolidarea deprinderilor invatate. Desi foloseşte corect toaleta, Vio inca nu exprima in mod adecvat nevoia de a merge la baie (ori cere in exces cand se afla intr-o situaţie nefavorabila, ori anunţa abia dupa ce s-a scăpat deja). Desi a fost invatat sa spună „Fac pipi!” inainte de fiecare vizita la toaleta nu a asociat inca nevoia de a face pipi cu aceste cuvinte.

Grădiniţa – este un mediu in care se simte din ce in ce mai bine atunci cand este valorizat si recompensat. Daca este stimulat si integrat in grupul de copii, participa din ce in ce mai activ.

Pentru o perioada de timp educatoarele s-au purtat cu el ca fiind „copilul cu probleme”. Si in aceasta perioada „copilul cu probleme” a avut foarte multe comportamente de protest care s-au inscris intr-o paleta larga de la marait si ţipat pana la aruncat pe jos si ieşit din sala de clasa si ţipat pe holuri. Odată cu moficarea comportamentului educatoarelor fata de el in sensul nemaiacceptarii ca el sa poată avea comportamente diferite pentru ca „are probleme”, comportamentul copilului a devenit mult mai adecvat si activ. Cooperează la activităţi, răspunde la intrebari, invata alături de copii cântece si poezii, participa la evenimente specifice anumitor perioade de timp (serbări), a invatat sa asculte povesti si sa răspundă la intrebari despre povesti si sa povestească in scurte propozititii intamplari importante ale unor povesti foarte cunoscute, se joaca activ cu copiii.

Comportamentul de protest-a luat forme diferite de la marait, ţipat, plecat din camera de lecţii, refuz de a coopera, cerut la pipi (cand a inteles ca este dus de cate ori cere), lovit cu capul de obiecte tari, toate acestea durând de la câteva secunde si minute pana la sesiuni intregi de 2 ore, uneori cate o săptămâna intreaga si mai mult.

Programul de terapie s-a confruntat intr-un an de zile cu perioade de protest generalizat in care am fost in situaţia de a schimba strategiile, programele, materialele, si uneori sa luam efectiv cate o pauza.

Recompense potrivite in cazul lui Vio care-l remontau si il motivau sa răspundă si sa invete, practic sa putem continua terapia au fost: cele sociale, laude, coplimente, si multe materiale: jucării, cârti cu muzica, trenuri, personaje din desenele animate, diferite maşini (autobuze), muzica, dans, TV sau calculator pentru anumite perioade. In ABA copilul primeşte orice, si poate mult mai mult decât copiiii care nu fac parte din astfel de programe pentru ca toti cei implicaţi sunt permanent in căutarea unor recompense potrivite. Condiţia pentru ca sa primească toate aceste lucruri este sa răspundă corect la cerinţele care i se adresează, cu ajutor dar mai ales independent.

Ca si consecinţa negativa, ignorarea de cele mai multe ori a dus la rezultate aşteptate, mai ales cand protestul a fost pentru a capata atenţie. A funcţionat si incetarea unei situaţii plăcute (ex. TV) in momentul protestului, si extincţia care s-a materializat in nerecompensarea comportamentelor neadecvate anterior recompensate si intarite de anumite reacţii ale persoanelor din anturaj.

Un protest specific apărea intr-o perioada, in momentul in care se termina plimbarea in parc la leagăne, seara: tipa, se agata cu putere, se opunea cu inversunare sa părăsească leagănul. Pentru ca invatase deja sa numere pana la 10 regula aplicata a fost sa i se explica ca urmează sa părăsească leagănul cand numărătoarea ajunge la 10. mama incepea sa numere incet, explicând din cand in cand cat mai este pana in momentul plecării. Aplicându-se această metodă a pregătirii copilului, protestul s-a diminuat considerabil, in final copilul acceptând ca „mai poate sa stea in leagăn pana la 10″.

Stereotipiile au apărut brusc din cand in cand pe durata programului dar s-au rezolvat pe măsura ce avea tot mai multe comportamente adaptive.

Evaluarea din mai 2007, Vio având 3 ani si 5 luni, la 1 an de la inceperea terapiei, ne prezintă copilul astlfel (conform fisei de dezvoltare Portage):

Socializare:

  • explorează activ mediul inconjurator
  • saluta adulţii la cerere, spune si face semnul Pa, Buna
  • accepta contactul fizic, dar il iniţiază greu
  • ii fac plăcere jocurile sociale, le accepta bucuros, reacţionează cu plăcere la recompensa sociala
  • este antrenat cu uşurinţa in activităţi, accepta copiii in jocul sau
  • nu relationeaza spontan cu adulţii
  • capacitatea de imitare este foarte bine dezvoltata (imita spontan copiii si adulţii)
  • răspunde la intrebari sociale „Cum te cheamă?” „Cati ani ai?” „Ce-ti place sa bei?”

Joc:

  • se joaca cu mingea cu adultul, se joaca de-a…
  • ii plac cântecele cu mişcări, imita mişcările, participa activ

Cognitiv:

  • construieşte puzzle din 4-9 piese
  • sortează obiecte, potriveşte forme la imagini
  • arata si numeşte la cerere părţile corpului, culorile, animale, acţiuni diverse, cifre, obiecte din mediu, forme geometrice
  • colorează o imagine simpla – nu tine creionul corect in mana
  • indica la cerere imagini dintr-o carte,
  • număra pana la 10 Limbaj:
  • răspunde la instrucţiuni verbale simple
  • indeplineste instrucţiuni cu prepoziţii (in, pe, sub)
  • recita poezii, cânta
  • spune povesti „Capra cu 3 iezi” „ Ivan Turbinca” (povesteşte cu intonaţie, gesticulează)
  • striga adulţii (mamaaa, Nuti),
  • răspunde la intrebarea „Ce faci?” cu acţiunea pe care o face.
  • cere ajutorul, cere sa fie lăsat în pace, răspunde la întrebări cu da / nu
  • se uita pe cârti si denumeşte obiecte si acţiuni din imagini
  • denumeşte funcţii ale obiectelor si pârtilor corpului
  • preinta ecolalie intarziata si imediata Motor– si motricitatea fina si cea grosiera se inscriu in limitele vârstei Autoservire:
  • programul de toaleta continua
  • programul de imbracare / dezbrăcare, incaltare / descălţare continua

Programul de terapie continua tot cu 4 ore pa zi, 2 dimineaţa, 2 dupa prânz, programele in continuare merg in funcţie de dezvoltarea copilului si de dificultăţile intalnite, majoritatea sunt programe de joc, comunicare si limbaj, autoservire si motricitate dar se adresează niveluilui de vârsta 3 ani pe toate direcţiile.

Bibliografie:

  1. **Children with autism, A Parent’s Guide, edited by Michael D. Powers, Psy. D, Woodbine House, 2000
  2. Jordan, Rita, Educaţia copiilor şi tinerilor cu autism, UNESCO, 1997
  3. Lovaas, I., Behavioral treatment and normal educaţional and intellectual functioning in young autistic children, in „Journal of Cosulting and Clinical Psychology” 1987
  4. Milcent, C, L’autism: au quotidien, Editions Odile Jacob, Paris, 1991
  5. Mureşan, O, Autismul infantil. Structuri psihopatologice şi terapie complexă, Editura Presa Universitară, Cluj-Napoca, 2004
  6. Mureşan,C.,(2002), Comportamentele stereotipe ca macanisme de apărare în autismul infantil, Societate şi handicap
  7.  Ron Leaf, John McEachin, Jaisom D. Harsh, A Work in Progress: Behavior Management Strategies & A Curriculum for Intensive Behavioral Treatment of Autism, DRL BOOKS, New York, 1999
  8. Simpson, R.L. and Myles Smith, B. Educating Children and Youth with Autism: Strategies for Effective Practice. Austin: PRO-ED, 1998
  9. Temple Grandin, Chantal Sicile-Kira, Autism Spectrum Disorders: The Complete Guide to Understanding Autism, Asperger’s Syndrome, Pervasive Developmental Disorder,