JOCUL PATOLOGIC DE NOROC ÎN ADOLESCENŢĂ

Rezumat: 

Jocul patologic de noroc se manifestă printr-un comportament de joc de şansă persistent şi recurent, caracterizat printr-undiscontrol al impulsului, având ca urmare dezadaptarea în viaţa personală, familială, şcolară sau profesională. Articolul prezintăcazul unui adolescent în vârstă de 17 ani, care s-a prezentat din proprie iniţiativă în clinica noastră cerând ajutor de specialitatepentru această problemă, cu care se confrunta de aproximativ un an.

Debutul jocului patologic de noroc este de regulă în adolescenţă la bărbaţi şi mai târziu în viaţa adultă la femei.

În prezent conform clasificărilor internaţionale în uz, jocul patologic de şansă este încadrat la Tulburările Controlului Impulsului (DSM-IV-TR) şi Tulburări ale habitusului şi impulsurilor (ICD-10). Însă abordările recente dezbat conceptualizarea jocului patologic ca dependenţă nonfarmacologică sau ca tulburare obsesiv-compulsivă. Trăsătura esenţială a jucătorului patologic este persistenţa de a juca ce creşte în timp, în ciuda consecinţelor negative ale jocului, cum ar fi problemele financiare mari, deteriorarea relaţiilor cu membrii familiei şi cu prietenii, afectarea vieţii personale.

La ora actuală nu există un model unanim acceptat al jucătorului de noroc, dar Blaszczynski şi colab., 2002 (citaţi de Lupu 2008) propun împărţirea jucătorilor patologici în trei grupe comportamentale:

• jucători patologici cu probleme de conduită;
• jucători patologici cu probleme emoţionale;
• jucători patologici antisociali şi cu probleme de impulsivitate.

“Cătălin” în vârstă de 17 ani, provenind din mediu rural, s-a prezentat în clinica noastră, din proprie iniţiativă pentru un tablou clinic reprezentat de cheltuirea de sume mari la jocuri de noroc, dificultăţi de control al comportamentului, iritabilitate, dificultăţi de adormire, vise cu conţinut terifiant. Băiatul provine dintr-o familie dezorganizată, mama fiind plecată la muncă în străinătate de un an, iar sora vitregă fiind îngrijită de nişte vecini. Dintre antecedentele familiale reţinem bunicul matern- potator cronic şi mama cu boală psihică în tratament. La momentul internării băiatul locuia singur în casa părintească. Rezultatele şcolare au fost foarte bune în clasele primare, au început să scadă din clasa a V-a, datorită anturajelor nepotrivite şi absenteismului, iar în clasa a IX-a a abandonat şcoala. Are mai mulţi prieteni adulţi. De la vârsta de 16 ani a început să joace la jocurile de noroc în casinouri (ruletă şi slot machines), câştigând în toată această perioadă o singură dată. A pierdut sume tot mai mari de bani, cea mai mare fiind de 2500 de euro într-o zi, motiv pentru care a fost nevoit să se împrumute, să-şi vândă lucrurile personale şi în cele din urmă a început să-şi procure banii în mod ilegal.

A jucat în casinouri în diferite judeţe, tipul cel mai lung petrecut într-un casino fiind de 48 de ore. A început să-şi neglijeze igiena personală, alimentaţia şi să consume alcool. Datorită ritmului de viaţă neadecvat a slăbit 20 kg în ultimul an. După pierderea sumei de bani amintite mai sus pacientul a avut o tentativă autolitică prin ingestie medicamentoasă. După aceasta a început să-şi dorească să se lase de jocuri şi nu a mai fost în casino cu aproximativ 2 săptămâni înaintea internării. Totuşi continua să joace ruletă la calculator, timp de mai multe ore pe zi. Asocia tulburări de somn (dificultăţi de adormire şi vise cu conţinut terifiant) datorită grijilor pe care şi le face în legătură cu faptele sale, ca urmare a jocului de noroc, posibil şi pe fondul consumului de substante psihoactive-cafeina, energizante.

Examenul psihic şi psihologic au relevat: dezvoltarea cognitivă corespunzătoare vârstei cronologice, QI=92 (test RAVEN), randament cognitiv bun cu intermitenţe, datorită dificultăţii de construire a strategiei de gândire, atenţie labilă, fatigabilă, centrată pe activităţile de joc, stima de sine scăzută (se considera “ratat”, “parazit”), toleranţă redusă la frustrări minore, iritabilitate, irascibilitate, imaturitate emoţională, teama pentru posibilele consecinţe ale faptelor sale, instinct de apărare uşor diminuat, nelinişte motorie, impulsivitate, nerespectarea regulilor, inconsecvenţă în decizii, denaturarea adevărului, furt, joc de ruletă cu cheltuirea a sume tot mai mari de bani, alterarea relaţiilor cu bunicii, sora, vecinii (datorită comportamentului său), probleme cu poliţia, consum de toxice: tutun de la 12 ani, aproximativ 30 ţigări pe zi, alcool de 2-3 ori/lună (până în prezent a avut 2-3 intoxicaţii acute alcoolice), 5-6 cafele plus 1-2 energizante pe zi; insomnii de adormire, vise cu conţinut terifiant de 2- 3 ori/săptămână, somnilocvie, personalitatea în curs de structurare, dizarmonică, cu elemente instabilemoţionale.

Testul toxicologic urină Biorad multidrug efectuat la internare a fost negativ. Electrocardiograma a relevant un traseu fără modificări, dar refuză recoltarea de sânge pentru analizele de laborator, explicând că pur şi simplu nu vrea. S-a aplicat testul HADS, la care s-au înregistrat scoruri mari pentru anxietate (16 puncte, patologic fiind peste 10 puncte) şi scor în limite normale pentru depresie. S-au mai aplicat Cele 20 de întrebări ale Jucătorilor Anonimi din SUA la care a dat 16 răspunsuri pozitive legate de efectele jocului patologic, diagnosticul pozitiv fiind peste 7 răspunsuri afirmative. De asemenea s-a aplicat scala DSM-IV-MR-J (Itemii Diagnostic Statistical Manual- IV- Multiple Response- Adapted for Juveniles) cu 8 răspunsuri afirmative din 9 întrebări, jucător problemă fiind dacă are peste 4 răspunsuri afirmative.

În urma examinărilor, investigaţiilor şi a chestionarelor aplicate s-a stabilit diagnosticul pozitiv de Joc patologic de noroc, Tulburare de conduită socializată, Tulburări nonorganice de somn (Insomnii de adormire. Vise coşmar). Utilizare de substanţe psihoactive (tutun, cafeină, alcool) nocivă pentru sănătate şi Situaţie familială atipică. S-a luat în discuţie şi existenţa unei posibile Tulburări hiperkinetice, însă lipsesc datele heteroanamnestice. S-a exclus depresia mascată prin tulburări de conduită, dar şi existenţa unui episod maniacal, în cadrul căruia ar fi putut apărea jocul patologic de noroc.

Obiectivele tratamentului la acest caz au fost: îmbunătăţirea imaginii de sine, ameliorarea somnului şi stabilirea unui stil de viaţă corespunzător vârstei (orarul de somn, mese regulate, igiena personală, reducerea timpului petrecut la calculator şi TV, cheltuirea calculată a banilor), renunţarea la jocurile de noroc, reducerea sau întreruperea consumului de toxice, intervenţia socială în vederea reîncadrării în şcoală şi familie.

Metodele de intervenţie au fost tratamentul medicamentos, consilierea psihologică/psihiatrică, tehnici de psihoterapie cognitiv-comportamentală şi intervenţia socială. Am început prin informarea pacientului cu privire la situaţia lui actuală întocmind o listă cu veşti bune (dorinţa lui de a fi ajutat, faptul că se afla într-un serviciu de specialitate, că nu a mai jucat de 2 săptămâni în casino, că şi-a schimbat numărul de telefon ca să nu poată fi contactat de foştii prieteni) şi veşti proaste (lipsa familiei în procesul terapeutic, consumul de toxice de la o vârstă foarte tânără, faptele comise pentru procurarea banilor ar putea avea repercursiuni, faptul că încă joacă ruletă pe internet multe ore pe zi -harm reduction). Tratamentul medicamentos a constat în tratament hipnoinductor cu zolpidem, timostabilizator cu carbamazepină (600mg/zi, adică 10mg/kgcorp/zi) şi substituţie cu plasturi cu nicotină- Nicorette. În cadrul consilierii şi psihoterapiei s-a efectuat împreună cu pacientul o listă cu efectele negative şi cele pozitive ale jocului de noroc asupra vieţii lui, pentru a evidenţia înclinarea balanţei spre una din cele două, lista cea mai lungă fiind cea cu efectele negative.

A primit materiale informative de citit, despre jocul de noroc (inclusiv cazuri ale unor persoane care au renunţat) şi despre efectele nocive ale consumului de alcool şi tutun. S-au identificat cogniţiile iraţionale legate de câştig. S-a lucrat la creşterea stimei de sine, a fost învăţat tehnica respiraţiei în trei timpi pentru relaxare.

A fost consiliat în vederea continuării studiilor, având în vedere potenţialul cognitiv. A fost implicat în activităţi de terapie ocupaţională de grup şi activităţi sportive. A fost implicat şi asistentul social al clinicii, care a evaluat cazul, a solicitat ancheta socială de la primăria de domiciliu şi a încercat căutarea unei şcoli pentru continuarea studiilor, însă pacientul s-a arătat neinteresat de încadrarea la o şcoală de stat pentru că acolo ar trebui să înveţe ca să poată promova examenele.

Pe parcursul şedinţelor de psihoterapiei au fost momente în care “Cătălin” nu dorea să mai continuăm, fără motiv, observându-se astfel inconsecvenţa în decizia de a fi ajutat.

Am evaluat rezultatele intervenţiei după prima internare (14 zile) şi acestea au constat în ameliorarea somnului, reducerea irascibilităţii şi iritabilităţii, reducerea anxietăţii (la HADS: A=8 puncte faţă de 16 puncte la internare), persistenţa dorinţei de a renunţa la joc, la care s-a alăturat şi cea de a renunţa la fumat, iar ameliorarea stării psihice pe o scară de la 1 la 10, a fost evaluată de către pacient cu nota 7, faţă de nota 1 de la internare.

Reevaluarea la 1 lună de la externare a arătat că adolescentul nu a mai jucat la jocuri în casino, însă continua jocul pe calculator. Cătălin s-a mutat înapoi la bunicii materni şi încerca să-şi îmbunătăţească relaţiile cu aceştia. Nu se hotărâse să reia şcoala. Testul HADS s-a menţinut în punctajele normale pentru anxietate şi depresie.

Particularitatea cazului este prezentarea din proprie iniţiativă a pacientului în serviciul nostru pentru a cere ajutor de specialitate, ştiindu-se faptul că jocul patologic de noroc este o tulburare egosintonă.

Prognosticul cazului îl considerăm totuşi rezervat pe termen lung datorită lipsei de suport familial şi social, dificultăţilor în a urma sedinţe de consiliere şi psihoterapie având în vedere domiciliul în mediu rural, vârstei tinere de debut a consumului de toxice şi a jocului de noroc, infracţiunilor comise pentru procurarea banilor şi datorită personalităţii dizarmonice.

Bibliografie:

1. Lupu V. 2008. Pathological gambling at adolescents. Ed. Risoprint, Cluj-Napoca.
2. Lupu V. 2009. Introduction in the hypnoterapy and in the cognitive-behavioral psychotherapy of child and the adolescent. Ed. ASCR, Cluj-Napoca.
3. Diagnostic statistical of mental diseases manual (DSM). 2003. Fourth ed. revised. The Free Psychiatrists Association of Romania, Bucharest. First publishing by American Psychiatric Association, Washington DC and London. 2000
4. World Health Organization. 1998. Classification of the mental and behavioral diseases. Ed. All Educational, Bucharest.