ORTOPEDIA TRUNCHIULUI ÎN FUNCŢIE DE POZIŢIA MEMBRELOR LA COPILUL CU PARALIZIE CEREBRALĂ

Trunchiul are un rol important în stabilitatea mersului şi în echilibrul posturii în şezând. Cheia examinarii rezidă în aprecierea infl uenţelor reciproce între trunchi şi membre. Persistenţa reflexelor automate, instalarea unui bazin oblic, tetraplegia, hipotonia trunchiului sunt elemente de risc pentru apariţia unei scolioze. Este necesară diagnosticarea în primele luni de viaţă a defi cienţelor amintite, tratament precoce kinetic, ortetic sau chirurgical.

Copilul cu paralizie cerebrală (PC) trebue privit ca un întreg morfologic; nu pot fi appreciate numai problemele şoldului, sau picioarelor. La examinare trebuiesc remarcate interacţiunile dintre membrele inferioare (MI) şi trunchi, membre superioare (MS) şi trunchi.

La copilul spastic, examinarea trunchiului este deseori neglijată – ori trebuie reţinut faptul că un copil din patru are o deviaţie rahidiană sagitală sau frontală. Chiar o curbură scoliotică de 10° poate compromite posturarea în şezând sau verticalizarea.

Orice intervenţie chirurgicală, mai ales asupra MI, trebuie să ţină seama de tulburările de tonus postural ce se obsevă la copilul peste 1 an. În ontogeneza sugarului trebuie avută în vedere disociaţia progresivă a trunchiului în raport cu membrele. Sunt 4 reflexe primitive importante privind automatismul:

1. Reflexele asimetrice al gâtului

2. Reflexele simetrice ale gâtului

3. Mobilizarea capului şi trunchiului: la întoarcerea

capului pe o parte, în mod normal, după vârsta de

6 luni, va urma a umerilor, apoi a bazinului. La spastici,

copilul se întoarce în bloc, nu segmentar.

4. Reflexul Galant – persistenţa sa este asociată cu scolioza în C [1].

Dupa vârsta de 1 an, dacă aceste reflexe persistă, ele semnifică lipsa de atenuare a automatismelor coloanei vertebrale, prezentând riscul apariţiei unei scolioze. Alţi factori care intervin în apariţia curburilor rahidiene: neachiziţionarea sau pierderea mersului, tulburările de echilibru, tulburările senzoriale, tulburări ale sensibilităţii profunde.

– 21% din copiii cu PC au o curbură de 10°.

– 6% din copiii cu PC au o curbură de 30°

– 1% din copiii cu hemipareză spastică au o deviaţie a coloanei (deci dezechilibrul musculaturii paravertebrale nu are rol determinant).

– 5% din copiii cu diplegie spastică prezintă o scolioză.

– 80% din copiii cu tetrapareză spastică prezintă scolioză.

– Riscul apariţiei unei scolioze este cu atât mai crescut cu cât deficienţa motorie este mai mare şi în special la copiii fară achiziţia mersului. Este foarte importantă interacţiunea trunchi / membre din punct de vedere al raportului de forţe;

– Trunchiul reprezintă 50% din greutatea corpului.

– Capul reprezintă 10% din greutatea corpului.

– MS reprezintă 10% din greutatea corpului.

– MI reprezintă 30% din greutatea corpului deci

ele suportă restul de 70%.

MEMBRELE SUPERIOARE ŞI TRUNCHIUL

Afecţiunea paretică a MS sau a centurilor nu furnizează apariţia scoliozei; lipsa mersului şi degradările ortopedice ale MI au rol determinant. Într-un dezechilibru lateral al trunchiului în ortostatism, MS sunt folosite ca nişte ”aripi stabilizatoare”. În şezând, un dezechilibru al trunchiului, tinde să fie corectat prin sprijinul pe mâini; deci o corecţie a posturii va elibera MS, necesare autonomiei bolnavului. Lipsa apariţiei reflexului paraşută semnifică faptul că MS nu vor proteja trunchiul. Persistenţa RTCA de asemeni [2].

MEMBRELE INFERIOARE ŞI TRUNCHIUL

Trunchiul încearcă să diminueze deformările MI, care la rândul lor tind să atenueze dezechilibrul trunchiului.

În plan sagital:

– Flexum al şoldului generează lordoză.

– În cazul genunchiului în hiperextensie prin hipertonia de drept anterior flexum-ul şoldului este compensat de către coloana lombară. Trunchiul este proiectat înainte, apare dezechilibru antero-posterior.

Tenotomia flexorilor şoldului, mai ales a dreptului anterior poate corecta lordoza.

– Dacă genunchiul este flectat prin retracţia ischiogambierilor, în ortostatism apare lordoza lombară, mai redusă faţă de cazul precedent.

Flexum-ul şoldului este compensat parţial de lordoza, parţial de genunchi. Trunchiul este proiectat înapoi. În şezând, apare cifoza lombară (rolul ischiogambierilor). Kowalski descrie o triadă picior-genunchi-coloană: pronaţia piciorului este la originea unei rotaţii interne a MI, ceea ce va induce un flexum al şoldurilor şi deci o anteversie pelvină şi o hiperlordoză lombară care poate fi dureroasă [3].

În plan frontal:

– Bazinul oblic se însoţeşte de o curbură lombară în 50% din cazuri.

Poziţia în ”cocoş de puşcă” (abducţia unui şold şi adducţia celuilalt) este frecvent asociată cu o scolioză şi pune două probleme ortopedice, necesitând tratarea rahisului şi a şoldurilor.

Orice asimetrie a unghiului de abducţie a coapsei sau întreruperea arcului cervico- obturator va impune tenotomia precoce a adductorilor coapsei pentru a reechilibra bazinul şi a evita instalarea scoliozei.

Deformări mixte:

– Cifoscolioza este frecventă în cazul tulburărilor de tonus postural, cu hipertonia MS, MI şi a musculaturii paravertebrale [4].

Supravegherea echilibrului şi supleţei coloanei vertebrale, a centurilor scapulară si pelvină, va fi realizată prin examene clinice şi radiologice, în mod special în perioada de creştere importantă a rahisului, adică în primii 3 ani şi în perioada pubertară. Scoliozele trebuiesc reperate şi tratate când unghiul curburii este mic, ştiindu-se că tratamentul orthopedic este dificil de instituit datorită contracţiilor anormale, a asimetriilor, mai ales în cazul bazinului oblic.

Toate scoliozele se pot observa, dar mai ales curburile în ”C” dorsale şi lombare sunt caracteristice, ele plecând de partea opusă a basculei bazinului (ceea ce mecanic este logic), dar uneori curbura se află de aceiaşi parte, antrenând şi bazinul în curbură (vertebra pelviană).

Odată scolioza depistată, se va trece la evaluarea reductibilităţii clinice şi radiologice. Se va proceda la evaluarea ameliorării curburii în DV prin flexie-abducţie-rotaţie externă a coapsei homolaterale.

Din poziţia şezând se verifică acţiunea poziţiei MI asupra coloanei: trecând în şezând cu MI flectate din articulaţia genunchilor şi orientate lateral, de partea curburii. O înălţare cu o carte sub fesa de partea convexităţii va avea acelaşi efect. Aceste metode sunt eficiente atâta vreme cât curbura este reductibilă şi când cazul este departe de momentul pubertăţii.

În caz contrar, va fi necesar un corset, cu sau fără minervă. Aceste scolioze trebuesc atent urmărite, căci uneori evoluează rapid înainte de pubertate. De asemenea se pot agrava chiar după terminarea creşterii cu un grad anual.

În consecinţă:

– uneori se intervine chirurgical precoce, chiar înainte de închiderea factorului Risser.

– sau, se eliberează rahisul anterior pentru a se putea redresa în bune condiţii

– sau se apelează la o artrodeză posterioară extinsă cu sprijin pe bazin, cu imobilizare redusă postoperatorie [4, 5, 6].

BILANŢUL CLINIC

Se face în ortostatism (dacă este posibil):

– Se apreciază tulburările de echilibru în plan frontal şi sagital

– Se notează poziţia trunchiului faţă de MI.

– Se notează redresarea trunchiului, cu sau fără ajutătoare de mers.

În şezând:

– Se cere pacientului redresarea trunchiului

– Se apreciază poziţia MS faţă de trunchi

– Se apreciază poziţia MS capului

– Se va observa rahisul lombar (cifoză în cazul retracţiei ischio-gambierilor.)

În DV cu MI atârnând la marginea mesei:

– Se analizează eventuala oblicitate a bazinului.

– Se apreciază tonicitatea fesierilor.

În DD:

– Se cere pacientului să se ridice în şezând (cu sau fără ajutor), analizând eventualele reflexe primitive persistente.

Examinare în înclinare laterală Le Metayer,Vojta [2, 7, 8 ].

Examinare în suspensie orizontală Collis şi în 4 labe [8].

Controlul capului este esenţial. Un copil fără această achiziţie, nu-şi va putea controla coloana vertebrală. O atenţie specială trebuie acordată perioadei pubertare. În cazul PC, debutul pubertăţii poate fi precoce, normal sau tardiv. În această perioadă se va urmări creşterea, măsurând talia totală, dar şi cea a trunchiului, care indică demarajul pubertar. Aceste observaţii vor fi completate cu semnele de maturitate Tanner.

Creşterea statistică a trunchiului are o pantă ascendentă şi una descendentă [9].

Rămân de crescut: Fete Băieţi La 10 ani: 14cm. 20cm La 13 ani: 4cm 13cm La 15 ani: 1cm. 5cm

În perioada pubertară rahisul creşte până la sutura nucleului de osificare al crestei iliace- respectiv Risser 5. Creşterea vertebrală este supusă legilor Wolf-Delpech, iar când scolioza are peste 25°, rezistenţa corpului vertebral se modifică odată cu presiunile asimetrice care vor explica deformarea vertebrei şi evoluţia scoliozei [10].

Pe de altă parte, asistăm la o adaptare a numărului sarcomerelor musculaturii paravertebrale în funcţie de lungimea impusă de deformarea rahidiană. În faza adultă trebue urmărită evoluţia curburilor scoliotice, chiar pentru angulaţii mici, căci insuficienţa posturală rămâne evidentă [10, 11].

EXAMENUL RADIOLOGIC

Este obligatoriu să cuprindă toată coloana vertebrală, inclusiv bazinul, pentru a se putea analiza atât poziţia capului în raport cu trunchiul, cât şi poziţia articulaţiilor coxo-femurale.

De un real interes sunt clişeele din faţă şi profil, în şezând şi în ortostatism, pentru a se putea analiza deformaţiile : coxa flecta (cu măsurarea unghiului cervico-diafizar), cifoza, scolioza. Atitudinea scoliotică este frecventă în diplegiile hipotone [86].

TRATAMENTUL

Prin kinetoterapie se urmăreşte decontracturarea musculaturii spastice care generează tulburări rahidiene de statică, precum şi inhibarea activităţii tonice reflexe [11].

Exerciţiile se vor axa pe creşterea amplitudinii extensiei şoldurilor, tonificarea fesierilor, prevenirea retracţiei spinalilor.

Tulburările statice ale adolescentului sunt secundare retracţiilor musculo-tendinoase şi tulburărilor de comandă motorie, ce trebuesc combătute din prima copilărie [12].

La copilul mare, poziţionat în scaun rulant, se vor corecta posturile asimetrice sau cifozante, cu ajutorul buretului expandat, controlând şi înalţimea suportului picioarelor. Acesta, dacă este prea jos, nu permite redresarea spontană, iar dacă este prea înalt induce o retroversie nedorită a bazinului [13, 2].

În general perspectivele terapeutice sunt limitate şi depind de recuperarea afecţiunii neurologice. Uneori se impune artrodeza vertebrală, dar şi această atitudine trebuie bine cântărită, căci în unele cazuri, privând rahisul de mobilitate, există riscul accentuării dezechilibrului, mai ales la spastici.

În cazurile grave, fără posibilitatea achiziţiei mersului, se impune apareierea cu un corset [14]:

• De la depistarea deformaţiei

• Cu un corset cu minervă

Acesta va asigura corectarea curburii, dar mai ales îmbunătăţesc calitatea vieţii, prin realizarea:

– stabilizării bazinului

– corectării deformării scoliotice

– asigurării mobilitaţii toracice permiţând şi dezvoltarea pulmonară

– creşterii staturo-ponderale a trunchiului.

În orice caz, de urmărit evitarea apariţiei bazinului asimetric, iar în cazurile grave, interesul este de a menţine postura în şezând, pentru a diminua procentul pacienţilor care menţin exclusiv decubitus dorsal.

În concluzie, este necesar un diagnostic precoce în primul an de viaţă a unui rahis cu risc. Tetraplegia, persistenţa automatismelor, un bazin oblic sau hipotonia trunchiului, pot genera instalarea unei curburi rahidiene.