IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


ISTERIA, UN CONCEPT LIMITĂ ÎNTRE PSIHANALIZĂ ŞI DSM IV

Autor: Carmen Truţescu

Isteria – concept cu origini în Antichitate, atent analizat şi prelucrat iniţial în cadrul şcolii psihanalitice, continuă să-şi păstreze locul în atenţia şcolii medicale şi a specialiştilor din domeniul sănătăţii mintale prin variabilitatea şi complexitatea situaţiilor psihopatologice în care este incriminată.

Termenul, folosit iniţial în legatură cu simptomul generat şi aspectele analitice ale apariţiei sale, este înlocuit treptat cu termeni parţial similari din nevoia de a standardiza criteriile diagnostice. Din nevoia specialistilor de a cuantifica similar aspecte ale psihopatologiei au luat naştere instrumente standardizate şi clasificările nosografice internaţionale, de o importanţă capitală. Clasificarea entităţilor diagnostice conduce însă la separarea criterizată a unor manifestări cu mecanisme psihogenetice comune.Lucrarea de faţă se doreşte a fi o analiză a datelor evoluţiei istorice a conceptului, o pledoarie pentru alinierea la noile abordări diagnostice în sănătatea mintală a copilului şi adolescentului fară a renunţa însă la modele de aprehensiune, la analiza psihodinamicii şi complexităţii realităţii psihice a pacientului.

Introducere

Interesul pentru manifestările reunite sub denumirea de manifestări isterice s-a păstrat vie de-a lungul timpul, menţinând neelucidată întrebarea legată de cauza reală. Multa vreme s-a crezut ca progresul medicinii va aduce şi dovada legăturii între simptom şi modificarea organică care stă la baza acestuia.

În Antichitate a fost descrisă Isteria ca rezultat al deplasării uterului din poziţia sa normală. Denumirea de Isterie pastrează şi azi dovada originii sindromului (gr. Histera). Galen, în sec II, respinge ideea că modificările apar datorită acestei deplasări a uterului, sugerând drept cauză retenţia exagerată a secreţiei uterine. (Dobrescu, 2010)

Îndoieli cu privire la originea uterină a Isteriei a început în secolul al XVII-lea. Thomas Syndenham a recunoscut originea emoţională a tulburării isterice. Mai mult, Sydenham a recunoscut tulburarea şi la bărbaţi. În 1859 Briquet a subliniat aspectele multisimptomatice ale bolii şi recunoaşte isteria la bărbaţi, atribuind-o unei cauze emoționale. (Sadock et Sadock, 2000) Lander (1873) menţionează participarea copiilor isterici în manifestările epidemiilor de posesiune, în timp ce Palmer (1882) descrie crize isterice de tip disociativ. (Dobrescu, 2010)

 

Isteria în teoriile psihanalitice

Şcoala franceză, reprezentată de J.M. Charcot accentuează importanţa emoţiilor puternice în producerea isteriei, la subiecţii predispuşi; se evidenţiază faptul că fenomene asemănătoare puteau fi induse prin hipnoză şi că atacurile de isterie puteau fi modificate prin sugestie. Pierre Janet subliniază îngustarea câmpului conştiinţei specifică manifestărilor isterice, responsabilă atât de sugestibilitate cât şi de alte  aspecte ale acestor simptome. (Gelder et al.,1983)

Autorii francezi consideră că isteria este limbajul inconştientului care se exprimă prin intermediul corpului în masura în care acest lucru să devină vizibil, este un semnal de alarmă fără strigăt, o cerere neverbalizată, un holocaust fără suferinţă aparentă, dar în care suferinţa este implicată într-o formă ambivalentă. (Gelder et al.,1983; Zamfirescu, 2007)

1885 este anul în care Freud, împreună cu Charcot, studiază cu mare atenţie isteria, iar după 1895 Freud publică lucrările Despre mecanismele psihice ale fenomenelor isterice şi mai apoi  Studii despre isterie (Freud, 2005) punând bazele teoriei psihanalitice. Freud definea conceptul de isterie: pacienţii noştri isterici suferă de reminiscenţe. Simptomele lor sunt reziduuri şi simboluri mnezice ale anumitor experienţe (traumatice) şi lega manifestările de sexualitate. (Freud, 2005; Zamfirescu, 2007)

În timp ce Charcot remarcase că la isterici apariţia sindromului fizic ducea la dispariţia angoasei şi înlocuirea ei cu belle indifference, Freud consideră că aceasta este o încarnare a angoasei într-un simptom corporal. (Freud, 2002; Zamfirescu, 2007)

Isteria oferă astfel modelul saltului misterios al psihicului în fizic. Localizarea manifestărilor somatice a dus la apariţia teoriei limbajului simbolic al organelor dezvoltată de Georg Groddeck (Constantinescu et al, 1989), în timp ce Alfred Adler vorbeşte despre inferioritatea de organ. Adler este cel care desexualizează inconştientul şi adaugă dimensiunea socialului şi sentimentul de satisfacţie/insatisfacţie în relaţie cu ceilalţi membrii ai comunităţii. (Zamfirescu, 2007)

 

Isteria ca mecanism reflex

Kretschmer, în 1961 defineşte atacurile isterice ca fiind reacţii instinctive preformate ale sistemului nervos la un stres excesiv, punând accentul pe contribuţia factorilor externi şi condiţia care poate influenţa durata şi intensitatea simptomului. Persistenţa manifestărilor este legată de 2 aspecte şi anume: obţinerea unui avantaj de pe urma simptomelor şi generarea în timp a unui mecanism neurologic prin care comportamentul repetat frecvent devine habitual. (Gelder et al.,1983)

Manifestările isterice descrise de pacienţii studiaţi de Freud şi Breuer sunt afectate de amintiri implicite ale unor evenimente care nu se pot aminti în mod explicit. (Freud, 2005) Neuro-Analiza, încearcă să  aducă argumente ştiinţifice pentru manifestările observate clinic şi să evite traseul speculativ, (Peled, 2008) şi subliniază rolul procesării emoţiilor timpurii, experimentate de copil până la 2 ani. Imaturitatea cortexului prefrontal face, ca pe baza acestor emoţii timpurii, să se formeze scheme neuronale în ariile răspunsului emoţional (amigdala, ganglionii bazali, hipotalamusul), care să nu implice participarea structurilor cerebrale superioare. (Gainotti, 2006; Peled, 2008)

Lateralitatea manifestărilor conversive, demonstrată de către Stern în 1977, arată că asimetria simptomelor de conversie este legată de organizarea diferită a emisferelor dreaptă şi stângă, şi nu în legătură cu  nivelul de implicare în activitate a celor două părţi ale corpului. Astfel, atât pacienţii dreaptaci cât şi cei stângaci care prezentau simptome cu componentă isterică descriau în  proporţie mai mare simptomele de conversie în regiunile corporale stângi. (Stern, 1977)

Sindromul isteric, aşa cum există în practica psihiatrică  este un complex de simptome din domeniul motricităţii, senzorialităţii, vorbirii, funcţiilor vegetativo-viscerale şi psihicului, simptome care au drept caractere comune :

  • originea emoţională ( psihogenă), 
  • atipia ( în raport cu sindroamele organice), 
  • teatralismul şi demonstrativitatea, 
  • reversibilitatea totală şi rapidă, 
  • influenţabilitatea prin atitudinea mediului sau prin sugestie. (Constantinescu et al, 1989)

În clinică manifestările isterice nu aparţin unei singure afecţiuni psihice; sindromul isteric se poate întâlni în diferite circumstanţe clinice cu grade progresive de severitate şi durată, definite ca Reacţie isterică, Nevroză isterică, Dezvoltare nevrotică, Dezvoltare dizarmonică psihopatică a personalităţii şi Psihoză isterică. (Milea,1988)

Avem  de-a face cu un sindrom psihopatologic mai degrabă decât cu o entitate clinică unitară, cu o inepuizabilă varietate a manifestărilor, mai mult sau mai puțin paroxistice (Milea, 1988), cuprinzând crize excito-motorii, paralizii, anestezii, mişcări anormale, manifestări senzitive şi senzoriale, tulburări somato-viscerale (tulburări de fonaţie, vărsături, disfagie) tulburări neurovegetative sau algii cu diverse localizări, amnezii, fugi, stări crepusculare, sindromul Ganser. (Dobrescu, 2010)

Copilului isteric prezintă o serie de trăsături care pot fi utile în precizarea dignostică: sugestibilitate, exaltare imaginativă (cu regresie în reverie), expresie teatrală cu dorinţa de a fi admirat, sensibilitate extremă cu aviditate afectivă, insatisfacţie cu reacţii exagerate la cele mai mici frustrări, relaţii superficiale, oscilaţii emoţionale cu dificultatea de a stabili legături emoţionale normale cu parinţii sau cu ceilalţi. Acest copil trăieşte boala cu belle indifference pentru ceea ce oferă ea. (Dobrescu, 2010) Cu toate acestea simptomele isterice sunt mai rare la copilul sub 10 ani decât la adolescenţă, unde frecvenţa acestei simptomatologii este apropiată de cea întâlnită la adult. (Marcelli, 2003)

La copilul mic, manifestările isterice iau adeseori forma unui simptom motor care există în mod cvasi-constant în anturajul apropiat: schiopătatul unui părinte, un deficit motor al unui bunic, handicap motor al unei alte rude. La aceasta categorie de vârstă, când interviul cu familia nu poate duce la identificarea unui context similar şi nu se poate identifica beneficiul secundar se recomandă a folosi cu prudenţă diagnosticul de conversie şi realizarea unui bilanţ somatic minuțios. (Marcelli, 2003; Dobrescu, 2010)

Episoadele de pierdere a cunoştinţei, sincopele, diferitele forme de îngustare a conştiinţei, vertijul, paresteziile, cefaleea sau algii cu alte localizări – impun un diagnostic diferenţial minuțios cu sindroamele epileptice dar şi cu alte tulburări neurologice, cu atât mai mult cu cât coexistenţa de crize epileptice şi manifestări isterice la acelaşi pacient nu este ceva neobişnuit. Traseul EEG poate ajuta în stabilirea diagnosticului deşi sunt unele studii care au arătat că pot apărea descărcări tranzitorii localizate, predominent în lobul frontal, sau cu caracter difuz în timpul unor manifestări de origine psihogenă. (Ramchandani et Schindler, 1993)

Unele sindroame descrise de psihiatria clasică au fost preluate în întregime sub formă de criterii diagnostice. Altele au suferit modificări, au fost asimilate altor entităţi sau chiar eliminate din lista tulburărilor. Este şi cazul Neurasteniei, care a figurat în DSM I (sub denumirea de Reacţie psihologică a sistemului nervos) şi DSM II (ca Nevroză neurastenică), dar care nu s-a mai regăsit in DSM III şi DSM IV. (Sadock et Sadock, 2000) DSM IV-TR recunoaşte entităţi diagnostice care au ca simptom principal o expresie psihogenă, reprezentate în principal de tulburările somatoforme şi disociative.

Tulburările somatoforme includ tulburări de conversie, tulburarea de somatizare, tulburările algice, hipocondria, şi tulburarea dismorfofobică. În tulburările somatoforme pacientul prezintă simptome fizice, cum ar fi durerile de spate sau paralizie la nivelul membrelor, fără o cauză aparentă fizică. (DSM-IV-TR, APA, 2000)

Tulburarea de somatizare, ca şi conversia sunt în general condiţii intens investigate, mai ales datorită multitudinii de simptome prezentate. Studiile EEG efectuate de Pierre-Henry şi colaboratorii săi au arătat, legat de etiopatologia tulburării de conversie, folosind EEG cu derivaţii bipolare, că există (1) hipofuncţie în emisfera dominantă, (2) o hiperactivitate în emisfera nondominantă, şi (3) relaţii interemisferice anormale. În special la femei, pare a fi o dezorganizare secundară a emisferei nondominante, care, la rândul său este capabilă de a produce simptomele caracteristice somatice observate într-o reacţie de conversie. (Koles et Flor-Henry, 1981).

Un studiu EEG de o femeie cu o paralizie Isterică pe partea stângă a fost elocvent. Încercarea de a muta piciorul paralizat nu a reuşit să activeze cortexul motor drept. În schimb au fost activate în mod semnificativ, cortexul orbito-frontal drept şi cingulul anterior drept, ceea ce sugerează că aceste două zone inhibă efectele cortexul prefrontal (voit), asupra cortexului motor dreptul în cazul în care pacientul încearcă să mute piciorul stâng. (Sadock et Sadock, 2000)

Tulburările disociative în DSM-IV-TR includ amnezia disociativă, fuga disociativă, tulburarea disociativă a identităţii, tulburarea de depersonalizare şi tulburări disociative nespecificate. (DSM-IV-TR, APA, 2000). În multe cazuri, mecanismele de disociere sunt legate de o evitare de responsabilitate cu privire la o situaţie dată. Etiologia implică expunerea la un eveniment cu valenţe traumatizante. Intensitatea, durata şi vârsta la care a avut loc expunerea la evenimentul traumatic par a fi factori critici în dezvoltarea de amnezie disociativă; în general, cu cât mai puternică, mai lungă şi mai timpurie a fost expunerea, cu atât mai severă va fi amnezia. (Sadock et Sadock, 2000; Prelipceanu, 2003)

Fuga disociativă poate fi înţeleasă ca o stare în care amnezic dorinţele interzise pot fi exprimate simbolic şi care protejeză self-ul. Relaţia între apariţia acestor tulburări şi evenimentul stresor este evidentă dacă avem în vedere creşterea semnificativă a prevalenţei acestor tulburări pe parcursul celui de-al II-lea Război Mondial. (Sadock et Sadock, 2000)

Personalitatea histrionică, Personalitatea narcisică, Personalitatea borderline descrise in DSM IV- TR ca tulburări de personalitate aparţinând Clusterului B, sunt caracterizate prin patternul dramatic, emoţional şi dezordonat/imprevizibil (DSM-IV-TR, APA, 2000), caracteristici superpozabile celor ale clasicei isterii (Prelipceanu, 2003); grandoarea generalizată (în fantezie sau în comportament), nevoia de admiraţie, lipsa de empatie sunt expresii comune ale atenţiei îndreptate către sine; persoanele cele mai narcisiste sunt talentate, frumoase, sau foarte inteligente, aceste caracteristici funcţionând drept nucleul în jurul căruia se organizează  sentimentul de a fi diferit, special; caracteristica lor comună este reprezentată de uzul disocierii, negării, scindării şi treceri la act – ca mecanisme de defensă. (Sadock et Sadock, 2000)

 

Concluzii

Termenul de Isterie este astăzi folosit în limbajul cotidian, având o conotație peiorativă şi stigmatizantă, în legătură cu o stare de excitare nervoasă extremă manifestată printr-un comportament violent şi prin pierderea controlului asupra propriei persoane. Lumea medicală de astăzi utilizează cu prudenţă termenul pentru a evita stigmatizarea, preferandu-se cel de psihogen, alternativă convenabilă de evitare a celui de isterie.

Clinica psihiatrică poate îmbina astăzi conceptele psihanalitice cu probele neuroimagistice pentru a explica simptomul, implicarea psihicului uman în dezvoltarea structurilor cerebrale fiind argumentată ştiinţific.

Variabilitate clinică foarte mare a simptomatologiei isterice în contextul nevoii prezente de a separa entităţi diagnostice cât mai individualizate, a făcut ca trăsături ale sindromului definit cu secole în urmă să stea la baza mai multor coduri diagnostice prevăzute în clasificările tulburărilor DSM IV şi ICD 10. Cu toate acestea, dincolo de îndeplinirea criteriilor diagnnostice, practica psihiatrică obligă la evaluarea multidimensională a pacientului, aborbarea terapeutică fiind în legătură directă cu mecanismul de apariţie al condiţiei patologice.

 

BIBLIOGRAFIE

  1. ***Diagnostic and statistical manual of mental disorders – tourth edition, Text Revision  ( DSM-IV-TR). American Psychiatric Association (2000), Washington, DC.
  2. Constantinescu G N, Ciurezu T, Sirbulescu T (1989). Sindroame psihopatologice  în: Predescu V  (sub red), Psihiatrie, vol 1, Editura Medicala, Bucuresti, 262 -264.
  3. Dobrescu I. (2010).Manual de psihiatria copilului şi adolescentului, vol 2, Editura INFOMedica, Bucuresti.
  4. Freud S. (2005) Studii despre isterie. Editura Trei, Bucuresti
  5. Freud A. (2002) Eul şi mecanismele de aparare. Editura Fundatiei Generatia, Bucuresti
  6. Gelder M, Gath D, Mayou R. (1989) Tratat de psihiatrie, Oxford University Press, Oxford
  7. Gainotti G. (2001) Components and levels of emotion disrupted în patients with unilateral brain damage, in: Boller F, Grafman J (Eds), Handbook of neuropsychology, vol 5, 2nd ed, Elsevier, Amsterdam, 161–180
  8. Sadock B, Sadock VA (2000) Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 3340- 3368
  9. Gainotti G (2006). Unconscious Emotional Memories and the Right Hemisphere  in Mancia M. (ed) Psychoanalysis and Neuroscience, Springer-Verlag, Berlin.
  10. Koles Z J, Flor-Henry P (1981). Mental activity and the e.e.g.: task and workload related effects. Medical & biological engineering & computing ;19(2):185-94.
  11. Marcelli D (2003). Tratat de psihopatologia copilului. Editura Fundatiei Generatia, Bucuresti, 350-372.
  12. Milea S (1988). Psihiatria copilului şi adolescentului, în: Meilă P şi Milea S (sub red), Tratat de Pediatrie, vol. 6, Ed. Medicala, Bucureşti, 256-643
  13. Peled A (2008). NeuroAnalysis. Bridging the gap between neuroscience, psychoanalysis, and psychiatry, Taylor and Francis Group, London,  3-40.
  14. Prelipceanu D. (2003). Psihiatrie. Note de curs. Editura INFOMedica, Bucuresti, 38 -105.
  15. Ramchandani D, Schindler B (1993). Evaluation of pseudoseizures: a psychiatric perspective. Psychosomatics, 34: 70-79.
  16. Stern D (1977). Handedness and the lateral distribution of conversion reactions. J Nerv  Mental Disorders, 164: 122–128
  17. Zamfirescu V D (2007). Introducere în psihanaliza freudiana şi postfreudiana. Editura Trei, Bucuresti.