Posturologia – disciplina pluridisciplinară. Principii de tratament

REZUMAT Principiile de tratament ale tulburărilor de postură și mers, necesită în primul rând un bilanț postural al copilului, urmărind etapele dezvoltării motorii de la 0 – 14 luni și de la 14 luni la 6 ani. Odată achiziționat mersul, se apreciază eventualele tulburări posturale, ținând seama de etapa de dezvoltare și de faptul că unele posturi sunt fiziologice temporar și nu necesită tratament. De menționat că mersul matur se consideră numai după 6 ani. Consilierea părinților este importantă privind poziționarea incorectă a copilului, cum este cea în „W”. De asemenea copilul mic se va menține în casă desculț, pentru tonificarea musculaturii plantare și realizarea torsiunii plantare între antepicior și piciorul posterior. Controlul ortopedic al copilului este indicat pentru orice tulburare de mers observată, pentru aprecierea normalității sau a unui aspect patologic, ce poate fi corectat prin ortezare și reabilitare adecvată. Cuvinte cheie: posturologia, tratament, ortezare

Bilanțul postural – stadiul ontogenic I (0 – 14 luni) – Examenul reflexelor arhaice – Evaluarea tonusului muscular (manevra fularului, măsurarea unghiului popliteu, etc) – Evaluarea achizițiilor motorii. În această perioadă se notează și strabismul, torticolisul, plagiocefalia. De la 0-14 luni, sistemul postural se construiește pe baza sistemului cefalic predominant (ochi, mandibulă, vestibul). În funcție de legea dezvoltării cefalo-caudale, controlul capului este prima etapă în dezvoltarea controlului postural [1]. Etapele dezvoltării motorii : – Controlul capului – 3 luni – Postura șezând – 6 – 7 luni – Redresarea cu ajutor – 10 luni
– Mers independent între 12-15 luni. Semnal de alertă: la lipsa controlului capului la 4 luni sau lipsa menținerii în șezând independent la 9 luni. În stadiul ontogenic I, manevrele de educație posturală între 8 săptămâni și 3 luni, privesc stimularea extensiei cervicale pentru ameliorarea tonusului cervico-dorsal. Exercițiile privesc ridicările din decubit dorsal sau plasarea copilului pe antebrațul terapeutului. De la vârsta de 4 luni ½ începe stimularea laterală și vizuală (plasarea de obiecte în centrul câmpului vizual, inițial pe linia mediană apoi depășind-o). Spre vârsta de 9 luni – instalarea schemei corporale încrucișată (rostogolire, ridicarea în șezând, cvadrupedie, verticalizare).
Mersul în 4 labe este foarte important, asigurând coordonarea ochi-mână și câmpul vizual, deasemenea dezvoltând lanțurile musculare laterale și posterioare, ajută la modelarea craniului prin intermediul tracțiunii mușchilor cervicali posteriori, stimulează redresarea capului și a lordozei cervicale care va ușura reculul limbii și ventilația nazală [2]. Bilanțul postural – stadiul ontogenic II (14 luni-6 ani) debutează cu mersul copilului – sistemul postural se construiește pe elementul podal, proprioceptiv, articular și cutanat. Organizarea controlului postural este acum ascendentă (caudo-cefalică). Este foarte importantă stabilizarea bazinului, a echilibrului lateral în mers [1]. În această perioadă trebuie să se achiziționeze: – Mersul, între 12 – 15 luni – Alergarea la 24 luni – Urcarea scării cu alternanță la 30 luni – Mersul pe tricicletă la 3 ani – Sare pe un picior între 4-5 ani. Alertă: copilul nu merge independent la 1 an 6 luni. TULBURĂRILE POSTURALE ALE MERSULUI – Mersul cu unul sau ambele picioare în rotație internă accentuată, cu căderi frecvente; – Mers cu rotație asimetrică a picioarelor; – Mers digitigrad; – Genu varum sau valgum accentuate sau asimetrice; – Rigiditate articulară dorso-lombară, disfuncții în articulațiile bazinului. Mersul neachiziționat la 18 luni necesită un aviz specializat pentru verificarea dezvoltării psihomotorie a copilului [3]. Informațiile neurosenzoriale exteroceptive plantare participă la controlul ortostatismului [4]. Mersul copilului este diferit de al adultului pentru considerentele: – Imaturitatea componenței echilibrului [5]; – Forță musculară insuficientă [6]; – Imaturitatea rețelelor nervoase [7]. Mersul matur se consideră după 5-6 ani de mers autonom sau după vârsta de 7 ani. După 2 ani coapsa se poziționează în faza de sprijin în rotație internă și adducție. Bazinul este mai puțin anteversat și deci flexia șoldului scade. Unii copii păstrează un bazin anteversat, ceea ce generează
un mers cu rotație internă și un dezechilibru postural. Debutul mersului este marcat de o torsiune tibială internă, ceea ce antrenează o rotație internă a antepiciorului, fiziologică [3]. În timpul creșterii există o torsiune femurală externă și torsiune tibială externă. Membrele inferioare sunt în ax pe la 7 ani. În timpul creșterii există o oscilație fiziologică între genu varum și valgum. Genu varum este fiziologic înainte de 2 ani, apoi se trece la genu valgum, care va diminua până la 12 ani. Astfel se consideră fiziologic genu valgum la copilul între 3 și 10 ani, dacă este simetric. Există valgum a articulației tibio-tarsiene la naștere, care se va normaliza progresiv până la 12 ani [8]. Copiii între 1 – 5 ani au tendință la picior plat valg prin insuficiență musculară a bolții plantare [9]. Copilul merge cu picioarele în eversie, cu un valgus talonier – acesta dispare la descărcare. De cele mai multe ori piciorul plat valg regresează spontan [10]. Caracterul benign al acestei posturi se verifică solicitând copilului să meargă pe vârfuri, sau căutând semnul Jack (extensia halucelui) [9]. Postura pe vârfuri anulează eversia. De aceea este indicat mersul desculț în casă al copilului pentru tonificarea musculaturii plantare. De altfel, arcada internă trebuie să se formeze prin torsiunea fiziologică între antepicior și piciorul posterior, ori o încălțăminte rigidă nu permite acest lucru. De asemenea nu sunt indicate susținătoare plantare unui picior suplu, nedureros, care se prezintă normal la descărcare sau la ridicare pe vârfuri. Deci, nu este necesară încalțăminte ortopedică, nici kinetoterapie ci mers desculț în casă, încălțăminte cu talpa flexibilă în exterior. ANALIZA MERSULUI COPILULUI Se va observa mersul din fața copilului desculț, apoi din spate și din profil. Criteriile de analiză a mersului: – Depărtarea picioarelor pentru creșterea poligonului de susținere; – Sincronizarea între membrele superioare și inferioare; – Dezechilibrul postural anterior sau posterior; – Atacul cu călcâiul în faza de sprijin; – Rotația piciorului la contactul cu solul; – Mersul pe vârfuri; – Prezența unui genu recurvatum;
– Disocierea centurilor, balansul brațelor; – Cercetarea uzurii tălpii încălțămintei, mărturie a unui sprijin anormal sau o atitudine vicioasă [11]. MERSUL PATOLOGIC I. Mersul în rotație internă a picioarelor a) Mersul în rotație internă este fiziologic până la 3 ani [12] b) Antetorsiunea femurală exagerată este frecventă înainte de 6 ani și de multe ori familială [13]. Se face examen radiologic pentru o eventuală displazie. Mersul cu rotație internă cu genunchii și picioarele spre interior poate genera căderi frecvente mai ales în alergare [3]. Această anomalie este izolată cel mai frecvent, dar se poate observa și în cadrul paraliziei cerebrale, a malformațiilor congenitale sau secundare luxației coxo-femurale congenitale, sau datorită existenței unui calus vicios după o epifizioliză a șoldului, sau în cazul unei maladii Legg-Perthes-Calve [14]. Poziția preferențială a copilului în „W” (așezat pe genunchi cu șezutul între călcâie, gambele în rotație externă) antrenează antetorsiune femurală exagerată și trebuie interzisă de către părinți [15]. c) Excesul torsiunii interne tibiale Este rar întâlnit. Copilul preferă să stea cu picioarele situate sub fese și rotate intern [10]. Metatarsus adductus – este o cauză mai rară a mersului în rotație internă. d) Anteversia pelviană persistentă. Este cauza cea mai frecventă a mersului în rotație internă și mai ales la fete. II. Mersul în rotație externă a picioarelor – este mai rar a) Anomalii torsionale: – Antetorsiunea femurală redusă [15] – Torsiunea externă a gambei – Epifizita femurală – Anomalii neuromusculare. b) Retroversia pelviană – Este mai rară ca anteversia. Se caracterizează prin micșorarea lordozei lombare și cifoză compensatorie dorsală. III. Genu valgum – este frecvent între 2-7 ani și nu este patologic dacă este simetric. De la 2 ani apare un valgus femuro-tibial, apoi scade progresiv atingând 5 grade spre 8-9 ani, stabilizându-se la pubertate În caz de asimetrie se recomandă examen radiologic [16].
Genu valgum unilateral este patologic – posibilă epifizioliză. IV. Genu varum – există o angulație la nivelul genunchilor spre exterior și este fiziologică înainte de 2 ani [16]. Genu varum idiopatic este o accentuare a fenomenului fiziologic care persistă după 2 ani. Trebuie căutată și o origine familială, cu prognostic favorabil. Mersul este ușor legănat, nedureros. La copiii obezi, acumularea țesutului adipos în partea internă a genunchilor poate genera un fals genu varum. Genu varum poate fi accentuat în caz de torsiune femurală și un genu recurvatum [12]. V. Mersul digitigrad. Se vor exclude originile nonposturale: scurtare congenitală a tendonului Achile, paralizie cerebrală, miopatii. Un mers pe vârfuri de origine posturală – constatări: – În repaus copilul stă pe toată planta, în mers se ridică pe vârfuri – Fără antecedente patologice – Fără retracție achiliană. Până la 5 ani mersul pe vârfuri se datorează unei imaturități a controlului postural. Dacă persistă după 5 ani: –
se testează tricepsul sural (cu genunchiul în extensie) – se iau amprente podoscopice pentru a se depista un eventual picior scobit – examen neurologic (ROT, Babinsky etc.). TRATAMENTUL TULBURĂRILOR POSTURALE DE MERS Puseele de creștere nefiind simetrice, există asimetrii posturale. De aceea nu se va compensa scurtarea unui membru inferior într-o perioadă de creștere. Această compensare este indicată numai în cazul scurtării posttraumatice sau a unei malformații majore. Dacă totuși se corectează asimetria de lungime, aceasta trebuie cercetată periodic [13]. Ortezarea proprioceptivă Captorii exteroceptivi plantari au o precizie de câteva zeci de miligrame. Din contră, limitele superioare de sensibilitate a mecanoreceptorilor ar fi de cca 150 gr. [17]. Peste acest prag, receptorii nu mai dau informații. Deci, o reglare posturală prin talonete proprioceptive se poate face numai cu elemente foarte fine, cam de 3 mm [18]. Stimulările proprioceptive influențează reglarea posturală în funcție de localizarea lor și au acțiune neurosenzorială. Ortezele mecanice Ortezele plantare vor fi eficace pentru diminuarea durerilor în cazul picioarelor plate valgi bilateral, dureroase [19]. Se vor indica numai în situația unei pronații asimetrice, asociată la copiii cu o anteversie pelviană de partea pronației [20]. Indicațiile ortezelor proprioceptive și a celor mecanice. – Ortezele proprioceptive sunt ineficace dacă mielinizarea copilului nu este terminată (deci înainte de 4-5 ani.) – Înainte de sfârșitul mielinizării, testul cutanat plantar provoacă extensia halucelui – în acest caz se pot prescrie orteze mecanice. – După sfârșitul mielinizării, reflexul cutanat plantar este în flexie și se pot prescrie orteze proprioceptive. TRATAMENTUL MERSULUI ÎN ROTAȚIE INTERNĂ A. Tratamentul în cazul unei anomalii torsionale: Antetorsiunea sau anteversia colului femural este întreținută de postura în „ W”, cu picioarele în rotație externă, postură care trebuie interzisă permanent copilului [21]. Postura în șezând cu picioarele sub fese, în rotație internă, de asemenea trebuie combătută. Aceste două poziționări sunt frecvente la copiii sub 6 ani și anomalia survenită se poate ameliora cu vârsta, căci antetorsiunea femurală diminuează. Sub vârsta de 5 – 6 ani, dacă rotația internă este accentuată și reflexul cutanat plantar este în extensie, sunt recomandate ortezele de tip mecanic. Dacă testul cutanat plantar este în flexie, se pot prescrie orteze proprioceptive, adăugând o reeducare posturală și proprioceptivă. B. Tratamentul mersului în rotație internă datorat unei anteversii pelviene. Anteversia pelviană antrenează o rotație internă a
coapselor (care poate fi mascată în cazul unei laxități ligamentare). Tratamentul devine necesar după vârsta de 5 – 6 ani. Anteversiile pelviene necesită tratament postural dacă sunt însoțite de un dezechilibru sagital. În cazul anomaliei torsionale asimetrice cu tulburare de mers trebuie căutată o anteversie pelviană asociată cu un ileon anteriorizat datorită unui traumatism (cădere pe fese). TRATAMENTUL MERSULUI ÎN ROTAȚIE EXTERNĂ A. În relație cu o anomalie tensională. Sunt cazuri foarte rare în general rezolvate spontan sau cu orteze mecanice o scurtă perioadă. B. În relație cu o retroversie pelviană. Necesită tratament numai în cazul unui dezechilibru sagital. Sunt indicate orteze proprioceptive și reeducare posturală [21]. TRATAMENTUL MERSULUI DIGITIGRAD În general se indică tratament postural după 5 -6 ani (dacă nu este vorba de cazuri cu patologie neuromusculară). Se pot recomanda orteze proprioceptive și reeducare. TRATAMENTUL TULBURĂRILOR DE MERS ÎN CAZURI DE GENU VARUM ȘI GENU VALGUM Un genu varum sau valgum pronunțate antrenează tulburări de mers și căderi repetate. Modalitățile de tratament sunt indicate de testul cutanat plantar. Ortezele mecanice se pot prescrie după 3 ani, însoțite de reeducare posturală.
REEDUCAREA PROPRIOCEPTIVĂ A ZONEI PLANTARE. În cazul picioarelor hipotone cu dezechilibru postural, cu retroversie pelviană sau spate plan, tratamentul cu talonete proprioceptive nu dă rezultate. Reeducarea se va face prin stimularea aferențelor plantare (piese cu neregularități) și stimulări

BIBLIOGRAFIE
1. Assaiante C., Amblard B. An ontogenetic model of sensori motor of balance control in humans .Hum MovSci 1995;14: 13-43.
2. Biga N.Clinical examination of the foot and the ankle. Data collection and interpretation of the pathogenic causal sequence of disorders. Revue de chirurgie orthopedique et independent walking ?
3. Bril, Breniere, Gait Posture, 1988; 23-31.
4. Carlioz H, Seringe R. Orthopedie du nouveau-ne a l” adolescent . Paris: Masson ; 201p.
5. Carr et Al., Pediatric Pes Plans, A State Of The Art Review Pediatrics, 2016.
6. Chaudier P, Villa V, Neyret P., Anomalie de torsion du squelette. EMC-Podologie.2015; 0(0):111.
7. Cunin V .Genu varum et genu valgum. Medicine therapeutique / Pediatrie. 2004; 7(1): 30-39.
8. Dimeglio A. Orthopedie pediatrique quotidienne – Tome I, 3 eme edition ; Paris: Sauramps medical; 1991, 460p.
9. Forssberg H. Ontogeny of human locomotor control. I. Infant stepping,supported locomotion and tranzition to independent locomotion, Exp Brain Res., 1985; 57:480-93. 10. Frymann V. The flat head syndrome or back to sleep. L”Osteopathie, 2006, Nr. 22, pp. 10 – 12. 11. Janin M. Modification des criteres posturaux par des elements retrocapitaux dits barres anterieures d”epaisseurs variees, in Pied equilibre et traitements posturaux coordination, Weber B et Villeneuve P. Masson, 2003., 12. Jianu M. Patologia ortopedică a copilului până la 6 ani. Pro Editura și Tipografie , 2011.
13. Kavounoudias A, Roll R., Roll J P, Gilhodes J C. Sensibilite tactile plantaire et controle postural, in: M Lacour (ed) posture et equilibre. Montpellier :Sauramps Medical, 1999: 25-39.
14. Pope et Al. Special postural control alterations with chronic ankle instability (2011) Gait&posture, 34, 154-8. 15. Sergueef N. Approche osteopatique avec ou sans torticolis. Paris, Spek editeur, 2004.
16. Taussig G. Les anomalies de rotation des membres inferieurs chez l”enfant. Journal de pediatrie et de puericulture, 1995; 3: 131-136. 17. Thelen E, Spencer J.P.Postural control during reaching in young infants: a dynamic systems approach. Neurosci Biobehav Rev, 1998, Jul; 22 (4): 507 – 14.
18. Vallier G. Traite de posturologie clinique et therapeutique. Edition Posturopole. 2 eme Edition, 196 pages.
19. Vallier G. Traite de posturologie de l”enfant et de l”adolescent. Ed. Posturopole, 307 pages.
20. Viel E, Asencio G, Blanc Y, Casillas J. M, Esnault M, Laasel EM, Mesure S , et Al. La marche humaine, la course et le saut. Paris: Elsevier Masson; 2000, 280p.
21. Villeneuve P. Posturologie clinique, tonus, posture et attitude, Masson, 2010. 22. Wicart P., Seringe R. Troubles de la marche et de la statique des membres inferieurs chez l”enfant. Rev Rhum., 2003; 70, 530 – 536. 23. Zeller R., Seringe R., Troubles statiques des membres inferieurs. Journal de pediatrie et de puericulture, 1994; 2, 72 – 77.