MANIFESTĂRI ALE TULBURĂRII CU DEFICIT DE ATENŢIE ŞI HIPERACTIVITATE ÎN PERIOADA ŞCOLARIZĂRII

Rezumat:

Scopul acestei lucrări este acela de a identifica manifestările din ADHD dintr-un lot de 190 de subiecţi caucazieni. Subiecţii studiului sunt reprezentaţi de copii şi adolescenţi cu vârste cuprinse între 7 şi 18 ani, monitorizaţi în Clinica de Psihiatrie şi Neurologie pentru Copii şi Adolescenţi Timişoara, aflaţi în perioada şcolarizării. În acest studiu există 2 obiective majore, primul fi ind de a stabili frecvenţa manifestărilor specifice şi a celor nespecifice, existente în ADHD în cadrul acestui lot, iar cel de-al doilea este acela de a demonstra că ADHD este însoţit de o rată crescută de comorbidităţi, atât psihiatrice cât şi neurologice.Studiul realizat este de tip observaţional, reprezentând o analiză retrospectivă a datelor clinice existente până în momentul întocmirii acestei lucrări.

METODĂ

Studiul realizat este de tip observaţional, reprezentând o analiză retrospectivă a datelor clinice existente până în momentul întocmirii acestei lucrări.

Datele provin din evaluarea copiilor din punct de vedere psihopatologic printr-un interviu structurat şi un examen clinic, conform criteriilor DSM-IV-R,efectuată de către un medic clinician în momentul prezentării în serviciul de specialitate. Coefi cientul de inteligentă a fost obţinut în urma unei evaluări psihometrice corespunzătoare, în care s-a utilizat scala WISC-IV (Wechsler Intelligence Scale for Children).

PRELUCRARE STATISTICĂ

Datele obţinute au fost prelucrate statistic, după metoda procentuală, cu ajutorul programului Excel.Calcularea parametrilor statistici descriptivi s-a efectuat folosindu-se atât funcţii predefi nite cât şi funcţii definite de utilizator. Datele au fost reprezentate grafi c cu ajutorul tabelelor de frecvenţă, folosindu-se grafi ce de tip “pie” precum şi histograme.

Parametrii urmăriţi au fost: sexul, vârsta, mediul de provenienţă, condiţiile de viaţă, mediul familial,antecedente personale patologice, evoluţia sarcinii,manifestările specifi ce ADHD (deficitul de atenţie,hiperactivitatea, impulsivitatea), dar s-au înregistrat şi manifestările non-specifice ADHD care sunt prezente în cadrul comorbidităţilor asociate. Acestea sunt: manifestări caracteristice tulburarilor de externalizare (agresivitatea, opoziţionism, negativism), trăsături din spectrul autist (stereotipii, ecolalie), prezenţa ticurilor, manifestări caracteristice tulburărilor emoţionale şi afective (crize de afect, labilitate emoţională, iritabilitate, intoleranţă la frustrare) precum şi alte semne clinice asociate ADHD. S-a urmărit de asemenea prezenţa comorbidităţilor psihiatrice şi neurologice, a diagnosticelor asociate preum şi prezenţa trăsăturilor dismorfice. În cadrul comorbidităţilor neurologice s-a urmărit prezenţa leziunilor cerebrale minime, a crizelor convulsive, a epilepsiei precum şi a traumatismelor craniene cerebrale. S-au luat în observaţie rezultatele şcolare pentru un anumit număr de cazuri. S-a urmărit tipul tratamentului medicamentos administrat şi evoluţia cazurilor aflate sub tratament medicamentos, aceasta fiind apreciată din punct de vedere clinic.

REZULTATE

S-au parcurs 190 de cazuri, consultând foile de observaţie aparţinând copiilor şi adolescenţilor cu ADHD. Aceştia au fost diagnosticaţi, în medie, dupa
o perioadă de 1.8 ani de când au fost luaţi în evidenţa Clinicii de Neuropsihiatrie Infantilă.

Distribuţia bolii pe sexe este indicată în Figura 1.

În urma calcularii vârstei medii a copiilor din lot,
s-a obţinut o valoare de 10,43 cu o deviaţie standard de 3,1.

Figura 1. Distribuţia pe sexe în cadrul eşantionului

Distribuţia după mediul de provenienţă este indicată în Figura 2.

Figura 2. Distribuţia pe mediul de provenienţă

În ceea ce priveşte mediul în care au fost crescuţi copii, s-a constatat că 10% dintre ei provin din centre de plasament, 6% se află în îngrijirea unui asistent maternal, iar 1,5% dintre ei sunt adoptaţi.

Condiţiile de viaţă au fost evaluate ca fiind improprii pentru 18% dintre cazuri. Acest lucru se referă la aprecierea atmosferei din cadrul familiei, la existenţa agresivităţii intrafamiliale, la condiţii precare de supravieţuire şi venituri minime, necorespunzătoare cu nevoile familiei. Şapte dintre cazuri provin din familii dezorganizate iar alte 4 din familii în care s-a produs un divorţ.

Evoluţia sarcinii a prezentat risc pentru 8 dintre cazuri, 3 sarcini au fost duse la termen cu tratament, 2 au prezentat hipertensiune de sarcina, iar în 3 cazuri a existat iminenţă de avort. Opt dintre pacienţi s-au născut prin cezariană iar 2 dintre cazuri au prezentat ruptură prematură de membrane. Două dintre mamele pacienţilor au consumat substanţe toxice în perioada gravidităţii. Alţi factori de risc perinatali sunt prezentaţi în Figura 3.

Figura 3. Factori de risc dependenţi de sarcină

S-a observat că 38,74 % dintre cazuri prezintă antecedente personale patologice corelate cu ADHD. O parte din acestea sunt expuse grafic în Figura 4.

Figura 4. Antecedente personale patologice

Bolile copilăriei s-au găsit în antecedentele personale patologice a 16% dintre cazurile parcurse. Dintre acestea, varicela s-a aflat în istoricul a 7% din cazuri,rujeola în istoricul a 3% din cazuri, scarlatina în 1,5% dintre cazuri iar parotidita epidemică în 4% dintre cazuri.

Două dintre cazuri au prezentat infecţie cu Toxoplasma gondii în antecedente.

Suferinţe din sfera ORL s-au regăsit la 12,63% dintre cazuri. Otita s-a întâlnit în 7% dintre cazuri,vegetaţii adenoidiene în 5% din cazuri iar rinofaringite repetate în 4% cazuri. Unul dintre cazuri a prezentat surditate neuro-senzorială.

Enterocolita s-a găsit în antecedentele a 3 dintre cazuri, intoleranţa la lactoză în 2 cazuri iar parazitozaintestinală la 2 cazuri.

Meningita s-a aflat în istoricul a 4 dintre cazuri, unul dintre ele fiind de etiologie pneumococică,encefalită într-un singur caz şi encefalopatie la un singur pacient.

Anemia a fost observată în antecedentele a 3 dintre pacienţi, un caz avand ca etiologie deficitul de fier.

În ceea ce priveşte prezenţa bolilor cardiace, unul dintre cazuri a prezentat sindrom Wolf-Parkinson-White, un caz a prezentat malformaţie cardiacăcongenitală necianogenă şi un altul defect septal atrial.

În antecedentele personale patologice ale pacienţilor s-au mai gasit: 1 caz cu imperforaţie anală, 3 cazuri cu hernie inghinală, un caz de ectopie testiculară şi un caz cu hidrocel.

În urma evaluării psihometrice, s-au găsit 5% cazuri cu un IQ între 35-49 (Retard mental mediu),18% dintre cazuri cu un IQ între 50-69 (Retard mental uşor), 21% cazuri cu un IQ între 70 şi 84 (Intelect liminar) şi 53% cazuri cu IQ peste 85.

În Figura 5 este indicată distribuţia cazurilor după subtipurile ADHD: subtipul predominant cu defi cit de atenţie, subtipul predominant hiperactiv-impulsiv şi subtipul combinat.

S-au găsit şi simptome nespecifice ADHD în acest lot. Astfel, în cadrul trăsăturilor care aparţin spectrului autist, s-au gasit 13% cazuri care au prezentat stereotipii si 7% cazuri care au prezentat ecolalie.

S-a înregistrat prezenţa ticurilor în 4% dintre cazuri, 5 dintre ele fiind ticuri de tip motor iar două de ticuri de tip palpebral.

În cadrul simptomatologiei tulburărilor din sfera emoţională şi afectivă s-au găsit 42% de cazuri care au prezentat criză de afect, 8% dintre cazuri cu labilitate emoţională, 16% cazuri care prezentau iritabilitate şi 20% cazuri care prezentau intoleranţă la frustrare.

Frecvenţa agresivităţii, opoziţionismului şi negativismului corelate adesea cu ADHD se poate observa după cum apare în Figura 6.

Figura 5. Distribuţia după subtipul de ADHD

Figura 6. Manifestări asociate cu ADHD

Totalitatea comorbidităţilor din acest studiu se regăseşte la 80% dintre pacienţi. Comorbidităţi psihiatrice au fost întâlnite la 65% dintre cazuri. În grafi cul din Figura 7 sunt exprimate cea mai mare parte dintre acestea.

Tulburări din sfera limbajului şi de vorbire s-au observat la 23% cazuri dintre care: 3% cazuri cu retard de limbaj expresiv, 10% cazuri care au prezentat dislalie, 3% cazuri de mutism electiv şi 2,5 % cazuri de balbism.

Tulburări instrumentale, cuprinzând dislexia, discalculia şi disgrafia au fost observate la 9% dintre pacienţi,iar alţi 5% pacienţi au prezentat doar dislexie.

Prezenţa enurezisului şi encoprezisului s-a constatat la 14% dintre cazuri şi respectiv 3% dintre cazuri.

În cadrul tulburărilor de somn s-au gasit 2 cazuri de automatism nocturn, 4 cazuri de pavor nocturn, 6 cazuri de insomnie, 2 cazuri de somnilocvie şi 4 cazuri de bruxism.

În ceea ce priveşte trăsăturile dismorfice, s-au gasit 3 cazuri cu hipertelorism, 2 cazuri cu epicant, 4 cazuri cu microcefalie, un caz cu macrocefalie şi 2 cazuri cu urechi jos implantate.

Prezenţa strabismului a fost observată la 8% dintre cazuri, dintre care 6% erau de tip divergent iar restul de 2% de tip convergent.

S-a observat prezenţa angioamelor la două dintre cazuri, unul plasat la nivel cefalic iar celălat la nivel toracal.

La 4 dintre cazurile analizate s-a constatat prezenţa piciorului strâmb congenital, 3 dintre acestea au fost de tip thalus valg. Două dintre cazuri au prezentat picior plat congenital iar un caz a fost cu luxaţie congenitală de şold.

Diagnosticele găsite în asociere cu ADHD au fost următoarele: 2 cazuri de distrofi e musculară progresivă, 4 cazuri de sindrom Asperger, 6 cazuri de tulburare din spectrul autist, un caz cu boală Gilles de la Tourette şi un caz de ichtioză congenitală.

În ceea ce priveşte comorbidităţiile neurologice,s-a constatat că 45% dintre cazuri prezintă afectare neurologică. O reprezentare grafi că se poarte observa în Figura 8.

Dintre cazurile care au fost parcurse, 6 au prezentat sindrom piramidal, iar 5 au prezentat paralizie cerebrală, dintre acestea 3 fiind cu paralizie cerebrală spastică.

Figura 7. Comorbidităţi psihiatrice

Figura 8. Comorbidităţi neurologice

Pentru 60 de pacienţi s-au evaluat rezultatele şcolare. Dintre aceştia 15% au prezentat rezultate foarte slabe, 67% au prezentat rezultate slabe, iar 18% au prezentat rezultate medii la învăţătură.

Tratamentul medicamentos a fost administrat la 60% dintre pacienţii luaţi în studiu, dupa cum este indicat în Figura 9. Evoluţia sub tratament medicamentos a fost apreciată clinic şi este prezentată în Figura 10.

Figura 9. Tratament

Figura 10. Evoluţia

DISCUŢII ŞI CONCLUZII

Tulburarea cu deficit de atenţie şi hiperactivitate afectează în fiecare zi din ce in ce mai mulţi copii şi adolescenţi, interferînd cu activităţile lor sociale, familiale şi şcolare [2].

Pe perioada copilăriei şi a adolescenţei, ADHD afectează în mod predominant baieţii, ceea ce poate fi observat şi în acest studiu, relaţia baieţi : fete fi ind de 11 : 3,2.

Se poate observa o frecvenţă mai crescută a bolii la copiii din mediul urban, lucru care poate fi explicat şi printr-o adresabilitate mai mare a pacienţilor de la oraş.

Copiii aflaţi în centre de plasament, în îngrijirea asistenţilor maternali sau a familiilor adoptive dar şi copiii crescuţi în familii biologice care au dezvoltat ulterior o tulburare de ataşament, susţin teoria implicării ataşamentului în apariţia ADHD.

Condiţiile de viaţă improprii, atmosfera tensionată,conflictuală şi/sau agresivitatea intrafamilială reprezintă alţi factori implicaţi în dezvoltarea psihopatologiei.

Deşi etiologia ADHD este necunoscută, aceasta este legată de un număr mare de antecedente personale patologice atât în perioada intrauterină cât şi perioada copilăriei. Este cunoscută relaţia dintre ADHD şi factori precum prematuritatea sau encefalopatia hipoxic-ischemică existând o vulnerabilitate crescută la ischemie a sistemului dopaminic. De asemenea, orice condiţie care în momentul naşterii reduce oxigenul disponibil, precum prezenţa circularei de cordon sau a unui travaliu prelungit se poate corela cu apariţia psihopatologiei ulterioare. Acest lucru se reflectă de asemenea, în studiul realizat.

Simptomele nucleare din ADHD determină o susceptibilitate crescută a copiilor cu această tulburare,pentru leziuni fizice precum traumatisme cranio-cerebrale sau fracturi. Diverse studii pun această relaţie pe seama diminuării capacităţii de a evalua pericolul acestor copii.Trebuie totuşi luat în considerare şi faptul ca în multe cazuri copiii ajung direct în servicii de urgenţă, fără ca evenimentul să mai fie înregistrat în istoricul pacientului.

Prevalenţa subtipurilor de ADHD se afl ă în concordanţă cu studiile existente până în prezent, subtipul combinat fiind cel mai des întâlnit în studiile realizate pe cohortele clinice, iar subtipul predominant cu deficit de atenţie fiind cel mai des întâlnit în studiile epidemiologice [8]. Prevalenţa subtipului predominant hiperactiv-impulsiv scade odată cu vârstă,păstrându-se simptomele caracteristice defi citului de atenţie şi afectarea funcţionalităţii.

Alături de simptomatologia specifică ADHD se regăsesc şi manifestări datorate comorbidităţilor asociate. Astfel, şi în studiul de faţă s-au regasit trăsături specifice spectrului autist, ticuri motorii, simptome caracteristice tulburărilor din sfera emoţională şi afectivă, manifestări caracteristice tulburărilor de somn precum şi trăsături caracteristice problemelor comportamentale de externalizare.

Din cauza caracteristicilor clinice ale ADHD, primele repercursiuni ale acestei tulburări se manifestă în mediul şcolar. Deficitul de atenţie şi capacitatea scăzută de controlare a activităţilor motorii determină diminuarea randamentului şcolar ceea ce conduce la obţinerea unor rezultate slabe la învăţătură şi de multe ori se soldează cu eşec şcolar [9]. Asupra performanţelor şcolare acţionează şi comorbidităţi asociate precum tulburarea de limbaj şi tulburările instrumentale. Din această cauză este importantă adaptarea exigenţelor şcolare la capacităţile limitate ale copiilor, ţinându-se cont şi de coeficientul de inteligenţă care adesea poate fi scăzut la copiii cu ADHD.

În lotul studiat s-a găsit un procentaj foarte mare de comorbidităţi, atât psihiatrice căt şi neurologice,acesta încadrându-se în procentajul general care poate fi de până la 80%, iar după unele studii chiar de până la 100% [10]. Cuvantul “comorbid” are multiple înţelesuri, de exemplu se poate referi la o boală careconduce la apariţia alteia, se poate referi la două boli distincte şi independente care coexistă sau se poate referi la două (sau mai multe) boli care au aceiaşi etiologie. Întelegerea modului în care apar comorbidităţile poate conduce la o mai bună înţelegere a dezvoltării psihopatologice [11]. De aceea sunt necesare studii ulterioare care să clarifice relaţia dintre ADHD şi comorbidităţile asociate.

Este cunoscut faptul că nu toţi pacienţii cu ADHDbeneficiază de tratament medicamentos, uneori terapia comportamentală fi ind considerată sufi cientă.Se cunoaşte de asemenea faptul ca nu toţi pacienţiirăspund la fel la tratament, evoluţia poate fi foarte bunăsau poate fi umbrită de prezenţa efectelor secundare.Toate acestea demonstrează etiologia variată a bolii şipoate sugera existenţa unor patternuri diferite de boala.

Rezultatele au confirmat datele din literatură că deficitul de atenţie şi capacitatea scăzută de controlare a activităţilor motorii determină diminuarea randamentului şcolar ceea ce conduce la obţinerea unor rezultate slabe la învăţătură şi de multe ori se soldează cu eşec şcolar [9]. Asupra performanţelor şcolare acţionează şi comorbidităţi asociate precum tulburarea de limbaj şi tulburările instrumentale [1,4]. Din această cauză este importantă adaptarea exigenţelor şcolare la capacităţile limitate ale copiilor, ţinându-se cont şi de coeficientul de inteligenţă care adesea poate fi scăzut la copiii cu ADHD.

Diagnosticul şi tratamentul precoce conduc la o mai buna controlare a simptomelor, favorizează dezvoltarea pe plan academic, îmbunătăţeşte relaţiile sociale, diminuează riscul apariţiei altor tulburări asociate şi prin toate acestea îmbunătăţesc prognosticul.

În concluzie, am stabilit că tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenţie are manifestări variate, atât specifice cât şi nespecifice şi se însoţeşte de o frecvenţă foarte mare a comorbidităţilor.

BIBLIOGRAFIE

1. Mayes SD, Calhoun SL, Crowell EW., Learning disabilities and ADHD: overlapping spectrum disorders. J. Learn Disabil. 2000; 33(5):417–424
2. Kytja K. S. Voeller., Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. J Child Neurol 2004; 19; 798
3. Rutter ML, Kreppner JM, O’Connor TG: Specifi city and heterogeneity in children’s responses to profound institutional privation. Br J Psychiatry 2001;179:97–103.
4. Psihiatria şi psihopatologia dezvoltării copilului şi adolescentului. Authors: Prof. Dr Tiberiu Mircea, Asist. Dr. Otilia Secara, Prep. Dr. Laura Nussbaum, S.L. Dr Violeta Stan; page 103.
5. Mirela Iancu: Tulburarea cu deficit de atentie si hiperactivitate la copil; Revista Romana de Pediatrie; septembrie 2007
6. ADHD With Comorbid Oppositional Defi ant Disorder or Conduct Disorder: Discrete or Nondistinct Disruptive Behavior Disorders? Daniel F. Connor and Leonard A. Doerfler;J Atten Disord 2008; 12; 126 originally published online Oct 12, 2007; DOI: 10.1177/1087054707308486
7. Tourette Syndrome Study Group. Treatment of ADHD in children with tics: a randomized controlled trial. Neurology 2002; 58: 527–36.
8. Froehlich TE, Lanphear BP, Epstein JN, Barbaresi WJ, Katusic SK,Kahn RS: Prevalence, recognition, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in a national sample of US children. Arch Pediatr Adolesc Med 2007,161(9):857-864]
9. Cantwell DP, Baker L. Attention deficit disorder with and without hyperactivity: A review and comparison of matched groups. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.1992; 31:432-8.].
10. Gillberg, C., Gillberg, I. C., Rasmussen, P., Kadesjö, B.,Söderström, H., Råstam, M., et al. (2004). Co-existing disorders in ADHD–implications for diagnosis and intervention. European Journal of Child and Adolescent Psychiatry,13, 80–92. doi:10.1007/s00787-004-1008-4.
11. Angold et al. 1999; Biederman et al. 1991; Caron and Rutter 1991; Gillberg et al 2004.