Managementul obezității și a complicațiilor neurologice la copil

REZUMAT
Introducere. Obezitatea este o afecțiune complexă care la copil reprezintă un factor de risc important pentru boli cardiovasculare, hipertensiune arteri- ală, diabet zaharat și apnee în somn. Obezitatea este frecventă, prognosticul fiind cu atât mai nefavorabil cu cât momentul debutului este mai precoce și cu cât excesul ponderal este mai mare. Material și metodă. Se prezintă cazul pacientului Z.A, în vârstă de 12 ani și 11 luni, provenit din mediul urban. Din antecedentele personale fiziologice reținem că este născut prin operație cezariană, la 40 săptămâni cu o greutate de 5000 g, G II P II. La internare Vcr= 12 ani și 11 luni / Gr= 163 kg / Tr= 176 cm; Vt= 16 ani și 9 luni / Gt= 66 kg / Tv= 155,90+/- 8,02. IMC= 52,75 kg/m2 ( > perc 97%) care îl încadrează în obezitate morbidă, SDS=+2,50. Din istoric reținem că pacientul se prezintă în UPU pentru cefalee difuză, tulburări subiective de vedere, vărsături și diplopie instalată brusc pentru care s-a efectuat examen oftalmologic evidențiind edem papilar. Progresiv, se accentuează tulburările de vedere, se ridică suspiciunea de pareză de nerv cranian VI, motiv pentru care se efectuează angio-CT- limite normale și examen RMN, în urma căruia i se pune diagnosticul de encefalopatie posterioară reversibilă. Investigațiile paraclinice și biologice evidențiază hiperinsulinemie, insulinorezistență (HOMA=4,97), edem papilar bilateral și hepatocitoliză. Consultul cardiologic relevă o hipertensiune arterială de graniță în context de obezitate și i se administrează Nebilet, Prestarium și Diurex. Coroborând datele clinice, biologice și imagistice s-a pus diagnosticul de obezitate morbidă prin hiperfagie cu risc cardiovascular crescut. Rezultate. Obezitatea infantilă nu este percepută ca o boală. În mare măsură, obezitatea și stările asociate răspund la tratament dacă este instituit precoce și este condus în mod corect. Discuții. Evoluția imediată a obezității copilului tratat este favorabilă dar evoluția îndepărtată este rezervată, din cauza dificultății de menținere a greutății atinse după slăbire. Dacă nu se iau măsuri urgente, cu toate progresele industriei farmaceutice și a mijloacelor medicinei moderne, va crește numărul victimelor neglijării obezității debutate în copilarie, cu scăderea calității vieții și reducerea duratei de viață. Concluzii. Obezitatea de etiologie plurifactorială este o problemă de sănătate publică și se impune monitorizarea stării de nutriție a populației pentru identificarea copiilor supraponderali și includerea acestora în intervenții psihologice cognitiv comportamentale. Cuvinte cheie: Obezitate, complicații neurologice, management.

INTRODUCERE
Obezitatea este o afecțiune complexă care la co- pil reprezintă un factor de risc important pentru boli cardiovasculare, hipertensiune arterială, diabet zaharat și apnee în somn. Obezitatea este frecventă, prognos- ticul fiind cu atât mai nefavorabil cu cât momentul debutului este mai precoce și cu cât excesul ponderal este mai mare.
Prezentăm cazul pacientului Z.A, în vârsta de 12 ani și 11 luni, provenit din mediul urban se prezin- tă pentru următoarele acuze: cefalee difuză, tulburări subiective de vedere (diplopie), strabism convergent.
ISTORICUL BOLII
Pacient în vârstă de 12 ani și 11 luni , se internează în urgenţă fiind trimis de la UPU Deva pentru cefalee difuză, tulburări subiective de vedere și strabism con- vergent. Inițial, a fost internat la Spitalul de Pediatrie Deva pentru Sindrom cefalalgic și vărsături urmate de instalarea bruscă a diplopiei la ambii ochi și strabism convergent, motiv pentru care se efectuează examen oftalmologic care evidenţiază edem papilar. Se ridică suspiciunea de pareză nerv cranian VI, motiv pentru care pacientul se transferă la Spitalul de Neurologie Pediatrică Cluj Napoca unde este internat. În cadrul internării se reevalueaza oftalmologic (examenul de fund de ochi evidențiază papilă cu contur estompat, proeminentă, vene foarte dilatate, sinuoase). S-a efec- tuat Angio-CT cu substanţă de contrast –rezultat în limite normale.
În evoluție prezintă cefalee difuză, accentuarea tulburărilor de vedere, motiv pentru care se prezintă în UPU Deva unde este redirecţionat către Clinica de Neurologie Pediatrică Timișoara.
Pe parcursul internării, în Clinica de Neurolo- gie Pediatrică Timișoara, a fost evaluat neurologic și paraclinic ( EEG și analize de laborator).
Antecedente heredo-colaterale evidențiază : mama cu obezitate gr. III, mai are un frate normoponderal, tatăl, afirmativ, sănatos, neagă contactul cu persoane cu TBC.
Din antecedente fiziologice reținem următoarele aspecte: este al doilea copil, născut prin operaţie cezari- ană la 40 săptămâni, GN=5000 g, mama nu poate pre- ciza lungimea la naștere și scorul APGAR, alimentat natural până la 6 luni, diversificat corect la 6 luni (măr ras, supă legume). S-a efectuat profilaxia rahitismului cu Vigantol oil 2 pic/zi, până la vârsta de 1 an. Este vaccinat conform schemei naţionale de vaccinări.

Din antecedentele personale patologice reținem că a prezentat: IACRS repetate, afirmativ nu a prezentat boli infecto-contagioase, provine din familie organi- zată, cu relații familiale bune.
STAREA LA INTERNARE
Pacient cu vârstă cronologică de 12 ani și 11 luni, greutate reală de 63 kg, talie reală de 176cm, prezintă conform nomogramelor vârsta taliei de 16 ani și 9luni, greutatea taliei de 66kg și o talie a vârstei de 155,90 cu deviație standard de +/- 8,02cm. Pe baza datelor antopometrice se calculează IMC cu valoare de 52,7575kg/m2 ( >perc 97%) și deviația standard pentru talie (SDS) cu valoare de +2,50.
Stare generală relativ bună. Apetit excesiv. Tegu- mente și mucoase normal colorate, pliu cutanat elas- tic, turgor păstrat. Cefalee difuză. Tulburări subiec- tive de vedere, strabism convergent congenital.Ţesut celular subcutanat excesiv reprezentat. Torace nor- mal conformat, murmur vezicular prezent, simetric bilateral, fără raluri diseminate pe ambele câmpuri. Arie precordială de aspect normal, zgomote cardi- ce ritmice, bine batute, fără sufluri supraadaugate TA=140/90mmHg.
Abdomen moale, suplu, mobil cu respiraţia, per- mite palparea superficiala și profundă, destins de pa- niculul adipos. Tranzit intestinal prezent, scaun de aspect normal. Loje renale libere, diureză prezentă. Giordano negativ bilateral. Pubertate stadiul 1.
Fară semne de iritaţie meningeană. Orientat tem- porospaţial, ROT vii, simetrice bilateral.
Mersul și ortostatismul posibile pe distanţe scurte, cu sprijin bilateral. Fară fenomene extrapiramidale.
Paraclinic: Examenele de laborator relevă: he- patocitoliză ( TGP: 33 u/l- vn: < 26 u/l), leucocitoză (19,36 10^3/ul vn4,8- 10,8 10^3/ul), hipercolestero- lemie ( 5,25 mmol/l vn< 5 mmol/l), hipertrigliceride- mie ( 2,07 mmol/l vn <1,7 mmol/l), hiperinsulinemie (28,99 uiu/ml vn 2,6- 24,9 uiu/ml), insulinorezisten- ţă( HOMA= 4,97). Pe secția de neurologie pediatrică s-au efectuat: EEG: Traseu cu ritm de fond teta, hipovoltat, cu artefacte de mișcare, nemodificat de hiperpnee. RMN: deoarece efectuarea RMN-ului cerebral nu a fost posibilă din motive tehnice, se decide trans- ferul la spitalul Clinic de Pediatrie Sibiu în vederea continuării investigaţiilor imagistice (RMN cerebral) unde se evidenţiază un sindrom de encefalopatie posterioară reversibilă (PRES). A fost evaluat interdisciplinar, la consultul cardio- logic a prezentat TA= 140/90 mmHg. S-a efectuat echografie cardio, unde se notează următoarele aspecte: cord, atât cât se poate vizualiza, normal. HTA de graniţă în contex de obezitate. Se recomandă scă- dere ponderală și regim hipocaloric. Se decide montare HOLTER TA care demotă Hipertensiune arterială secundară obezității. Se recomandă tratament antihipertensiv cu Nebi- let, Prestarium și Diurex. DIAGNOSTIC POZITIV Se corelează datele anamnestice, clinice și paracli- nice și se conturează urmatoarele diagnostice pozitive: 1. Sindrom de encefalopatie posterioară reversibilă (PRES) 2. Tulburare de acuitate vizuală 3. Edem papilar bilateral 4. Strabism convergent ambii ochi 5. Obezitate hipertrofică, hiperplazică prin hiper- fagie cu risc cardiovascular crescut 6. HTA secundară obezității 7. Hepatocitoliză 8. Leucocitoză 9. Hipercolesterolemie 10. Hipertrigliceridemie 11. Hiperinsulinemie 12. Insulinorezistenţă (HOMA= 4,97) 13. Greșeli alimentare 14. Tulburare de alimentaţie DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL Se face cu următoarele afecțiuni: 1. Glicogenoza von Gierke: dezvoltare neuro- psihică normală, dispoziţia grăsimii în exces pe șol- duri, coapse și regiune pubiană, hepatomegalie cu hepatocitoliză, hiperlipemie, hipercolesterolemie, hi- peruricemie, hipoglicemie. 2. Sindromul Laurence -Moon-Biedl Bardet: talie normală/întârziată, hipogenitalism, dezvoltare neuro- psihică întârziată, dispoziţia generalizată a grăsimii uneori monstruoasă, anomalii craniene, polidactilie, sindactilie, retinită pigmentară, atrofie optică, nis- tagmus. 3. Sindromul Prader Willi: nanism, hipogonadism, obezitate morbidă, întârziere neuro-psihică, apetit exagerat. 4. Sindrom metabolic: circumferinţa abdominală > 94 cm, trigliceridele > 150 mg/dl, HDL-colesterol

< 40 mg/dl, glicemie a jeun > 100 mg/dl TA>130 /85 mmHg.
5. Craniofaringiom: întarzierea pubertăţii, hipo- statură, tegumente uscate, obezitate, cefalee, tulburări de vedere.
6. Hiperaldosteronismul primar: cefalee, tulburări subiective de vedere, HTA, crampe musculare, astenie, polidipsie, semne de paralizie tranzitorie, parestezii, hipopotasemie, hipernatremie, aldosteron crescut.
TRATAMENTUL INSTITUIT
1. Igieno dietetic: alimentaţie hipocalorică, hipo- lipidică, hipoglucidică, normoproteică cu 3000 kcal/ zi, în care max. 12% lipide repartizate în 5 mese pe/zi (3 principale și 2 gustări)
2. Medicamentos cu:
Nebilet tb. 5 mg po 1-0-0 tb/zi Diurex tb. po 1 tb la 2 zile Prestarium tb. 5 mg po ½-0-0 tb/zi Metformin cpr. 500 mg po 3×1 cpr/zi Liv 52 cpr. po 2×1 cpr/zi
EVOLUŢIE
Subliniem aspectul că fără un tratament adecvat, hipertensiunea arterială la copii se poate manifesta pe măsura înaintării în vârstă.
Evoluţie este favorabilă cu respectarea regimului igieno-dietetic și relevă :
– scăderea valorilor tensionale în paralel cu dispariţia simptomatologiei (în special cefalee cu caracter persistent sau recidivant)
– îmbunătăţirea funcţiei cardiace prin ameliorarea umplerii ventriculare stângi și a fracţiei de ejecţie
– reducerea numărului de apnei/ora
– diminuarea până la dispariţie a hiperinsulinemiei bazale și postprandiale, reducerea insulino- rezistenţei
– efect de ameliorare a simptomatologiei osteo- articulare
Complicaţiile posibile ce pot să survină includ ur- mătoarele aspecte: deformări osoase la nivelul mem- brelor inferioare, necroză aseptică de cap femural, dislipidemie, hiperinsulinemie, insulinorezistenţă, diabet zaharat tip II, hiperuricemie, sindrom de hipo- ventilaţie (sdr. Pick Wick ), apnee obstructivă în tim- pul somnului, astm bronșic, hipercorticism reactiv, micropenie, HTA, hipertrofie ventriculară dreaptă, AVC, steatoză hepatică, litiază biliară, albuminurie, disfuncţie precoce glomerulară și tubulară renală, deficite neuro-cogntive, sentiment de inferioritate, conflicte familiale, izolare socială, dificultăţi școlare, absenteism, imaturitate emoţională și psihică, infecţii cutanate micotice și bacteriene, tulburări trofice ale membrelor inferioare, displazii unghiale.
PROGNOSTIC
Pe termen lung, prognosticul este unul rezervat, având în vedere faptul că excesul ponderal are capa- citatea de a influenţa negativ diferite funcţii ale orga- nismului ce pot să reducă durata de viaţă a pacienţilor. Cu cât greutatea va fi mai mare, cu atât prognosticul va fi unul defavorabil.
Prognosticul este într-o strânsă dependenţă de ve- chimea și de gradul obezităţii. La începutul afecţiunii, atât prognosticul funcţional, cât și cel vital pot fi unele destul de favorabile, însă, cu timpul, pe măsură ce apar complicaţiile, prognosticul va ajunge să depindă de severitatea acestora și mai puţin de afecţiunea în sine.
Dispensarizare:
Cazul necesită dispensarizare pluridisciplinară prin medicul de familie, neurolog și endocrinolog.
Pentru prevenirea obezităţii la copil și a compli- caţiilor posibile, se recomandă medicilor de familie și cadrelor medicale școlare includerea calculului IMC în activitatea uzuală de supraveghere a sănătăţii co- pilului.
CONCLUZII
1. Obezitatea are o etiologie plurifactorială, surplusul ponderal fiind rezultatul acţiunii unor factori genetici și de mediu, consideraţi factori determinanţi, aceștia acţionând individual sau în asociere cu anumiţi factori de risc.
2. Obezitatea la copil este o problemă de sănătate publică atât prin prevalenţă crescută, cu un trend în continuare ascendent cât și prin complicaţiile adesea grave pe care le antrenează.
3. În prezent se acordă o atenţie deosebită monitorizării stării de nutriţie a populaţiei pentru identificarea copiilor supraponderali și obezi, considerând că intervenţia precoce poate îmbunătăţi rezultatele pe termen mediu și lung în ceea ce privește îndeosebi prevenirea complicaţiilor.
4. Se recomandă includerea în terapia copilului obez a intervenţiei psihologice cognitiv comportamentale. Aceasta se realizeză prin înscrierea zilnică de către copil sau familie a modului de alimentaţie în condiţiile regimului igieno-dietetic prescris de medic. În felul acesta, copilul și familia au un control asupra comportamentului alimentar a celui afectat, identifică cu ușurinţă discrepanţele dintre regimul prescris și cel urmat anterior și se poate ajunge cu succes la corectarea greșelilor alimentare.

BIBLIOGRAFIE
1. Popa I, Brega D, Alexa A, Drågan M, Raica M – Obezitatea copi- lului și țesutul adipos, Ed. Mirton Timișoara, 2001.
2. Thompson DR, Obarzanek E, Franko DL, Barton BA, Morrison J, Biro FM, et al – Childhood overweight and cardiovascular disease risk factors: the National Heart, Lung, and Blood Institute Growth and Health Study. J Pediatrics 2007;150(1):18-25.
3. Ciofu C – Obezitatea. În: Ciofu EP, Ciofu (ed.): Tratat de Pediarie pag 126-130, Ed. Medicală, București, 2001.
4. Ciofu C – Patologia endocrină a copilului. În: Ciofu EP, Ciofu C (ed.), Tratat de Pediatrie, pag 1249-1254, Ed. Medicală, București, 2001.