IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


OPORTUNITATEA INTERVENŢIEI CHIRURGICALE ÎN REZOLVAREA SPASTICITĂŢII LA COPILUL CU PARALIZIE CEREBRALĂ

Autor: Liliana Padure

Rezumat:

Introducere. Iniţiativa mersului corespunde iniţierii unei „căderi” datorate inhibării posturii – în primul timp centrul de greutate se deplasează lateralizând pe un picior ceea ce permite celuilalt să se dezlipească de sol. Centrul de greutate este plasat anterior şi corpul trece în sprijin pe piciorul avansat. Contracţiile musculare sunt permanent redistribuite pe muşchii posturali care resabilesc echilibrul în orice moment. Locomoţia este posibilă – doar pentru că activitatea posturală şi deplasarea converg pe motoneuronii coordonaţi interacţional central: când activitatea alfa are nivel sufi cient; prin interdependenţa corticală şi subcorticală; prin infl uenţa puternică a gravitaţiei. Toate aceste mecanisme perturbate în spasticitate prin hipertonia repartizată pe extensorii membrelor inferioare (muşchii antigravitaţionali) generează difi cultatea mersului la copilul cu paralizie cerebrală şi modifi cări asupra articulaţiile necesare locomoţiei.
Material şi metodă. Lucrarea şi-a propus să urmărească modifi cările asupra şoldului spastic la copilul care a achiziţionat mersul, deoarece intervenţiile chirurgicale la vârsta cronologică şi motrică nepotrivite la acest nivel, împietează continuarea coerentă a tratamentului recuperator întârziind apariţia mersului. Urmărim un lot de 52 de copii cu paralizie cerebrală, cu mers achiziţionat, din mediu urban şi rural, în perioada februarie 2009 – mai 2010.
Rezultate. Modifi cările constatate au arătat că pacientul spastic poate avea la vârsta achiziţiei mersului şoldul nemodifi cat sau cu următoarele defi cienţe prezente unilateral sau bilateral (chiar 2 tipuri de modifi cări): Luxaţie şold – 1, Coxa magna breva – 1, Luxaţie şold operată – 2, Displazie bilaterală – 4, Coxa recta uniateral – 7, Coxa recta bilateral – 4, Coxa valga unilateral – 10, Coxa valga bilateral – 12, Şold normal – 13. Unul din pacienţi a prezentat asociat coxa valga bilateral şi subluxaţie.
Concluzii. Examinarea insufi cientă, scurtă a chirurgului a unei patologii complexe neuromusculare de origine centrală ce necesită observaţie nemijlocită şi îndelungată, generează erori care agravează starea anterioară a copilului spastic. Copilul trebuie analizat prin metode clinice, înregistări video, evaluări complexe de analiză a mersului, în vederea unei decizii adecvate cazului şi pentru ca intervenţia chirurgicală să fi e făcută când maturaţia cerebrală este încheiată (creierul făcând faţă şocului total anestezic) şi când potenţialul motric o cere.

 


 

La începutul mersului autonom copilul normal nu reuşeşte să se adapteze perturbărilor posturale cauzate de solul neprietenos sau de obstacole vizibile. În mod obişnuit pe la 2 ani copilul anticipează perturbarea survenită prin obstacol. Sutherland precizează că abia la 6-7 ani mersul copilului relevă caracteristicile electromiografice, cinematice şi cinetice ale adultului.

Pe la un an înainte de primii paşi copilul îşi poartă trunchiul aplecat înainte, membrele inferioare în triplă fl exie, braţele în abducţie şi fl exie variabilă, coate flectate. Deplasările alternante ale membrelor superioare şi inferioare sunt absente. Antepiciorul stabileşte contactul iniţial, glezna este în flexie plantară. Şoldurile sunt în rotaţie externă. Durata de sprijin pe călcâi e scurtă, copilul fiind în dezechilibru anterior, ca şi cum el ar încerca să apuce propriul centru de gravitie.

În timpul fazei oscilante, flexia şoldului, anteversia bazinului şi rotaţia să dreaptă – stânga sunt importante. Pe la un an şi jumătate fl exia plantară diminuă la sfârşitul oscilaţiei piciorul este astfel prepozitionat pentru un contact iniţial cu călcâiul: copilul începe să “atace” cu călcâiul. Pe la doi ani jumate şoldul trece în rotaţie internă şi în adducţie în timpul sprijinului unipodal. Bazinul este mai puţin anteversat şi în consecinţă fl exia bazinului se reduce la sfârşitul spri-jinului. Lungimea şi viteza paşilor sunt sufi ciente pentru a provoca o rotaţie alternativă a centurilor inducând balansul braţelor la aproape 75 % din copii. Pentru ceilalţi 25 % rotaţia alternantă şi balansarea braţelor vor fi achiziţionate pe la 3 ani şi jumătate.

Dacă postură şi locomoţia sunt ” sisteme” separate, ele converg simultan pe motoneuroni fiind coordonate prin interacţiunile centrale necesare bipediei.

Coordonarea între postură şi locomoţie apare de la iniţierea mersului.

Echilibrul locomotor este mai complex pentru că asociază mai multe obstacole divergenţe: controlul stabilităţii posturale în condiţii dinamice în timp ce corpul este propulsat înainte cu sprijin variabil mono sau bipodal în funcţie de faza ciclului locomotor. Activitatea locomotorie se instalează când activitatea corticală are un nivel sufi cient. Locomoţia depinde atât de activitatea corticală cât şi de cea subcorticală, afl ându- se şi sub puternica infl uenţă a gravitaţiei. Iniţierea mersului corespunde unei adevărate căderi datorată inhibării posturii. Într-un prim timp centru de greutate se deplasează lateral pe un picior ceea ce permite celuilalt picior să se ridice. Apoi central de greutate se deplasează, permiţând corpului să treacă pe piciorul din faţă. În sfârşit contracţia este redistribuită muşchilor posturali care restabilesc echilibrul. Dacă până aici am exprimat câteva date succinte despre înlănţuirea elementelor ce concură la achiziţia mersului, este pentru că practicianul e obligat să ţină seama de subtilitatea fazelor în acest proces la copilul cu P. C.

Toate leziunile S. N. C. antrenează o reorganizare a structurilor subiacente parţial denervate unde apar modifi cări arhitecturale ale sistemului nervos periferic precum aglomerările colaterale ale fi brelor rămase intacte, sau apariţia de noi plăci motorii şi de neurosinapse.

Reorganizarea reflexelor segmentare spinale intervenind în motricitatea somatică explică apariatia spasticitatii. Reflexele miotatic şi miotatic invers sunt dezinhibate şi apare o pierdere a tonusului, o alterare a balanţei dintre agonişti şi antagonişti prin diminuarea inhibării reciproce.

Spasticitatea poate deveni excesivă perturbând postura sau motricitatea reziduală. Alături de deficitul forţei muscular voluntare în diferite grade (pareză, paralizie) spasticitatea se asociază defi citului motor deoarece au căi neurologice apropiate. Spasticitatea predomină pe muşchii posturali pe extensori la membrele inferioare (fl exurile membrelor superioare) şi are câteva caracteristici:

1. este dependentă de viteză de întindere – activitatea refl exă cedează în repaus în cadrul spasticitatii spre deosebire de alte cauze de hipertonie musculară;

2. spasticitatea cedează la întinderea prelungită (fenomenul lamei de briceag). În timp ce amplitudinea întinderii creşte, contracţia refl exă se atenuează pe muşchiul extensor, fenomen datorat: receptorilor Golgi, activării aferentelor fusale secundare, efectului inhibitor al aferentelor refl exului în fl exie (recent s-a concluzinat că refl exul în fl exie este absent în membrul superior).

3. oboseala – activitatea refl exă diminuă pe măsură ce se repetă întinderea musculară la interval de timp incompatibile cu punerea în acţiune a inhibiţiei presinaptice – aceasta este interpretată ca o epuizare progresivă a hiperexcitabilităţii miotatice legată de sărăcirea, (depletisarea) sinaptică în neuromediator.

4. spasticitatea variază la acelaşi copil în cursul timpului, dar şi în funcţie de diferiţi parametrii: temperatura, mediu neprietenos considerat de copil, stare de vigilenţă, poziţie, stimulării cutanate, aferente vegetative, constipaţii.

Este regretabil că aceste mecanisme fi ziopatologice, precum şi feluritele posibilităţii de abordare terapeutică ale paraliziei cerebrale sunt necunoscute sau ignorate de mulţi clinicieni, care privesc strict anatomic membrele inferioare ale copiilor infi rmi motor cerebral.

Deşi considerăm leziunile din P. C. nonevolutive, noi cei care tratăm aceşti copii suntem conştienţi că din nefericire ne afl ăm în faţa unei patologii progresive pe parcursul fazei de creştere când luptăm ca pacienţii noştrii să nu se prăbuşească în “tripla fl exie”.

Într-o observaţie nemijlocită, într-o echipă multidisciplinară, trebuie să analizăm problematica motricităţii şi clinicii copiilor cu P.C. :

expresia primară a leziunilor neuronale (decelate pe CT, RMN cranian) cu perturbările tonusului muscular, ale echilibrului, forţei musculare segmentare.

consecinţele clinice secundare creşterii care se petrece mai repede osos, apoi problemele primare generate de retractile musculare şi deformările osoase.

problemele terţiare reprezentate de mecanismele posturale compensatorii mersului.

În aprecierea copilului cu P.C. se ia mereu în consideraţie:

1. nivelul funcţional al dezvoltării neuropsihomotorii.

2. dezvoltarea fi zică destul de rapidă mai ales între 1 – 7 ani când talia copilului se dublează.

3. achiziţia mersului “matur” (autonom, sigur, cât mai estetic cu putinţă).

După aceste consideraţii protocolul terapeutic trebuie să fi e coerent în funcţie de ansamblul elementelor pomenite anterior.

Intervenţia contra hipertoniei trebuie să fi e precoce pentru prevenţia apariţie tulburărilor secundare (retracţii, posturi vicioase, deformări osoase).

La nivelul membrelor inferioare suntem atenţi la amănunte particulare fi ecărui pacient legate de un muşchi inactiv sau puţin activ la contracţia voluntară dar excesiv de activ într-o mişcare sinergică. De exemplu: gambierul anterior poate fi inactiv în fl exia dorsală analitică a piciorului, dar foarte activi în fl exia şoldului, precum şi având o singură fază de activitate în cursul unui mers obişnuit şi fi ind activ permanent în mersul mai accelerat.

La diplegici cu defi cit motor aparent simetric, schemele dreapta – stânga sunt adesea uşor diferite cu mai accentuată hipertonie pe un hemicorp.

Adductorii şoldului sunt pe nedrept consideraţi singurii responsabili de adductia coapselor. Atitudinea în aducţie este o consecinţă cinematică a combinării flexiei şi rotaţiei interne a şoldului.

Atenţie, la dreptul intern care diferenţiindu-se de ischiogambierii interni, poate participa la fl exumul de genunchi şi la aducţia – rotaţia internă a şoldului. Ţinând seamă de aceste considerente chirurgia inteligenţă îi ocoleşte pe aductori şi nici intervenţia cu toxină botulinică nu mai are loc asupra adductorilor ci asupra dreptului intern. Când rotaţia internă este combinată cu fl exia şoldului, piciorul este deviat lateral. În timpul fl exiei portante pe piciorul deviat în lateral, balansul lateral al umerilor de partea sprijinului nu înseamnă stabilizatori laterali ai bazinului slăbi ci o adaptare necesară pentru a aduce centrul de greutate cel mai aproape posibil de piciorul portant.

Piciorul equin dinamic (fără retracţia componenţilor tricepsului surval) este consecinţa unei activităţi scurtate de ridicătorii piciorului, urmată de o activitate prematură a gemenilor (cel mai adesea) şi a solearului.

Faza de propulsie este camufl ată deoarece tricepsul este puţin activ. Insistenţa noastră pe intimitatea activităţii musculare relevă necesitatea de a adapta la fi ecare copil, atât secvenţele kinetice cât şi intervenţiile electrice, termice sau biochimice ( cu toxina botulinică ) şi cu atât mai mult o minutioaza analiză în privinţa deciziilor de chirurgie a spasticului: transpoziţii tendinoase, alungirii musculare. Pentru reducerea hipertoniei terapia trebuie să fie:

— selectivă deoarece mai mulţi muşchi hipertoni impietează motricitatea copilului

— reversibilă, pentru a nu crea prejudicii unui muşchi, grupe musculare şi implicit segmentelor osoase ce alcătuiesc o articulaţie unde este prezent cartilaj de creştere

—sigură, doze corecte de electricitate, şocuri wawe, de toxină botulinică.

Pentru echipa noastră, a Centrului Medical Clinic de Recuperare Neuropsihomotorie pentru Copii ” Dr. Nicolae Robanescu” toxina botulinică prin acţiunea sa locală de neurectomiei chimică, reversibilă, locală şi durabilă ( între 3 şi 6 luni ) posedă girul de a fi tratamentul cel mai solicitat pentru spasticitatea plurifocala, cu precădere la copilul mic până la 5-6 ani.

Practicăm:

— o evaluare riguroasă multidimensională clinic ( scala Asworth ) şi video

— injecţii multisit în cadrul unui judicios realiniament sagital

— o adaptată şi susţinută kinetoterapie a cărei beneficii funcţionale le conservăm în orteze specifice.

Scurt rapel – toxina botulinică de tip A acţionează la nivelul joncţiunii neuromusculare unde inhibă eliberarea de acetilcolină generând o hipotomie locală; muşchiul îşi reia forţa la o distanţă de peste 8 – 24 săptămâni recuperându-se total morfologic. Se ştie azi că blocajul joncţiunii neuromusculare nu este ireversibil, că apare o neojonctiune neuromusculară, ca un ajutor pentru cea blocată, care se degradează când cea primitiv blocată redevine funcţională. Recuperarea după injectarea cu toxina botulinică este aşadar completă cu revenirea la o funcţionare normală a joncţiunii neuromusculare. Demersul terapeutic prin alegerea muşchilor de injectat se face în echipă pluridisciplinară (medic, kinetoterapeut, ergoterapeut, psiholog) cunoscând biomecanica şoldului, genunchiului, gleznei (şi în mers când acesta este achiziţionat) şi analizând copilul în ansamblu: trunchi în raport cu bazin, şold, genunchi, gleznă, picior. Ţintim muşchii realmente implicaţi în obiectivele terapeutice după următoarele principii:

— necesitatea păstrării continuităţii în acţiunea de dezvoltare neuropsihomotorie pentru a ameliora imaginea kinestezica, schema motorie a copilului cu P. C.

— obţinerea de beneficii funcţionale precise, aşteptate într-o logică de bun simţ clinic a evoluţiei copilului (nu suntem Dumnezeu ca să decidem NOI forma şi unghiul segmentelor articulaţiei la o anumită vârstă).

— alcătuirea unei strategii multisit a injecţiilor în scopul obţinerii câştigului funcţional aşteptat printr-o judicioasă repartizare a dozelor pe zone afl ate într-un lanţ cinematic aşa încât să dăm muşchiului cantitatea adecvată de toxină (evitând irosirea în doze mici şi pe multe locuri – mulţi muşchi).

Obiectivele noastre majore, de perspectivă în tratamentul P. C. sunt:

I. Realinierea în plan sagital pentru ameliorarea stabilităţii pe sol ( sprijin pe toată talpă, prin aducerea călcâiului pe sol ) – aceasta în cazurile cu defi cit motor predominant distal.

Obiectivul de a stabiliza călcâiul pe sol şi a-i conferi copilului sprijin pe toată talpa are rolul să limiteze compensările supraiacente, să ofere o motricitate proximala şi o diminuare a deformărilor genunchiului, şoldului, pentru a ieşi din logica prăbuşirii în fl exie (de şold, genunchi ) a spasticului. Este un obiectiv relativ adesea atins. Muşchiul solear este slab, coborârea călcâiului pe sol şi stabilizarea pe talpă reduce căderile dese ale copilului. Orteză de picior pusă precoce, aşadar la timp, kinetoterapia potrivită fac din acest obiectiv o reuşită pe termen scurt. Pe termen mediu şi lung genunchiul şi şoldul sunt din ce în ce mai difi cil de ameliorat (hipertonia), ortezele supărătoare fac obiectivul anevoios; corsetul aplicat după 9 luni dacă nu a fost achiziţionată postura în şezând pentru a preveni rotaţia vertebrală este menit să participe la instalarea echilibrului frontal.

II. Echilibrul frontal – poate fi obţinut numai prevenind tulburările de rotaţie căutând să păstrăm simetric sprijinul, printr-o injectare cu toxină botulinică a dreptului intern, a tibialului posterior, conservarea câştigului funcţional în orteze corect confecţionate. Este o luptă continuă a medicului, kinetoterapeutului , a mamei de a limita pe cât posibil structurarea tulburărilor rotaţionale care sunt factori agravanţi al nivelului funcţional al copilului.

Ameliorarea va fi progresivă, obiectivată de colectivul pluridisciplinar avertizat de experienţele anterioare ale tratamentului aplicat copilului spastic şi va fi notabilă la distanţă prin:

— stabilitatea funcţională a copilului în toate achiziţiile sale

— diminuarea intervenţiilor chirurgicale pe tendoane la copilul până la 5 – 6 ani

— o limitare a gestului chirurgical în plan osos.

Exemplifi căm prin observarea în timp a unui lot de 52 copii cu P.C. care merg. Am ales să privim şi să analizăm o singură articulaţie: şoldul, deoarece în —experienţa noastră am trăit drama unor copii operaţi intempestiv la acest nivel. Cei 52 de copii merg, avem:

— înregistrările lor video înainte şi după injectarea de toxină

— radiografiile de şold

— înregistrările observaţiilor clinice.

Rezultate: Modifi cările constatate au arătat că pacientul spastic poate avea la vârsta achiziţiei mersului şoldul nemodificat sau cu următoarele deficienţe prezente unilateral sau bilateral (chiar 2 tipuri de modifi cări):

— Luxaţie şold – 1

— Coxa magna breva – 1

— Luxaţie şold operată – 2

— Displazie bilateral – 4

— Coxa recta unilateral – 7

— Coxa recta bilateral – 4

— Coxa valga unilateral – 10

— Coxa valga bilateral – 12

— Şold normal – 13

Anumiţi pacienţi au prezentat asociat anomalii diferite pe ambele şolduri.

Concluzii: Examinarea insufi cientă, scurtă a chirurgului a unei patologii complexe neuromusculare de origine centrală ce necesită observaţie nemijlocită şi îndelungată, generează erori care agravează starea anterioară a copilului spastic.

Copilul trebuie analizat prin metode clinice, înregistrări video, evaluări complexe de analiză a mersului, în vederea unei decizii adecvate cazului şi pentru ca intervenţia chirurgicală să fi e făcută când maturaţia cerebral este încheiată (creierul făcând faţă şocului total anestezic) şi când potenţialul motric o cere.

Echipa noastră (din centrul medical clinic de recuperare neuropsihomotorie pentru copii “dr. N. Robănescu” funcţionează de 3 ani, de când avem în statul de funcţii post de medici de toate specialităţile necesare pluridisciplinarităţii (recuperare, neurologie, ortopedie, pediatrie, terapie intensivă).

BIBLIOGRAFIE/ BIBLIOGRAPHY

1. Viel, E., La marche humaine, Elsevier Massons, 2008.

2. Padure, L., Managementul spasticitatii la copil, Ed. Universitară, 2007.

3. Onose, G., Padure, L., Our experience concerning the use of extracorcoporeal shockwave therapy for the spasticity management , in children with cerebral palsy- preliminary results.

 

Adresa de corespondenta:
str. M. Dumitru nr. 40, sector 4, c.p. 041408 luminitapadure@yahoo.com