PARALIZIA FACIALA DETIP PERIFERIC CHARLES BELL LA COPIL ŞI ADOLESCENT FIZIOTERAPIE ŞI RECUPERARE FUNCŢIONALĂ

Rezumat:

Paralizia facială Bell este o formă de paralizie temporară de cele mai multe ori, probabil virotică sau produsă în urma unui trau­matism. Poate fi uni sau bilaterală.

Tratamentul include medicaţie (steroizi, antivirale, vitamine din complexul B), fizioterapie (comprese calde, exerciţii speciale, masaj, electrostimulări, infraroşii, terapie laser, acupunctura), infiltraţii cu toxina botulinică, excepţional tratament chirurgical.

Paralizia facială Bell este o afecţiune neurologică acută interesând traiectul nervului facial sub nucleul bulbo-protuberanţial, producând pareza sau paralizia homolaterală a musculaturii feţei, mai rar bilateral (cea 20% din cazuri).

Este cea mai frecventă boală ce afectează un nerv cranian.

Se întâlneşte în mod egal la ambele sexe, gravidele fiind mai des afectate (8). S-ar părea că în peste 60% din cazuri, partea dreaptă este cea interesată.

TABLOU CLINIC

• dureri retroauriculare sau faciale.
• asimetrie facială, trăsăturile feţei coborâte de partea bolnavă, deviate spre partea indemnă.
• în mişcarea de arătare a dinţilor, se ridică nu­mai partea sănătoasă.
• ştergerea şanţului nazo-labial.
• lagoftalmie, chiar şi în somn („ochi de iepure”).
• de partea afectată globul ocular este rotat în sus şi în afară (semnul Ch. Bell).
• epiphora – prin paralizia neuronul Horner.
• uneori ulceraţii ale corneii lipsind clipirea.
• hiperacuzie.
• disgenezie (alterări ale gustului). ETIOLOGIE
• virusul herpes zoster.
• virusul herpes simplu, care ar exista în stare latentă în ganglionul geniculat, reactivat în stări de stress, expunere la frig etc.

       „a frigore” (idiopatică), fără etiologie precizată (8,12,20,22).

DIAGNOSTIC

• Examenul clinic dă indicaţii asupra topografiei leziunii (9).

• leziune între neuronul protuberanţial şi gan­glionul geniculat – paralizie facială periferică fără tulburări de gust şi de sensibilitate a limbii.
• la nivelul ganglionului geniculat – parali­zie facială + tulburări văl palatin + audiţie dureroasă + tulburări de gust, salivaţie, sen­sibilitate limbă.
• sub ganglionul geniculat, deasupra nervului scăriţei – paralizie facială + tulburări audi­tive, tulburări de sensibilitate linguală şi salivaţie.
• sub nervul scăriţei – paralizie facială + tulburări sensibilitate linguală şi de salivaţie
• sub orificiul stilo-mastoidian – paralizie facială pură motorie, dureri auriculare, pareză pavilion sau pareze incomplete.

• Controlul: (12,14,22,24, 28)

• conductului auditiv extern: vezicule granulaţii, polipoză.
• zonei parotidei: eventuale tumori.
• orofarinxului: amigdale.
• extremităţilor: în sindromul Lyme.

• EMG

După 10 zile oferă date asupra evoluţiei (22)

• fibrilaţii = evoluţie nefavorabilă.
• potenţiale polifazice voluntare = prognostic favorabil.

• RMN

Eventuale leziuni vasculare, tumorale etc.

• Audiograma

Poate releva neurinom de acustic.

/ VSH, leucogramă – eventual proces inflamator.

• Culturi secreţie ureche.
• Nivelul plumbului în sânge (neuropatii).
• Funcţie lombară (Guillain-Barre).
• Testul stetoscopului (paralizie nerv stapedius) (12) – hiperacuzie.
•  Testul salivaţiei comparativ dreapta cu stânga (12).
•  Testul Schirmer cu benzen pentru reflexul naso­lacrimal.
•  Testarea sensibilităţii limbii pe ambele părţi cu zahăr, sare, oţet.
• Test anticorpi IgMşi IgG (Boala Lyme) (24). DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Afecţiuni vasculare:

• anevrisme, embolii, tromboze,
• hemoragii pe teritoriul arterei cerebeloase in­ferioare (sindromul Horner, ataxie, analgezie heterolaterală)
• Sindromul Ramsey-Hunt (herpes zoster al ganglionul Geniculat) (26): vezicule la adult, dureri, vertij, tulburări gust.
• Sindromul Melkersson-Rosenthal (parali­zie facială alternantă) (5, 6, 23): edem facial, limbă fisurată.
• Boala Lyme (prin căpuşe) (24): dureri articu­lare şi musculare, eritem extremităţi, tulburări gastrice, tulburări vedere, auz.
• Neoplasm zona cerebelo-pontină, neurinom de acustic.
• Inflamaţii: meningo-encefalite, abces cere­bral, sifilis, TBC.
• Afecţiuni autoimune: scleroza multiplă, co-lagenoze, sindromul Guillain-Barre.
• Afecţiuni iatrogene (după intervenţii chirur­gicale la nivelul urechii, glanda parotidă).
• Traumatisme cu fracturi craniene, hematom epi sau subdural.
• Paralizii faciale congenitale: travaliu pre­lungit, distrofie miotonică, mal. Albers-Schonberg (osteo – petroză cu compresie pe nerv).
• Distrofii musculare
• Poliomiozită paralizie facială bilaterală
• Miastenie
• Hipoplazia m. triunghiular al limbii
• Sindromul Goldenhar – arcurile embrionare branhiale 1 şi 2 anormale
• Sindromul Moebius – congenital, de obicei bilateral + leziuni ale altor nervi cranieni

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

• Paralizia Bell se reduce spontan în 85% din cazuri în câteva săptămâni
• 10% din cazuri rămân cu uşoară asimetrie facială
• 5% netratate rămân cu sechele importante, cu disfuncţii musculare, diskinezii (3, 8,19)
• Revenire la normal rapidă mai ales la copiii sub 10 ani
• Prognostic bun dacă nu există tulburări ale gustului (5)
• Prognostic nefavorabil când persistă peste 3 săptămâni (1,19,22)
• dureri faciale
• afectare a gustului
• modificări lacrimale (5,6)
• repetarea episoadelor de pareză.

Complicaţii (8,17)

• la bolnavii peste 60 ani
• la cei cu sindromul Ramsey – Hunt
• bolnavi cu diabet
• sarcină
• EMG cu degenerare severă
• agenezie.

Sechele

Dacă după 3 luni regenerarea nu este completă:

• epiphora („lacrimi de crocodil”) (15)
• obstrucţie nazală
• asimetrie facială
• disgenezie (3,12)
• agenezie
• disestezie (senzaţie dezagreabilă la stimuli gustativi normali)
• infecţii ale corneii
• sincinezii esenţiale şi emoţionale (2,8)
• hemispasm facial (8,12)
• hipertonia musculaturii afectate
• recurenţă în 10 – 12% din cazuri (12,15)
• Paralizia Bell la copii (12)
• cea mai frecventă cauză a paraliziei faciale la copiii sub 10 ani
• % din cazuri – revenire spontană
• 6% rămân cu spasm facial, sincinezii
• prognostic nefavorabil în infecţia cu Zona Zoster.

TRATAMENTUL

în faza acută:

• prevenirea complicaţiilor corneei – lacrimi artificiale
• mască pentru închiderea ochiului noaptea
• eliminarea alimentelor ce stagnează în partea afectată.

Tratamentul medicamentos (10,12,21,25)

• steroizi
• medicaţie antivirală
• vitamine din grupul B
• toxină botulinică (2,13):
•  în pleoapa superioară pentru protecţia ochiului;
• pentru reducerea spasmului facial. Tratamentul medicamentos este contestat de unii

autori, dar se pare că este totuşi eficient, mai ales dacă este introdus în primele 72 de ore.

Tratamentul chirurgical (10)

Transpoziţii musculare cu muşchi temporal, mase-ter, ce nu sunt conectaţi la nervul facial

• Decompresiune a nervului facial.

Tratamentul fizio-kinetic (3,15,18,27)

înainte de a începe tratamentul se efectuează:

• aprecierea tonusului muscular: 0 = tonus normal

1= hipotonie 2 = atonie

• electroneurografie (în primele zile) pentru aprecierea procentului de fibre afectate.
• EMG – viteza de conducere nervoasă, com­parativ dreapta cu stânga

Masajul extern

• blând, de la un punct situat la 1,5 cm. deasu­pra rădăcinii sprâncenelor spre 1/3 mediană a regiunii anterioare a pielii capului
• se plasează 4 degete pe sprânceană – masaj spre rădăcina părului şi înapoi
• fricţiuni circulare în sensul acelor de ceasor­nic pe obraz, bărbie
• efleuraj la nivelul feţei şi alunecări pe tegumente
• masaj în 8 pe tâmple.

Nu vibraţii, tapping, stretch pentru muşchii faciali, ei neavând fusuri musculare, deci nu stimulează contracţia.

Masajul endobucal

• se practică în cazul apariţiei tetanizărilor muşchiului buccinator, zigomatic, canin, pielosul gâtului
• degetul mare în gură în dreptul urechii, cele­lalte 4 degete exercită mişcări în jos şi înainte 10-30 sec, apoi spre centru şi în sus spre maxilar
• automasaj – cu policele opus părţii paralizate, pe faţa internă a obrazului
• indexul şi mediusul pe faţa externă
• se masează obrazul întinzându-1 uşor în jos şi spre partea indemnă, fără a se permite co­borârea pleoapei inferioare

Exerciţii de mimică

Nu se recomandă imediat după apariţia paraliziei, ci după câteva zile, pentru că:

• la nervul facial degenerarea e foarte lentă
• muşchii faciali nu au fusuri musculare
• se dă timp nervului facial să înceapă regenerarea
• se evită apariţia spasmului facial (15). Exerciţiile de mimică sunt precedate câteva zile de:
• aplicaţii de căldură umedă sau sollux 10 min. la 1 m.
• masaj uşor
• exerciţii mentale de mimică la copiii mai mari sau adulţi.
• Principiile aplicării exerciţiilor de mimică (15)
• se anulează întâi acţiunea muşchilor de partea indemnă
• muşchii paralizaţi vor fi plasaţi în poziţie neutră pe cât posibil
• muşchii paralizaţi nu vor fi întinşi la maximum (fibrele de actină şi miozină se pot apropia)
• exerciţiile se execută lent, pentru a recruta cât mai multe unităţi motorii
• când se lucrează cu muşchii din partea superioară a feţei, nu se vor activa cei din partea inferioară şi invers
• dacă apare brusc hipertonie şi apoi sincinezii, muşchii paralizaţi trebuiesc plasaţi în întin­dere maximă
• recuperarea va fi analitică şi progresivă, nu globală, căci s-ar dezvolta dezechilibru în­tre muşchii „dilatatori” şi cei „constrictori”. Exerciţiile propriu zise (3,15,27)
• exerciţii de inspiraţie pe nas
• încreţirea nasului
• umflarea nărilor
• răsucirea interioară a buzei superioare şi pro-truzia celei inferioare
• apropierea buzelor între ele, cu apăsare
• încreţirea buzelor ca pentru fluierat
• zâmbet fără arătarea dinţilor
• zâmbet cu arătarea dinţilor
• se încearcă încet mişcarea buzelor spre zâm­bet, apoi se încreţesc încet spre centru
• se încreţeşte bărbia
• cu indexul şi policele se împing uşor colţurile gurii spre pomeţi, pentru realizarea surâsului
• se încearcă închiderea ochiului încet, fără co­borârea sprâncenei
• se înalţă sprânceana şi se menţine 10-15 sec.
• se încreţeşte fruntea
• se mimează încruntarea
• se încearcă pe rând închiderea ochilor
• pacientul e pus să articuleze: a, e, i, o, u
• se deschid larg ochii, fără a se mişca sprân­cenele
• se lasă relax
• ată buza inferioară în j os şi înainte, cu ochii deschişi, musculatura gâtului relaxată 15 sec.

Nu se va indica mestecarea de chewing – gum, căci ar pune în exerciţiu muşchi ce nu trebuiesc stimulaţi.

în cazul sincineziilor:

• se încearcă frânarea activităţii involuntare a muşchilor paralizaţi prin întinderea la maxi­mum a acestora
• se apropie buzele, se presează uşor, urmărind în oglindă mişcările necontrolate
• se relaxează buzele uşor, astfel ca mişcările necontrolate ale orbicularului ochiului să se relaxeze după câteva exerciţii
• se surâde încet, urmărind în oglindă să nu apară spasmul pleoapelor.

Castillo Morales a descris puncte motorii la nive­lul feţei, care stimulează, provoacă răspunsuri:

• punct nazal superior
• punct nazal inferior
• punct al aripii nasului
• punct deasupra buzei superioare
• punct în partea externă a ochiului
• punct al bărbiei
• punct sub planşeul bucal

Stimulările se efectuează cu degetul arătător sau mijlociu, presiunea exercitându-se în anumite direcţii împreună cu producerea de vibraţii.

Fig. 2. Puncte de stimulare (după C. Morales) Fiecare punct este destinat unor muşchi faciali sau ai gâtului.

Stimulările se fac bilateral, în cazul paraliziei Bell de două ori de partea afectată şi odată de partea indemnă.

Metoda este interesantă, am aplicat-o la 15 copii. Pare să scurteze timpul de vindecare.

Necesită însă cunoaşterea exactă a modului de acţiune al fiecărui punct motor şi mult antrenament.

ELECTROTERAPIA

A. Electrostimulările:

• controversate, căci s-ar adresa muşchilor „di-latatori”, mai puternici, în detrimentul celor antagonişti – mai slabi, fiind „suspendaţi” şi greu accesibili. (15)
• se realizează cu curenţi exponenţiali de joasă frecvenţă, cu pantă lentă.
• după mulţi autori grăbesc vindecarea (3, 4, 15,27).
• nu sunt indicate în cazul apariţiei spasmului facial.

B. Infraroşii

• se aplică 15-20 min. cu protecţia ochilor.

C.    Ultraviolete

• se aplică 3 grade eritem în zona dintre mastoidă şi mandibulă.

D.    Oxigen hiperbaric

Şcoala germană din Freiburg are rezultate bune la adulţi prin respiraţia 0₂ pur în camera hiperbară. Se atinge 7% oxigen în sânge care favorizează regene­rarea tisulară şi a capilarelor.

Interzise ultrasunetele!

Ele pătrund prin osul cranian şi sunt absolut contraindate la nivel cerebral, ureche şi alte organe interne sensibile la ultrasunete.

 în concluzie, tratamentul fizioterapie al paraliziei faciale Bell este totuşi benefic, mai ales că pacienţii sosesc după 2-3 săptămâni, timp în care nu s-au con­statat întotdeauna semne de ameliorare şi în orice caz, tratamentul previne instalarea sechelelor.

BIBLIOGRAFIE

1. Ahmed A. 2005. When is facial paralysis Bell Current diagn. and treatment. Cleve clin J.Med. 72 (5): 398 – 401,405
2. Armstrong M.W., Mountain R.E., Murray J.A. 1996. Tretm. of facial synkinesis and facial asymetry with botu-linum toxin type A following facial nerve palsy. Clin oto-laring.21,Nr.l,15-20.
3. Beurskens CH., Heymans P.G. 2003. Positive effects of mime therapy on sequelae of facial paralysis: stiffness, lip mobility, social and physical aspects of facial disability. Otol.Neurol. 24: 677- 81.
4. Brach J.S., Swearingen J.M.1999. Physical therapy for fa­cial paralysis: A tailored treatm. approach. Physical therapy 79 (4): 397 – 404.
5. Cezar 1.1997. Neurologie compendium. Ed.100 + 1 Gram-ared. 11,103 – 105.
6. Driguet M.N. 1980. Paralysies facials recidivantes, alter­nantes et bilaterales chez l’enfant. These Med. Pris – dans Neurologie pédiatrique. Arthuis M., Dulac O., Ponsot G., Pinsard N.,Mancini J. Ed. Flammarion Medicine Sciences ed. II, 969 -70.
7. Fish V.1981. Surgery for Bell’s palsy. Arh. Otolaryng. 107: 1-11.
8. Gilden D. H. 2004. Clinical practice Bell’s palsy, neuronul EnglandaJ.Med351 (13): 1323 – 31.
9. Grigorescu D., Páunescu-Podeanu A. 1937. Neurologie practica. 285-9 0.
10. Grogan P.M., Gronseth G.S. 2001. Practice parameter: steroids, acyclovir and surgery for Bell’s palsy. Neurol. 56: 830 – 6.
11. Hato N.,Matsumoto S.,KisakiH.,TakahashiH.,Wakisaka H., Honda neuronul et all. 2003. Efficacy of early treatm. of Bell’s palsy with oral acyclovir and prednisolone. Otol. Neurot.24: 948 -51.
12. Holland N.J., Weiner M. 2004. Recent developments in Bell’s palsy. BMJ: 329: 553 – 57.
13. Ito H. 2007. Low dose subcutaneous injections of botu-linum toxin type A for facial synkinesis and hiper-lacrimation. Acta Neur. Scandinavica. O,
14. Kasse I. and all. 2003. Clinical data and prognosis in 1521 cases of Bell’s palsy. Internat. Congress series (2003) issue. Vol. 1240 page 641 – 47.
15. Kiss 1.1999. Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală. Ed. Med.Buc,mp. 190 – 96.
16. Morales C. 1998. Die orofaziale Regulationstherapie. Pflaum Verlag München, seite 150 – 156.
17. Morris A.M., Deeks S.L.,Hffl M.D. et all. 2002. Annalized incidence and spectrum of illness from an outbreak investi­gation of Bell’s palsy. Neuroepidemiology 21 (5) 222 – 61.
18. Nica A.S. 2003. Recuperare medicală. Ed.Universitară C. Davilla. Buc. 176 – 77.
19. Peitersen E. 1982. The natural history of Bell’s palsy. Am J.Otol.4(2):107-ll.
20. Peitersen E. 2002. Bell’s palsy: the spontaneous course of 2500 peripheral facial nerve palsies of different aetiologies. Acta Otolaryng. Suppl. 549:4 – 30.
21. Pensak M.L. 2001. Controversies în otolaryngology. New YorkThieme218-311.
22. Roob G., Fazekas F., Härtung H. P. 1999. Peripheral facial palsy: etiology, diagnosis and treatm. Eur. Neurol. 41 (1): 3-9.
23. Roseman Boala, Mulvihill J.J. 1978. Melkerson-Rosenthal syndrome in a 7 year old girl. Pediatrics 61: 490.
24. Stanek G., Strle F. 2003. Lyme borreliosis. Lancet 362: 1639 – 47.
25. Sullivan F.M., Swan LR., Donnan P.T. et all.2007. Early treatm. With prednisolone or acyclovir in Bell’s palsy. N.EnglandaJ.Med. (16): 1598 – 607.
26. Sweeney C.J.,Gilden D.H. 2001. Ramsay-Hunt syndr. J. Neur., Neurosurg., Psychiatry. 71:149.
27. Texeira L.J., Soares Boala,Vieira V.P.,Prado G.F 2008. Physical therapy for Bell’s palsy (idiopatic facial paralysis). Cochrane Database of Syst. Reviews, Issue 3.
28. TiemstraJ.D.,Khatkhate neuronul 2007. Bell’s palsy: diagn. And management. Am Farm. Physician 76: 997 – 1002.