IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


OBSTACOLE, DIFICULTĂŢI ŞI PRINCIPII PRACTICE ALE TERAPIEIPSIHOACTIVE OPTIME LA COPIL ŞI ADOLESCENT

Autor: Ştefan Milea
Distribuie pe:

Rezumat: 

  1. Utilizarea optimă a substanţelor psihoactoive la copil şi adolescent se confruntă cu obstacole. Ele poartă amprenta: particularităţilor biologice psihologice şi sociale ale persoanei suferinde; ale vârstei acesteia; ale suferinţei; şi ale preparatului psihoactiv.
  2. În loc să se reducă, obstacolele din calea unor soluţii medicamentoase optime a tulburărilor psihice la copilul şi adolescent se diversifică.
  3. Procesul diversifi cării obstacolelor din calea unor soluţii medicamentoase optime este urmarea:• creşterii vertiginoase a numărului de substanţe psihoactive; • a aprofundării cunoştinţelor de psihofarmacologie; • a nevoii de armonizare a opţiunilor terapeutice cu cele ale echipei multidisciplinare, inclusiv cu cele ale pacientului şi a aparţinătorilor acestuia; • şi a cerinţelor medicinii modern de a asigura nu doar dispariţia tulburărilor ci şi ameliorarea calităţii vieţii şi integrarea optimă în comunitatea bolnavului.
  4. Soluţia optimă în cazul chimioterapiei tulburărilor psihice implică asumarea deliberată a unui risc.
  5. Pentru a diminua riscul, pedopsihiatrul este dator să respecte o serie de reguli iar pentru a elimina răspunderea sa el trebuie să şi-l asume împreună cu aparţinătorii şi pacientul.

 


 

Astăzi în psihiatrie nu se tratează nici afecţiuni nici sindroame şi nici simptome şi cu atât mai puţin diagnostice acoperite de coduri ci disfuncţii neurobiologice.

1. CONSIDERAŢII CU CARACTER GENERAL

a. În primul rând, trebuie subliniat faptul că dacă nu dispunem decât în situaţii de excepţie de un tratament etiologic, de mai bine de 50 de ani asistăm la o foarte activă trecere de la o abordare simptomatică a tulburărilor psihice la una tot mai documentat patogenică ceea ce însemnă un progres substanţial. Desigur că aceasta cere: • identifi carea tulburărilor psihice primare, • cunoaşterea bazei lor neurobiologice1) şi • existenţa şi accesul la mijloace capabile să le corecteze.

b. În al doilea rând, trebuie menţionat că cele mai multe aspecte ale chimioterapiei tulburărilor psihice în cazul copilului şi adolescentului nu sunt diferite de cele de la adult. Primele se particularizează însă prin:

—metabolism mai activ la copil şi adolescent, timp de înjumătăţire mai scurt şi deci, cel puţin pe termen scurt, o toleranţă pe Kg/corp/zi, în general mai bună;

—existenţa unui proces de creştere şi dezvoltare biologică, psihologică şi socială care, pe termen lung, ridică problema, cel puţin teoretică, a impactului medicaţiei asupra acestui proces, obstacol cu atât mai îndreptăţit cu cât se ştie că în psihiatrie, de regulă, medicaţia se administrează pe perioade lungi de timp;

—rezerva din considerente de etică cu care sunt tratate testările toleranţei şi a efi cienţei noilor molecule psihoactive la copil şi adolescent şi deci constrângerea de a le utiliza la nevoie, doar pe baza datelor obţinute la adult;

— prin aspecte particulare legate de complianţă;

—prin capacitatea redusă a copilului în general şi a celui cu tulburări psihice în special, de a recunoaşte, exprima şi acuza explicit fenomenele secundare indezirabile induse de medicaţie;

—şi prin faptul că şi copilul şi adolescentul sunt total dependenţi de sistemul lor socio-familial.

c. În al treilea rând, imperativul hipocratic „primum non nocere” are astăzi un conţinut cu mult mai riguros, odată cu obligaţia nu numai de a nu face rău, ci şi de a ameliora calitatea vieţii pacientului. Ori este ştiut că administrarea majorităţii substanţelor psihoactive se însoţeşte şi de efecte nedorite nu numai accidentale ci şi previzibile pe care, dacă nu vrem să ridicăm din umeri în faţa suferinţei, suntem constrânşi să le acceptăm.

d. O a patra precizare cu caracter general se referă la faptul că astăzi psihiatrul dispune de o gamă tot mai mare de preparate unele din ele ipotetic similare, de studii minuţioase şi de cunoştinţe tot mai bogate oferite de neuropsihofarmacologia actuală. Am fi tentaţi să credem că ne afl ăm aproape de momentul în care va fi destul să identifi căm şi să ţintim baza neurobiologică a unui simptom cu molecule chimice „inteligente” şi totul se va rezolva de la sine. Practica clinică ne demonstrează însă că suntem departe de implementarea unor programe standardizate sau doar a unor ghiduri terapeutice în măsură să asigure o alegere fără risc pentru pacient. De fapt, dacă este responsabil, psihiatrului zilelor noastre nu-i este deloc uşor să decidă o conduită terapeutică chiar dacă ştie cu mult mai mult decât altădată. In realitate, deşi mai profunde şi mai precise, datele actuale se dovedesc tot mai complexe, mai interdependente şi adesea contradictorii. Ca atare, la alegerea medicaţiei optime psihiatrul trebuie să facă faţă la numeroase difi cultăţi şi dileme impuse: de complexitatea problemei, de polimorfi smul bazei neurobiologice a tulburărilor psihice, de cunoaşterea încă limitată a numeroase aspecte, de caracterul contradictor al unora din datele accesibile şi de condiţiilor tot mai riguroase care i se pretind să le respecte.

În plus, accesul tot mai mare al benefi ciarilor la o informaţie oferită pe multiple căi, inclusiv de internet, adesea fragmentară sau aşa cum afi rmă Werry şi Aman (1999) subiectivă sau lipsită de o bază ştiinţifi că, îi fac pe de o parte, pe aceştia tot mai dubitative şi chiar predispuşi în cazul oricărui inconvenient, să-l incrimineze pe terapeut iar, pe de altă parte, pe cel din urmă să prefere să se protejeze refugiinduse in soluţii standard, lipsite de valenţele pozitive ale individualizărilor.

e. În al cincilea rând, psihiatrul trebuie să ţină seama şi de faptul că datele experimentale nu pot fi extrapolate automat de la adult la copil şi cu atât mai puţin de la animal la om.

f. În sfârşit, o a şasea precizare se referă la faptul că astăzi psihiatrul se confruntă tot mai mult atât cu constrângeri care-i impun să opteze pentru soluţii optime din punct de vedere etic şi economic cât şi cu faptul, subliniat de Werry Scott şi Aman (1999 pg. 13), conform căruia interesele terapeutului şi cele ale companiilor de medicamente nu sunt în mod necesar convergente şi aici ne referim nu numai la raportul preţ/calitate.

2. OBSTACOLE ŞI DIFICULTĂŢI ÎN CALEA UNEI CONDUITE TERAPEUTICE OPTIME

Pentru o conduită terapeutică optimă psihiatrul trebuie în primul rând să facă faţă complicatelor problemelor ridicate de interacţiunea dintre trei component esenţiale şi anume: • pacientul cu particularităţile sale biologice, psihologice şi sociale; • tulburarea psihică vizată • şi preparatul farmacologic potenţial efi cient.

În al doilea rând psihiatrul nu trebuie să uite că medicamentele validate doar la adult, chiar dacă se dovedesc foarte efi ciente, nu pot fi utilizate la copil şi adolescent decât pe propria sa răspundere.

În al treilea rând psihiatrul se confruntă astăzi pe de o parte, cu o sistematizare a tulburărilor psihice ateoretică şi aetiologică ca şi cu datoria de a respecta ghiduri terapeutice structurate pe o astfel de nozografie.

În al patrulea rând psihiatrul zilelor noastre face parte dintr-o echipă miltidisciplinară cu membrii căreia trebuie să-şi armonizeze opţiunile într-o relaţie cu caracter interdisciplinar. In cadrul acesteia

un loc aparte îl ocupă aparţinătorii şi rolul acestora de partener avizat.

Toate aceste elemente sunt generatoare de obstacole unele difi cil de rezolvat deoarece sunt marcate de necunoscute, contradicţii, incertitudini şi subiectivitate.

2.1. Obstacole şi dificultăţi care ţin de pacient şi de particularităţile sale biologice, psihologice şi sociale

Acestea sunt numeroase şi difi cile deoarece sunt generate şi de factori încă necunoscuţi şi chiar neprevăzuţi. Cunoscutul genetician Fr Jacob afi rma în 1970 (1972) că paternul neurobiochimic al individului este un unicat care-l particularizează asemenea amprentelor digitale. In acest fel, fi ecare pacient ascunde numeroase enigme biologice şi psihologice care fac doar probabile toleranţa şi reacţiile persoanei bolnave la tratament. Se ştie de exemplu că intoleranţa la medicamente este determinată genetic şi că la unii subiecţi acestea pot avea efecte paradoxale. Ori, de cele mai multe ori medicul nu dispune decât de date de anamneză şi acestea aproximative care să-i permită să anticipeze cu certitudine atât toleranţa cât şi răspunsul pacientului la tratament, iar în cazul urgenţelor nici de ele.

Vârsta copilului implică şi ea o serie de condiţii fiecare substanţă psihoactivă având limite ale acesteia sub care nu poate fi folosită decât pe proprie răspundere.

În plus, la toate acestea se adaugă difi cultăţile legate de complianţă. Ele sunt amplifi cate uneori din cauza profilului tulburărilor psihice – lipsa criticii faţă de boală, convingeri delirante de prejudiciu, caracterul neacceptabil al efectelor secundare, incapacitatea de a înţelege rostul duratei mari a tratamentului etc. Sunt aspecte care la copil şi adolescent capătă un caracter aparte legat nu numai de vârstă ci şi de nevoia implicării aparţinătorilor şi a transformării lor în parteneri avizaţi.

Dacă legat de vârstă, copilul şi adolescentul au rezistenţe suplimentare faţă de tratament care-l fac să-l refuze sau să-l accepte formal aruncându-l pe ascuns din gură, aparţinătorii zilelor noastre au tot mai adesea păreri preconcepute bazate pe informaţii anterioare şi susţinute de prospectele medicamentelor. Acestea, din nevoia fi rească a fi rmelor producătoare de a se proteja, oferă o prezentare exhaustivă a riscurilor posibile ceea ce induc rezistenţe care nu sunt uşor de depăşit. Mai mult şi mai difi cilă este situaţia în care aparţinătorii pun în practică fără să-l informeze pe medic şi chiar negându-le, iniţiative proprii cu privire la doze şi la administrarea lor.

2.2. Obstacole şi dificultăţi care ţin de suferinţa psihică vizată

Tulburarea psihică vizată, afecţiunile comorbide şi asociate, psihice sau somatice, fiecare cu specificul şi

subtilităţile lor, aduc cu ele seturi proprii de obstacole şi dificultăţi. În cele ce urmează ne vom limita doar la aspectele care ţin de tulburarea psihică de bază.

Indiscutabil că pentru o conduită terapeutică optimă psihiatrul are nevoie de un diagnostic cât mai precis, cât mai complet, cât mai corect şi mai detaliat şi cât mai rapid stabilit. In realitate aceste deziderate nu sunt totdeauna uşor de îndeplinit astfel că de cele mai multe ori, la momentul deciziei terapeutice, urgenţă sau nu, diagnosticul este şi rămâne mult timp nesigur şi chiar necunoscut. Dificultăţile în calea unui diagnostic de certitudine sunt adesea atât de mari încât psihiatria modernă prin componenta sa pe care am numit-o administrativă (2009) aproape că a renunţat la ideea unui diagnostic autentic. Din considerente administrative sistemele moderne de diagnostic şi clasificarea tulburărilor psihice (DSM-III-1980, DSM-III-R-1987, DSM IV-1994) au devenit prea schematice, prea formale şi prea generale ceea ce le îndepărtează prea mult de nevoile terapeutului. Caracterul lor ateoretic, aetiologic şi standardizat a transformat diagnosticul în formule descriptive şi coduri în cadrul cărora se nominalizează sintetic asocierea unui număr de simptome considerate reprezentative. Mai mult, diagnosticul reprezintă doar un număr minim considerat suficient al simptomelor reprezentative şi acestea, în combinaţii variabile de la un caz la altul.

Să exemplifi căm cu diagnosticul de tulburare de conduită care se poate atesta pe baza prezenţei a trei simptome dintr-o suită de 15 ceea ce înseamnă că făcând abstracţie de posibilitatea prezenţei şi a altor simptome considerate reprezentative şi cu atât mai mult de cea a celor ne reprezentative, acelaşi diagnostic acoperă 455 variante clinice diferite, număr care corespunde valorii combinaţiei a 15 obiecte luate câte trei. Dacă adăugăm şi faptul că nu sunt excepţii situaţiile în care se recomandă ca diagnosticul de certitudine să fie pus doar după trecerea unui anumit interval de timp (exemplu: 6 luni pentru schizofrenie, doi ani pentru tulburarea de somatizare (şi enumerarea poate continua), vom înţelege că nu sunt puţine situaţiile în care în momentul deciziei terapeutice diagnosticul este nesigur şi chiar necunoscut.

În acest fel, diagnosticul modern face abstracţie: • de complexul simptomatic existent în realitate care-l defi neşte şi-l individualizează pe pacient; • de care din simptomele considerate reprezentative se afl ă în combinaţie şi care nu; • de faptul că ele nu sunt egale între ele nici ca valoare diagnostică şi nici ca ţintă terapeutică; •de intensitatea sau de severitatea lor; • de faptul că în psihiatrie aproape că nu există simptom sau grupe de simptome patognomonice; • de orice considerente cauzale; • şi de faptul că în cazul tulburărilor psihice dezideratul hipocratic „ nu există boală ci numai bolnav” nu poate fi ignorat. Faptul privează gândirea psihiatrului de repere indispensabile alegerii unei conduite optime şi conferă ghidurilor terapeutice centrate pe diagnostic şi nu pe persoană, un rol orientativ cu valoare doar administrativă.

E drept că din punct de vedere terapeutic, medicaţia psihoactivă nu vizează entităţi clinice ferm definite ci mai ales substratul neurobiologic al unor manifestări psihopatologice ţintă. Diagnosticul psihiatric modern nu oferă însă informaţii nici pe acest plan. Acest fapt înseamnă că psihiatrul este obligat ca înaintea stabilirii tratamentului, adesea într-un interval de timp limitat şi cu mijloace de investigaţie insufi ciente: să ţină seama de întreaga simptomatologie prezentă; să deosebească ferm tulburările psihice propriu zise de cele expresie a unor afecţiuni somatic ca şi pe cele somatice consecinţă a unor disfuncţii psihice; să delimiteze manifestările psihice primare de cele secundare; să identifi ce manifestări simulate suprasimulate sau suprainvestite de aparţinători; să facă presupuneri pertinente privind substratul neurobiologic al manifestărilor psihice identifi cate ca primare deoarece doar vizarea ţintită a acestora asigură succesul terapeutic. El trebuie să identifi ce toate afecţiunile psihice sau somatice comorbide sau asociate ca şi eventualele consecinţe negative ale medicaţiei asupra acestora, într-un cuvânt, toate elementele care-l particularizează pe bolnav şi nu doar pe cele minime care-i permit încadrarea într-un cod diagnostic care urmăreşte doar gruparea pacienţilor şi nu individualizarea lor.

Mai mult eliberarea de povara controverselor etiologice şi teoretice proprie sistemelor diagnostic moderne nu-l eliberează de obligaţia de a identifi ca cauzele, mecanismele biologice şi psihologice şi substratul neurobiologic al tulburărilor atunci când trebuie să aleagă un tratament deoarece numai aşa poate acţiona eficace.

Spre exemplu, criteriile diagnostice actuale ale anorexiei mintale pot ascunde: tulburări delirante (delir dsmorfofobic sau delir de otrăvire), fobii şi obsesii fobice ambele legate de aspectul fi zic, o simplă pierdere în greutate după o cură de slăbire sau o afecţiune somatică sau endocrină, aceasta din urmă prea adesea invocată de cei care văd în amenoree tulburarea primară. De asemenea, la bolnavul care nu comunică, indiferent de motiv, refuzul de a se alimenta, consecinţă a unor convingeri delirante că în mâncare este pusă otravă, poate fi uşor asimilat cu negativismul alimentar din tulburarea catatonică cu care pot fi confundate şi inhibiţia psihomotorie din depresia majoră sau sindromul de impregnare neuroleptică. Stereotipiile de mişcare din autism pot sugera fals o comorbiditate ADHD şi enumerarea poate continua.

Din păcate astăzi individualizarea tratamentului mai ales la copil şi adolescent este obstrucţionată şi de ghidurile terapeutice care pentru a elimina riscul eventualelor acuze de malpraxis sugerează limitarea la scheme şablon care, la copil, din considerente etice, exclud cele mai multe din noile soluţii terapeutice chiar dacă acestea s-au dovedit foarte efi ciente la adult. Faptul îl face pe pedopsihiatru să-şi assume pe propria răspundere decizia de a recurge la ele. El riscă astfel mai întâi să nu-i fi e onorată reţeta de serviciile de asigurări de sănătate prea riguroase şi apoi să răspundă de eventualele consecinţe negative chiar dacă la adult, acestea sunt considerate fi reşti.

Adăugăm încă faptul că astăzi se ştie că la baza diferitelor tulburărilor psihice se afl ă anumite disfuncţii ale unor structuri neurobiologice moleculare, ale neuromediatorilor şi/sau ale receptorilor cerebrali. Acestea şi nu simptomele, sindroamele, diagnosticele sau codurile care le reprezintă sunt vizate de substanţele psihoactive. Aparent aceste date simplifi că şi întăreşte opţiunea terapeutică bazată pe ele. Doar apparent deoarece tot datele actuale relevă faptul că nu este o corelaţie sigură între o anume manifestare clinică şi sediul sau tipul disfuncţiei identifi cate pe baza studiilor experimentale sau clinice. Aceasta deoarece nici o tulburare psihică nu are un caracter elementar şi nici nu este expresia disfuncţiei unei singure structure morfofuncţionale cerebrale. De fi ecare dată funcţiile şi disfuncţiile psihice sunt expresia interacţiunii mai multor structuri morfofuncţionale şi mecanisme, a unor procese complexe, în lanţ, astfel că acelaşi symptom poate fi consecinţa a diferite tipuri de disfuncţii sau a asocieri ale acestora. Faptul depinde de care din numeroasele verigi ale lanţului procesului care-i stau la bază este afectat. Să nu uităm nici faptul că în întreaga biologie, ca urmare a existenţei unor raporturi interactive, excesul sau minusul funcţional se poate realiza prin stimularea, respectiv diminuarea funcţiei structurii care o generează dar şi prin inhibiţia sau stimularea sistemului care o controlează prin mecanisme de feedback. Poate că cel mai concludent exemplu al celor afi rmate mai sus este oferit de depresie caz în care de mult timp (Marinescu- 1997 şi mulţi alţi) se vorbeşte de forme cu substrat neurobiologic serotoninergic, dopaminergic, adrenergic, colinergic, endorfi nic sau norepinefrinic. Faptul a generat şi stimulat apariţia de antidepresive cu acţiune selectivă. pe fi ecare din aceste domenii. Lipsesc însă markerii clinici siguri care să permită clinicianului să le diferenţieze. Este motivul care face, aici ca şi în faţa a aproape tuturor manifestărilor psihopatologice, să lipsească certitudinea cu privire la tipul disfuncţiei neurobilogice care se impune a fi corectată medicamentos.

2.3. Dificultăţi şi obstacole care ţin de preparatul potenţial eficient

În ultimi 30 de ani în domeniul psihoafarmacologiei cunoştinţele s-au acumulat într-un ritm alert.

Este vorba între altele de:

—apariţia de noi clase de substanţe şi de numeroase molecule psihoactive ca şi de preparate care au efecte secundare mai reduse, acţionează mono- sau bifocal sau pe termen lung de timp, sunt mai selective şi nu în puţine cazuri considerate mai mult sau mai puţin similare;

—dezvoltarea vertiginoasă a cunoştinţelor de farmacocinetică, şi farmacodinamică. Ele au permis cunoaşterea: timpilor de înjumătăţire; a datelor privind biodisponibilitatea; a mecanismelor de metabolizare şi excreţie; a interacţiunilor medicamentoase; a rolului enzimelor citocromului P450, a numeroşilor receptori cerebrali; a tropismului substanţelor psihactive pentru anumite structuri ale creierului, situsuri moleculare, pre- sau postsinaptice, şi pentru diferiţi mediatori şi receptori cerebrali şi foarte important, a acţiunii şi a efectului lor specifi c la aceste nivele;

—apariţia alături de sistematizarea clasică a substanţelor psihoactive în funcţie de simptomele ţintă vizate (antidepresive, anxiolitice, antihalucinatorii, antidelirante, antimanice, hipnotice, antiepileptice etc.) a uneia noi bazată pe mecanisme de acţiune. Prima clasifi care a devenit mai puţin validă ( Kaplan şi Sadock -2001) odată cu evidenţa faptului că pe de o parte substanţele psihoactive ale unei clase au efecte favorabile cu mult mai largi (exemplifi căm cu utilizarea antiepilepticelor în patologia afectivă, a antidepresivelor în psihoze şi tulburări anxioase etc.) iar pe de altă parte, că unele din medicamente utilizate în patologia somatică sunt efi ciente şi în tratamentul diferitelor afecţiuni psihice. Ca atare, primul sistem de clasifi care care promovează o terapie predilect simptomatică (Werry şi Aman -1999) este astăzi dublat de unul mai riguros, cu valenţe patogenice deoarece este bazat pe cunoştinţele din domeniul farmacocineticii substanţelor psihoactive. Astfel se vorbeşte tot mai mult de sistematizarea substanţelor psihoactive în funcţie de afi nităţi şi acţiuni specifi ce asupra diferiţilor mediatori sau receptori cerebrali (Tabel 1).

Tabel 1. Clase de substanţe psihoactive în funcţie de afinităţi şi acţiuni asupra diferiţilor mediatori şi receptori cerebrali

 

Astăzi se ştie însă şi faptul că toate substanţele psihoactive acţionează concomitent şi în grade diferite asupra mai multor situsuri, mediatori sau receptori cerebrali astfel că pentru fi ecare sunt descrise atât scale ale intensităţii acţiunii lor cât şi efecte multiple unele, uneori necesare, altele totdeauna sau uneori nedorite. De aceea afi rmăm că în ciuda cunoştinţelor care se acumulează într-un ritm căruia cu greu i se poate face faţă în domeniul psihofarmacoterapiei, dificultăţile din calea unei opţiuni terapeutice optime în loc să se reducă se amplifi că şi din această direcţie. In acest fel:

a. O primă sursă de obstacole este constituită de bine cunoscuta paletă a manifestărilor secundare scopului dorit dar previzibile care, în acest domeniu, nu sunt deloc de neglijat. Ele sunt inerente deoarece sunt consecinţa: caracterului produselor psihoactive de substanţe chimice care-şi afi rmă prezenţa pretutindeni la nivelul creierului şi nu doar acolo unde suntem interesaţi; tropismului lor pentru mai multe tipuri de receptori, mediatori şi situsuri; specifi cului funcţional loco-regional al receptorilor vizaţi, deoarece se ştie că acţiunea asupra aceluiaşi tip de receptor diferă în funcţie de zona anatomică în care acesta se află; şi nu în ultimul rând a posibilelor disfuncţii ale receptorilor care pot decodifi ca eronat mesajul correct oferit de mediatorii chimici modulaţi terapeutic.

E drept, astăzi prin unele din noile mijloace terapeutice cu acţiune selectivă manifestările nedorite previzibile sunt tot mai modeste ca intensitate. Este însă un câştig care se plăteşte cu obligaţia de a avea în faţă o disfuncţie neurometabolică bine circumscrisă şi de a dispune de mijloace sigure de a o identifi ca ceea ce de cele mai multe ori nu este cazul. Aceasta deoarece în mod obişnuit marckerii clinici sau biologici specifici necesari lipsesc sau nu oferă certitudini.

De asemenea, trebuie subliniat şi că unele din manifestările secundare, ca de exemplu sedarea, scăderea in greutate sau dimpotrivă creşterea ponderală pot fi utile dar numai la anumite cazuri sau in unele perioade ale tratamentului. De cele mai multe ori însă, deşi sunt nedorite, suntem nevoiţi să le acceptăm. Aceasta cu toate că ele scad complianţa la tratament şi obligă pe psihiatru să nu respecte, perceptual hipocratic „primum non nocere” şi cu atât mai puţin pe cel modern care pretinde să ameliorăm calitatea vieţii bolnavului deoarece ele creează problem acestuia şi aparţinătorilor săi.

Indiscutabil că manifestările secundare previzibile sunt expresia unor disfuncţii iatrogene cu o bază neurobiologică în bună parte cunoscută ceea ce oferă clinicianului importante informaţii. Spre exemplu, efecte secundare prea intense sau apariţia lor prea promptă, la doze mici, mai ales în cazul mijloacelor terapeutice cu acţiune selectivă demonstrează că nu a fost ales un preparat adecvat, că nu trebuie insistat dar mai ales că este necesară schimbarea sa cu unul cu un profi l diferit de acţiune.

b. O a doua sursă de obstacole o reprezintă riscul apariţiei fenomenelor de intoleranţă. Ele sunt urmarea specificului individual al paternului biologic al pacientului şi se remarcă prin caracter imprevizibil şi adesea prin gravitate.

c. O a treia sursă de obstacole o reprezintă prezenţa interacţiunilor medicamentoase negative, cunoscute dar mai ales necunoscute dintre substanţele psihoactive pe de o parte şi dintre acestea şi medicaţia destinată afecţiunilor somatice pe de altă parte.

d. O a parte sursă de difi cultăţi în calea alegerii unui preparat optim îl reprezintă multitudinea de medicamente concurente care, fi e diferite ca structură chimică sunt considerate a avea efecte apropiate, fi e că din postura de generice, sunt apreciate ca similar celor originale. Numărul lor în creştere face ca astăzi psihiatrului să-i fi e greu să aleagă din multitudinea antidepresivelor, anxioliticelor, hipnoticelor, antipsihoticelor, timostabilizatoarelor şi chiar a genericelor considerate similare dar diferite prin nume şi preţ pe care le are la îndemână.

Nu trebuie minimalizată competiţia dintre originale şi generice care sub presiunea costurilor mai mici a celor din urmă a devenit foarte activă. Aceasta deoarece pe de o parte presiunile administrative privind alegerea celor mai ieftine nu pot fi uşor eliminate chiar dacă uneori echivalenţa dintre ele nu este totdeauna confi rmată de realitatea clinică. Până la un punct, diferenţele posibile dintre produsele farmacologice originale şi cele generice sunt explicabile deoarece pe de o parte, în conformitate cu reglementările EMEA (Agenţia Europeană a Medicamentului) şi FDA (Agenţia americană de reglementare a medicamentelor şi alimentelor) un generic este bioechivalent cu un original şi dacă datele privind biodisponibilitate sunt mai mici cu până la 20% decât cele ale originalului. In plus, pot interveni şi unele diferente ale procesului tehnologic ca şi existenţa unor excipienţi diferiţi care pot influenţa într-un fel sau altul eficienţa.

În întregul acest context, pacientul şi aparţinătorii sunt tot mai nedumeriţi şi chiar neîncrezători văzând cum psihiatrii au opţiuni terapeutice diferite alegând în funcţie de preferinţe, pentru aceleaşi acuze preparate diferite fie ca substanţe fie doar ca denumire.

e. Nici încercarea de valorifi care a noilor date şi progrese din domeniul farmacocineticii şi farmacodinamicii preparatelor psihoactive nu este lipsită de obstacole deosebit de dificile. Ele derivă din faptul că: pe de o parte, fi ecare substanţă psihoactivă are un profil funcţional complex, iar pe de altă parte, nici nu avem cum şti cu certitudine care este profi lul disfuncţiei neurobiologice care trebuie corectată.

3. PRINCIPII PRACTICE ALE TERAPIEI PSIHOACTIVE OPTIME

Cele de mai sus subliniază faptul că astăzi în faţa oricărei opţiuni terapeutice pedopsihiatrul se confruntă cu şi este nevoit să accepte, un coefi cient mai mic sau mai mare de risc. De acest fapt trebuie făcute conştiente: Casa de asigurări de sănătate, instanţele implicate în evaluarea malpraxisului şi nu în ultimul rând, întreaga comunitate. Aceasta cu atât mai mult cu cât la copil şi adolescent sunt frecvente situaţiile în care pedopsihiatrul se vede nevoit să recurgă şi la soluţii terapeutice ne incluse în ghiduri sau în reglementările instituţiilor abilitate. De fapt, în timp ce ghidurile terapeutice nu permit să se administreze la copil o serie de preparate psihoactive noi, în multe privinţe mai bune decât cele anterioare dar validate doar la adult, utilizarea lor este adesea cerută pedopsihiatrului de conştiinţa sa profesională în cazul impasului soluţiilor deja încercate sau existenţe şi chiar de faptul că datele oferite de practica la adult oferă şansa unei soluţii terapeutice mai bune. Ea pretinde însă angajarea răspunderii medicului.

Ce se poate face pentru ca riscurile să fie cât mai mici şi consecinţele nedorite posibile să nu-i fie imputate psihiatrului:

3.1. În primul rând se va examina minuţios pacientul cu scopul de a obţine răspunsuri cât mai precise la problemele menţionate la punctul 2.2 de mai sus.

3.2. În al doilea rând, ca regulă generală, mai ales în caz de urgenţă, se va prefera preparatul:

a. Care statistic vorbind este cel mai efi cient pentru tulburările primare individualizate şi care, pentru a evita polipragmazia, acoperă singur cel mai bine şi cele mai multe din particularităţile cazului. Avem în vedere că dispunem, de exemplu, de preparate cu acţiune multifocală la care, după caz, acţiunea antipsihotică, antidepresivă sau anxiolitică de bază este pe de o parte mai largă acoperind mai multe mecanisme psihopatogene, iar pe de altă parte, ea este dublată şi de alte efecte -sedative, dinamogene, antidepresive, anxiolitice, hipnotice, miorelaxante etc. – necesare în funcţie de caz.

b. Cu cele mai mici efecte secundare previzibile şi nedorite în general şi la pacientul dat, în special, atât imediate cât şi pe termen lung. Aceasta deoarece, pe de o parte, nu mai este permis să mai fi e ignorată calitatea vieţii pacientului şi aceasta nu numai în perioadele de remisie ci şi în cea de stare chiar dacă aceasta înseamnă costuri imediate mai mari. Nu este vorba doar de recunoaşterea dreptului pacientului la o existenţă calitativ mai bună. Efecte nedorite reduse înseamnă, în egală măsură, o reintegrare socială, familială, şcolară şi profesională mai rapidă şi mai bună ceea ce se refl ectă în costuri colaterale mai reduse şi deci, în fi nal, pe termen lung, costuri summate mai mici. Se ştie de exemplu că, de regulă, un episode psihotic tratat cu medicaţie clasică (mai ieftină) însemnă, din cauza calităţii modeste a remisiilor afectate de sindromul de impregnare neuroleptică (tremurături, lentoare psihică, somnolenţă, tulburări de acomodare oculară etc), un an şcolar ratat în timp ce astăzi cu medicaţia modernă, reîntoarcerea în clasă este posibilă după aproximativ 2-3 luni. Nu este vorba doar de evitarea unei drame individuale limitată la pacientul care suferă, î-şi pierde deprinderile, este obligat să repete clasa şi să-şi reconsidere imaginea de sine. Comunitatea ca întreg suportă şi ea cheltuielile suplimentare impuse de internările îndelungate şi repetate şi de reluarea anului şcolar sau de rămânerea unui membru al său în afara ei.

Pe de altă parte, este ştiut că adesea tratamentul tulburărilor psihice este de lungă şi chiar de foarte lungă durată ceea ce implică şi riscul unor tulburări tardive. Din acest motiv trebuie să ne temperăm şi graba de a recurge la preparate prea noi, ne validate suficient şi de timp.

Cunoaşterea profilului ca şi evaluarea promptă şi atentă şi a particularităţilor tulburărilor secundare care apar după administrarea substanţelor psihoactive oferă şi alte avantaje:

—profilul anticipat al efectelor secundar poate înclina balanţa alegerii către un anumit preparat dacă unele din acestea, sunt aşa cum s-a subliniat mai sus, în funcţie de caz şi de perioadă, utile;

—absenţa prezenţei sau amploarea redusă a efectelor secundare nedorite previzibile poate constitui proba unei bune alegeri;

—la rândul lor, aşa cum s-a subliniat, apariţie lor prea promptă sau prea intensă, atestă administrarea de doze prea mari sau o alegere neadecvată. După caz, faptul impune fi e reducerea dozelor fi e schimbarea preparatului cu altul cu un profi l diferit în ceea ce priveşte receptorii sau mediatorii cerebrali asupra cărora acţionează.

c. Care şi anterior s-a dovedit efi cient fi e la pacient fi e la rude de sânge dacă se consideră că suferinţa are o implicare genetică.

d. Cu răspunsul cel mai prompt şi mai stabil. Aceasta deoarece se ştie, nu de puţine ori efectul therapeutic se instalează după perioade anticipate de timp care variază între zile şi săptămâni. Avem convingerea că o perioadă de latenţă mai scurtă decât cea anticipată este dovada unei bune alegeri şi invers, motiv pentru care, în condiţiile în care adesea astăzi există mai multe soluţii posibile din care se poate alege, nu pledăm pentru răbdare dusă până la limita maximă de timp acceptată. Desigur că şi nerăbdarea este un sfetnic prost dar este de preferat preparatul al cărui efect apare nu numai mai repede ci şi mai aproape dar mai ales sub limita de jos a perioadei de latenţă admisă în locul celui al cărui efect se lasă prea mult aşteptat. Aceasta chiar dacă din orgoliu profesional, medicul este înclinat să renunţe greu la opţiunea sa anterioară.

e. Care nu are risc de a induce obişnuinţă mai ales în cazul în care se anticipează un tratament de durată.

f. Cu timpul de înjumătăţire cel mai mare. Se preferă un preparat care datorită timpului de înjumătăţire mare permite administrarea sa în prize mai rare, deoarece la copilul de vârstă şcolară în special, doza de prânz este difi cil de controlat de către părinţi în timp ce suplimentarea compensatorie a dozei de dimineaţă afectează randamentul şcolar. Cu toate acestea, dacă este posibil, pledăm pentru evitarea dozelor unice. Se obţin astfel o reducere a dozelor zilnice, o concentraţie plasmatică uniformă, eliminarea picurilor concentraţiei plasmatice şi diminuarea efectelor nedorite previzibile.

g. Nu interacţionează negativ cu alte medicamente pe care, din diferite motive, pacientul este obligat să le ia.

h. Nu infl uenţează negativ eventualele afecţiuni de care suferă pacientul.

i. Care nu au doza toxică prea aproape de cea terapeutică şi pentru care există un antidot specifi c accesibil pentru a evita riscurile unui supradoj accidental sau a ingestiei voluntare în scop suicidar. Se ştie, de exemplu că la sărurilor de litiu, avantajoase pentru costurile mici, doza toxică este relativ apropiată de cea terapeutic activă şi că nu există un antidot specifi c.

j. Pe cel care este înregistrat şi deci atestat nu doar pe plan internaţional ci şi de legislaţiile ţării. Nu este vorba doar de faptul că, în caz contrar, asigurările de sănătate nu pot fi obligate să compenseze costurile ci mai ales de riscul ca în caz de fenomene neprevăzute de intoleranţă, medicul să fi e acuzat de malpraxis. Amintim în treacăt faptul că în urmă cu câţiva ani înlocuirea fi rească a diagnosticul de psihoză infantilă cu cel de autism infantil a blocat acoperirea costurilor reţetelor cu preparate neuroleptice pe motiv că, în conformitate cu reglementările în vigoare, acestea sunt compensate doar dacă sunt prescrise în psihoze.

k. Cu modul de prezentare cel mai convenabil. Avem în vedere forme injectabile pentru urgenţe sau cazuri noncompliate, cele sub formă de soluţie care permite adecvarea fără difi cultate a dozelor şi dacă este vorba de copii, cu dimensiune, aspect şi chiar gust plăcut pentru a fi uşor acceptate de către aceştia.

l. Pe cel mai potrivit cu stadiul evolutiv al bolii: la debut, în faza acută, in cea de întreţinere sau de prevenire a recidivelor. Dacă în perioada acută a bolii efectele secundare nedorite pot fi mai uşor acceptate, ele sunt inacceptabile în celelalte perioade ale evoluţiei bolii deoarece afectează calitatea vieţii şi integrarea familială, şcolară şi socioprofesională ceea ce contravine scopului tratamentului modern care nu se mai poate limita doar la controlul tulburărilor psihopatologice.

m. Pe cel mai adecvat perioadei de vârstă, sexului sau indicelui de greutate. Aceasta înseamnă că de exemplu trebuie să ţinem seama de: imaturitatea enzimatică a copilului de vârstă mică, de necesitatea evitării preparatelor care induc creştere în greutate la adolescente preocupate de siluetă sau la hiperponderali, sau dimpotrivă acceptarea lor în caz de apetit scăzut sau de subponderalitate.

n. Pe cel care are o formulă chimică diferită sau care are un profi l al acţiunii asupra receptorilor altul decât cel care la un moment dat s-a dovedit lipsit de eficienţă, sau este marcat de efecte secundare care afectează calitatea vieţii.

o. Pe cel pe care-l cunoşti cel mai bine inclusive din punctul de vedere al mecanismelor biochimice de acţiune deoarece doar aşa se poate face o alegere corectă şi evita riscul de a pune ne împlinirile pe seama pacientului sau a bolii. Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din România – 2010 – vol. 13 – nr. 4 15

p. Şi nu în ultimul rând, pe cel produs de o companie cu prestigiu care conferă garanţia respectului pentru calitate.

3.3. În al treilea rând, este necesar ca psihiatrul să fie conştient de faptul că oricât de judicios ar face alegerea el trebuie să rămână prudent deoarece opţiunea sa poate fi contrazisă, uneori dramatic, de realitatea clinică.

Aceasta înseamnă că la fi ecare pacient în parte răspunsul la orice nou preparat psihoactiv trebuie mai întâi cu grijă evaluat şi urmărit. Ca atare, atât în spital cât şi în ambulatoriu, administrarea se începe obligatoriu, cu un singur preparat şi cu doze mici rapid crescătoare, cu avertizarea celor din anturaj asupra eventualelor consecinţe negative şi aprecierea atentă a toleranţei şi a efectului scontat.

3.4. În al patrulea rând este absolut necesar ca aparţinătorii şi membrii echipei terapeutice şi după caz şi pacientul, să fi e informaţi şi să primească acceptul asupra consecinţelor negative posibile şi a măsurilor de combatere a acestora. In funcţie de situaţie dar mai ales în cazul în care psihiatrul este nevoit să recurgă la soluţii în afara standardelor acceptate, el este dator să obţină un consens al aparţinătorilor, la nevoie scris. In acest caz, subliniem că o astfel de obligaţie revine doar psihiatrul ui deoarece considerăm că nu este recomandabil ca medicii de alte specialităţi să prescrie astfel de preparate.

Desigur că sunt situaţii în care suntem în faţa unui pacient dinainte cunoscut sau la care dispunem de surse credibile de informaţie privind tratamentul anterior în perioada acută şi de remisie, calitatea răspunsului, toleranţa şi complianţa ceea ce simplifi că foarte mult problemele. In aceste cazuri se impun doar investigaţii de laborator suplimentare şi identifi carea aspectelor noi ale tabloului clinic deoarece se ştie că nu de puţine ori simptomatologia se schimbă în timp şi nu este vorba doar de boala bipolară. In funcţie de context se poate decide reluarea tratamentului, creşterea dozelor asocierea unor noi medicamente şi chiar reconsiderarea conduitei terapeutice.

Sunt însă şi situaţii aparte în care: din diferite motive nu dispunem de date privind istoricul cazului sau medicamentele necesare nu sunt la îndemână; urgenţa intervenţiei nu lasă sufi cient timp de decizie; sau afecţiunile somatice îngustează paleta opţiunilor terapeutice. In astfel de cazuri se impun temporizarea intervenţiei, cu: izolarea pacientului în spaţii adecvate şi la nevoie imobilizarea cu mijloace care nu implică riscuri; examinarea minuţioasă psihică şi subliniem şi somatică cu identifi carea tulburărilor psihice primare; alegerea unui preparat atestat administrativ, cu profil de acţiune multifocal şi recunoscut pentru toleranţa sa; administrarea cu prudenţă; supraveghere permanentă şi instruirea celor din anturaj cu privire la riscurile asumate şi profi lul acestora.

4. CONCLUZII

Din cele de mai sus rezultă că:

a. Utilizarea optimă a substanţelor psihoactive la copil şi adolescent se confruntă cu obstacole. Ele poartă amprenta: particularităţilor biologice psihologice şi sociale ale persoanei suferinde; ale vârstei acesteia; ale suferinţei; şi ale preparatului psihoactiv.

b. In loc să se reducă, obstacolele din calea unor soluţii medicamentoase optime a tulburărilor psihice la copilul şi adolescent se diversifi că.

c. Procesul diversifi cării obstacolelor din calea unor soluţii medicamentoase optime este urmarea: • creşterii vertiginoase a numărului de substanţe psihoactive; • a aprofundării cunoştinţelor de psihofarmacologie; • a nevoii de armonizare a opţiunilor terapeutice cu cele ale echipei multidisciplinare, inclusive cu cele ale pacientului şi a aparţinătorilor acestuia; • şi a cerinţelor medicinii moderne de a asigura nu doar dispariţia tulburărilor ci şi ameliorarea calităţii vieţii şi integrarea optimă în comunitate a bolnavului.

d. Soluţia optimă în cazul chimioterapiei tulburărilor psihice implică asumarea deliberată a unui risc.

e. Pentru a diminua riscul, pedopsihiatrul este dator să respecte o serie de reguli iar pentru a elimina răspunderea sa el trebuie să şi-l asume împreună cu aparţinătorii şi pacientul.

 

BIBLIOGRAFIE 

  1. DSM -III (1980) Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders (Third Edition ) American PsychiatricAssociation
  2. DSM -III -R (1987) Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders (Th ird Edition Revised) American PsychiatricAssociation
  3. DSM IV –TM (1994) Diagnostic and Statistical Manualof Mental Disorders (Fourth Edition) American PsychiatricAssociation
  4. DSM- IV-TM -1994 (2000) Manual de Diagnostic şiStatistică Medicală a Tulburărilor Psihice (Ediţia a patra .Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România.1.2.3.4.
  5. DSM- IV-TR 2000, (2003) Manual de Diagnostic şiStatistică Medicală a Tulburărilor Psihice (Ediţia a patrarevizuită). Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România.
  6. Jacob F. (1972) Logica viului. Eseu despre ereditate. EdituraEnciclopedică Română
  7. Kaplan B J,Sadock VA (2001) Pocket Handbook of PsychiatricDrug Treatment.
  8. Lippicott Williams& Wilkins USA, Marinescu D (1997)Tratamentul modern al schizofreniei şi psihozelor afective.Colecţia Hipocrate
  9. Milea Şt. (2009) Psihiatrie clinică şi/sau administrativă. Vol:Orientări şi perspective în gândirea psihiatrică româneascăactuală. Vol III Sub redacţia: G Cornuţiu, D. Marinescu.Pg: 78-98
  10. Werry Scott J, Aman M G (1999) Practitioner s Guide toPsychoactive Drugs for Children and Adolescents Seconded. Plenum medical Book Company.

 

Adresa de corespondenta:
Ştefan Milea, Clinica de Psihiatrie Pediatrică Şos. Berceni nr. 10-12, Bucureşti, sector 4, c.p. 041 915