PRIMELE SEMNE CLINICE ALE PARALIZIEI CEREBRALE ŞI ANOMALIILE MOTRICE TRANZITORII

Rezumat:

Semnele clinice care pot decela o PC privesc: observarea motricităţii spontane, evaluarea clinică a aptitudinilor motrice înăscute (reacţii de postură) şi mobilizarea pasivă.

În cazul suspiciunii unei afectări neurologice cu consecinţe motorii este necesară o evaluare clinică calitativă, repetată, pentru a putea eticheta o paralizie cerebrală.

O întârziere în dezvoltarea psihomotorie nu este suficientă pentru a diagnostica o PC.
Există trei moduri de evaluare ce permit stabilirea anomaliilor:

I. Observaţia motricităţii spontane.
II. Evaluarea clinică a aptitudinilor motrice înăscute.
III. Mobilizarea pasivă a membrelor.

I. MOTRICITATEA SPONTANĂ

Este ansamblul mişcărilor efectuate de noul născut la termen (1,4,7)

Se vor observa:

Durata, stabilitatea şi simetria posturilor membrelor inf., când mişcările încetează şi bazinul se afl ă în poziţie mediană. Se va observa calitatea menţinerii antigravitaţionale a membrelor.

Sincronizarea mişcărilor coapselor, gambelor, picioarelor – pedalări sau triple extensii urmate de tripla fl exie, în mişcări armonioase.

Selectivitatea: există mişcări individuale ale degetelor mâinilor şi picioarelor, ale articulaţiilor pumnilor, coatelor, umerilor, gleznelor, genunchilor, şoldurilor.

Există şi mişcări izolate ale unui membru în raport cu membrul homolog.

Mişcările globale ale membrelor sup. sunt limitate ca amplitudine, se dezvoltă iniţial pe traectorii preferenţiale, ulterior devin din ce în ce mai variate şi mai ample.

După Prechtl, cantitatea mişcărilor membrelor variază la nou născut în funcţie de starea sa fi ziologică (8). El descrie 5 stadii:

Stadiul 1: ochi închişi, respiraţie regulată, somn liniştit, fără mişcări ale globilor oculari, mişcări bruşte, episodice ale membrelor.

Stadiul 2: ochi închişi, respiraţie neregulată, somn paradoxal, mişcări oculare rapide sub pleoape – este stadiul caracteristic perioadei perinatale.

Stadiul 3: ochi deschişi, mişcări minimale, se poate comunica.

Stadiul 4: ochi deschişi, mişcări importante, rapide, reacţii intense la stimuli – stare de veghe agitată.

Stadiul 5: ochi deschişi sau închişi, agitaţie, plâns violent.

Towen,(elev al lui Prechtl) a descries şi un al 6-lea stadiu: stare fi ziologică alterată tranzitoriu de o afecţiune intercurentă.

La sugarul normal, stadiul 3 este uşor obţinut după 3-4 săptămâni de viaţă.

Sugar letargic: predomină stadiul 1 şi 2.

Sugar hiperexcitabil: predomină stadiul 4 şi 5.

În cadrul examinării se va nota de la început starea fi ziologică a sugarului.

II. EVALUAREA CLINICĂ A APTITUDINILOR MOTRICE ÎNNĂSCUTE

Cuprinde reacţiile motrice provocate de către examinator.

În 1952, prof. Andre Thomas a descris aptitudinile motrice înăscute ca fiind “motricitatea primară”, anume cele ce vor dispare pe parcursul dezvoltării copilului (RTCA, RTCS, Moro, mersul automat, grasping, Galant, etc.)

După anii ’80 Michel le Metayer descrie aptitudini motrice înăscute ce nu vor dispare niciodată (6)

Acestea sunt reacţii motrice automate (nu reflexe). Sunt previzibile la orice copil valid.

Examinatorul le va pune în evidenţă prin manevre definite pentru a evalua calitatea răspunsurilor pe plan postural.

Reacţiile automate au un caracter definitiv, completat de:

– amploarea răspunsului motric
– sau de rapiditatea răspunsului

Aceste modificări ontogenice se perfecţionează în cursul primului an de viaţă.

Există 14 reacţii ale motricităţii provocate din care se pot selecţiona 6-7 pentru a putea aprecia anomalii motrice la o primă examinare.

1.Suspensia ventrală: copilul se afl ă în suspensie ventrală pe mâna examinatorului.

– în primele 6-7 săptămâni capul se afl ă sub nivelul punctului de sprijin ventral

– după 2 luni capul este în axul trunchiului.

– după 4-5 luni capul depăşeşte orizontala, mişcările individualizate ale membrelor devin vizibile.

– după 10 luni extensia MI este completă, MS se pot utiliza pentru prehensiune. (fig. 1)

Fig. 1. Suspensia ventrală – reacţie normală

Aspecte patologice: în suspensie ventrală se constată discordanţa între insufi cienţa redresării trunchiului şi rigiditatea MI, fl exia MS, pumnii închişi. (fig. 2)

Fig. 2.Suspensia ventrală – reacţie patologică

2. Suspensia laterală: copilul este plasat în sprijin lateral pe mâna examinatorului: coapsa superioară se abduce simultan (această probă e valabilă începând cu vârsta de 4 săptămâni când există un oarecare control al capului) (fig. 3).

Fig. 3. Suspensia laterală – reacţie normală

– după 6 luni trunchiul se curbează în sus, abducţia MI este netă, MI din partea inferioară tinde să se verticalizeze.

Aspecte patologice: MI de partea sup. nu se abduce (nici după un grataj pe partea internă a coapsei), există o hipotonie axială, absenţa mişcărilor individualizate ale membrelor. (fig. 4)

Fig. 4. Suspensia laterală – reacţie patologică

3. Schema asimetrică de târâre: copilul este în decubit ventral. Se imprimă capului o rotaţie laterală. Se dezvoltă o schemă posturală asimetrică printr-o curbare a trunchiului, urmată de o rotaţie şi o triplă fl exie a MI de partea feţei, sprijin pe antebraţul de partea cefei. (fig.5)

Fig. 5. Schema asimetrică de târâre – reacţie normală

Aspecte patologice: nu se obţine sprijinul pe antebraţul de partea cefei, MI rămân extinse, MI de partea feţei se extinde în loc să se fl ecteze. (fig. 6)

Fig. 6. Schema asimetrică de târâre – reacţie patologică

4. Postura ghemuit: copilul este pozitionat în “ghemuit” cu sprijin simetric pe MI; el îşi va menţine ferm greutatea corpului. La presiunile pe care le exercită examinatorul de sus în jos, copilul rezistă având chiar o reacţie antigravitaţională. (fig. 7)

Fig. 7. Postura ghemuit – reacţie normală

Copilul va reacţiona şi la mişcările laterale imprimate de examinator la nivelul bazinului, picioarele orientându-se în inversie şi eversie sincronă.

Imprimându-se din ghemuit mişcări antero-posterioare, degetele picioarelor se fl ectează şi respectiv se extind.

Aspecte patologice: imposibilitatea susţinerii greutăţii proprii (fig. 8), asimetria răspunsului degetelor picioarelor (fig. 9), sprijin al picioarelor în echin (fig. 10).

Fig. 8. Postura ghemuit – copilul nu-şi susţine greutatea

Fig. 9. Postura ghemuit – răspuns asimetric al poziţionării picioarelor

Fig. 10. Postura ghemuit – sprijin anormal pe vârful picioarelor

5. Rostogolirea din dec. dorsal în dec. ventral stimulată de la nivelul MI: copilul afl at în dec.dorsal, examinatorul provoacă simultan fl exia unui MI şi extensia celuilalt, imprimând concomitent o rotaţie de partea MI extins. Se observă:

a. rotaţia capului şi desprinderea acestuia de pe planul mesei şi redresarea pe umăr (fig. 11) şi

b. va urma redresarea de pe umăr pe cot, iar MS liber va lua sprijin. pe antebraţ şi pe mâna de pe planul mesei, copilul ajungând în dec. ventral. (fig. 12)

Fig. 11. Rostogolirea din DD în DV cu stimulare la nivelul MI – reacţia normală – redresarea pe umăr

Fig. 12. Rostogolirea din DD în DV – aspect normal – redresarea pe umăr

Aspecte patologice: răspuns insufi cient, exagerarea extensiei axului corpului, mişcările membrelor asincrone, redresarea insufi cientă a capului. (fig. 13)

Fig. 13. Rostogolirea din DD în DV – manifestare patologică

6. Redresarea prin lateral cu sprijin pe cot: copilul se afl ă în dec. dorsal. Examinatorul îi prinde coapsa dreaptă cu mâna sa dreaptă, iar policele său stâng îl introduce în palma dreaptă a copilului. Se va exercita apoi o rotaţie internă a coapsei drepte, ceea ce va induce un răspuns automat de rotaţie a axului corpului copilului, care se va redresa pe umărul drept, apoi pe cot.

În acest timp, coapsa dreaptă se abduce, piciorul se orientează în eversie.

Examinatorul nu va exercita nici un fel de tracţiune la nivelul mâinii drepte ci doar o va susţine.

Începând cu vârsta de 8 săptămâni, redresarea copilului se termină cu mâna dreaptă deschisă pe planul mesei.

Vom repeta examinarea de ambele părţi.(fig. 14)

Fig. 14. Redresarea prin lateral cu sprijin pe cot – reacţia normală

Acest răspuns este posibil în condiţiile unui sprijin minim al capului. (2 luni)

Aspecte patologice: redresarea insufi cientă a capului, mâna se orientează în pronaţie, nu ia sprijin pe masă, abducţie insufi cientă a MI, insufi cienta eversie a piciorului. (fig. 15)

Fig. 15. Redresarea prin lateral cu sprijin pe cot – reacţie patologică

7. Şezând pe o fesă (răspunsul în balansoar): din poziţia “menţinut în şezând”, ţinut de mâini de către examinator, copilul este înclinat în lateral, exercitându- se concomitent o răsucire pe fesa de sprijin. MI opus se va orienta în abducţie, extensia genunchiului mărindu-se odată cu vârsta (180° la 12 luni) (fig.16 )

Fig. 16. Răspuns în balansoar – reacţie normală

Aspecte patologice: MI nu se ridică active de pe planul mesei, se orientează în adducţie şi triplă fl exie, absenţa mişcărilor individualizate ale picioarelor şi degetelor. (fig. 17)

Fig. 17. Răspuns în balansoar – reacţie patologică

Tot în capitolul motricităţii provocate se încadrează şi manevrele reacţiilor de postură descrise de Vojta (11,12)

Reacţia laterală de abducţie (RLA) (1,7) este o reacţie posturală descrisă de prof. Grenier, care generează o înlănţuire de contracţii ale unui hemicorp de la cap până la picior, la fi nele căreia se obtine o abducţie clară a coapsei.

Odată apărută această reacţie, ea va persista toată viaţa.

Copilul se află în decubit lateral pe masă. MI de dedesubt va fi menţinut în triplă fl exie, eventual de către o altă persoană. MI cranial e situat în extensie. O mână a examinatorului va fi plasată la nivelul aripii iliace. Partea sup. a trunchiului este plasată în afara mesei şi cu cealaltă mână, examinatorul susţine capul copilului provocându-i redresări laterale .

Acestea vor declanşa reacţii în lanţ de la nivelul gâtului până la centura pelvină, MI cranial se extinde, se abduce, piciorul se fl ectează dorsal, halucele este îndreptat spre examinator. (fig. 18, fig. 19, fig. 20)

Fig. 18. Reacţia laterală de abducţie – aspect normal

Fig. 19. Reacţia laterală de abducţie – aspect normal

Fig. 20. Reacţia laterală de abducţie – aspect normal

Se repeta reacţia de ambele părţi ale corpului.

La copilul peste 5-6 luni care a achiziţionat controlul capului, priza va fi la nivelul umărului pentru a se realize redresarea.

Atentie! A nu se permite fl exia coapsei pe bazin, în acest caz nu mai intervin abductorii, este o falsă abducţie.

La o reacţie necorespunzătoare nu se realizează extensia hemicorpului, MI cranial nu se abduce, rămâne addus, rotat intern, piciorul în extensie plantară.

Afară de o afectare neurologică, trebue menţionat şi faptul că şi o displazie de şold poate impiedica abducţia coapsei.

RLA este foarte preţioasă, căci din experienţa de peste 30 de ani a autorului, copiii cu PC nu au realizat o reacţie corectă încă din perioada neonatală.

Din momentul apariţiei ei pe parcursul dezvoltării copiluli, reacţia este un indicator al unui prognostic favorabil. Este un examen complementar, o atenţionare imediată în cazul unui nou născut cu risc neurologic, cu anomalii de tonus sau motricitate.

Cu ani în urmă, am examinat un număr de 261 sugari între 0-6 luni născuţi cu factor de risc neurologic, înregistrându-se 22 cu RLA negativă.

Au fost urmăriţi până la 1 an şi 6 luni, stabilindu- se :

— PC la 12 dintre ei,
— 3 prezentau displazie de şold,
— 7 au evoluat normal.
— Restul de 239 cazuri cu RLA pozitivă, deşi erau prematuri sau cu diverse grade de suferinţă la naştere, cu anomalii de tonus sau motilitate spontană săracă, au avut ulterior o evoluţie psiho-motorie normală.

III. MOBILIZAREA PASIVĂ A MEMBRELOR

Reprezintă manevrele folosite pentru a aprecia rezistenţa opusă de muşchi în timpul mobilizării pasive.

Muşchiul trebue extins cu viteză lentă, după care se măsoară amplitudinea obţinută.

În cazul PC spastice, posibilitatea de alungire a unor muşchi este diminuată (adductori, ischiogambieri, tricepşi surali, pronatori ai MS etc.).

Se vor măsura cel puţin 2 unghiuri:

— un unghi măsurat prin alungire lentă a muşchiului, fără precauţie particulară,
— un unghi măsurat tot cu viteză lentă, dar după decontracturare.
— se mai poate măsura încă un unghi cu viteză rapidă, ceea ce pune în evidenţă un refl ex miotatic patologic (după decontracturare prealabilă).

ANOMALIILE MOTRICE TRANZITORII (6, 7, 10)

Sunt anomalii motrice observate în primele săptămâni de viaţă, fără a putea fi încadrate în patologia neurologică – sunt relativ frecvente.

1. Plagiocefalia posterolaterală 

— capul copilului este rotat de aceiaşi parte cu aplatizarea craniană.

— există o asimetrie posturală a axei corpului cu o curbură în sensul orientării feţei.

— de asemeni există o asimetrie a contracţiilor musculaturii şoldurilor, producând o scurtare funcţională decelabilă a MI opus plagiocefaliei.

— dacă din dec. dorsal se abduc MI extinse, de partea opusă plagiocefaliei, unghiul obţinut este mai mic.

Această asimetrie dispare după câteva manevre de decontracturare.

— rotatia preferenţială a capului pentru câteva săptămâni, poate genera o adaptare a sternocleidomastoidianului de partea opusă, care pierde parţial posibilitatea de alungire.

De aceea e necesară plasarea capului pe o pernă din burete decupată după forma gâtului şi a zonei occipitale, astfel ca în dec.dorsal capul să fi e uşor fl ectat şi copilul să poată privi înainte şi lateral.

2. “Hipertonia” globală

— musculatura poate fi în g-ral mai contractată la un copil excitabil, care plânge frecvent, mai ales la sgomote. ( st.5 Prechtl). Uneori şi r.achilian prezintă clonus epuizabil.

— la elongaţia tricepsului sural se constată o forţă de contracţie mai ridicată, unghiul se opreşte la 90 grade.

3. Sindromul “balerin” 

– se poate constata la sugari hiperexcitabili, care în suspensie verticală ating planul mesei digitigrad, după 10-20 secunde călcâiul coboară.

Unii din aceşti copii păstrează această obişnuinţă când încep să meargă, dar puşi pe un plan înclinat păşesc normal.

Newman defineşte această manifestare “distonia tranzitorie a copilulu”, care dispare pe la 2 ani.

4. Hipotonia esenţială globală 

În aceste cazuri, în stadiul 5 Prechtl, reacţiile motrice sunt absolute normale.

În formele de hipotonie mai prelungite, se pot prescrie orteze mulate pentru picioare, când copilul începe să meargă pentru a evita o distensie ligamentară cu consecinţă – piciorul plat.

5. Extensia exagerată a axului corpului 

În dec.ventral se constată o extensie a coloanei, coapsele şi toracele sup. se desprind de pe planul mesei (hipertonie tranzitorie) (1, 4)

Se presupune că această hipertonie s-ar datora unei malpoziţii intrauterine a extensorilor gâtului şi trunchiului.

6. Inversia sau eversia picioarelor 

Poate fi simetrică sau asimetrică, uni sau bilaterală. Poziţia se corectează spontan în mişcările de rostogolire din dec. ventral în dorsal, sau când poziţionăm copilul în dec. ventral şi îi provocăm sprijinul pe un antebraţ apoi pe celălalt. Răspunsul va fi automat cu posturi asimetrice.

7. Policele addus şi pumnul relativ închise. 

Această postură nu este constantă, nu se accentuează în efort.

Corecţia se face provocând reacţia de redresare din dec. dorsal prin lateral, cu sprijin pe antebraţ şi mână.

8. Protruzia limbii 

Provoacă uneori dificultăţi la supt; automatismele motrice buco-faciale sunt normale.

Se fac stimulări cu degetul în gura copilului 1-2 săptămâni.

Aceste anomalii motrice tranzitorii, la un examen clinic nu prezintă aspecte anormale la mobilizarea pasivă, nici alte elemente patologice. Nici examenul imagistic nu relevă abateri de la normal.

Totuşi ,aceşti copii benefi ciază de câteva sedinţe de kinetoterapie, care vor dovedi curând normalitatea motrică a copilului. (1, 5)

Pentru siguranţă, în aceste cazuri cu anomalii motrice tranzitorii se recomandă urmărirea copilului din punct de vedere psihologic pentru a ne asigura ca evoluţia sa este absolut normală.

Concluzionând, o examinare atentă a nou născuţilor, mai ales a celor cu factori de risc crescut, oferă posibilitatea începerii unui program de recuperare în primele 3 luni, cu rezultate mult mai bune faţă de cele obţinute după vârsta de 8-10 luni.

BIBLIOGRAFIE / BIBLIOGRAPHY

1. Amiel-Tison C., Grenier A. 1985. La surveillance neurologique au cours de la première année de la vie. Masson Paris. p. 41-70, 96-113.

2. Amiel-Tisson C.,Gosselin J.2004. Démarche clinique en neurologie du developpement. Masson Paris p. 22-28, 81-88.

3. Gosselin J.et al. 2002. Minor neurological signs and developmental performance in high risk children at preschool age. Developm.Med and Child Neurol.; 44:323-28.

4. Gosselin J., Amiel-Tison C. 2007. Evaluation neurologique de la naissance a 6 ans. Ed.CHU Saint-Justine. 2-ème ed. Masson. P.61-119.

5. Laiter N.,Bourges N. 1988.Bilan a long terme des interventions précoces. Mot. Cérébr.; 9: 41-50

6. Le Metayer M. 2001. L’evaluation Clinique factorielle du jeune enfant. Mot.Cérébr. 22: 97-112.

7. Le Metayer M. 2008. Les premiers signes cliniques de IMC et les anomalies transitoires.Mot. cérébr. 29: 9-14.

8. Prechtl H. et al.1964. Neurological examination of the full term infant. Little club clinics in developmental medicine. London : Heineman.

9. Salt A.,Redshaw M. 2006. Neurodevelopmental follow-up after preterm birth: follow-up after two years. Early Human Development ; 82: 185-197.

10. Soyez- Papiernik E. 2005. Comprendre la réeducation des anomalies du développement. p. 9-20, 60-69.

11. Vojta V., Bauer H., Schweizer E. 1984. Posturale ontogenese in: Michaelis et al (Hrsg) Entwicklungsneurologie. Kohlammer, Stuttgart. s. 25-29.

12. Vojta V.2000. Die zerebralen Bewegungsstörungen im Säuglingsalter. Hippocrates Verlag GmbH. Stuttgart. s. 26-58.