INVALIDITATEA NEUROPSIHICĂ ŞI MOTORIE LA COPIII CU AFECŢIUNI PERINATALE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
Introducere: În structura invalidităţii copiilor la nivel mondial, cât şi în Republica Moldova, patologiile neuropsihice ocupă primele locuri. Consecinţele patologiilor anoxice perinatale variază de la 20-40 până la 60% dintre copiii care supravieţuiesc unui prejudiciu al creierului.
Scopul studiului: determinarea diagnozelor evolutive în funcţie de vârstă la copiii care au suportat leziuni cerebrale perinatale (anoxice).
Metodologia cercetării: a fost efectuat un studiu longitudinal retro- şi prospectiv caz-control (01.01.2003 – 31.12.2013) pe un lot de 1370 copii, dintre ei 1036 au suportat leziuni cerebrale perinatale cu grad variat de severitate. Toţi copiii au fost urmăriţi în dinamică (prin metodele DENVER II şi Amiel-Tison şi Gosselin, examen electroencefalografic şi imagistic) de la vârsta de 1 lună până la 48±12 luni. Grupul de control – 334 copii „convenţional sănătoşi”. Analiza datelor s-a efectuat prin utilizarea programelor Statistica 7.0 (Statsoft Inc) şi EXCEL cu ajutorul funcţiilor şi modulelor acestor programe.
Rezultate obţinute: Leziunile cerebrale perinatale s-au exprimat prin encefalopatie neonatală de gradul I (uşor) – 422 copii, gradul II (moderat) – 310 şi gradul III (sever) – 304 copii. Din totalul cohortei evaluate (1370 copii), la 790 copii (la vârsta de 3-5 ani), au fost stabilite următoarele diagnoze: tulburări comportamentale – 103 cazuri tulburări de atenţie şi hiperkinetice – 150, tulburări de limbaj şi comunicare – 69, balbism tonico-clonic – 24, tulburări de ticuri – 19, tulburări motorii de grad uşor – 74, EP – 79, PC – 272 cazuri. EP a fost diagnosticată la 162 subiecţi din totalul PC.
Concluzii: Supravegherea neurologică stă la baza identifi cării copiilor cu afecţiuni reziduale (AR). Vizavi de copiii care au suportat leziuni cerebrale perinatale au fost defi nite următoarele aspecte fi nale ale studiului: (1) însănătoşirea pacientului (23,7%); (2) dezvoltarea sechelelor neurologice la distanţă (AR – 76,3%), printre care s-au înregistrat AR majore (44,4%) şi AR minore (55,6%).
INTRODUCERE
Actualmente, în structura invalidităţii copiilor din întreaga lume, inclusiv din Republica Moldova (RM), patologiile neuropsihice ocupă primele locuri. Problemele neurologice se dezvoltă deseori ca consecinţă a leziunilor cerebrale perinatale (LCP) (anoxice) şi constituie una dintre problemele primordial ale pediatriei, în general, şi ale neurologiei pediatrice, în particular.
Disfuncţiile sistemului nervos central (SNC) la copii cauzează maladii sechelare până la invaliditate psihomotorie. Datele statistice oficiale din RM indică o incidenţă crescută a paraliziei cerebrale (PC) în ultimii 6 ani – de la 58% până la 63,1% din ponderea patologiilor neuropsihice înregistrate (date oficiale ale Centrului de Stat de Statistică, 2015). Însă, studii prospective şi date despre incidenţa reală a patologiilor reziduale (PR) pediatrice în urma leziunilor cerebrale perinatale (LCP) lipsesc. Unii autori susţin că leziunile hipoxic-ischemice din perioada perinatală sunt printre primele cauze de invaliditate şi mortalitate infantilă cu consecinţe asupra SNC [1,2]. Se constată că 20 din 1000 de n.n. la termen şi aproape 60% din prematuri dezvoltă LCP de cauze hipoxicischemice [3], iar EN sunt asociate cu aproximativ un sfert din decesele neonatale globale [4]. Lipsa definiţiilor universale pentru encefalopatiile neonatale (EN) face problematică estimarea incidenţei şi identificarea factorilor de risc pentru aceste entităţi [5]. Prin definiţie EN hipoxic-ischemică reprezintă o varietate de entităţi clinice având în comun o scădere a oxigenului destinat creierului, care se defineşte prin leziuni cerebrale apărute la nou-născut ca urmare a hipoxiei cerebrale, secundare suferinţei fetale cornice sau acute, care se desfăşoară cu consecinţe severe din partea SNC [6]. Iar PR ale SNC constituie sechele sau „efecte târzii” ale unei boli a SNC, sau o afecţiune curentă cauzată de o afecţiune precedentă [7], printer care se regăseşte PC şi epilepsia (EP). Unele studii menţionează că aproximativ o treime din copiii cu grad moderat al EN şi marea majoritate a celor cu grad sever vor avea, în cele din urmă, patologii reziduale (PR), precum PC, EP, retard mental etc. [8]. Alte studii confirmă dezvoltarea deficienţelor neurologice la aproximativ 20–40% dintre copiii care supravieţuiesc unui prejudiciu al creierului [9, 10]. Asfixia neonatal este responsabilă de PC şi retardul neuropsihic [11]. Până la o treime din aceşti copii mor sau suferă pe tot parcursul vieţii dizabilităţi cognitive şi/sau fizice [6]. PC afectează circa doi copii la 1000 de naşteri [12]. Prevalenţa globală a PC, estimată în ultimii ani este de 2,11 (95CI 1,98-2,25) la 1000 născuţi vii [13]. Unii autori susţin că, în ciuda unui management adecvat al EN hipoxic-ischemice, multe anoxii perinatale nu vor fi prevenite [9]. Mai multe studii constată că EN continuă să fie o cauză important de mortalitate şi morbiditate neonatală [1, 14], acest prejudiciu fiind un eveniment devastator şi una dintre cele mai frecvente cauze de deces neonatal şi de handicap neurologic pe termen lung [1].
SCOPUL STUDIULUI
Determinarea diagnozelor evolutive în funcţie de vârstă la copiii care au suportat leziuni cerebrale perinatale (anoxice).
METODOLOGIA CERCETĂRII
A fost efectuat un studiu longitudinal de tip retroşi prospectiv, nerandomizat, de cohortă caz-control, întins pe o perioadă de 10 ani (01.01.2003 – 31.12.2013) pe un lot de 1370 copii, dintre care 1036 au avut encefalopatie neonatală (EN) hipoxic-ischemică. Iniţial, între vârsta de 1 şi 3 luni, au fost formate grupurile de lucru, cărora li s-au aplicat teste conform unui chestionar standardizat. Toţi copiii au fost divizaţi în 3 loturi în funcţie de gradul de severitate a EN diagnosticată în perioada de nou-născut: gradul I (uşor), (L1A) – 422 (30,8%; 95CI 29,55-32,05); gradul II (moderat), (L1B) – 310 (22,6%; 95CI 21,48-23,73); gradul III (sever), (L1C) – 304 (22,2%; 95CI 21,08-23,32) copii. Grupul de control a constituit 334 copii „convenţional sănătoşi” – (L0). Copiii au fost urmăriţi în dinamică de la vârsta de 1-3 până la 48±12 luni. Pentru evaluarea diagnosticului neurologic au fost aplicate testele Denver II şi screeningul neurologic Amiel-Tison şi Gosselin, la fel au fost efectuate examenul electroencefalografic şi imagistic. Pentru analiză s-au utilizat programele Statistica 7.0 (Statsoft Inc) şi EXCEL cu ajutorul funcţiilor şi modulelor acestor programe.
REZULTATE OBŢINUTE
În rezultatul evaluării clinico-neurologice a fost observată motricitatea spontană, aptitudinile motrice înnăscute şi mobilizarea pasivă a membrelor, precum şi funcţiile intelectuale, de limbaj, performanţele cognitive, comportamentale, de comunicare şi atenţie, etc. La debut au fost apreciate mai multe simptome care sugerau întârzierea performanţelor de neurodezvoltare (tabelul I).
Au fost apreciate în dinamică toate performanţele ce exprimă dezvoltarea neuropsihică a copilului. Motricitatea grosieră, determinată de starea tonusului muscular şi ROT la vârsta de 3–5 ani s-a apreciat astfel, 346 (25,3%; 95CI 24,13-26,47) copii au prezentat tulburări motorii, dintre ei: 170 (12,4%; 95CI 11,51-13,29) – uşoare, 94 (6,9%; 95CI 6,22-7,58) – moderate, 82 (6%; 95CI 5,36-6,64) – severe (figura 1). Rata copiilor afectaţi s-a distribuit maximal în L1C şi a constituit – 273 (89,8%; 95CI 88,6-91,54) copii. S-a estimat o corelaţie puternică între testările Denver II (rxy=0,689) şi Amiel-Tison şi Gosselin (rxy=0,876), ceea ce confirmă eficienţa ambelor scoruri în aprecierea abilităţilor motorii la copiii sănătoşi şi la cei cu probleme neurologice.
Motricitatea fină a fost uşor mai afectată în comparaţie cu cea grosieră, de ex.: indicii din categoria „normal” la vârsta de 12 luni au fost mai scăzuţi – 906 (66,1%; 95CI 64,82-67,38). Însă, la 3–5 ani, graţie maturizării SNC, indicii ce caracterizează ambele domenii aproape că s-au egalat. Datele ce reflectă dinamica evoluţiei performanţelor cognitive şi intelectuale la vârsta de 3 luni au prezentat indici crescuţi în compartimentele afectat „moderat” – 203 (14,8%; 95CI 13,84-15,76) şi „sever” – 130 (9,5%; 95CI 8,81-10,29); la vârsta de 2 ani în compartimentul afectat „moderat” s-au clasat 160 (11,7%; 95CI 10,83-12,57) copii, în „sever” – 117 (8,54%; 95CI 7,78-9,3), afectat „profund” – 13 (0,9%; 95CI 0,64-1,16). La vârsta de 2 ani, majoritatea copiilor cu tulburări cognitive se regăseau printre cei 346 de copii cu PC şi 79 cu EP, iar 140 – printre copiii cu PR minore. La 3–5 ani, 575 (42%; 95CI 40,67-43,33) copii prezentau tulburări cognitive cu diferit grad de severitate. Majoritatea copiilor cu tulburări cognitive se regăseau printre cei 272 copii cu PC, 79 – cu EP, 224 – printre TAH, TLC, TC şi TMU. În categoria afectat „uşor” s-au clasat 327 (23,9%; 95CI 22,75- 25,05) copii din toate cele 3 grupuri; „moderat” – 131 copii; Subiecţii din categoria afectat „sever” şi „profund” – 117 (8,5%; 95CI 7,74-9,26) copii (figura 2).Alte performanţe studiate au inclus funcţiile senzoriale.
Majoritatea copiilor cu afectarea funcţiilor vizuale s-au regăsit în L1B – 73 (20,8%; 95CI 18,63- 22,97) şi L1C – 278 (79,2%; 95CI 77,03-81,37), 11 (1,5%; 95CI 1,17-1,83) copii din L1C au prezentat atrofie de nerv optic. Strabismul convergent s-a înregistrat la 76 (7,3%; 95CI 6,49-8,11) copii la 3–5 ani. Funcţiile auditive au fost afectate la 82 (6%; 95CI 5,36-6,64) copii (la 3–5 ani). Vorbirea, limbajul şi comunicarea s-au apreciat afectate (la vârsta de 5 ani) la 420 (30,7%; 95CI 29,45-1,95) copii: 272 (64,8%; 95CI 62,47-67,13) din cei cu PC, 79 (18,8%; 95CI 16,89-20,71) – cu EP, 69 (16,4%; 95CI 14,59-18,21) – au prezentat TLC. Tulburări severe au prezentat 82 (19,5%; 95CI 17,57-21,43) copii, moderate – 94 (22,4%; 95CI 20,37-24,43), uşoare – 244 (58,1%; 95CI 55,69-60,51). La 5 ani 528 (38,5%; 95CI 37,19-39,81) copii au prezentat tulburări comportamentale de grad: „uşor” – 280 (53%; 95CI 50,83-55,17), „moderat” – 131 (24,8%; 95CI 22,92-26,68), „sever” – 117 (22,2%; 95CI 20,39-24,01). Abilităţile de atenţie au fost afectate la 5 ani – la 501 (36,6%; 95CI 35,3-37,9) copii, dintre ei cu grad: „uşor” – 253 (50,5%; 95CI 48,27-52,73), „moderat” – 131 (26,1%; 95CI 24,14-28,06), „sever” – 117 (23,4; 95CI 21,51-25,59).
Anomaliile structurilor cerebrale au fost appreciate cu ajutorul examenelor imagistice. Dilatarea ventriculilor cerebrali de grad uşor, focare gliotice minore şi dilatare neînsemnată a spaţiului subarahnoidian, precum şi întârzierea în mielinizarea structurilor cerebrale au relaţionat cu PR minore (TDVL, TCU, TC, TLC, TMU, TAH) (rxy=-0,24, p>0,05). O ventriculodilataţie de grad uşor a fost diagnosticată la unii copii cu balbism tonico-clonic şi tulburări de ticuri (rxy=-0,22, p>0,05) (figura 3). În baza IRM cerebrală am reuşit să clasificăm PC şi EP în următoarele forme clinice: PC hemiparetică – 43 (4,2%; 95CI 3,58-4,82) copii, PC tetrapareză spastică – 95 (9,2%; 95CI 8,3-10,1), PC diplegică – 94 (9,1%; 95CI 8,21-9,99), PC forme diskinetice (distonice) – 27 (2,6%; 95CI 2,11-3,09), PC forme mixte – 13 (1,3%; 95CI 0,95-1,65), EP structural (simptomatică) – 241 (23,3%; 95CI 21,99-24,61), dintre care fără PC – 79 (32,8%; 95CI 29,78-35,82) copii.
Am obţinut corelaţii puternice între anomaliile imagistice şi manifestările neurologice din cadrul PC şi EP, astfel ca tulburările de motricitate (rxy=-0,74, p<0,05) şi declinul neuropsihic (rxy=-0,78, p<0,01), la fel, corelaţii medii (rxy=-0,53, p<0,05) între anomaliile IRM şi unele forme de EP controlate medicamentos, ceea ce denotă o evolu&##355;ie relativ pozitivă a bolii, iar corelaţiile cu EP farmacorezistente (rxy=-0,72, p<0,05), reflectă un prognostic rezervat. Electroencefalografia, unul dintre examenele de elecţie, a fost efectuat la copiii cu LCP, pentru diagnosticarea EP. Patternurile EEG, înregistrate interictal au fost exprimate prin modificări variabile, însumând aproximativ 9–11 tipuri de trasee (rxy=- 0,72), (figura 4). Modificările EEG de tip epileptic (vârfuri grupate, periodic generalizate, vârf-undă lentă şi spike-undă lentă etc.) s-au întâlnit la 241 23,3% (95CI 21,99-25,29) copii din cei cu leziuni cerebrale (n=1036). Prezenţa unei activităţi epileptice specific pe traseele EEG la copiii fără accese a fost de valoare pentru evaluarea performanţelor neuropsihice şi diagnosticarea crizelor subtile. Modificări bioelectrice sub formă de activitate iritativă (exces de unde ascuţite sau spike-uri de frecvenţă înaltă) şi semne de imaturitate bioelectrică cerebrală (unde lente, preponderant unde theta deformată şi intricată cu delta) s-au înregistrat la 267 (63,3%; 95CI 60,95-65,65) copii din L1A şi 146 (47,1%; 95CI 44,26-49,94) din L1C (între 24 şi 60 luni), diagnosticaţi cu TR minore (rxy=-0,22).
Rata copiilor care au fost înregistraţi cu PR la vârsta de 5 ani, printre care tulburări minore (55,6%) şi majore (44,4%), este în funcţie de severitatea LCP suportate: L1A – 63,3% (PR minore); L1B – 47,1% (PR minore) şi 23,5% (PR majore); L1C – 8,6% (PR minore) şi 91,4 (PR majore); (mY=0,0021, p<0,001). Din totalul cohortei evaluate (1370 copii), la 790 (57,7%; 95CI 56,37-59,03) copii (la vârsta de 3-5 ani), au fost stabilite următoarele diagnoze: tulburări comportamentale – 103 (7,5%; 95CI 6,79-8,21) cazuri, tulburări de atenţie şi hiperkinetice – 150 (10,9%; 95CI 10,06-11,74), tulburări de limbaj şi comunicare – 69 (5%; 95CI 4,41-5,59), balbism tonico-clonic – 24 (1,8%; 95CI 1,45-2,15), tulburări de ticuri – 19 (1,4%; 95CI 1,08-1,72), tulburări motorii de grad uşor – 74 (5,4%; 95CI 4,79-6,01), EP – 79 (5,8%; 95CI 5,17-6,43), PC – 272 (19,9%; 95CI 18,82-20,98) cazuri. EP a fost diagnosticată la 162 (59,6%; 95CI 56,62-62,58) subiecţi din totalul PC (figura 5).
DISCUŢII
Este cunoscut că sindroamele neurologice timpurii ale EN hipoxic-ischemice includ următoarele manifestări: convulsii, hipotonie, dereglări de alimentare, tulburări de conştienţă şi anomalii electroencefalografice, care durează 7–14 zile de viaţă [15]. Gravitatea sindroamelor neurologice neonatale determină severitatea sechelelor neurologice pe termen lung. Sindroamele neurologice ale EN hipoxic-ischemice şi, în unele cazuri, asociate cu cele traumatice (P10-P15), evoluează în timp. Până la vârsta de 28 de zile postnatal, diagnosticul confirmat este cel de EN în conformitate cu clasificarea existentă, care a suportat o actualizare (tabelul II) [7].
În continuare diagnosticul se modifică în funcţie de simptomatologia neurologică apreciată. Confirmarea diagnosticului se întemeiază pe un screening neurologic, care cuprinde anamneza, examenul clinic şi cel paraclinic. Dezvoltarea complicaţiilor neurologice în urma EN corelează cu durata prejudiciului, dar şi cu rapiditatea şi corectitudinea efectuării manevrelor de resuscitare [16]. Tulburările de autoreglare cerebrovasculară, cu extinderea prejudiciului asupra materiei cenuşii şi celei albe [17] şi modificările intracerebrale, cum sunt necroza şi distrucţia neuronală [18], sunt responsabile de sechelele neurologice tardive, cum sunt PC, EP, tulburările de vorbire, de vedere şi psihice [15]. Printre supravieţuitorii EN, 25% vor dezvolta sechele grave şi permanente (PC, EP, retard mental, hiperactivitate etc.) [17]. Mai multe studii precizează că consecinţele EN pot fi pe termen scurt, dar şi pe termen lung sau la distanţă, fiind relaţionate cu starea nou-născutului la naştere: severitatea şi durata hipoxiei şi asfixiei, intensitatea traumei natale. Manifestările neurologice pe termen scurt sunt exprimate prin diverse sindroame, după cum urmează: tulburări de tonus muscular, sindrom de detresă neurologică, tulburări predominante de respiraţie etc. [19, 20, 21], ceea ce este confirmat în studiul prezent.
Afecţiunile reziduale (sechelare) se pot dezvolta timpuriu drept consecinţă a EN, cum sunt AVC, sau tardiv, cum sunt PC şi EP. Codurile pentru „sechele” se alocă după vârsta de 2 ani. Pentru diagnostic sunt necesare 2 coduri: afecţiunea reziduală sau natura sechelelor (afecţiunea curentă) şi cauza sechelelor (afecţiunea precedentă sau anterioară bolii curente). De ex.: Tulburări comportamentale (TC – F07.9); Sechele ale EN hipoxic-ischemice (Sechele ale complicaţiilor sarcinii, naşterii şi lăuziei – O94). Deoarece afecţiunea de bază nu mai este prezentă, codul pentru forma acută a bolii nu este alocat [7]. Se consideră că pentru mai mult de 70% din cazurile cu PR, există dovezi de hipoxie [22]. Jensen A. menţionează că dizabilităţile în copilărie, printre care şi PC, apar frecvent la copiii care au suportat EN hipoxic-ischemică, la cei născuţi prematur şi cu greutate mică la naştere [23].
LCP apărute în urma EN hipoxic-ischemice, traumatismului obstetrical, infecţiilor intrauterine etc. vor marca retardul în dezvoltarea neuropsihică şi motorize şi vor fi exprimate prin entităţi severe (întârziere mentală, tulburări de auz şi de vedere până la orbire, PC, EP etc.) şi minore (tulburări motorii uşoare, cognitive uşoare, comportamentale, de comunicare, de vorbire şi limbaj, dificultăţi de adaptare şcolară şi socială, balbism tonico-clonic, tulburări de ticuri etc.) [20, 24, 25, 26].
Monitorizarea funcţiilor motorii, cognitive şi comportamentale trebuie să fie efectuată la toţi copiii care au suportat LCP. În plus, este necesară examinarea neuropsihologică sistematică, în special a copiilor cu EN formele moderată şi uşoară [8]. Copiii cu un istoric pozitiv pentru EN hipoxicischemică severă prezintă în evoluţie întârziere în neurodezvoltare, tulburări cognitive şi intelectuale. În schimb, copiii care au suportat EN forme uşoare pot fi comparabili cu copiii sănătoşi. Ei au un prognostic bun, cel puţin până în copilăria mijlocie. În formele de EN moderată copiii formează un grup eterogen de subiecţi mai puţin inteligenţi decât copiii sănătoşi şi cei cu EN uşoară. Scorurile lor neuropsihologice se află în intervalul mediu. În acest grup, cât şi la cei cu forma severă se sugerează rate crescute de hiperactivitate şi autism, iar la vârsta şcolară, parte din subiecţi vor prezenta dificultăţi de citire, ortografie şi matematică [8]. Conform unui studiu timp de 5–6 ani, într-un grup de copii, care au suportat EN hipoxic-ischemică, au fost determinate dificultăţi motorii, insuficienţă cognitivă, dar şi dezvoltare normal (47%). 80% din cei cu disfuncţii minore au prezentat modificări uşoare sau moderate la nivelul ganglionilor bazali sau al materiei albe. 83% din copiii cu un rezultat neuropsihic normal au prezentat leziuni minore în materia albă [27]. Într-un alt studiu prospectiv, s-a determinat deprecierea abilităţilor lingvistice la vârsta de 4 ani la copiii cu un prejudiciu al ventriculilor cerebrali fără deficite motorii [28]. Iar la 6% dintre copiii cu EN moderată şi 42% – din cea severă, urmăriţi pe parcurs de 7 ani, printre dizabilităţile majore s-a diagnosticat PC şi insuficienţa cognitivă severă. Printre copiii cu disfuncţii neurologice minore s-au înregistrat scoruri cognitive mai mici în grupul cu EN severă sau moderată, prin diferenţa medie faţă de colegii de clasă [29]. Autorii altui studiu notifică implicarea EN în dificultăţile cognitive şi comportamentale, în special la supravieţuitorii cu EN severă. Se accentuează dificultăţile de prognosticare la copiii cu EN şi subestimarea diagnosticului tulburărilor cognitive la supravieţuitorii cu EN moderată [30]. Rezultate similare, expuse mai sus, am obţinut şi în studiul nostru. Problema tulburărilor comportamentale a fost sudiată la copiii cu vârsta de 9–10 ani care au suportat EN de grad uşor sau moderat. Aceşti copii au prezentat risc crescut pentru probleme comportamentale, printre care: probleme sociale, anxietate şi depresie, probleme de atenţie etc. Se sugerează necesitatea evaluării neuropsihologice, precum şi educaţia parentală şi a cadrelor didactice, pentru a fi de ajutor în reabilitarea cognitivă şi comportamentală a acestor copii [31].
Tulburările de comunicare şi de comportament, cu elemente de hiperexcitabilitate (F90), se întâlnesc cu o frecvenţă crescută la copii care au suportat EN [8], ridicând probleme dificile atunci când sunt severe sau se întâlnesc la copiii cu PC [32]. Există dovezi de prevalenţă a deficitului de atenţie şi a tulburărilor de tip hiperactivitate după EN, la vârstele preşcolară şi şcolară [8]. Tulburările de vorbire şi de limbaj apar în sub 25% la copiii cu LCP [33, 34]. IRM cerebral sugerează spectrul ipsilezional corelat cu organizarea limbajului, iar cel contralezional – cu afectarea funcţiilor mixte expresive şi receptive [35]. Retardul mental (F70-F79) poate fi un sindrom frecvent întâlnit la copiii cu EP şi PC. Poate fi izolat sau asociat altor simptome (tulburări emoţionale, comportamentale, de vorbire şi limbaj, de adaptare socială, stângăcie motorie, hipochinezie, mişcări stereotipe etc.) [36]. Poate fi de intensitate variabilă şi reprezintă una dintre comorbidităţile principale ale PC [32]. O altă problemă întâlnită frecvent la copiii cu EN sunt EP. Convulsiile neonatale sunt asociate cu o incidenţă crescută a EP, inclusiv sindroame epileptice cu evoluţie catastrofală [37], în special după EN hipoxicischemică [38].
Tulburările motorii (F82) se întâlnesc în diverse patologii. Acestea pot fi atestate de la naştere sau apar după câteva săptămâni, se manifestă prin tulburări de tonus muscular şi anomalii ale reflexelor osteotendinoase (ROT). Traumatismele perinatale pot fi însoţite de hipotonii sau hipertonii musculare, precum şi de anomalii ale ROT [39]. Acestea pot fi primele semen ale PC sau de alte disfuncţii motorii. În unele studii se sugerează aplicarea modelelor motorii anormale pentru diagnosticarea timpurie a PC [40]. Deja la vârsta de 6 luni, un număr important de cazuri prezintă deficite neurologice, în alte cazuri tabloul clinic devine evident mai târziu – până la 1,5–2 ani în hemiplegii, la 4–5 ani în sindroamele diskinetice. Deficitele motorii în timpul dezvoltării sunt dinamice, reprezentând slăbiciuni, spasticitate, complicaţii ortopedice etc., iar în copilărie se asociază cu deficite suplimentare cognitive şi tulburări de comportament, etc. [20].
PC, reprezentând o tulburare cronică de postură şi de mişcare, indusă pre-, intra- sau postnatal timpuriu, constituie o cauză majoră a tulburărilor de mers, precum şi a unui amplu spectru de incapacităţi motorii neevolutive şi neereditare, consecutive unor leziuni la nivelul centrilor motori [41]. Este recunoscut termenul PC utilizat în general în ţările europene şi în alte ţări, care reflectă o depreciere motorie într-o leziune fixă a creierului [12]. Însă, Boyd R.N. et al. au constatat că, în timp ce leziunea creierului este statică, manifestările fizice şi problemele medicale din PC pot progresa, ducând la modele motorii modificate [25]. Examenele imagistice sunt indicate tuturor pacienţilor cu PC, pentru aprecierea etiologiei şi înţelegerea patogenezei acesteia [42]. Unul din studiile prospective de cohortă a corelat diagnosticul de la 18 luni cu cel de la 5 ani. În baza evaluărilor complexe autorii au constatat că vârsta de 24 luni este cea mai potrivită pentru vizualizarea structurală prin imagistică cerebrală, deoarece creierul atinge o mielinizare completă, când se diferenţiază clar hotarul dintre substanţa cenuşie şi cea albă [25]. Substraturile anatomice afectate în forma diskinetică a PC sunt localizate profund (în nucleii subcorticali). În schimb, în cea spastică – în materia albă în apropierea lobului paracentral [43].
O analiză a literaturii bazată pe mai multe teste de prognostic, a sugerat rolul important de evaluare electroencefalografică şi IRM cerebrală. Autorii recomandă efectuarea unor studii prospective pe cohort mai mari de pacienţi, pentru o evaluare clinico-neurologică optimă la copiii suspectaţi pentru PC [44], luând în vedere faptul că EP sunt comune PC şi apar la aproximativ 50% din aceşti copii [25], iar crizele epileptice asociate PC pot cauza diverse complicaţii, care cuprind tulburări comportamentale, tulburări de limbaj şi comunicare, tulburări de atenţie şi hiperactivitate etc. [32]. Un alt studiu a evaluat corelaţiile clinico-radiologice prin CT şi IRM cerebrală la copiii cu diverse forme de PC. Rezultatele estimate au prezentat consecutiv ventriculomegalie, infarct focal, leucomalacie periventriculară, atrofie corticală şi subcorticală, leziuni ale ganglionilor bazali, tulburări de migrare şi mielinizare corticală [45]. Examenele imagistice corelează cu rezultatele neurologice din cadrul PC, favorizând aprecierea etiologiei şi înţelegerea prognosticului la aceşti pacienţi [46]. Astfel, LCP (prejudiciu suportat timpuriu) plasează mulţi copii pe o traiectorie de dezvoltare anormală, cu consecinţe funcţionale grave. Morbiditatea neuropsihologică, inclusiv deficitele de limbaj, de atenţie, comportamentale şi alte disfuncţii superioare ale creierului apar până la 60% din aceşti copii [47]. Astfel, sechelele pe termen lung pot fi „minore” (uşoare) ca tulburări: motorii (F82); cognitive (TCU–F06.7); comportamentale (TC–F07.9); de comunicare (TC); de vorbire şi limbaj (TDVL–F80); de limbaj şi comunicare (TLC–F90.1); de adaptare socială (F81.9); de atenţie şi hiperactivitate (TAH–F90); de ticuri (F95); balbism tonico-clonic (F98.5) etc.; şi „majore” (severe): retard mental (F70-F79); tulburări de auz şi de vedere până la orbire; paralizii cerebrale (PC–G80) cu sau fără retard psihomotor şi verbal; epilepsii structurale (G40) [7, 48, 49], ceea ce a fost demonstrat şi în studiul prezent.
CONCLUZII
Screeningul standardizat, împreună cu follow-upul neurologic, examenul imagistic şi electroencefalografic, în cadrul unui program individualizat, sunt recomandate tuturor copiilor care au suportat leziuni cerebrale hipoxic-ischemice, începând din maternitate. În acest mod putem urmări consecutivitatea simptomelor neurologice esenţiale în stabilirea diagnosticului sindromologic; la fel, acestea permit depistarea copiilor cu risc crescut pentru morbiditate sechelară, oferind posibilitatea iniţierii unei terapii de recuperare la etape timpurii.
Diagnozele evolutive între vârsta de 1 lună şi 2 ani sunt tranzitorii, exprimate prin entităţi sindromologice: tulburări de dezvoltare (motorie, psihologică, mixte, globale), ceea ce favorizează etapizarea diagnosticului şi aplicarea unui management corect adaptat individual.
Supravegherea neurologică stă la baza identificării copiilor cu patologii reziduale. Sindroamele neurologice evolutive sunt predictive pentru tulburările reziduale majore (44,4%), cum sunt paralizia cerebrală şi epilepsia, însă pot fi neconcludente pentru tulburările reziduale minore (55,6%), datorită maturizării unor func#355;ii cerebrale la vârstele mai mari. Leziunile cerebrale de grad uşor şi mediu anunţă riscul următoarelor disfuncţii: comportamentale, de limbaj şi comunicare, de atenţie, motorii, balbism tonico-clonic, tulburări de ticuri, etc., confirmate la vârsta de 3–5 ani.
Patologiile reziduale, în special paralizia cerebrală, epilepsia şi întârzierea mentală, reprezintă cause majore de morbiditate neurologică printre copiii cu encefalopatie neonatală hipoxic-ischemice şi ocupă primele locuri printre handicapurile neuropsihice. Paralizia cerebrală este o maladie cu semiologie polimorfă, corelează cu gradul de severitate a leziunilor cerebrale (rxy=0,76), are evoluţie statică şi asociază mai multe comorbidităţi, printre care şi epilepsia (59,6%). Poate să se dezvolte pe un teren structural predispozant din perioada perinatală (date confirmate imagistic).
Epilepsiile structurale se întâlnesc frecvent printer copiii cu leziuni cerebrale perinatale (23,3%), (în grupul cu grad moderat de afectare – 21,3% şi de grad sever – 57,6%), sunt comune copiilor cu paralizie cerebral şi condiţionează declinul neuropsihic.
Adresa de corespondenta:
–