PARTICULARITĂŢILE PSIHOTERAPIEI COGNITIV COMPORTAMENTALE LA COPIL ŞI ADOLESCENT

Terapia cognitivă la copii este o extensie a fundamentelor terapiei comportamentale bazată pe teoria învăţării clasice, operante şi  prin modelare, putând fi utilă în tratamentul tulburărilor psihiatrice fie externalizate (hiperactivitate, agresivitate, comportamente  disruptive), fie internalizate (depresie, anxietate). Terapeuţii comportamentalişti au adaptat tehnicile la nivelul de dezvoltare al  copilului.

Metodele operante au inclus: utilizarea întăririlor pozitive şi negative, supracorecţia, contractele terapeutice, extincţia şi pedepsele.  Metodele nonverbale şi nondirective (terapia prin joc sau artterapia) sunt cele mai răspândite, în timp ce formele cognitive  sau hipnoza sunt mai rare. Există aproximativ 230 de tehnici psihoterapeutice care pot fi aplicate la copii şi adolescenţi

Este nevoie de o evaluare precisă şi de adaptarea strategiilor şi metodelor verbale şi nonverbale la nivelul de înţelegere a copiilor  în suferinţă. Cele mai bune rezultate se obţin la adolescenţi (între 13-18 ani) şi la preadolescenţi (11-13 ani) şi rezultate mai  modeste la copiii mai mici (5-11 ani), dar orice copil poate beneficia de terapia cognitiv-comportamentală.

Prin reevaluarea şi corectarea gândirii, copiii şi adolescenţii învaţă: să-şi stăpânească problemele, să-şi monitorizeze gândurile  negative automate (cogniţiile); să recunoască legătura dintre cogniţie, trăire şi comportament; să examineze evidenţa pro şi  contra gândurilor automate; să substituie interpretările bazate pe realitate în locul celor bazale negative; să înveţe să-şi identifice  credinţele disfuncţionale care-i predispun la astfel de experienţe.

Motto: H. Ey: “Dacă psihoterapia nu este întotdeauna  suficientă, ea este întotdeauna necesară.”

Termenul de psihoterapie cognitiv-comportamentală  are mai multe sensuri. În cel restrâns acoperă terapia  cognitivă şi comportamentală clasică, iar în cel larg se  referă la o perspectivă cognitivă asupra întregii psihoterapii  în măsura în care vizează modificarea comportamentului,  a modului de prelucrarea a informaţiei şi a felului  în care este trăită o situaţie traumatică. Unele tehnici  dinamice de orientare psihanalitică şi experienţială  sunt reevaluate în lumină cognitiv-comportamentală.

Rădăcinile terapiei cognitiv –  comportamentale a copilului  şi adolescentului

Terapia cognitivă la copii este o extensie a fundamentelor  terapiei comportamentale bazată pe teoria  învăţării clasice, operante şi prin modelare, putând fi  utilă în tratamentul tulburărilor psihiatrice (Eysenck,  1959).

Multe dintre tehnicile cognitive utilizate la copii  şi adulţi se aseamănă cu cele utilizate în terapia  comportamentală. De exemplu, trainingul abilităţilor  sociale este considerat actualmente o strategie  cognitivistă, dar îşi are rădăcinile adânci în terapia  comportamentală, prin utilizarea modelelor, jocului  de roluri, repetiţiei. La fel, relaxarea este o importantă  tehnică în terapia cognitivă, deşi iniţial a fost pusă la  punct de către Jacobson (1938, apud Ronen, 1997)  şi apoi dezvoltată de către Wolpe (1982), fiind  utilizată ca o parte a desensibilizării clasice în terapia  comportamentală.

Terapia expunerii a fost dezvoltată de către Marks  (1987) ca o parte a condiţionării operante, iar în terapia  cognitivă a fost integrată ca centrare pe propria expunere,  ca o condiţie necesară în imageria dificultăţilor (în  special în învăţarea de a-şi accepta emoţiile). Terapeuţii  comportamentalişti n-au creat tehnici specifice pentru  copii, ci doar le-au adaptat acestora.

Cea mai populară tehnică utilizată la copii este  derivată din învăţarea operantă şi prin modelare, fiind  aplicabilă tulburărilor de externalizare cum ar fi  agresivitatea. Aplicarea metodelor operante a inclus:  utilizarea întăririlor pozitive şi negative, supracorecţia,  contractele terapeutice, extincţia şi pedepsele. Această  tehnică, aplicată şi la adult, când este utilizată la copii  trebuie să fie clară, concretă, uşor de înţeles şi de enunţat  de către copil. Copiii sunt expuşi şi în mod natural unor  tehnici bazate pe modelare ca parte a procesului de maturizare  (de exemplu: în rolurile sexului, în deprinderea  abilităţilor sociale prin interacţiunile sociale).

Utilizarea “modellingului” în terapie este însoţită  şi de alte tehnici ca “self-talk”-ul sau întăririle, care  s-au dovedit utile în cazul anxietăţii şi a stresului şi  în învăţarea de a gândi înainte de a acţiona. Tehnicile  bazate pe condiţionarea clasică cum ar fi relaxarea  şi desensibilizarea (Wolpe, 1982) sunt mai dificil de  aplicat la copii, necesitând adaptări speciale sub forma  imageriei auto-instrucţiei, conciziei instrucţiunilor,  ajutorului din partea părinţilor, jocului, picturii, bomboanelor  şi jucăriilor oferite ca recompensă, care toate  duc la creşterea motivaţiei copilului şi a abilităţii acestuia  de a se relaxa.

Tehnici psihoterapeutice  aplica bile la copii şi  adolescenţi

Cele mai multe forme de psihoterapie a copilului  şi adolescentului se bazează pe metode nonverbale  şi nondirective, cum ar fi terapia prin joc sau artterapia,  formele cognitive sau hipnoza fiind mai puţin  răspândite, dar în continuă creştere prin adaptarea la  copii ale unor tehnici de la adult. În zilele noastre,  există aproximativ 230 de tehnici psihoterapeutice  care pot fi aplicate la copii şi adolescenţi (Kazdin,  1988). Dintre aceste tehnici, trebuie selecţionate acele  forme care se potrivesc cel mai bine cu cazurile concrete  din practica curentă.

Condiţii pentru reuşita  psihoterapiei

Pentru a asigura reuşita deplină a oricărei psihoterapii,  la copii sunt necesare evaluări precise ale  situaţiei copilului prin:

• Obţinerea unor informaţii despre copil din mai  multe surse:  părinţi (pentru tulburări de tip “acting out”

• • neascultare, agresivitate, negativism, hiperactivitate,  impulsivitate)
  • educatori, profesori, învăţători – date privind  raportarea copilului la normele corespunzătoare  vârstei cronologice (randament şcolar, intelectual,  abilităţi sociale de comunicare);
  • direct de la copil – pentru înţelegerea emoţiilor sale, aprecierii stimei de sine, depresiei;
  • observaţia directă.

• Compararea acuzelor actuale cu comportamente  considerate normale pentru vârsta copilului.
• Aprecierea dacă tratamentul copilului trebuie  iniţiat sau dacă sunt şanse ca problemele să se rezolve  de la sine (tabelul 1).
• Alegerea celui mai potrivit cadru terapeutic (tabelul  2).
• Alegerea celei mai bune tehnici pentru problemele  prezentate de copil (tabelul 3 şi tabelul 4)  (Ronen, 1997).

Alţi factori importanţi  implicaţi în reuşita  psihoterapiei

1. Vârsta: copiii şi adolescenţii sunt cei mai receptivi  la psihoterapie, inclusiv la hipnoză, spre deosebire  de persoanele de peste 40-50 de ani, care sunt mai  refractare;
2. Nivel cognitiv – extremele: superdotaţii şi cei  subdotaţi nu se pretează la psihoterapie – este necesar  un ascendent asupra clientului;
3. Nivel de culturalitate: cu cât copilul este mai  primitiv, cu atât este mai dificilă colaborarea;
4. Este necesar un diagnostic precis, pentru că există  indicaţii şi contraindicaţii precise ale psihoterapiilor.

În general, alegerea metodei se face în principal  după trei criterii:

• după valenţele psihoterapeutului;
• după client (diagnostic, personalitate);
• după timpul avut la dispoziţie.

Particularităţi la copil şi  adolescent

Psihoterapia copiilor şi adolescenţilor diferă de  cea a adulţilor din mai multe puncte de vedere. Una  dintre diferenţe constă în însăşi natura copilăriei,  copilul fiind comparat cu o “ţintă mişcătoare”, fiind  într-un permanent proces de schimbare. Acţiunile şi  comportamentul său sunt o rezultantă a stadiul său  de dezvoltare, situaţiei familiale, influenţelor mediului  ambiant şi caracteristicilor individuale.

Psihoterapeuţii care se ocupă de această perioadă  de vârstă trebuie să cunoască foarte bine sociologia  copilăriei, psihologia developmentală, normele de  conduită şi procesele familiale, înainte de a intra în  psihopatologia copilului şi în deprinderea tehnicilor  psihoterapeutice. Psihoterapia copilului este  comparată cu abilitatea de a combina mai multe piese  ale unui puzzle uriaş, fiind în acelaşi timp ştiinţă şi artă  şi necesitând talent înnăscut, disponibilitate şi creativitate  din partea psihoterapeutului în comunicarea  cu copiii. Psihoterapeutul trebuie să înveţe anumite  strategii şi metode verbale şi nonverbale transpuse la  nivelul de înţelegere a copiilor în suferinţă.  Întrebări orientative pentru psihoterapeut

În aplicarea oricărei forme de psihoterapie individuală  cu copilul, terapeutul se poate orienta după  următoarele întrebări:

Copilul cu probleme se află în stadiul de dezvoltare  în care să fie posibilă terapia verbală?

• Are copilul abilitatea să stea să asculte şi să se  concentreze?
• Are copilul motivaţie pentru terapie sau trebuie  aplicată o terapie prin joc, pentru a-i capta atenţia  şi motivaţia?
• Are copilul abilităţi verbale sau este mai performant  în artă, muzică sau joc?

Terapia cognitivă a copilului şi  adolescentului

Terapia cognitivă a copilului îşi extrage o mare  parte din ascendenţă de la teoria lui Bandura (1977)  referitoare la rolul expectaţiilor în orice învăţare şi a  capacităţii expectaţiilor de a facilita succesul terapiei.

De asemenea, şi alţi teoreticieni au influenţat această  formă de terapie la copii, cum ar fi Ellis (1962) (terapia  raţional emotivă), Beck (1979), Meichenbaum (1985),  D’Zurilla (1986) (trainingul rezolvării pro-blemelor).

Tratamentul cognitiv al copilului trebuie să se  refere la învăţarea celor mai potrivite abilităţi şi aplicarea  celor mai adecvate tehnici. Consideraţiile teoretice  au dus la ipoteza că cel mai important moderator  în eficacitatea implementării teoriei cognitive la  copii este nivelul lor de dezvoltare cognitivă.

Terapia cognitivă a copilului şi  adolescentulu I – re zultate

Cele mai bune rezultate se obţin la adolescenţi  (între 13-18 ani) şi la preadolescenţi (11-13 ani) şi  rezultate mai modeste la copiii mai mici (5-11 ani)  (Durlak, 1991).

În ciuda acestor constatări, se consideră actualmente  că orice copil, indiferent de vârstă, poate beneficia  de terapia cognitiv-comportamentală, cu condiţia  ca terapeutul să adapteze terapia la stilul cognitiv personal  al copilului (Ronen, 1992; Knele, 1993). Copiii  mai mari îşi pot dezvolta strategii cognitive independent,  în timp ce cei mai mici au nevoie de terapeut să  le dezvolte aceste strategii.

Copiii cu un înalt nivel cognitiv pot adopta strategii  generale şi abstracte în timp ce cei cu un nivel  modest au nevoie de strategii mai concrete. Terapia  cognitivă se adresează atât copilului cu tulburări  externalizate (hiperactivitate, agresivitate, comportamente  disruptive) cât şi cu tulburări internalizate  (depresie, anxietate).

Copiii cu tulburări externalizate şi cu lipsă de autocontrol  dovedesc dificultăţi în toleranţa la frustrări,  în întârzierea gratificaţiilor, menţinerea atenţiei asupra  obiectului sau utilizarea abilităţilor de rezolvare a  problemelor directe.

Copiii cu tulburări internalizate sau supracontrol  au abilităţile necesare, dar acestea sunt rău folosite. Ei  percep greşit situaţiile sociale şi pot beneficia cel mai  bine de modalităţile terapeutice non-verbale, în special  de cele de expunere şi de cele experienţiale.

Kendall (1993) sugerează că în timp ce copiii  introverţi sunt limitaţi de gândirea distorsionată,  cei extroverţi acţionează fără să gândească sau săşi  planifice acţiunile şi nu procesează informaţiile  în situaţiile în care gândirea le-ar putea fi benefică.

Terapeuţii cognitivişti afirmă că orice copil care este  capabil să înveţe este un bun subiect pentru terapia  de tip cognitiv.

Aplicarea tehnicilor  cognitiv -comportamentale  la copii şi adolescenţi

Există o mare varietate de tehnici cognitiv-comportamentale  pentru copii care presupun manipularea  răspunsurilor comportamentale, cum ar fi: “modellingul”,  repetiţia secvenţială şi trainingul abilităţilor.  Scopul terapiei constă în modificarea distorsiunilor şi  deficienţelor cognitive care influenţează comportamentul.  Toate tehnicile cognitive intervin cu scopul de a  influenţa gândirea. Aceste tehnici identifică, testează realitatea  şi corectează concepţiile distorsionate şi schemele  (credinţele disfuncţionale) care însoţesc aceste cogniţii.

Prin reevaluarea şi corectarea gândirii, clienţii  învaţă să-şi stăpânească problemele şi situaţiile.

Copiii sunt învăţaţi:

• să-şi monitorizeze gândurile negative automate  (cogniţiile);
• să recunoască legătura dintre cogniţie, trăire  şi comportament;
• să examineze evidenţa pro şi contra gândurilor  automate;
• să substituie interpretările bazate pe realitate  în locul celor bazale negative;
• să înveţe să-şi identifice credinţele disfuncţionale  care-i predispun la astfel de experienţe  (Beck, 1979).

Un program de intervenţie poate include varia-te  combinaţii de proceduri şi metode. Nu există o formulă  generalizată, cum ar fi: metoda X pentru problema  Y. Planificarea intervenţiei terapeutice se bazează pe  consideraţii individuale. Un criteriu de decizie în ceea  ce priveşte procedura de intervenţie este dacă problema  reprezintă un deficit sau un exces comportamental. Sarcina  terapeutului în condiţiile unei probleme de deficit  comportamental este de a creşte puterea comportamentului  particular (proceduri de creştere a răspunsului), sau  de a adăuga achiziţii sau noi patternuri de comportament  (proceduri de achiziţie a răspunsului). Dacă este vorba de  un exces în comportament, sarcina terapeutului este  de a elimina sau reduce puterea comportamentului  (proceduri de descreştere a răspunsului).

Părinţii adeseori se întreabă: “Cum pot să-l determin  să facă asta?” “Cum pot să-l fac să continue comportamentul  dezirabil?” “Cum pot să-l opresc?”

Un copil care nu doarme suficient poate fi iritabil,  nepoliticos. Un somn timpuriu poate rezolva problema.  Cererile directe pentru schimbare pot uneori să  fie suficiente. Schimbările în mediul fizic, schimbările  în rutină sau responsabilităţi pot funcţiona în anumite  circumstanţe. Metoda terapeutică va fi determinată de  ţinta problemei. Nu se va folosi tehnica desensibilizării  la o persoană care chiuleşte de la şcoală, motivând  plictiseala de la cursuri.

Problema nu apare numai la nivel de acţiune, dar  şi în gândurile şi trăirile clientului. Există două sarcini  de bază în învăţare, des întâlnite în terapia copilului:

1. achiziţia, învăţarea comportamentului dorit,  dezirabil (autocontrol, fluenţă verbală, abilităţi sociale,  academice) sau a acelui comportament care este în  deficit;
2. reducerea răspunsului nedorit în repertoriul  comportamental al copilului (agresiune, furt, ticuri  faciale, anxietate, fobie, bulimie etc.), sau înlocuirea  unui răspuns cu altul (asertivitate în locul timidităţii).

Toate aceste sarcini pot fi realizate prin combinarea  a patru tipuri majore de învăţare:

• condiţionare clasică
• condiţionare operantă
• învăţare prin observare
• învăţare cognitivă

Alegerea abordării terapeutice nu depinde numai  de natura comportamentului ţintă sau stimulii  care îl menţin, dar şi de vârsta, maturitatea copilului,  circumstanţele în care comportamentul problemă se  manifestă şi de unele aspecte ale mediului (Herbert  Martin, 1981).

Succesul terapiei cognitiv-comportamentale  este condiţionat de o bună evaluare a cazului şi de o  corectă conceptualizare a acestuia şi de aplicarea acelor  tehnici care au fost validate ştiinţific prin studii  randomizate (Lupu, 2009).

Concluzii

1. Se consideră actualmente că orice copil, indiferent  de vârstă, poate beneficia de terapia cognitiv-  comportamentală, cu condiţia ca terapeutul să  adapteze terapia la stilul cognitiv personal al copilului.  Copiii mai mari îşi pot dezvolta strategii cognitive  independent, în timp ce cei mai mici au nevoie de  terapeut să le dezvolte aceste strategii.
2. Succesul terapiei cognitiv-comportamentale  este condiţionat de o bună evaluare a cazului şi de o  corectă conceptualizare a acestuia şi de aplicarea acelor  tehnici care au fost validate ştiinţific prin studii  randomizate.

Bibliografie

1. Bandura A. (1977): Social Learning Theory. Englewood  Cliffs, N.J. Prentice Hall.
2. Beck A.T., Rush A.J., Show B.F. & Emery G. (1979): Cognitive  Therapy of Depression. Guilford, New York.
3. D’Zurilla T.J. (1986): Problem-solving Therapy: A Social Competence  Approach to Clinical Interventions. Springer, N.Y.
4. Durlak J.A., Fuhrman T. & Lapman C. (1991): Effectiveness  of Cognitive-behavior Therapy for Maladaptive Children:  A Meta-analysis. Psychological Bulletin, 110-204-214.
5. Ellis A. (1962): Reason and Emotion in Psychotherapy. Lyle  Stuart, New York.
6. Eysenk H.J. (1959): Learning Theory and Behavior Therapy.  Journal of Mental Science, 105, 61-75.
7. Kazdin A.E. (1988): Child Psychotherapy: Development and  Identifying Effective Treatments. Pergamon, New York.
8. Kendall P.C. (1993): Cognitive Behavioral Therapies with  Youth: Guiding Theory, Current Status and Emerging  Developments. Journal of Consulting and Clinical Psychology,  61, 235-247.
9. Knell S.M. (1993): Cognitive Behavioral Play Therapy.  Northvale: Aronson.
10. Lupu V. (2009): Introducere în hipnoterapia şi în psihoterapia  cognitiv-comportamentală a copilului şi a adolescentului.  Ed. ASCR, Cluj-Napoca.
11. Marks I. (1987): Fears, Phobias and Rituals. Oxford University,  New York.
12. Martin H. (1981): Behavioral Treatment of Problem Children.  A Practice Manual, Academic Press, London.
13. Meichenbaum D.H., Bream L.A. & Cohen J.S. (1985):  A Cognitive-behavioral Perspective of Child Psychopathology:  Implications for Assessment and Training. In R.J. McMahon  & R. De V. Peters (EDs.). Childhood Disorders: Behavioral  Developmental Approaches (pp 36-52). Bruner/Mazel,  New York.
14. Ronen T. (1992): Cognitive Therapy with Young Children.  Child Psychiatry and Human Development, 23, 19-30.
15. Ronen T. (1997): Cognitive Developmental Therapy with  Children, John Wiley and Sons, N.Y.
16. Wolpe J. (1982): The Practice of Behavior Therapy (3rd ed. n.),  Pergamon, New York