Introducere: Moartea cerebrală este un concept care este încă în prezent abordat din mai multe unghiuri din lumea medicală comportând mai multe definiții. Definirea clară a ei precum și membrii echipelor medicale care o stabilesc este importantă din punct de vedere medical, medico-legal şi etic.

Obiective: Ne-am propus să abordăm diferitele definiții ale morții cerebrale, protocoalele existente în lume privind moartea cerebrală, precum și problematica donării de organe, care implică echipe complexe multidisciplinare.

Material şi metode: Am parcurs literatura existentă în România în acest domeniu, precum şi publicațiile străine care abordează acest subiect.

Discuţii: Moartea cerebrală este un diagnostic, iar decesul trebuie înțeles ca și procesul evolutiv în care diferitele organe îşi pierd, pe rând, funcțiile.

Concluzii: Moartea cerebrală trebuie abordată multidisciplinar la interfața dintre specialitățile neurologie, neurofiziologie, ATI şi altele, fiind o frontieră importantă pentru familie, medic şi societate.

Moartea cerebrală la copil este un diagnostic mai rar pus în spitalele noastre. Este un diagnostic ce va intra în practica uzuală a medicului clinician din centrele care dispun de echipe multidisciplinare.

Pe de o parte metodele de reanimare şi suportul vital au cunoscut o mare explozie și pacientul poate fi menținut în viață și readus la viață (uneori cu parametrii funcționali ulteriori chiar foarte buni), în timp mai scurt sau mai lung, iar pe de altă parte, pacientul poate salva alte vieţi, prin donarea de organe. De aceea, răspunderea acelora care pun acest diagnostic este foarte mare. În lucrare prezentăm protocoalele existente în acest domeniu.

Decesul unei ființe umane, definit în mod biologic, nu este instantaneu ci este un proces evolutiv pe parcursul căruia diferitele organe își pierd funcțiile şi care se finalizează atunci când celulele întregului organism încetează în mod ireversibil să mai funcționeze.(12) Deși decesul este acceptat ca proces, medicii trebuie nu doar să confirme moartea biologică a pacientului, ci să stabilească ora exactă a decesului acestuia.(12)

În spitalele cu adresabilitate mare, neurologii pun diagnosticul de moarte cerebrală cam de 25-30 de ori pe an. (1)Există o diferență clară între afectarea severă cerebrală și moartea cerebrală.(2)

Incidența morții cerebrale în unitățile de terapie intensivă la copii mai mari este 0,6-1,2% dintre cei internați. Într-un studiu s-a evidenţiat că moartea cerebrală reprezintă 31, 4% dintre toate morțile la copiii de peste 1 lună și 6,3% dintre morțile la nou-născut. (2)

În 1987 au fost stabilite liniile directoare pentru determinarea morții cerebrale la copil și au fost publicate într-un task force. (9) Prima națiune care a definit moartea cerebrală în lume a fost Finlanda în 1971. (8)

În 1564, Versalius, un anatomist faimos, a fost obligat să conducă o autopsie la un nobil care îi fusese înainte pacient. Această autopsie a avut loc în prezența unei asistențe numeroase formate din cetățenii din localitate, iar când toracele nobilului a fost deschis inima acestuia mai bătea încă. După acest eveniment, Versalius a fost nevoit sa părăsească Spania. Acesta şi alte asemenea episoade, au impus necesitatea elaborării criteriilor de definire a morții. (8)

Moartea cerebrală este definită prin absența clinică a funcțiilor cerebrale. (8) Creierul unui pacient în moarte cerebrală este un organ care și-a pierdut toate funcțiile neurologice intrinsece. Cu toate acestea, anumite funcții neurologice specifice (ca, de pildă, cele neuroendocrine) pot să mai persiste pentru o scurtă perioadă de timp). (12)

Dar, pentru a demonstra că într-adevăr creierul se află în moarte cerebrală, s-au propus investigații suplimentare, cum sunt:

• Electroencefalograma
• Potențialul evocat multimodal
• Eco-Doppler Transcranian
• Arteriografia cerebrală a celor 4 axe vasculare
• Studii cu substanțe de contrast radioactive (12, 8)
• IRM (10)

Determinarea morții cerebrale se face frecvent în departamentul de urgență. Ideal, crietiile de moarte cerebrală includ evaluarea următorilor parametrii:

1. normotermia;
2. cauza morții cerebrale;
3. neresponsivitatea (absența răspunsurilor);
4. absența reflexelor de trunchi cerebral
5. apneea(10)

După Zota, (12) avem:

Condiții preliminare şi premise necesare stabilirii diagnosticului de moarte cerebrală:

1. Condiție preliminară: coma de etiologie necunoscută
2. Premise necesare:

• Tensiunea arterială medie normală
• Făra hipotermie severă (temperatura corpului >
• 35 grade Celsius)
• absența efectului medicației neurodepresoare
• absența efectului blocantelor neuromusculare
• absența efectului medicației anticolinergice

a. Este esențial să fie exclus orice factor ce ar putea afecta pacientul, cum ar fi hipotermia indusă (moartea cerebrală este frecvent asociată cu hipotermie spontană)

b. Administrarea anterioară de neurodepresoare şi blocante neuromusculare. Este important de menționat că administrarea de benzodiazepine (ex.midazolam), barbiturice (thiopental, fenobarbital), anticolinergice (atropina) , blocante neuromusculare, pot determina simptomatologie similară celei de moarte cerebrala. În cazul medicamentelor ce pot fi antagonizate, se recomandă administrarea unui medicament antagonic (flumazemil, de pildă). Se așteaptă până ce medicamentul și-a făcut efectul și a fost eliminat.

c. În caz de dubii, sunt recomandate explorări funcționale: investigații care să ateste, în primul rând, încetarea activității cerebrale (arteriografia convențională, scanarea cerebrală cu izotopi, ultrasonografie Doppler transcraniană) și/sau potențialul evocat multimodal.(12)

Pentru a vorbi de moarte cerebrală este important să coexiste coma cu apneea. (9) Când avem dubii privind stabilirea criteriilor de moarte cerebrală, este bine să prelungim evaluările 24-48 de ore. (9) La copil, se separă protocoalele pentru diferite vârste, existând separarea de evaluare a copilului sub 1 an și a copilului de la 1 an la 18 ani. (9)

În USA, la copil, dintre cauzele de moarte cerebrală, abuzul este mai frecvent decât politraumatismele produse prin accidente ale autovehicule cu motor sau cauzele asfixice. (1)

Presiunea intracerebrală mai crescută decât tensiunea medie arterială este incompatibilă cu viața. (1) Toate cauzele reversibile de comă trebuie excluse, incluzând hipotermia (temperatura centrală mai mică de 33 de grade Celsius), intoxicația medicamentoasă, hipotensiunea, blocada neuromusculară și medicația sedativă. (8)

Cascada morții cerebrale: Injuria neuronala duce la edemul neuronilor, cu presiune intracraniană crescută şi scăderea perfuziei intracerebrale. (1) Copii aflați în moarte cerebrală dezvoltă, în proporție de 38-88%, diabet insipid central prin distrucția neuronilor din hipotoalamus. (5)

Mortea cerebrală dată de meningită este văzută la copiii care dezvoltă rapid edem cerebral și debutul hernierii la 12-24 ore de la spitalizare. (2)

Alte cauze de moarte cerebrală includ boli metabolice rare, leziuni perioperatorii ale SNC și hidrocefalie acută obstructivă. (2)

Comisia Presidențială de determinare a morții cerebrale 1981 (5)

Un pacient cu abolirea ireversibilă a funțiilor cerebrale, inclusiv a trunchiului cerebral, este mort dacă următoarele considerente sunt adevărate:

• Este recunoscută încetarea tuturor funcțiilor cerebrale:
• Funcțiile cerebrale sunt absente (de exemplu: areactivitatea). Următoarele funcții ale trunchiului cerebral sunt absente: reflexul pupilar la lumină, reflexul cornean, reflexul oculocefalic/oculovestibular, reflexul orofaringian și respirator
• Este recunoscută ireversibiliatea încetării funcțiilor cerebrale
• Cauza comei este stabilită și este suficentă pentru pierderea funcției cerebrale
• Posibilitatea de recuperare a oricărei funcții cerebrale este exclusă
• Încetarea funcțiilor cerebrale persistă pentru o perioadă standard de observație sau de proces terapeutic
• Sunt excluse complicațiile date de condiții ca: intoxicație prin diferite substanțe sau produși de metabolism, hipotermie, vârsta mai mică de 5 ani, șoc circulator
• Pacientul a fost monitorizt pentru o perioadă standard
• Fără teste de confirmare: 12 ore de când cauza condiției ireversibile este bine stabilită sau 24 de ore penru afectarea cerebrală prin anoxie.

Cu teste de confirmare, care pot reduce perioada de observare: pierderea ireversibilă a funcțiilor corticale cu silențium electrocerebral asociate cu semne clinice de absență a funcțiilor trunchiului cerebral, confirmă diagnosticul de moarte cerebrală. Absența fluxului sanguin cerebral, demonstrată prin scanarea cu radionucleotide, sau angiografia cu 4 vase în conjuncție cu determinarea clinică a absenței tuturor funcțiilor cerebrale pentru cel puțin 6 ore, pot stabili diagnosticul de moarte cerebrală. (5)

Protocolul examenului clinic elaborat pentru a confirma moartea cerebrala după Zota, (12)

Nonresponsivitatea înseamnă lipsa de răspuns la orice stimul aplicat (scor de la 3 la Glasgow Coma Scale). Prezența reflexelor de retragere, constatate tipic la extremitățile inferioare, nu împiedică diagnosticul de moarte cerebrală, dat fiind că reflexele de retragere pot fi mediate spinal.(10)

Reflexele pupilare

Sunt mai greu de testat la nou-născut și copiii aflați în incubator din cauza lezinilor corneene, hemoragiilor retiniene și a altor factori anatomici, ca edemațierea locală a pleaopei sau fuziunea parțială a pleoapelor.

Reflexul cornean

Deși reflexul cornean este cel mai ușor reflex de trunchi cerebral de examinat, la nou-născuți și copii este adesea cel mai puțin specific. Iritațiile de contact, deshidratarea și macerația corneei, ca și utilizarea de picături lubrifiante, patch-uriele lipite de ochi care se pun la fototerapia de combatere a hiperbilirubinemiei, utilizarea de analgezice locale care afectează adesea suprafața cu terminații senzitive ale corneei și influențează negativ acest test. Totuși, este important să îl testăm, deoarece prezența sa indică păstrarea funcției trunchiului cerebral.

Reflexul oculocefalic

Este evidențiat prin întoarcerea rapidă și viguroasă a capului la 90 de grade, pe ambele părți. Răspunsul normal este deviația ochilor spre partea opusă a întoarcerii capului. În moartea cerebrală, reflexele oculocefalice sunt absente și nu au loc mișcări oculare ca răspuns la mișcări ale capului. (8)

Reflexul vestibuloocular

Este evidențiat prin ridicarea capului la 30 de grade și irigarea ambelor membrane timpanice cu 50 ml de apă sărată: în moartea cerebrală, reflexele vestibulooculare sunt absente și nu apare deviația ochilor ca răspuns la irigația urechii interne. (8)

Testul la apnee

Pragul fiziologic normal pentru testul la apnee (tensiunea minimă de dioxid de carbon la care începe respirația), pentru copii, a fost considerat la fel ca pentru adulți (mai mare de 60 mmHg). Tehnica testării la apnee este similară la copil cu cea a adultului, utilizând oxigenarea apneică după deconectarea de la aparat. (2)

EEG

Se folosește adesea termenul de inactivitate electrică cerebrală în defavoarea termenului de silențium electrocerebral. (5) Înregistrarea EEG timp de 30 de minute cu caracteristici de amplificre de 2 microV/mm, benzi de frecvență între 0,3 si 30 de Hz, electrozi plasați la o distanță de cel putin 10 cm unul de celălalt, situați in regiunea frontală, temporală, occipitală si parietală, asociată cu stimularea dureroasă a pacientului vor arăta dacă există activitate electrică cerebrală. (12)

Datele sugerează că EEG şi testele de flux cerebral sunt de valoare asemănătoare. Testarea cu radionucleotide a fluxului cerebral sunt tehnici cu o tot mai largă utilizare, înlocuind EEG ca și test complementar la sugari si copii. (9)

Intervalul dintre două examinări EEG diferă în funcție de vârstă. Dacă avem un copil între 7 zile-2 luni intervalul dinre doua determinări EEG trebuie să fie de 48 de ore, iar la un copil între 2 luni si 1 an de 24 de ore. (5, 2, 9)

Potențialele evocate

Pot fi utile ca și teste de confirmare. Potențialele evocate auditive trebuie să demonstreze conducerea prin nervul VIII (unda I) şi pentru a evalua alte răspunsuri de trunchi cerebral (undele II-VII). Unda II poate fi prezentă în moartea cerebrală, deoarece își poate avea originea în partea proximală a nervului auditiv. (5)

Angiografia pentru cele 4 vase

Este standardul de aur pentru a demonstra absența fluxului cerebral. Această metodă este îngreunată la copil datorită lipsei aparaturii necesare efectuării acestei tehnici în unele unități sanitare, precum și de riscul exacerbării instabilității respiratorii și circulatorii pe care o poate avea copilul pe parcursul transportului la locul unde se aplică metoda. (9)

În encefalopatia hipoxic-ischemică trebuie ca monitorizarea pentru moartea cerebrală să parcurgă un minim de 24 de ore. (5) În patologii speciale, cum sunt polineuropatiile acute fulminante periferice (poliradiculopatia acută inflamatorie demielinizantă, botulismul), sunt necesare testele de confirmare cu EEG și cele care demonstrează fluxul sanguin cerebral. (5)

Este important să fie identificaţi pacienţii care, datorită statusului neurologic, evoluează spre moarte cerebrală. Clasificarea gradelor de coma pe scara Glasgow reprezintă un marker excelent al statusului neurologic și poate fi utilizat, în acelaşi timp, în prognosticul evoluţiei pacientului către statusul de moarte cerebrala (în mod particular când scorul este de 5 sau mai mic). (11)

În lungile perioade de inactivitate electrică observate pe creierele la care apoi reapare activitate electrică, se poate vorbi de pierderea legăturilor dintre neuroni. Un tip de comă, ca cel descoperit în noile experimente, poate proteja mai bine țesutul neuronal, menținând o activitate minimă în creier. Cercetătorii au reprodus coma profundă cu ajutorul medicamentelor, pe pisici, iar după ce au ajuns la stadiul de comă cu linie izoelectrică, prin mărirea dozelor de medicament, au constatat reapariția unui nou tip de activitate electrică cerebrală. (3) Impulsurile descoperite au punctul de plecare din hipocamp. Aceste impulsuri generate în hipocamp au reverberat şi s-au răspândit la alte structuri cerebrale. (4)

Perioade lungi de moarte cerebrală au fost studiate, de exemplu, pe un copil care avea 3 luni și care întrunea criteriile stabilite în 1987 de Task Force pentru moartea cerebrală pediatrică, dar a prezentat 2-3 respirații neregulate în a 43-a zi de spitalizare, iar moartea s-a produs în a 71-a zi de la prezentare. Oare aceaste respirații neregulate pot fi considerate o reîntoarcere a funcției respiratorii și pot fi considerate o „îmbunătățire” în absența altor funcții de trunchi cerebral? (2)

Permițând familiilor să fie prezente în cursul examinării clinice pentru stabilirea morții cerebrale, a testului pentru apnee şi a testelor suplimentare pentru confirmarea ei, sunt metode care vor permite familiei să înțeleagă că s-a produs moartea copilului lor. (9)

Echipa de clinicieni calificați cuprinde specialiști ATI pediatri și neonatologi, neurologi pediari și neurochirurgi, chirurgi de traumă pediatrică, anesteziști pediatri cu training în îngrijirea pacienților critici (9).

Moartea cerebrală este un diagnostic care nu trebuie formulat nici inopinat, dar nici amânat, având multiple implicații medicale, etice, economice, sociale, culturale, abordarea ei corectă reflectând maturitatea și profesionalismul corpului medical.

Bibliografie

1. Anjaneyulu S, Brain Death, http://www.slideshare.net/anjupaed/brain-death
2. Ashwal S, Brain Death in Children, Current Management in Child Neurology, Third Edition, Bernard L. Maria,2005, p.655-662
3. Gholipour B, From the Deepest Coma, New Brain Activity Found, http://www.livescience.com/39761-brain-activity-deep-coma.html ,2013
4. Jacobson R, Peculiar Brain Signals Found in “Flat-Lined” Patient, A comatose patient pushes the boundaries of what it means to be brain dead, http://www.scientificamerican.com/article/peculiar-brain-signals-found-in-flat-lined-patient/,2013
5. Koszer S, Kao A, Moshe S, Determination of Brain Death in Children, http://emedicine.medscape.com/article/1177999-overview#showall, 2012
6. Kroeger D, Florea B, Amzica F, Human Brain Activity Patterns beyond the Isoelectric Line of Extreme Deep Coma, [DOI: 10.1371/journal.pone.0075257], September 18, 2013
7. Lunau K, Beyond the EEG: Life after ‘flat line’,Discovery of a new type of brain activity hints at just how much we have left to learn, http://www.macleans.ca/society/life/nu-signs-of-life/,2013
8. Maani W, Criteria of brain death, http://www.slideshare.net/WalidMaani/criteria-of-brain-death
9. Nakagawa T, Ashwal S, Mathur M, Mysore M, Guidelines for the Determination of Brain Death in Infants and Children: An Update of the 1987 Task Force RecommendationsPediatrics Vol. 128 No. 3 September 1, p720 -740, 2011
10. Zich D, Brillman J, Moartea cerebrală, Principiile și Practica Neurologiei de Urgență, Editura Medicală București, p 471-474, 2012
11. Zota V, Turcu R, Identificarea donatorilor, evaluarea clinică a acestora şi lărgirea criteriilor de acceptare a donatorilor şi a organelor, p 7-15, Editura Mirton, Timişoara, 2013
12. Zota V, Turcu R, Pantis C, Stabilirea decesului pe baza criteriilor de moarte cerebrală Editura Mirton, Timisoara, p.19-29, 2013