PICIORUL VARUS EQUIN SPASTIC

Rezumat: 

În cadrul general al paraliziei cerebrale infantile, interesarea piciorului este obligatorie. Piciorul strâmb rezultat creşte şi amplifică difcultăţile bolnavului în statică şi mers, cu consecinţe dramatice, uneori irecuperabile în ceea ce priveşte integrarea psiho-socială ulterioară.

Lucrarea de faţă îşi propune să atragă atenţia tuturor specialiştilor în domeniu, implicaţi în tratarea unor astfel de cazuri; neuropsihiatru, kinetoterapeut, chirurg pediatru, că în afara colaborării şi a muncii în echipă, rezultatele terapeutice, privite în mod singular, sunt modeste.

Au fost luate în calcul un număr de 57 de cazuri, aflate în evidenţa CLINICII DE CHIRURGIE ŞI ORTOPEDIE PEDIATRICĂ DIN TIMIŞOARA în perioada 2000 -2010. S-au luat în considerare antecedentele heredo-colaterale şi personale, factorii de mediu familiali, cu accent deosebit pe existenţa sau nu a unei cooperări interactive a specialiştilor implicaţi, precum şi o bună colaborare cu familia.

Rezultatele acestui studiu ne îndreptăţesc să subliniem în mod deosebit gravitatea acestor diformităţi în a căror rezolvare sunt implicate pe termen lung , echipe medicale multidisciplinare complexe.

INTRODUCERE

Scurt istoric al studiului mersului

În decursul anilor, studiul mersului a fost abordat de numeroşi cercetători din cele mai diverse specialităţi (9).

“Mersul omului are caracteristica generala a patrupedelor, care îşi mişcă membrele în cruce. Când merge omul îşi mişca cele patru membre ca şi calul, în cruce; păşeşte întâi cu dreptul şi întinde în acelaşi timp braţul stâng în faţă şi sau invers ” scria Leonardo daVinci (1).

Filozoful şi fizicianul Descartes a studiat mersul lasând unele scrieri în acest sens.

Lui Borelli (1682) îi revine probabil meritul de a fi determinat poziţia centrului de greutate (9). Demeny şi Carlet (1891) au introdus în studiul mersului controlul presiunilor pe sol şi cromatografia (9).

Braune şi Fischer (1885) analizează matematic mersul (9).

Mersul bolnavilor cu diverse afecţiuni a preocupat printre alţii pe Gheoghe Marinescu (1910), Joel Harrley (1943), Grossiord (1956), Al. Rădulescu, Cl. Baciu, Ducroquet (1965).

Tratamentul piciorului strâmb asociat paraliziei cerebrale infantile, impune o asistenţă medicală multudisciplinară, în echipă, formată din neurolog, kinetoterapeut, chirurg pediatru. În afara acestor colaborări rezultatele terapeutice sunt modeste (10).

Leziunile centrale caracteristice acestor paralizii sunt de obicei mixte, predominând fie leziunile piramidale, cu spasticitate consecutivă, fie leziunile extrapiramidale cu tulburări de coordonare şi de tonus muscular. Deformarea piciorului survine în urma unui dezechilibru muscular prin contractura grupelor mai spastice şi mai hipertone (4).

În evoluţie atitudinea vicioasă se exagerează şi devine ireductibilă prin deformarea osoasă secundară (legea Wolf-Delpech).

Piciorul equin spastic este cel mai frecvent şi se datoreaza hipertoniei tricepsului sural.

Piciorul valg spastic se caracterizează prin hipertonia spastică a musculaturii pronatoare.

Fig. 1. Picior varus equin spastic

Deseori deformarea piciorului se regăseşte combinată în varus equin spastic. În infirmitate motorie de origine cerebrală, cum se defineşte paralizia cerebrală infantilă, tratamentul de bază constă în reeducarea psihomotorie precoce (2).

Atunci când tulburările neurologice şi diformităţile piciorului sunt avansate mersul devine dificil, uneori imposibil. Rezultatele terapeutice sunt satisfăcătoare la copii cu intelect şi afectivitate păstrate, cooperarea copilului la tratament fiind obligatorie şi benefică (3).

Tratamentul ortopedic şi chirurgical al diformităţilor piciorului se recomandă numai la cazurile care pot sa stea în picioare şi au achizitionat mersul.

Interventiile chirurgicale se practică numai în formele predominant piramidale, rareori în formele atetozice, în asociare cu celelalte mijloace trapeutice; tratament neurologic, kinetoterapie (3).

Indicaţiile teraputice depind de predominanţa leziunilor (7,8):

• în piciorul equin spastic se recomandă, după caz, alungirea moderată a tendonului ahilian (operatia Staryer- Vulpius) sau dubla atrodeză tip Lambrinudi la copii mai mari
• în piciorul varus equin spastic la copii se practică teno-ligamento-capsuloplastie (tip Codivilla) iar după 12 ani se execută dubla artrodeză Ducroquet-Launay.

Alungirea tendonului ahilian în cazul piciorului equin spastic este o intervenţie deosebit de utilă, atunci când indicaţia operatorie este corect stabilită (6).

Se practică:

Fig. 2. Incizie uşor arcuată cu concavitate medial în lungul reliefului marginii laterale a tendonului ahilian

Fig. 3. Se disecă şi se orintează tendonul reperând traseul viitoarei tenotomii

A. În piciorul equin pur tenotomia ahiliană se efectuează în “Z” frontal.

B. În picorul varus equin spastic, tenotomia se efctuează în “Z” sagital.

Fig. 4. Se orientează piciorul în unghi drept pe gamba suturând tendonul cu piciorul în uşoară hipercorecţie

Fig. 5. Imobilizarea ghipsată postoperatorie se va menţine 30 zile\

Postoperator după suprimarea aparatului ghipsat se vor relua mşcările active progresive sub îndrumarea unui kinetoterapeut (9). Sprijinul pe membrul inferior operat, cu reluarea progresivă a mersului, va fi permis după 45 de zile. În unele cazuri, cu spasticitate accentuată, postoperator se impune purtarea unor orteze de gambă. Atât preoperator cât şi postoperator, în toate cazurile se impune o atentă colaborare cu medicul specialist neurologic, medicaţia specifică fiind modulată în funcţie de evoluţia ulterioară (8).

METODA

Lotul studiat a inclus un numar de 57 de pacienţi cu vârste cuprinse între 4-12 ani internaţi în Clinica de Chirurgie şi Ortopedie Pediatrica Timisoara în intervalul 2000-2010, diagnosticaţi cu picior equin spastic asociaţi paraliziei cerebrale infantile. Postoperator aceşti pacienţi au fost reevaluaţi din punct de vedere chirurgical luând în considerare cele 2 criterii obligatorii ale mersului normal: stabilitatea şi motilitatea.

DISCUŢII

În lotul studiat un numar de 6 pacienţi au prezentat contraindicaţii operatorii absolute, aceştia neputând achiziţiona mersul.

Un numar de 8 pacienţi au prezentat asociat un retard psihic în diferite grade, în astfel de cazuri cooperarea atât pre- cât şi postoperatorie a fost dificilă, rezultatele terapeutice fiind modeste.

Menţionăm de asemenea că în lotul studiat, un număr de 7 pacienţi operaţi nu s-au mai prezentat la controalele ulterioare, fapt datorat unei slabe cooperări din partea familiei pacientului. În astfel de cazuri prin lipsa colaborărilor ulterioare: neurolog, kinetoterapeut, chirurg, rezultatele terapeutice bune iniţial se pot compromite.

Evaluare a rezultatelor terapeutice s-a efectuat dupa anumite criterii: mobilitatea şi stabilitatea mersului, fiind clasificate astfel:

• mers dificil- necesită sprijin -10 cazuri
• mers uşor dificil- nu necesită sprijin-5 cazuri
• mers aproape de normal- 30 cazuri

CONCLUZII

Rezultatele terapeutice în piciorul strâmb în comorbiditate cu paralizia cerebrală infantilă sunt dependente de buna colaborare interdisciplinară: neurolog, kinetoterapeut, chirurg. Lipsa acestei colaborări compromite rezultatele achiziţionate. De asemenea evoluţia ulterioară este în strânsă interdependenţa de o bună cooperare medic-pacient şi medic-familia pacientului.

BIBLIOGRAFIE:

1. Bensahel H, Guillaume A, Czukonyi Z, DesgrippesY; Results of physical therapy for idiopathic club foot: A longterm follow-up study. JPediatr Orthop1990;10:189—92.
2. DiméglioA; Classification et evaluation du pied bot varus équin. Monographie du GEOP: le pied de l’enfant. Édition Sauramps médical; Montpellier.2001,125—37
3. Dobbs MB, Corley CL, Morcuende JA, Penseti IV; Late recurrence of club foot deformity: A 45 years follow up.Clin Orthop 2003, 411: 188- 92
4. De Maio F,Orefice A, Ippolito E, Mancini F, Potenza V; Leg muscle atrophy in idiopathic congenital club foot. J Child Orthop 2008; 2 (Suppl.1): S38
5. Herzenberg JE, Radler C, Bor N.; Ponseti versus traditional methods of casting for idiopathic club foot. J Pediatr Orthop 2002; 22:517—21
6. Ippolito E, Fasetti P, Caterini R, Tudisco C ; Long-term comparative results in patients with congenital club foot treated with two different protocols. JBone Joint Surg 2003; 85 Am: 1286—94.
7. Ponseti IV; Relapsing club foot: causes, prevention and treatment. Iowa Orthop J 2002; 22:55—6.
8. Ponseti IV,Zhivkov M, Davis N, Sinclar M, Dobbs MB, Morcuende JA; Treatment of the complex idiopathic club foot. ClinOrthop 2006; 451:171—6.
9. Niţu Monica, Locul kinetoterapiei în tratamentul piciorului varus equin, 2006
10. Tachdijian’s Pediatric Orthopedics (the 3rd edition) Vol. 2.