IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


MODEL PENTRU PRACTICAREA PSIHOTERAPIEI CU COPII ȘI ADOLESCENȚI

Autor: Speranța Popescu

Acest studiu reprezintă un model extras din practica și cercetarea internațională în domeniului psihoterapiei cu copii și adolescenți. O serie de particularități specifice acestui mod de tratament se descriu ca fiind importante pentru etapele de vârstă abordate: copilaria și adolescența.

Pentru clinicienii care aleg să practice psihoterpia cu copii și adolescenți este extrem de importand să cunoască principiile care guvernează modelele de lucru atât în prevenție cât și în intervenție.

 


 

Evaluarea pentru psihoterapie

În multe cazuri tulburările copiilor constau în insuccese observate în sensul progreselor așteptate într-una sau mai multe dimensiuni ale dezvoltării și mai puțin în manifestarea unor simptome specifice (symptoms per se). Evaluarea se va raporta la nivelul stadiului de dezvoltare specific etapei de vârstă a copilului.

Contextul social de referință trebuie luat în considerare. Cine se ocupă de copil și cum? Pentru că abilitatea copilului de a-și conceptualiza și verbaliza experiențele diferă de cea a adultului, tehnica de investigare a nivelului mental trebuie adaptată vârstei subiectului și este necesară completarea informațiilor cu relatări de la părinți/profesori.

Din nefericire informatorii nu sunt în acord întotdeauna unul cu celălalt și cu copilul. Aceste discrepanțe apar din multiple cauze dintre care: informatorii diferă între ei prin modalitatea de acces la datele despre comportamentul sau stările emoționale ale copilului , în special dacă simptomele apar în situații specifice (numai acasă sau numai la școală); modalitatea de evaluare a problemelor manifestate de copil în comportament diferă de la un informator la celălalt; informatorii diferă și prin bunăvoința sau abilitatea pe care o manifestă în raportarea unor observații, gânduri sau sentimente.

Este cunocut faptul că părinții sunt mult mai expliciți în raportarea unor manifestări comportamentale exterioare și prezintă acuratețe față de informațiile factuale (Kashani, Burk, 1985). Copiii pe de altă parte relatează cu mai multă ușurință simptomele internalizate (anxietate, depresie) și manifestă jenă față de evenimente legate de eventuale abuzuri sexuale. În ciuda incongruențelor posibile în diada părinte-copil, includerea părinților în evaluare este importantă.

Dacă este selectată terapia individuală, suportul lor este necesar pentru menținerea alinaței și conducerea copiilor la întâlnire. Dacă este selectată terapia suportivă accesul la viața reală a copilului trebuie evaluat mai ales pentru vârstele mici când transmiterea legăturii între lumea psihică exterioară și cea interioară este nesigură. Pentru consilierea de familie părinții joacă un rol central.

Scopul general al evaluării și formulării tratamentului prin psihoterapie nu este acela de a obține o descriere a comportamentelor problemă, a gândurilor , emoțiilor, ci de a înțelege semnificația lor în relația copilului cu mediul său de viață.

Decizia de tratament va trebui adaptată nivelului cognitiv, lingvistic și social al copilului. Jocul interactiv și/sau tehnicile proiective pot susține această decizie. Elementul de glumă, de joacă plasează copilul și terapeutul într-o situație de comunicare mult mai facilă.

Jocurile de rol, păpușile, animalele, micile figurine permit exprimarea spontană prin intermediari a modalităților caracteristice proprii de relaționare cu mediul.

Desenul reprezintă o fereastră prin care se poate privi în lumea internă a copilului și prin care se pot evalua anumite funcții non-verbale.În general evaluările prin joc, desen sunt indicate copiilor cu vârste până la 10 ani , pentru pre-adolescenți și adolescenți sunt indicate cele verbale, tradiționale.

Opțiunea pentru tratament

Psihoterapia individuală

Psihoterapia individuală în termeni de relativitate este mai potrivită pentru copilul care manifestă simptome ego-distonice cum ar fi anxietatea, depresia, sau manifestări de jenă privind unele situații de abuz sexual. Susținerea parentală ca și cea de mediu este utilizată în terapie.

Contraindicațiile privesc implicațiile legale care includ câștigul secundar pentru copil sau familie, (custodia, accesul la dispute, delincvența minoră), abuzul de substanțe toxice, psihoza acută, sau perpetuarea unei patologii individuale ca efect al unei severe disfuncții familiale (“țapul ispășitor”).

Terapia de famile

Terapia de familie este în mod clar indicată atunci când se ajunge la un consens privind cauza primară a problemei ca fiind interacțională, implicând distorsiuni de comunicare, socializare, definirea rolului, granițelor și structurilor.Patologia individuală trebuie să fie minoră. Problema se manifestă comportamental mai mult decât la nivelul dimensiunii cognitive sau emoționale. Ca și la terapia individuală familia trebuie sa fie în panică iar variatele subsisteme trebuie să fie capabile să suporte schimbarea indivizilor ca și a întregului sistem familial.

Terapia de grup

Această modalitate de tratament poate fi folosită în mod particular cu adolescenții care au nevoie în mod deosebit de acceptarea egalilor, încrederea lor deosebită în cei de-o vârstă cu ei mai mult decât în adulți în rezolvarea problemelor este un factor de alianță.

Cu copiii mai mici accentul se pune pe activități mai mult decât pe discuții. Rezolvarea unei sarcini comune poate conduce la formarea unor deprinderi sociale productive.

Orice suferință psihiatrică care interferează cu cogniția socială sau comportamentală, de la depresie la tulburarea de învățare poate forma o bază pentru terapia de grup. Copiii au capacitatea de a se bucura acum și aici de rezolvarea unei probleme comune.

Alte intervenții

Unii terapeuți consideră intervenția prin mediu ca ineficientă și de mică importanță ca modalitate terapeutică. Acest impact este uneori cel mai potrivit cu copiii.

Unii terapeuți sunt chemați să intervină direct în lumea pacienților lor. Alteori terapeutul insuși initiază un astfel de contact.

Cele mai importante indicații pentru o relație terapeutică activă cu mediul sunt: pentru a întări viabilitatea terapiei, activarea structurii modificate în viața copilului, pentru asistarea corectă a nevoilor copilului în afara instituției. Pentru a obține un feed-back asupra impactului terapiei în mediul de viață al copilului, pentru a se asigura că fiecare respectă țintele terapeutice atinse și implementarea strategiilor de tratament.

Există riscuri ale dependenței terapeutice cum ar fi aceea a familiei și copilului.Terapeutul poate fără să vrea să confirme neputința familiei față de ajutorul dat copilului acționând cu mijloace pe care și ei le-ar avea la îndemână. Mai rău terapeutul poate întreține câștigul secundar față de comportamentul regresiv al copilului dând curs cererilor de scuză ale acestuia față de anumite responsabilități.

Un alt pericol îl constituie idealizarea terapeutului ca o persoană care deține toate răspunsurile , sau un magician care poate vindeca copilul. Aceste expectații trebuiesc temperate și adaptate la realitate. Terapeutul se prezintă ca o persoană care poate facilita comunicarea cu toți cei care manifestă un interes pentru problemele copilului și poate avea un rol suportiv bazat pe înțelegerea reală a nevoilor copilului.

Tratamentele combinate

Combinarea tratamentului de familie cu cel individual poate avea uneori un efect sinergic în care câștigurile pot fi simultane. În terapia de familie se clarifică care patologie cui aparține ceea ce sugerează care este nivelul cel mai eficient la care se poate interveni.

În general decizia care se ia pentru un anumit tip de terapie trebuie să fie ghidată de scopurile terapeutice . Dacă pacientul prezintă o slabă dezvoltare a funcțiilor eu-lui, în special raționamentul, controlul impulsurilor și toleranța la frustrare; un deficit semnificativ al supra-eului; terapia va fi orientată suportiv și comportamental. În mod concurent se va face terapie familiala sau consiliere parentală; comportamentul este în general determinat de o anumită dinamică interpersonală cum ar fi aceea a “țapului ispășitor”, disciplina inconsistentă, sau o întărire inadvertentă din partea părinților(Weiner,1970)

Funcțiile terapeutice ale jocului

Rolul central al jocului în terapia copilului a fost comparat cu hipnoza, asociația liberă și fantezia în psihiatria adultului (Hug-Helmuth, 1921, Erikson,1950). Ekstein si Friedman(1957) consideră că jocul este calea regală prin care se ajunge la inconștientul copilului. Jocul servește patru funcții: descărcarea energiei, dominarea anxietății, experimentarea și dezvoltarea unor noi deprinderi prin practica și identificarea pe calea modelării. Prin joc copilul angajat într-o activitate plăcută întoarce pasivul în activ și rearanjează realitatea astfel încât multitudinea de evenimente poate fi separată în unele mai digerabile putându-se lucra cu trauma.

Jocul de rol implicând și alte persoane ilustrează aspectul comunicativ al acestuia. Ambele fațete, intrapsihic și interpersonal trebuiesc atinse în terapia de joc. Relația dintre cele două este dinamică. Înțelegerea funcțiilor jocului conduce la selecționarea materialului de joc care la rândul lui este determinat de scopurile terapiei. Dacă scopul este abreacția, catarsis-ul și regresia indicate pentru copiii inhibați, obsesivi sau traumatizați, nevoile trebuiesc acomodate acestor situații.

Categorii ale terapiei de joc

Terapeutul este un participant în joc cu variate grade de implicare. El trebuie pur și simplu să se supună și să însoțească scenariul propus de copil. El trebuie să joace rolul care i-a fost repartizat dar trebuie să adauge propriile idei și să aibă inițiative cum ar fi să dea telefon copilului, să repartizeze roluri păpușilor, astfel modelarea devine explicită și poate câștiga încrederea. Dacă sunt alese jocurile de societate atunci se va alege Monopoly sau șahul.

Acestea pot crea o atmosferă de concentrare liberă ca și abilitatea de auto-exprimare.

Jocul de cărți permite studierea anxietății în fața pierderii ca și abilitatea de a câștiga onorabil o partidă în fața unui partener onest (terapeutul).

Intervențiile non-directive sunt mai potrivite explorării prin insight decât metoda psihanalitică. Copilul percepe terapeutul ca pe o figură de transfer, observator pasiv. Interpretarea se face prin deplasare. Uneori este bine ca interpretările să fie mai puțin abordate căci intelectualizarea acestora poate conduce la reducerea spontaneității în exprimarea afectelor.

Limitarea spațiului și stabilirea granițelor

Limitarea spațiului și stabilirea unor granițe este o problemă dificilă în terapia de joc. Jocul este folositor și constructiv în mare masură pentru menținerea alianței terapeutice și creșterea încrederii în sine. Descărcarea motrică sau afectivă exclusivă sau cu scopul de a disturba terapeutul și a afecta siguranța acestuia sau integritatea cabinetului nu este constructivă și trebuie limitată. Contratransferul puternic poate fi mobilizat atunci când copilul nu este controlat. Terapeutul trebuie să-și confrunte propriile conflicte privind controlul, agresivitatea, pasivitatea și narcisismul ca să poată manipula descărcarea primitivă a impulsivității la copil. Identificarea deschisă cu un copil abuzat , sau cu nevoia puternică de a se face plăcut poate conduce la paralizarea permisivității . Inabilitatea de a tolera spontaneitatea sau izbucnirile de furie poate conduce la intervenții punitive premature.

În timp ce clarificarea, confruntarea și interpretarea sunt principalele unelte ale terapeutului; sunt rare ocaziile când atitudini non-verbale cum ar fi restricțiile fizice sunt necesare. Restricția trebuie să fie o alegere făcută în ultimă instanță (mai ales atunci când este amenințată siguranța persoanei sau curățenia ) și trebuie acompaniată de o explicație a poziției adoptate: “Eu nu încerc să-ți fac rău. Sunt sigur că nici unul dintre noi nu vrea să-l rănească pe celălat . Te voi reține până când te vei putea controla singur.”

Reținerea poate implica mai multe probleme: poate crește în sensul literar sau simbolic stimularea sexuală alimentând dorințe masochiste care aparțin copilului; poate reprezenta o deviere grosolană de la neutralitatea presupusului transfer pe obiect; poate expune terapeutul să fie acuzat de atac (atentat); în absența alianței terapeutice se pot întări fanteziile de omnipotență care aparțin copilului (“Vezi nici chiar tu nu mă poți stăpâni”). Începând cu evaluarea se pot recunoaște nivelurile de stăpânire ale controlului impulsurilor și reglarea compotamentală de către terapeut, astfel încât el poate recurge și la metode de ajutor cum ar fi farmacoterapia.

În mod similar gesturile adresate expresivității fizice cu scopul de a calma copilul pot întări inegalitatea dintre adult și copil și pot fi interpretate ca modalități de sexualizare ale relației. Discuția prealabilă cu părinţii cu privire la metodele pe care le folosesc pentru a-şi linişti copilul în situaţii când acesta este anxios pot conduce la alternative creative (copilul se prezintă la ședința de terapie cu un semn de pace). Pe de altă parte o strângere de mână la sfârșitul ședinței poate fi o dovadă de respect mutual și o modalitate a copilului de a spune “mulțumesc”.

Scopurile terapiei de joc

Terapia de joc (sau jocul ca parte a terapiei) actionează ca o forță pozitivă într-o serie de sensuri. Relația în sine hrănește dezvoltarea de noi identificări , prelucrează transferul distorsiunilor și corectează experiențele emoționale care constituie partea de încredere într-un mediu în care nu se aplică judecăți de valoare. Ventilația, abreacția și catarsis-ul permit descărcarea afectelor care au fost reprimate. Insight-ul este întărit.

Rolul insight-ului la copil este controversat (Shapiro & Esman, 1985). Conștientizarea nu trebuie privită ca un panaceu ci ca un ajutor care este dat copilului pentru a coopera eficient. (Carek, 1972). La copil capacitatea de autoreflecție ca și capacitatea de a testa realitatea (observarea eu-lui) sunt determinate evolutiv , scopul realist al terapiei fiind acela de a determina înțelegerea a ceea ce semnifică un anumit comportament.

Cu siguranță realizarea legăturii dintre gânduri, sentimente și comportamente este ținta terapiei la copil și îl ajută pe acesta să aprecieze propria contribuție pentru fiecare în parte. Un alt scop al terapiei la copil este acela al ridicării blocajelor, dezvoltării. Înțelegerea este suficientă pentru atenuarea distorsiunilor adaptării. Fie că derivă dintr-o înțelegere conștientă sau inconștientă, intra- sau interpersonal menținută ambele rezultate sunt dovada finalului demersului terapeutic cu copilul.

Finalizarea terapiei

Finalizarea terapiei poate conduce la o nevroză de transfer. „Când părăsești această formă de tratament nu este ca și cum cineva ar muri căci te mai poți revedea cu persoana , dar este ca și cum cineva a părăsit legătura căci într-adevăr rămâi singur cu tine insuți.”(Schmukler,1990), acesta era comentariul unui baiat de 16 ani la finalul terapiei și punctează starea de ambivalență pe care subiectul o resimte după ce trebuie să desfacă o strânsă relație terapeutică, (“ legătura dulce-amară”).

Relația matură cu obiectul, primatul genital al libidoului, și abilitatea de a lucra sunt irelevante sau imposibil de luat în considerare din punct de vedere developemental pentru preadolescenți și parțial îndeplinite de adolescenți, chiar spre sfârșitul acestei vârste. Pe deasupra trebuie luată în considerare relația părinților cu terapeutul copilului a căror nevoi sau așteptări sunt demne de luat în seamă căci aceștia în mod frecvent pot prelungi sau scurta tratamentul în funcție de interesele lor.

Decizia când şi cum să se termine tratamentul depinde de scopurile propuse la începutul terapiei, de durata şi severitatea simptomelor prezentate, de orientarea terapeutului şi de istoria separărilor suferite în trecut.

Terapiile scurte sunt indicate în cazurile când simptomele au o apariţie recentă sau prezintă o severitate medie, scopurile terapiei sunt mai mult suportive sau sintetice , orientarea este mai mult cognitivă sau comportamentală, şi nu există un trecut traumatic al separăriilor sau o relație insecurizantă de ataşament. Tratamentul de lungă durată este indicat pentru simptomele cronice sau severe, în care scopurile sunt legate de rezolvarea conflictului prin insight psihodinamic; pentru copiii care au demonstrat dificultăți în atașamentul sau separarea de alte persoane semnificative din viața lor experimentând pierderi timpurii sau multiple dezbinări în îngrijire.

Criteriul determinant în întreruperea tratamentului îl constituie modificările de comportament care se produc în lumea reală prin acumularea unor progrese în relațiile cu egalii, randamentul academic, hobbi sau activități extrașcolare și relațiile familiale. Cunoașterea acestor arii trebuie să-și aibă sursa direct din partea părinților sau a profesorilor mai ales pentru copiii mai mici. Progresul trebuie să fie clar determinat nu numai de recunoșterea și mărturisirea conflictului dar mai ales de angajarea în sarcini potrivite a căror dezvoltare poate fi raportată.

În afara terapiei o serie de factori pot semnala prepararea terminării terapiei (Weiner, 1970, Carek, 1972, Kernberg, 1991). Aceștia includ reacția la absența terapeutului cu minimum de anxietate și o bună toleranță în contextul unei puternice alianțe terapeutice. Prezervarea unei atiudini constante față de terapeut care include abilitatea de a-și aminti de acesta chiar după o lungă absență sau posibilitatea de a face față unui puternic afect negativ (“ permanența obiectului și constanța obiectului”). Identificarea cu terapeutul și cu funcția lui; investiții mai reduse în terapie și mai multe în realitate; creșterea nivelului apărărilor cum ar fi umorul și sublimarea precum și creșterea flexibilității, ordinii, în special modularea afectelor, controlul impulsurilor, demonstrate prin creșterea toleranței la frustrare prin posibilitatea de a amâna gratificarea, exprimarea bucuriei și a gratitudinii în legătură cu reducerea tristeții; reducerea simptomului descreșterea acting-outului și o întărire puternică a eu-lui exprimată prin abilitatea de a face haz de propria persoană și empatia față de ceilalți, activități de joc sau povestirea unor vise care fac mai multă plăcere. Schimbările calitative și nu cele cantitative sunt dovada adevăratei rezolvări a conflictului. Kernberg avertizează că terapia nu va trebui să coincidă cu vacanțele sau alte sărbători pentru că nu acesta este adevăratul test că acesta va putea coopera în realitate.

Terapia cu adolescenți

Psihoterapia cu adolescenți rămâne o problemă de provocare raportată ca dificilă de mulți terapeuți (Freud, 1958, Josselyn, 1957). Adolescenții se întorc la prietenii lor sau la părinții lor pentru a primi un ajutor psihologic, aceasta reflectă accesibilitatea redusă și scăderea ajutorului profesional mai mult decât rezistența adolesecentului per se (Kellam, Branch, Brown, & Russell, 1981) . Statisticile demonstrează o slabă frecvență a adolescenților în psihoterapie ca și un timp limitat de intervenție. Balser (1966) raportează că peste 80% dintre tulburările apărute în adolesecență răspund bine la terapia de scurtă durată iar studiile recente de caz au fost descrise pe terapie suportivă. Adolescenții răspund în general cu rapiditate unui tratament decent grație flexibilității lor. Seiffge-Krenge(1989) notează: “Adolescența este o perioadă în care putem detecta devreme serioase probleme ale unor potențialități patologice , oferind o oportunitate unică de intervenție.”

Subfazele adolescenței

Ca și orientare, este important să se recunoască că adolescența nu este un proces omogen. Perioada timpurie, de mijloc și târzie au caracteristici diferite în dezvoltare și trebuiesc abordate diferențiat din punctul de vedere terapeutic.

Adolescenții timpurii (~12ani-14ani), au predominant un comportament oral. Preocuparea lor majoră este dependența și conflictul lor important este încrederea. Ca și schimbări pubertare ei tind să fie orientați către acțiuni și mai puțin reflexivi. Principala lor cerință este aceea: ”Doresc, am nevoie, ar trebui să am”. Terapeuții care se ocupă de această vârstă au sentimentul că sunt secătuiți sau au rolul unei stații de pompare ce îi umple pe pacienții lor. Tehnicile folosite sunt aproximativ aceleași ca pentru copiii mici, cum ar fi terapia de joc cu accesorii .

Adolescenţii de mijloc (14 ani – 16 ani), au un comportament anal. Aceşti adolescenţi declară:” Pot face totul de unul singur”. Grandoarea omnipotentă, narcisismul, revendicările, fac concertul fiecărei zile. Terapeutul va tolera acest tip de interacţiune, pentru a facilita diferenţierea eu-celălalt şi a-l ajuta pe adolescent să se simtă sănătos, cu respect faţă de îndemnurile agresive. Pacientul descoperă prin raportarea la terapeut cine este şi cine nu este el de fapt, în contextul unei empatii necritice.

Adolescenţii târzii, (16 ani-19 ani), declară:” Doresc să fiu înţeles. “Doresc să iubesc şi să fiu iubit de o altă persoană.” Ei sunt mult mai capabili de o relaţie am­bivalentă cu obiectul întreg. Sub stress apare regresia. Această fluiditate pune probleme terapeutului nepregătit pentru astfel de situaţii. Terapia individuală este eficientă, demonstrează respect pentru autonomie.

Contratransferul în terpia cu adolescenţi

Când un clinician lucrează cu adolescenţi, concepţiile sale despre această perioadă de vârstă ca şi personalitatea sa au o importanţă crucială. Dacă terapeutul consideră, abordând o concepţie greşită, că perioada adolescenţei este caracterizată în mod inevitabil printr-o tulburare, atunci va diagnostica greşit manifestările psihopatologice (Offer,1991).

În acelaşi timp dacă clinicianul are conflicte reziduale nerezolvate din perioada propriei adolescenţe, va manifesta tendinţa nevrotică de a fi permanent împotriva pacientului. Anthony (1969), a descris situaţii în care adulţii tind să acorde adolescenţilor atitudini stereotipe, apărându-se astfel de propriile anxietăţi narcisiste, sexuale şi agresive.

Adolescenţii sunt cei mai asprii critici ai slăbiciunilor adulţilor. Dezidealizarea figurilor parentale constituie o parte a nevoilor lor de dezvoltare. Rezultatul este acela că nevoile adulţilor de a fi flataţi, ascultaţi, doriţi, de a controla, de a fi corecţi nu pot fi atinse dacă tinerii sunt atacaţi. Temerile nevrotice de a fi criticaţi, de a greşi, de a fi seduşi expun pe unii terapeuți la reacții de contratransfer mai ales în lucrul cu subiecţi border-line (Kroll, 1988).

Convingerile personale despre problemele sexuale, sau cele despre drog, religie, politică se pot intersecta cu cele ale pacienţilor şi pot atrage din partea terapeutului o concluzie de non-existenţă a unei patologii care îi protejează acestuia stima de sine.

Când adolescenţii îşi devalorizează terapeutul trebuie înţeleasă dinamica care însoţeşte această atitudine. Furia lor poate reprezenta: apărare împotriva nevoilor de a fi protejat, specifică perioadei de mijloc şi târzii a adolescenţei, când se neagă nevoia de dependenţă; apărare împotriva dorinţei pe care o manifestă faţă de terapeut; proiecţia unei stime de sine scăzute sau o manifestare a transferului.

Alianţa terapeutică

Alianţa terapeutică este caracterizată prin întărirea funcţiilor eu-lui: probarea realităţii, relaţiile cu obiectul, raţionamentul, reglarea impulsurilor şi afectelor, controlul şi sinteza care însoţesc atitudinea generală de curiozitate şi introspecţie ca şi confruntarea cu afectele de panică.

Modalitatea de a menţine alianţa terapeutică este legată în mod obişnuit de atenţia sistematică care se acordă stărilor afective manifestate “acum şi aici” în cursul tratamentului. În orice caz prima sarcină a terapeutului care conduce tratamentul este aceea de a face legătura între gândurile, sentimentele şi comportamentele subiectului într-un mod pe care până acum acesta nu l-a recunoscut.

Uneori tinerii încearcă să deformeze procesul terapeutic, seducând terapeutul şi atrăgându-l într-o alianţă profană a supra-eului sau a sine-lui (Meek, 1986).

De pildă, terapeutul este pus pe postul părintelui autoritar (“De ce nu pot fuma în cabinet?”), sau tânărul este atras de unele stimulări sexuale sau agresive ale terapeutului (“Vreţi să vă povestesc ce am făcut aseară cu prietena mea ?”). Se întâlnesc mai rar situaţiile în care este căutată alianţa terapeutică profană cu apărările patologice ale eu-lui prin discuţii filosofice prelungite care nu au alt rol pentru moment decât de intelectualizare ale unor pulsiuni primare.

Church (1989), observă că terapeuții experimentați răspund neutru și empatic comentariilor pacienților despre terapie și se concentrează mai mult asupra afectelor care se opun comportamentelor. Alianța terapeutică devine puternică. Intervențiile lor se bazează pe efectul activ “acum și aici” al ședintelor. De aceea activ, înseamnă ca terapeutul să răspundă nevoilor imediate ale pacienților, controlând mai puțin lansarea unor ipoteze care trebuiesc ulterior examinate.

Church este de părere că adolescenții discută cu mai multă ușurință despre sentimentele și gândurile lor privind terapia atunci când terapeuții răspund prompt nevoilor explicite și implicite ale relației. Concentrarea pe afect și cogniție antrenează o deschidere mult mai mare decât accentul pus pe comportament în sine. Comentarii unidirecționate ca și oferta de sfaturi, păreri (mai ales când nu sunt solicitate) par a fi contraproductive în terapia cu adolescenții. Intervențiile se vor baza pe materialul oferit de fiecare ședință parcursă și nu pe intervenții teoretice.

Confidentialitatea și contactul cu părinții

Parametrii prevăzuți ai confidențialității din psihoterapie se aplică și la această grupă de vârstă. Cu cât etapa de vârstă a adolescenței este mai ridicată cu atât confidențialitatea trebuie respectată. Dacă sunt situații în care terapeutul este nevoit să comunice anumite informații anturajului atunci va cere acordul tânărului și chiar dacă anumite comportamente sunt comunicate celorlalți, gândurile și sentimentele pacientului vor rămâne private.

În relația cu părinții legătura telefonică trebuie să rămână deschisă pentru a putea primi informații de la ei . În cele mai dese cazuri părinții cer terapeutului să nu comunice tânărului despre această legătură. Ei trebuie să cunoască faptul că terapeutul își rezervă dreptul ca tânărul să aibă știință despre aceste telefoane, altfel terapeutul va fi pus în situația de a păstra secrete. Totuși datele care vin de la familie sunt de foarte mare folos mai ales cu tinerii extravertiți care tind să nege totul sau cu cei depresivi care sunt relativ tăcuți.

Părinții trebuiesc asigurați că implicarea lor în timpul desfășurării terapiei fiicei sau fiului lor, este importantă și contribuie la înțelegerea clinicianului privind problemele tânărului. Așteptările privind coerciția fie a pacientului fie a terapeutului este inacceptabilă. Dar faptul că părinții știu că pot telefona oricând dacă au nevoie are un efect benefic asupra alianței cu familia.

Tehnicile paradoxale și alți parametrii

Sunt anumite situații când unii adolescenți și familiile lor sunt extrem de rezistente la terapie. Par că se înfrâng pe ei înșiși și pe terapeut atunci când se folosesc intervenții terapeutice uzuale. În aceste situații trebuiesc luate în considerare tehnicile de terapie numite paradoxale (Rohrbaugh, Tennen, Press & White, 1981). Aceste manevre implică riscuri și ele pot fi folosite după o evaluare atentă a dinamicii pacientului și a familiei sale și preferabil de către clinicieni familiarizați cu aceste tehnici. Ei lucrează bine cu indivizii sau familiile structurate și rigide. Sunt contraindicate aceste manevre în situațiile când nu există o structură și lipsesc limitele și/sau potențialul unei periculoase treceri la act este ridicat.

Sunt situații excepționale care cer decizii deosebite cum ar fi plasamentul într-un spital sau într-un centru de recuperare. În cazul adolescenților cu tulburări grave de comportament (violență, consum de droguri, fugi de acasă) este mai bine să fie adresați unor specialiști în psihiatria adolescentului.

Finalul terapiei cu adolescenți

În ceea ce privește finalul terapiei cu adolescenți, nivelul de dezvoltare al sarcinilor acestora sunt cei mai buni markeri pentru determinarea succesului terapiei și când este momentul să i se pună capăt.

A ajuns tânărul la un consens cu propria imagine corporală și cu orientarea sa sexuală? S-a putut pacientul separa și autonomiza față de părinți, renunțând la legătura incestuasă și dezidealizând figurile parentale? A început el sau ea să-și formuleze un sistem etic de convingeri? Există semnale de asumare a responsabilității în ceea ce privește alegerea unei vocații sau a unei formări profesionale? Are capacitatea de a relaționa cu obiectul întreg observând atât calitațile pozitive cât și pe cele negative ale părinților, terapeutului și ale altor adulți importanți din viața sa? Sunt funcțiile de apărare ale eu-lui și de probare a realității ca și afectivitatea destul de puternice și flexibile pentru a permite continuarea creșterii și a maturizării? A devenit sensul identității mai coerent și stabil?

Dacă răspunsurile la aceste întrebări sunt afirmative este timpul să se pună capăt terapiei. Căile alese pentru finalizare depind de scopurile inițiale ale terapiei, oricum având în vedere ambivalența tinerilor față de dependență, este necesară flexibilitatea.

Se poate experimenta descreșterea treptată a numărului ședințelor, sau acordarea permisiunii clientului de a părăsi mai repede ședința și de a reveni ulterior, dând astfel un sens al controlului asupra întregului proces.

Tinerii cu tulburări mai profunde au nevoie de un obiect de tranziție, așa numitul ursuleț al adolescenței (Ekstein, 1983) care să-i ajute să finalizeze. O carte de vizită este de multe ori suficientă.

Individualizarea este mai mult ajutată dacă se stabilește împreună cu tânărul o sinteză de lucru privind proiectele dinafara cabinetului de terapie. Astfel shimbările apărute împing tânărul către obiective reale, acesta devenind activ în realizarea lor.

BIBLIOGRAFIE

  1. Anthony,E.J.,1975,The ¨Psychology of Adolescence:Essential Readings,New York, Universities Press
  2. Balser, B.H, 1966, A new recognition of adolescence, American Jurnal of Psychiartry, 122, 1281-1282)
  3. Carek,D.J., 1972,Principles of Child Psychotherapy.Springfield,IL.
  4. Cameron,P., Ennis,J.,Deadman,J.,1998,Standards and Guidelines for the Psychotherapies.Guidelines for the practice of Psychotherapy with Children and Adolescents,241-291
  5. Church,E.,1989.Facilitating the therapeutic relationship in adolescent psychotherapy.Paper presented on the Anual Meeting of the American Orthopsychiatry Association to New York City
  6. Ekstein, R., Friedman, S.W.,1957, The function of acting out and play acting in the psychotherapeutic process. Journal of American Psychoanalitic Association, 5, 581-600.
  7. Freud, A., 1958,Adolescence.Psychoanalytic Study of the Child,13,255-278).
  8. Hug-Helmuth,H., 1921, On the technique of analysis, International Journal of Psycho-Analysis,2,287-30
  9. Kernberg,P.F.,1992,Discussion of a re-evaluation of estimates effectiveness.Journal of Child and Adolescent Psychiatry,31,710) Kashani, J.H., Burk,J.P., 1985,Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 24, 437-441.
  10. Kroll,J., 1988, The challenge of borderline patient New York:Norton).
  11. Kellem, S.G. Branch J.D. Brown, CH & Russel, G, 1981, Why teenagers come for treatment, Journal of Amecrican Academy of child Psychiartry, 20, 733-740
  12. Meeks J.E., 1986,The fragile alliance:An orientation to the psychiatric treatment of the adolescent,Malabar,FL.:Robert E.krieger ).
  13. Offer D.,1991,To whom do adolescents turn for help?Differences between disturbed and nondisturbed adolescents.Journal of American Academy of Child Psychiatry,30,623-630).
  14. Rohrbaugh,M.,Tennen,H., Press,S. & White, L.,1981,Compliance,defiance and therapeutic paradox: Guidelines for strategic use of paradoxical interventions.American Journal of Orthopsychiatry,51,454,467
  15. Shapiro,T. & Esman, A.H.,1985,Psychotherapy with Children and Adolescents, Psychiatric Clinics of North America,8,909-921.
  16. Seiff-Krenge, I, 1989, Problem identity and the dispozition of adolescence to take therapeutic advice, Children at risk, Assensment, longitudinal research and intervecion, New York
  17. Weiner, J.B.,1970, Psychological Disturbance , New York, Wiley Interscience)
  18. Weiner,I.B.,1970, Psychological Disturbance in Adolescence.NewYork:Wiley Interscience.