MANAGEMENT MULTIMODAL AL ADHD ÎN CAZUL UNUI COPIL DE VÂRSTĂ ŞCOLARĂ

Tulburarea de Hiperactivitate cu Deficit Atenţional (ADHD) este o afecţiune semnificativă şi frecventă în rândul copiilor de vârstă şcolară. Atât tratamentul medicamentos specific, administrat singur cât şi combinarea acestuia cu măsuri psiho-sociale s-au dovedit eficace în ameliorarea simptomelor centrale ale afecţiunii, dar în ceea ce priveşte funcţionarea copiilor în domeniul social şi în mediul şcolar, prin terapie multimodală s-au obţinut rezultate superioare. Intervenţia psiho-socială a constat în aplicarea în paralel, a unui program de training al profesorilor, părinţilor şi psihoterapia copilului. Programul s-a desfăşurat pe parcursul a 14 săptămani cu un orar de întâlniri săptămânale cu părinţii şi copilul şi la două săptămani cu cadrul didactic. În cazul descris concret, al unui băiat în vârstă de 10 ani, diagnosticat cu tip combinat de ADHD, s-au asociat metodelor de intervenţie comportamentală, aplicate la clasă şi în familie, metode suportive, poveşti terapeutice şi elementele de terapie prin joc şi psihodramă. Evoluţia în timp a fost favorabilă, fiind obiectivată de modificarea semnificativă a scorului pe scalele de evaluare utilizate şi resimţită subiectiv atât de copil cât şi de către părinţi şi învăţătoare. Ameliorarea a fost mai marcată în mediul şcolar, faţă de cel familial, unde un număr mai ridicat de sedinţe ar fi adus probabil beneficii suplimentare.Cuvinte cheie: Copil, Tulburare de Hiperactivitate cu Deficit Atenţional (ADHD), Terapie multi

Introducere

Tulburarea de Hiperactivitate cu Deficit Atenţional (ADHD), reprezintă o afecţiune frecventă în rândul copiilor de vârstă şcolară, cu implicaţii negative semnificative în viaţa pacienţilor dar şi a familiei şi a reţelei sociale din care face parte copilul [1, 2]. Deşi volumul cercetării în domeniul terapiei ADHD este considerabil, există în continuare numeroase controverse şi incertitudini privind modalitatea optimă de tratament [3, 4, 5].

În cadrul proiectului de doctorat “Terapie multimodală versus terapie medicamentoasă în Tulburarea de Hiperactivitate cu Deficit Atenţional la copil. Studiu comparativ” desfăşurat la Cluj, sub conducerea Prof. Dr. Doina Cozman în perioada februarie 2010 – iulie 2012, au fost evaluate două modalităţi de abordare terapeutică a copiilor cu ADHD, cu vârsta cuprinsă între 6 şi 14 ani. Cei 63 de copii incluşi în studiu au fost repartizaţi randomizat în două grupuri: unul căruia i s-a administrat tratament medicamentos (atomoxetină sau metilfenidat) şi unul căruia i s-a aplicat terapie multimodală. Aceasta a constat în combinarea farmacoterapiei (aceeaşi ca în lotul de control) cu un pachet de intervenţii psiho-sociale aplicate în paralel timp de 14 săptămâni: training al profesorilor, părinţilor şi psihoterapia copilului. A fost urmarită evoluţia copiilor în trei domenii majore: simptomele clinice ale afecţiunii, nivelul funcţionării adaptative şcolare şi nivelul competenţelor şi a dificultăţilor sociale. Rezultatele cercetării au fost deja prezentate în cadrul a două articole publicate [6, 7], concluziile principale fiind următoarele:

În urma ambelor tipuri de intervenţie s-a înregistrat ameliorarea simptomelor ADHD într-o măsura apropiată, în percepţia părintilor şi a cadrelor didactice dar din perspectiva copiilor cu vârsta între 11 şi 14 ani, simptomele centrale ale ADHD s-au ameliorat într-o măsură mai mare în urma intervenţiei combinate decât a celei farmacologice.

Nivelul funcţionării adaptative şcolare a crescut semnificativ mai mult în lotul cu tratament multimodal faţă de grupul copiilor cărora li s-a administrat doar medicaţia specifică ADHD. Performanţa școlară nu a înregistrat creşteri semnificative în urma aplicării intervenţiei multimodale, şi nici în urma tratamentului farmacologic administrat singur.

Atât din perspectiva părintilor, cât şi a copiilor s-a înregistrat o creştere semnificativă a nivelului competenţelor sociale ale pacienţilor cu ADHD doar în urma tratamentului multimodal, în timp ce în urma terapiei medicamentoase administrată singură, schimbarea în timp a fost minoră. Ambele modalităţi de tratament s-au dovedit eficace în scăderea nivelului problemelor sociale ale copiiilor incluşi în studiu. În opinia părinţilor, dar la evaluarea separată a perspectivei copiilor, aceştia nu au resimţit o ameliorare importantă a dificultăţilor de ordin social în urma oricărui tip de intervenţie.

Spre deosebire de articolele menţionate, unde a fost prezentat proiectul cu rezultatele sale în ansamblul lor, lucrarea de faţă se concentrează pe modul concret de management a copiilor cu ADHD. Pentru a atinge acest obiectiv, s-a ales un caz, considerat reprezentativ, ca model de lucru. În continuare vor fi descrise etapele şi felul în care s-a desfăşurat activitatea terapeutică în cazul pacientului respectiv, accentul fiind pus pe intervenţia psiho-socială.

Prima întâlnire cu copilul şi familia, a avut loc în cadrul Clinicii de Psihiatrie Pediatrică din Cluj-Napoca.

Copilul C A în vârstă de 10 ani, elev la o școală de masă din Cluj-Napoca, în clasa a III-a, a fost adus de părinţi la clinică, la recomandarea învăţătoarei, pentru probleme de atenţie şi comportament disruptiv. În urma investigaţiilor şi a stabilirii diagnosticului de ADHD tip combinat, a fost iniţiat tratament medicamentos cu metilfenidat în doze progresiv crescătoare, până la stabilirea dozei optime, care a fost păstrată ulterior.

După stabilirea diagnosticului, familiei i-a fost prezentat proiectul în curs de desfăşurare, şi s-a obţinut consimţământul de participare în program. Tot în această primă întâlnire, s-a înmânat părinţilor un set de chestionare de evaluare CBCL (Child Behavior Checklist), categoria de vârsta 6-18 ani, din pachetul ASEBA (Achenbach System of Empirically Based Assessment), acest chestionar reprezentând metoda standardizată de evaluare utilizată pentru părinţi în cadrul proiectului [8, 9]. S-a stabilit un program de lucru cu părinţii şi copilul, cu întâlniri săptămanale, la clinică. Unele date demografice generale despre copil, familia lui şi şcoală cu date de contact a părinţilor şi şcolii au fost culese cu ajutorul unor fişe de date. Această primă întrevedere a avut ca principale obiective: luarea legăturii cu copilul şi familia lui, includerea în proiect, după obţinerea consimţământului şi începerea culegerii de informaţii atât generale cât şi legate de afecţiune şi contextul socio-familial.

După întâlnire, s-a realizat repartiţia randomizată a pacientului în unul dintre loturi, în acest caz, copilul fiind inclus în cel de tratament multimodal, acest fapt fiind comunicat participanţilor la program.

A urmat prima întâlnire cu învăţătoarea copilului. Şi aici, la fel ca în prima intrevedere cu părintii, scopul a fost în primul rând de a face cunoştinţă cu învăţătoarea, de a prezenta proiectul cu atribuţiile şi responsabilităţile fiecărei părţi, de a obţine consimţământul de participare în program şi de a începe culegerea de informaţii despre copil, atât prin înmânarea unor chestionare de evaluare TRF (Teacher’s Report Form) din acelaşi pachet ASEBA, adresate cadrelor didactice cât şi în mod nestandardizat, despre problemele din mediul şcolar ale copilului, modul în care s-a mai încercat abordarea lor, dificultăţi şi resurse. Tot în această primă întâlnire, s-a înmânat învăţătoarei un ghid de lucru pentru copiii cu ADHD, cu repere legate de manifestări, diagnostic şi elemente terapeutice concrete ce pot fi aplicate în clasă. S-a stabilit un program de întrevederi cu învăţătoarea, la două săptămâni, la şcoala copilului.

Descrierea pacientului. Ţinută îngrijită, îmbrăcăminte ordonată, ochelari pentru miopie. Atitudine reţinută, privire evitantă, gesturi şi mimică reduse iniţial, anxios, tensionat, intervenţii puţine în discuţie în prima parte, ulterior ceva mai degajat în exprimarea părerilor proprii. Se observă că descrierea atitudinii copilului nu este una tipică pentru tabloul de ADHD, dar trebuie ţinut cont de faptul că această situaţie era una nouă pentru copil iar manifestările afecţiunii pot să nu fie evidente în unele contexte sociale cum ar fi întâlnirea cu medicul în cabinet.

Din istoric am aflat că problemele de comportament au debutat încă de la grădiniţă, unde era foarte vorbăreţ şi neastâmpărat, generând nemulţumiri din partea educatoarelor. Problemele s-au accentuat apoi la şcoală, unde a prezentat probleme de atenţie cu dificultăţi de concentrare la ore, intervenţii nepotrivite şi deranjarea activităţii şcolare, agresivitate faţă de colegi, cu care a avut altercaţii în repetate rânduri.

Acasă, deşi au fost unele probleme constând în opoziţie la solicitările părinţilor, toleranţă redusă la frustrări, nemulţumire, conflicte frecvente cu sora mai mică, vorbit excesiv, jocuri gălăgioase şi cooperare dificilă la realizarea temelor, părinţii considerau că dificultăţile nu sunt foarte mari iar principalul motiv pentru care au căutat ajutor au fost problemele raportate de învăţătoare, fiind cerut cu fermitate şi în mod repetat ca elevul să fie evaluat şi inclus într-un program de tratament. Aceste diferenţe între opinia părinţilor şi a învăţătoarei au fost obiectivate cu ajutorul chestionarelor de evaluare utilizate, unde din perspectiva părinţilor (CBCL) problemele de ADHD s-au aflat în intervalul preclinic iar din perspectiva invăţătoarei (TRF) în cel clinic. De asemenea când am evaluat criteriile de diagnostic DSM (Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale), la începutul programului, cele de hiperactivitate-impulsivitate au fost mai numeroase din perspectiva învăţătoarei decât din cea a părinţilor.

În trecut, familia a încercat şi alte metode de tratament constând în consiliere şi terapie comportamentală, la un centru specializat, dar din păcate dificultăţile au persistat şi chiar s-au accentuat în timp, după părerea învăţătoarei şi spre dezamăgirea părinţilor, care în momentul includerii în proiect se aflau într-o relaţie tensionată cu învăţătoarea.

Situaţie socio-economică. Familia era organizată, cu doi copii, pacientul fiind cel mai mare iar sora lui in vârsta de 4 ani. Relaţiile dintre părinţi au fost declarate ca armonioase cu existenţa conflictelor dintre pacient şi părinţi şi între fraţi. Cu familia extinsă, legătura era păstrată, fiind mai apropiaţi de bunicii materni cu care se întâlneau frecvent şi care ocazional se ocupau şi de educaţia copilului şi ceva mai distante cu bunicii paterni cu care totuşi se întâlneau periodic. Ambii părinţi munceau iar nivelul economic al familiei era unul mediu.

Desfăşurarea activităţii. În cadrul primelor întâlniri cu copilul, cel puţin unul dintre părinţi a fost de faţă (uneori au fost prezenţi ambii), scopul fiind de a observa direct modul de relaţionare dintre copil şi părinţi şi eventual şi dintre cei doi adulţi şi a emite unele ipoteze legate de conflictele intrafamiliale şi factorii care duc la persistenţa problemelor de comportament ale copilului. În cursul întâlnirilor, atât copilul cât şi părinţii s-au dovedit cooperanţi, dornici de schimbare, cu o atitudine totuşi uşor reţinută, politicoasă, formală uneori. Întâlnirile la care au participat ambii părinţi au fost benefice, deoarece s-au putut aduce în discuţie subiecte legate de comunicarea intrafamilială, atât între părinţi şi copii cât şi în cuplu, relevându-se dificultăţi în relaţionarea dintre soţi, care deşi se străduiau nu reuşeau să comunice adecvat, soţia considerând că soţul ei a devenit distant şi puţin implicat emoţional, iar el că e mai bine să păstreze liniştea în familie şi să nu abordeze unele subiecte. Ambii părinţi declarau că muncesc mult, fiind frecvent obosiţi, cu puţin timp liber pentru ei şi copii.

Ulterior, au avut loc întâlniri doar cu copilul, pentru a facilita expunerea părerilor proprii legate de problemele discutate şi a contura perspectiva copilului asupra conflictelor din domeniul social, familial şi cel şcolar. Principalele tehnici utilizate în cazul copilului au fost cele suportive: întărirea, îndrumarea, elogierea la care s-au adăugat poveştile terapeutice, elemente de terapie prin joc şi psihodramă prin punerea în scenă a unor situaţii conflictuale [10,11,12]. În cazul lui, ipotezele au fost că: problemele de comportament ar putea constitui o modalitate de a atrage atenţia părinţilor care petrec prea puţin timp cu copilul; copilul exprimă prin simptome tensiunile şi conflictele neexprimate dintre părinţi; există rivalitate între el şi sora mai mică pentru atenţia părinţilor; părinţii obosiţi şi frustraţi manifestă la rândul lor toleranţă redusă şi o atitudine negativistă cu încercări de disciplinare care au fost aplicate cu inconsecvenţă şi neadecvat, copilul simţind că uneori este pedepsit prea aspru, nedrept şi puţin specific pentru greşelile lui; comunicare dificilă între mamă şi copil, cu posibilitate redusă de a-şi exprima liber opiniile, de teama pedepselor.

În urma interacţiunii mai îndelungate cu copilul şi familia şi a obţinerii mai multor informaţii în timp, au fost susţinute ipotezele legate de rivalitate, atitudinea negativistă şi puţin tolerantă a mamei, comunicarea dificilă cu părinţii şi în plus s-au conturat şi alte elemente care au generat şi întreţinut manifestările copilului. Problema intimităţii – apropierii fizice: mama încuraja verbal comunicarea dar non-verbal mai puţin, petrecea puţin timp în activităţi recreaţionale cu copilul, părinţii aveau o atitudine pudică, distantă, legată de corp şi intimitate. Copilul a preluat modelul părinţilor şi avea reţineri evidente în discuţiile legate de corp şi sexualitate, acestea fiind amplificate şi de un incident din grădiniţă, mama relatând că o colegă mai mare i-ar fi cerut să se dezbrace la baie, lucru pe care el l-a resimţit ca o agresiune.

Pe lângă acestea, mama manifesta o atitudine critică și puţin permisivă şi datorită unor aşteptări nerealiste legate de băiat, comparându-l cu un verişor mai mare care după părerea ei era un exemplu de conduită corespunzătoare şi modestie.

Pe lângă ipotezele legate de familie, s-au evaluat şi apoi abordat terapeutic cu copilul şi problemele legate de şcoală şi relaţia cu prietenii şi colegii. Cele mai mari dificultati, copilul le resimţea în relaţia cu doamna învăţătoare pe care o considera nedreaptă şi exigentă, el reacţionând în consecinţă defensiv, frecvent cu o atitudine agresivă, nemulţumită, nesinceră, amplificând prin acest feedback tensiunile dintre el şi invăţătoare, care au luat treptat amploare. Problemele de conduită se extindeau şi în relaţia cu unele dintre celelalte cadre didactice de la şcoală şi uneori în relaţia cu colegii de clasă cu care a ajuns la conflicte repetate.

Resursele şi aspectele pozitive ale pacientului, utilizate în strategia terapeutică au fost capacitatea lui empatică bună, fiind atent şi sensibil la emoţiile părinţilor şi învăţătoarei, perfecţionismul şi competitivitatea pe care o manifesta în mediul şcolar, inteligenţa bună, creativitatea, sociabilitatea, energia şi dorinţa de schimbare. Copilul a fost descris de către învaţătoare şi mama ca “sufletist, inimos, săritor, vesel, deschis, adoră compania colegilor, calificativele au o mare importanţă pentru el”.

Relaţia terapeutică cu copilul a fost relativ ușor de stabilit, băiatul fiind cooperant şi participând cu plăcere la activităţi.

În paralel, cu părinţii au fost discutate strategii comportamentale de management, după programul etapizat al lui Barkley [13] care are ca şi concepte de bază: aplicare imediată, consecventă şi specifică a consecinţelor, folosirea încurajărilor pentru comportamentele adecvate mai frecvent şi înaintea utilizării pedepselor ca metodă de corecţie şi de interacţiune în familie, anticiparea şi planificarea în cazul comportamentelor inadecvate, acceptarea faptului că interacţiunile din cadrul familiei sunt reciproce. În mod concret, în acest caz s-a discutat despre maniera de interacţiune dintre copil şi părinte, cel mai adesea copilul fiind disciplinat de către mamă care fie îl admonesta verbal, îl ameninţa sau îi aplica pedepse constând în izolare, interdicţia de a se întâlni cu prietenii pentru un timp mult prea îndelungat raportat la gravitatea faptei. Mama admitea că datorită oboselii şi frustrării, frecvent striga la el şi aplica pedepse neadecvate. Tatăl se implica mai puţin dar susţinea poziţia mamei. Principala modalitate de intervenţie comportamentală în cazul acestui copil a fost trecerea de la pattern-ul anterior de corecţie, bazat pe pedepse şi întăriri negative la folosirea atenţiei pozitive, şi a consecinţelor specifice şi adecvate comportamentului.

Pe principii similare s-a lucrat şi cu învăţătoarea [14, 15], insistându-se pe schimbarea tiparului de interacţiune dintre ea şi copil, cu scopul întreruperii cercului vicios, creat anterior, care ducea la persistenţa frustrării, nemulţumirii, culpabilizării reciproce şi agresivităţii din partea ambelor părţi. Obiectivul a fost de a creşte motivaţia copilului pentru schimbare, de a accepta autoritatea fără însă ca aceasta să genereze epuizare, scăderea autostimei şi creşterea anxietăţii, cu atenţie legată de presiunea de performanţă pe care copilul deja o resimţea şi nu în ultimul rând de a ameliora tensiunile dintre părinţi şi învăţătoare, percepute ca deranjante şi incomode.

Evoluţia, pe parcursul programului a fost favorabilă, cu ameliorări deja după primele întâlniri, mai evidente în domeniul şcolar şi social şi fluctuante în mediul familial. Aici, s-au înregistrat unele progrese mai ales în modul de interacţiune al părinţilor cu copilul care au devenit mai atenţi la aspectele pozitive, au încercat să crească nivelul de comunicare chiar dacă mai mult la nivel verbal, şi au încercat să calibreze metodele de corecţie cu problemele de comportament permiţând în mai mică măsură imixtiunea emoţiilor negative proprii, legate de conflicte independente de copil, în relaţia cu acesta. De asemenea au încercat să petreacă mai mult timp cu copiii, atenţi la semnele de rivalitate dintre fraţi.

La finalul terapiei, ameliorarea a fost resimţită atât de către părinţi cât şi de învăţătoare, chestionarele aplicate relevând scăderea scorurilor la scalele de apreciere a problemelor de ADHD. Din perspectiva părinţilor pe scala de derivate DSM, problemele de ADHD au scazut de la un scor de 10 (interval preclinic) la unul de 7 (interval normal) iar pe scala care măsoară sindroame, probleme de atenţie de la scorul iniţial de 9 la 5, trecând la fel din intervalul preclinic în cel normal. Pe scala de competenţe, scorul a crescut de la 17.5 la 21.5 prin dispariţia problemelor şcolare şi îmbunătăţirea abilităţilor sociale cu scăderea problemelor sociale (nu a mai fost gelos, nu a mai fost tachinat de alţii).

Din perspectiva învăţătoarei, pe scala de derivate DSM, probleme de ADHD, de la scorul iniţial de 23 (predominanţa manifestărilor de hiperactivitate-impulsivitate) s-a ajuns la un scor final de 4, iar pe scala care măsoară sindroame de la 35 la 3 (pe ambele scale din intervalul clinic în cel normal). De asemenea pe scala de funcţionare adaptativă s-a înregistrat îmbunătăţirea semnificativă a comportamentului.

Neformal, aprecierea învăţătoarei a fost că copilul a realizat progrese comportamentale vizibile, că nu mai deranjează activitatea, la care participă cu interes, că este un bun coleg şi se integrează în colectiv.

Părinţii au declarat, la sfârşitul programului, că situaţia s-a imbunătăţit, că fac eforturi să corecteze metodele de disciplinare, că mai apar ocazional probleme legate de cooperarea la teme şi conflicte cu sora mai mică dar sunt mulţumiţi că au dispărut problemele şcolare ale copilului, care îi ingrijorau foarte tare şi că s-a imbunătăţit considerabil relaţia lor cu invăţătoarea copilului.

Copilul, deşi nu s-au putut aplica în cazul lui chestionare standardizate (pachetul ASEBA prezintă chestionare de autoevaluare doar pentru copiii cu vârsta peste 11 ani), a fost de părere că e mult mai bine la şcoală, că se înţelege atât cu învăţătoarea cât şi cu colegii, că poate ceva mai uşor să vorbească cu mama. Atitudinea lui, pe parcursul evoluţiei terapiei a devenit evident mai relaxată şi cooperantă, cu mai puţine semne de anxietate si nemulţumire faţă de şedinţele iniţiale.

Ca şi concluzie generală, în cazul acestui pacient, combinarea farmacoterapiei cu măsurile psiho-sociale s-a dovedit eficace, evoluţia a fost favorabilă, cu ameliorarea conduitei, mai accentuat în mediul şcolar şi îmbunătăţirea abilităţilor sociale. În munca terapeutică cu participanţii, a avut o contribuţie semnificativă complianţa şi cooperarea între toate părţile implicate, cu coroborarea eforturilor şi disponibilităţii de schimbare ale copilului cu cele ale părinţilor şi ale învăţătoarei.

Dintre dificultăţile sau impedimentele resimţite de terapeut, un element important a fost că pentru aspectele legate de interacţiunile familiale timpul stabilit în proiect a fost insuficient, şedinţe ulterioare ar fi putut aduce probabil beneficii suplimentare. Un alt aspect este cel al poziţiei terapeutului raportat la cei implicaţi, eforturile fiind desigur centrate pe copil, fiind important ca acesta să se simtă în siguranţă, inţeles şi să nu perceapă terapeutul ca un aliat al celorlalţi împotriva lui. În plus, din poziţia de mediator între părţile implicate, a fost necesară păstrarea obiectivităţii, neutralităţii şi în acelaşi timp abordarea cu delicateţe a cadrului didactic, sugerând schimbarea într-un mod care ţine cont de competenţa pe care acesta deja o are ca pedagog şi încercând să nu se amplifice divergenţele şi tensiunile deja existente între învăţătoare şi părinţi, spre dezavantajul copilului.

De asemenea, dat fiind timpul limitat, nu s-a putut urmări evoluţia pe termen lung a pacientului şi aprecierea măsurii în care s-a păstrat în timp beneficiul terapeutic, eventual şi după întreruperea farmacoterapiei.

BIBLIOGRAFIE

1. Asociaţia Psihiatrică Americană, Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale. Ediţia a patra. Text revizuit, Bucuresti: Ed Asociaţiei Psihiatrilor Liberi din Romania, 2003;85-93.
2. Organizaţia Mondială a Sănătatii, ICD-10, Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament. Simptomatologie şi diagnostic clinic, Bucuresti: Ed All Educational, 1998;312-318
3. Barkley AR , Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. A Handbook For Diagnosis And Treatment. New York: The Guilford Press 1981.
4. MTA Cooperative Group, A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/Hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatr, 1999;56:1073-1086.
5. Brown TR., Antonuccio DO, DuPaul GJ et al., Childhood Mental Health Disorders Evidence Base and Contextual Factors for Psychosocial, Psychopharmacological and Combined Interventions. Washington DC: American Psychological Association, 2008; 15-33.
6. Milea B, Sandea R, Cozman D. Terapie multimodală versus terapie medicamentoasă în Tulburarea de Hiperactivitate cu Deficit Atenţional la copil. Rezultate preliminare. Acta Medica Transilvanica. 2012;2(2):17-20.
7. Milea B, Cozman D. Comparative Study of Multimodal and Pharmacological Therapy in Treating School Aged Children with ADHD. Applied Medical Informatics. 2012;31(3):55-63.
8. Achenbach ThM, Rescorla LA. Manualul ASEBA pentru vârstă şcolară, Ediţia în limba română. Cluj-Napoca: Ed RTS; 2001.
9. Licenţa de Utilizare Seria AS Nr. 0030. Sc RTS Romanian Psychological Testing Services. Distribuitor autorizat al testelor ASEBA 6-18 ani. Cluj Napoca Cod Unic 15176618
10. Satir V. Terapia Familiei. Cluj Napoca: Editura trei 2011.
11. Barker P. Psychotherapeutic Metaphors. A guide to Theory and Practice. New york: Brunnel/Mazel publishers 1996.
12. Waters V. Poveşti raţionale pentru copii. Cluj Napoca Ed ASCR 2003.
13. Barkley AR, Copilul Dificil. Manualul Terapeutului pentru Evaluare şi pentru Trainingul Părinţilor, the Guilford Press, Ed. în limba română, Editura ASCR, 1997;11-22.
14. Dopfner M, Schurmann S, Frolich J, Program terapeutic pentru copiii cu probleme comportamentale de tip Hiperchinetic si opozant THOP, Ed a 3-a revizuita, Cluj-Napoca, Editura RTS, 2006:29-40
15. Monastra JV,Unlocking the potential of patients with ADHD. A model for clinical practice. American psychological Association, Washington DC 2008;50.