IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


Prodromul – direcţii în cercetarea prodromului psihozei

Autor: Liliana Nussbaum Andreea Siclovan Laura Nussbaum

 

REZUMAT

Prodromul sau perioada de declin clinic și funcțional, reprezintă etapa dintre faza premorbidă și începutul psihozei propriu-zise și oferă o oportunitate unică pentru a implementa strategii de intervenție precoce. Perioada prodromală poate fi difi cil de identifi cat, în acest sens fi ind de real ajutor Interviul Structurat pentru Sindroame prodromale (SIPS) și Scala Simptomelor Prodromale (COPS). Rezultatele acestor instrumente pot fi încadrate, pe baza criteriilor de diagnostic, în trei sindroame distincte: Sindromul simptomelor pozitive atenuate, Sindromul de risc genetic și deterioare funcțională și Sindrom psihotic scurt, limitat și intermitent. Această perioadă poate avea o durată de la câteva luni la câțiva ani însă, constituie un diagnostic de tranziție, fi ind ulterior conturat un tablou clinic încadrabil într-un diagnostic conform DSM.

Cuvinte cheie: prodrom, psihoză, simptome bazice

În acest articol, revizuim datele din literatura de specialitate, de la prodrom pâna la psihoză, pe baza studiilor internaţionale referitoare la prodrom [1].

Studiile retrospective și prospective au arătat că prodromul poate avea o durată de la câteva luni până la ani înaintea debutului clinic al simptomelor psihozei [2].

Prin definiţie, simptomele prodromale sunt manifestări subclinice perceptuale, ideaţionale și comportmentale ale psihozei. În literatura de specialitate, aceste sindroame sunt împarţite în: CHR – risc clinic înalt (clinical high risk), UHR- risc ultra înalt (ultra high risk), ARMS – stare mentală la risc (at risk mental state) sau prodrom [1,3].

Sindromul psihotic atenuat (APS) este inclus în secțiunea a 3-a a DSM V, pentru a încuraja studii  viitoare și a lua în considerare diagnosticul de prodrom. Criteriul UHR a fost definit pentru a diagnostica prospectiv pacienţii în această fază prodromală.

Prodromul psihozei sau perioada de declin clinic și funcţional, oferă o oportunitate unică pentru a identifica mecanismele psihozei și de a implementa strategii de intervenţie precoce [1].

În practică, prodromul se referă la simptomele precoce și semnele de boală care precedă manifestările clinice caracteristice ale psihozei.

Definiţia unanim acceptată a prodromului a fost dată de Keith și Mathews în 1991 ca fiind o grupare heterogenă de simptome în corelaţie temporară cu debutul psihozei [4].

Faza prodromală ar putea fi comparată cu conceptul de Tulburare psihotică, din DSM-IV, dar care nu a întrunit criteriul de timp pentru a putea fi încadrată în Schizofrenie sau în Tulburările schizoafective. Aceste diagnostice din DSM-IV sunt: Tulburări psihotice nespecificate, Tulburarea psihotică scurtă și Tulburarea schizofreniformă.

S-au conturat două concepte de detecţie precoce a pacienţilor aflaţi la risc pentru psihoză: criteriul UHR și abordarea conceptului de simptome bazice (BS) [5].

Cele mai multe studii indică faptul că criteriul UHR (ce cuprinde simptome pozitive atenuate-APS, simptome psihotice limitate și intermitente – BLIPS, sau o combinaţie între risc genetic și deteriorare funcţională recentă- GRD), au raportat o rată de tranziţie la psihoză între 35%- 54% în 12 luni și 46,3 % la 24 de luni [5].

Abordarea UHR constă în 3 criterii alternative:

– Simptomul pozitiv atenuat-APS, a fost definit ca unul dintre următoarele simptome cu un scor moderat sau sever (scor SIPS între 3-5) dar nu psihotic, ce apare de câteva ori pe săptămână pentru cel puţin 3 luni: gânduri neobișnuite, idei delirante, suspiciozitate, idei de persecuţie, grandoare, anomalii perceptuale, halucinaţii, limbaj dezorganizat, comportament bizar.

– Simptomele scurte, intermitente și limitate (BLIPS) au fost definite: halucinaţii, iluzii, gânduri bizare ce au apărut în ultimele 3 luni și au dispărut spontan într-o săptamână, cu scor sever și de intensitate psihotică (un scor SIPS de 6) și scor cel puţin moderat la Scala pentru Schizofrenie cu Simptome Pozitive și Negative (PANSS).

– Riscul genetic și deteriorarea funcţională (GRD) a fost definit ca: o reducere cu mai mult sau egal cu 30% a scorului pe Scala modificată a funcţionalităţii şi aprecierea globală (GAF-M) pentru cel puţin o lună în anul precedent comparat cu cel mai mare nivel de funcţionare precedent și o rudă de gradul I sau de gradul II cu istoric de tulburare psihotică la DSM-IV, sau cu Tulburare schizotipală de personalitate [5].

Studiind prodromul, MC Gorry și Yung, în Mellbourne, Australia, au fost primii cercetători care au definit un criteriu de risc putativ pentru psihoză.

Mc Glashan și Miller, din Statele Unite, au dezvoltat Interviul Structurat pentru Simptomele Prodromale (SIPS). Cercetătorii din Germania au propus o abordare alternativă pentru a identifica pacienţii cu risc clinic de psihoză, bazată pe conceptul de simptome bazice evaluate cu Scala Bonn pentru evaluarea simptomelor bazice (BSABS) [6,7,8].

Mai multe studii tip cohortă și trialuri clinice au raportat date demografice, clinice și alţi factori de conversie (EPOS – Studiul European de predicţie a psihozei; PACE – Evaluarea în criză și evaluarea personală; EDIE – Studiul de detectare și Intervenţie precoce a psihozei; NAPLS – Studiul Longitudinal Prodromal Nord American).

Cea mai importantă descoperire este relaţia între severitatea simptomelor pozitive atenuate și debutul psihozei, apreciate fie prin PANSS, fie CAARMS sau SIPS [9].

NAPLS și EPOS au raportat că gândurile  bizare, suspiciunea, paranoia, sindromul dezorganizat au prezis conversia.

PACE si NAPLES au raportat că simptomele negative şi funcţionalitatea scazută măsurate prin scăderea GAF au prezis conversia. În studiul olandez de predicticţie a psihozei, a fost stabilit un indicator individualizat utilizând instrumente de neurofiziologie, de evaluare a simptomelor, de evaluare a factorilor environmentali, de adaptare premorbidă și instrumente neuropsihologice.

EPOS, a introdus un indice prognostic bazat pe un model predictiv din 6 variabile, ce include funcţionalitatea generală din anul precedent.

În NAPLS, o combinaţie de 3 variabile de bază (riscul genetic cu declin funcţional recent, nivel crescut al gândurilor inuzuale, suspiciozitate și o mare dificultate în relaţionarea socială) au dus la o mai mare valoare predictivă pozitivă [10].

Studiul PACE, sugerează că conversia la boală psihotică pe o perioada de 6 luni este mai proba bilă atunci când diagnosticul iniţial este BLIPS decât APS și GRD.

Din punct de vedere evolutiv, există diferite urmări pentru pacienţii la risc pentru psihoză: conversia la psihoză, recuperare simptomatică și stabilitate clinică a simptomelor prodromale.

Schlasser et al. 2011, a raportat că deși 30% din lotul UHR a dezvoltat psihoză în 2 ani, 30% au intrat în remisie, 30% au evidenţiat recuperare funcţională limitată.

Non-convertorii continuă să afișeze o mare variabilitate de probleme psihiatrice și dificultăţi funcţionale în timp.

O mare parte experimentează tulburări non- psihotice DSM IV, pe axa I, cum ar fi tulburări anxioase și de dispoziţie, care impun intervenţia. Pacienţii care întrunesc criteriile pentru prodrom se prezintă des cu comorbidităţi, mai ales anxietate, depresie, abuz de substanţe, simptome negative, dificultăţi semnificative în performanţa școlară, dificultăţi de relaţionare, retragere și izolare socială, disfuncţi cognitive (QI, memoria verbală, fluenţa vorbiri, atenţia, dificultăţi în identificarea și expresia emoţiilor proprii, independent de scorul de inteligenţă, inadecvare socială și trăsături schizotipale [9]. Aceste afectări neuropsihologice au preexistat dar s-au agravat recent. Un scor GAF de 50 sau mai puţin a fost asociat cu psihoză la follow-up la 12 luni [11,12].

EVALUAREA PRODROMULUI CU AJUTORUL INTERVIULUI STRUCTURAT PENTRU SINDROAMELE PRODROMALE (SIPS) ȘI SCALA SIMPTOMELOR PRODROMALE (COPS)

SIPS este un interviu structurat folosit pentru diagnosticul celor trei sindroame și poate fi considerat analogul Interviului Clinic Structurat pentru DSM IV (SCID).

Acest instrument a fost dezvoltat de Prevenţia prin Managementul de Identificare a Riscului și Evaluare (PRIME), o echipă de cercetare a prodromului de la Universitatea Yale.

SIPS include SOPS, un Check-list pentru tulburarea Schizotipală de personalitate (APA 1994), un chestionar pentru istoricul familial și o versiune a Scalei de Evaluare Globală a Funcţionării [13].

SIPS include, de asemenea, Criteriile sindroamelor prodromale (COPS) și o definiţie operaţională a debutului psihozei (POPS-Prezenţa sindromului psihotic). Ca parte a SIPS, COPS și POPS, sunt aplicate la informaţia despre simptomele pozitive a SOPS, Checklistului de tulburare de personalitate schizotipală și un chestionar de familie pentru a diagnostica un sindrom prodromal sau prezenţa psihozei.

SOPS cuprinde o scală de 19 itemi folosită pentru a măsura severitatea simptomelor prodromale [13].

BLIPS (Sindromul simptomelor scurte, intermitente și limitate) este definit de prezenţa simptomelor psihotice france, care au atins o intensitate psiho tică în ultimele 3 luni și apar minim câteva minute pe zi, cu o frecvenţă de cel putin o dată pe lună. Astfel, clinic, pacienţii care întrunesc criteriile BLIPS par să experimenteze simptomatologia unei psihoze definite, cu debut recent, care sunt prezente inconstant și pentru perioade scurte de timp.

GRD (Riscul genetic și Sindromul de deterio rare) este definit prin risc genetic sub forma existenţei unei rude de gradul I cu orice tulburare psihotică sau să întrunească personal criteriile pentru Tulburarea de personalitate schizotipală din DSM IV, împreună cu o scădere semnificativă în funcţionare cu scăderea GAF cu minim 30% în ultimul an. Acest sindrom a fost introdus pentru a identifica indivizii care pot experimenta o fază prodromală care este caracterizată predominant de simptome negative, ceea ce poate duce la o scădere semnificativă în funcţionalitate, măsurată prin scăderea scorului GAF.

Ultimul sindrom, și, în grupurile PRIME, cel mai frecvent întâlnit, este Sindromul simptomelor pozitive atenuate (APS). Acest sindrom este caracterizat prin evoluţia sau înrăutăţirea, în ultimul an, a simptomelor psihotice ușoare, sau atenuate, dar care nu au atins o intensitate psihotică și care au fost prezente cel puţin o data pe săptămână în ultima lună. Caracteristicile simptomelor ușoare sau atenuate sunt cunoscute majoriăţii clinicienilor, dar, în general, nu au fost centrul atenţiei, până în ultimii ani. Acești pacienţi raportează că au experimentat precursori ai halucinaţiilor, iluziilor, și tulburări în gândire, sub forma unui conţinut bizar al gândirii, anomalii perceptuale, limbaj dezorganizat. Conţinutul gândirii bizar în episodul atenuat, poate fi de tip grandios, paranoid, sau de alta natură și poate varia de la moderat la sever, dar nu de intensitate psihotică. Pacientul descrie faptul că alţii ar putea să îi citească gândurile sau să îi prezică viitorul din visuri, fară a fi convins de acest lucru, insightul fiind prezent. Anomaliile perceptuale din sindromul APS, sunt experimentate cu o intensitate moderată până la severă, dar nu de o intensitate psihotică. Pacienţii care experimentează asemenea simptome, pot raporta faptul că aud sunete sau voci care par a fi departe sau șoptite. De asemenea, experimentează schimbări perceptuale vagi cum ar fi faptul că văd culorile diferit, vad flash-uri de lumină, sau forme geometrice [13]

În final, datorită faptului că tulburările în gândire sunt experienţe subiective care sunt greu decelabile pentru a fi evaluate, SIPS măsoară această experienţă prin limbajul dezorganizat. Clinic, aceste persoane, în timp, devin circumstanţiali sau tangenţiali în discurs și folosesc fraze ciudate sau cuvinte bizare [13].

Prodromul are câteva similarităţi la nivel conceptual cu spectrul și alte tulburări schizofrenia-like, dar este categoric delimitată de acestea.

Structura prodromului este asemenea schizotipiei și schizotaxiei în care simptomele sunt mai moderate faţa de schizofrenia francă, dar diferă de acestea prin faptul că simptomele au un debut recent și sunt instabile și limitate.

Structura prodromului ar putea fi comparată cu conceptele din DSM IV de tulburări psihotice, care nu au fost prezente suficient de mult timp pentru a îndeplini criteriile pentru Schizofrenie sau Tulburare schizoafectivă. Aceste diagnostice DSM IV sunt Tulburarea psihotică nespecificată NOS, Tulburarea psihotică scurtă și Tulburarea schizofreniformă. Aceste concepte DSM IV nu se suprapun cu sindroamele prodromale APS sau GRD.

Unii pacienți care au o evoluţie lentă a BLIPS definită de SIPS, pot să întrunească simultan criteriile pentru Tulburare schizofreniformă conform DSM IV. Pentru ca aceste două să se suprapună, simptomele intermitente scurte trebuie să fie prezente între 1 si 3 luni și să împlinească criteriile DSM V pentru Tulburarea schizofreniformă şi de a fi prezente o perioadă semnificativă de timp [13]. Criteriile pentru instalarea episodului psihotic sunt cuprinse în POPS, parte a interviului SIPS. POPS necesită ca unul sau mai multe simptome pozitive din SOPS să fie de intensitate psihotică și de asemenea, descrie criteriul de frecvenţă și durată a simptomelor psihotice [13].

CRITERIILE SINDROAMELOR PRODROMALE [10]

  1. Sindromul simptomelor pozitive atenuate

1.1. Rata de severitate moderată (3), moderat severă (4) sau severă dar nu psihotică (5) la oricare din cele 5 simptomele pozitive SIPS.

1.2. Simptomele apar peste nivelul de severitate la o frecvenţă moderată pentru cel puţin o dată pe săptămână în ultima lună.

1.3. Simptomele trebuie să fi început în ultimul an, sau în prezent trebuie să întrunească cel putin cu un punct mai mult decât cu 12 luni înainte.

  1. Sindromul de risc genetic și de deteriorare

2.1. Rudă de gradul I cu psihoză sau pacientul să întrunească criteriile DSM pentru Tulburare de personalitate de tip schizotipal.

2.2. 30% scădere a scorului GAF comparativ cu ultimul an și prezentă în ultima lună.

  1. Sindrom psihotic scurt intermitent

3.1. Scor de 6 pe scala intensităţii psihozei la oricare dintre cele 5 simptome pozitive din SIPS

3.2. Simptomele sunt prezente cel puţin câteva minute pe zi cu o frecvenţă de cel puţin o dată pe lună

3.3. Simptomul trebuie să fi atins intensitate psihotică în ultimele 3 luni.

3.4. Simptomele nu sunt serios dezorganizate sau periculoase

3.5. Simptomele nu durează mai mult de o oră pe zi cu o frecvenţă medie de 4 zile pe săptămână, pe parcursul unei luni.

ÎMBUNĂTĂŢIREA PROGNOSTICULUI PSIHOZEI PRIN COMBINAREA CRITERIILOR ULTRA-HIGH RISK CU SIMPTOMELE BAZICE

Deteriorarea cognitivă este considerată o componentă majoră a Schizofreniei. Schultze-Lutter, Joachim KlosterKötter, Stephan Ruhrmann au studiat dacă combinaţia între criteriile UHR și simptomele bazice și deteriorarea cognitivă (COGDIS) este superioară în predicţia primului episod psihotic [14].

Deteriorarea cognitivă, definită prin testul de performanţă neurocognitivă este o parte integrantă a evoluţiei psihozei, iar deficitul cognitiv este unul din cele 8 dimensiuni ale severităţii simptomului psihotic propus în DSM V (APA, 2013). Însă, dimensiunea cognitivă nu este considerat un criteriu UHR al psihozei [13].

Conceptul de simptome bazice se referă la faptul că subiecţii pot avea modificări subtile ce rezultă din perturbările processing-ului informaţional neuronal, care stau la baza dezvoltarii psihozei din stadii foarte timpurii [15].

APS și/sau simptomele psihotice au fost considerate expresii psihopatologice finale sau „end phenomena”, ce se dezvoltă pe baza disfuncţionalităţii sau a copingului insuficient [15].

Simptomele bazice sunt bazate predominant pe disfuncţionalitatea cognitivă (COGDIS), și pot predicta psihoza independent de criteriile UHR [7,8].

COGDIS apare frecvent împreună cu criteriile UHR (ASP și BLIPS) în grupurile cu risc [5]. O abordare prin combinaţia criteriilor UHR cu simptomele bazice (BS) poate îmbunătăţi predicţia psihozei [14].

Combinaţia dintre simptomele de UHR (mai ales APS) și disfuncţionalitatea cognitivă (COGDIS) indică un risc mai crescut de conversie la psihoză decât prezenţa unui singur criteriu.

KlosterKötter și Schultze-Lutter, 2009, au propus un model în doua etape, a unei stări de risc timpurii și a unei stări tardive, bazată pe conceptul de simptome bazice (BS) [7,12,15].

Faza iniţială este definită de prezenţa criteriilor UHR de stare și BS și absenţa ABS sau BLIPS. Faza tardivă este definită prin APS și/sau BLIPS respectiv posibile BS ori criterii de stării tardive [14].

Cea de-a 3-a etapă, este reprezentată de psihoza francă [14].

În practica clinică, combinaţia dintre APS și perturbările autoexperimentate în modul normal de a gândi (BS cognitive) poate ameliora dificultăţile raportate în identificarea APS și BLIPS la copii și adolescenţi: rolul fanteziei și al prietenilor imaginari, influenţa din partea grupului de prieteni și/sau interpretarea neclară în privinţa modificarilor comportamentale. BS sunt subtile, experienţe subiective ce ţin de impuls, afect, gândire, limbaj, percepţie (corporală), acţiune motorie, funcţii vegetative centrale și toleranţă la stres. Pot apărea în oricare din etapele bolii, de la prodrom până la primul episod psihotic, de la prodrom la recădere, în faza reziduală și chiar în timpul episodului psihotic în sine.

Prin definiţie, BS sunt diferite de ceea ce este considerat starea mentală normală. Fiind subiective, acestea ramân predominant private și aparente doar persoanei afectate. Sunt rar observate de alţii, deși selful pacientului iniţiază mecanisme de coping (inclusiv strategii de evitare și retragere socială) ca răspuns la faptul că BS ar putea fi observabile de către alţii. Fiind experienţe proprii, BS diferă de simptomele negative, fiind inţelese ca deficite funcţionale observabile de către alţii. BS sunt de asemenea diferite de simptomele psihotice clare care sunt experimentate de către pacient ca fiind normale, reale. În contrast, BS sunt imediat recunoscute de către persoana afectată ca tulburări ale propriului proces mental. Insight-ul este păstrat şi faptul că ceva este în neregulă cu propria gândire, însa unele experienţe pot fi atât de noi și de ciudate încât rămân aproape inexplicabile. Persoana cu grad înalt de introspecţie, mai rar întâlnită, poate fi în stare să înţeleagă ce se întâmplă, dar orice descriere detaliată a acestor experienţe necesită ajutor sub forma unor întrebări ghidate. Abilitatea de a experimenta BS cu insight și de a le face faţa se atenuează progresiv pe măsură ce boala avansează și apar simptomele psihotice, dar apar din nou în remisiune. Astfel, o evaluare a BS este adesea împiedicată de simptomele acute și/ sau proeminente ale simptomelor psihotice [14].

Simptomele bazice asociate cu psihoza și alte observaţii proprii ale pacienţilor [15]:

  • Interferenţa gândirii, gânduri nesemnificative care intervin, ce afectează capacitatea de a se concentra (“ Nu ma pot abţine să nu mă gândesc la alte lucruri, ceea ce ma distrage foarte tare”)
  • Idei prevalente, idei obsesive, repetarea unor gânduri nesemnificative sau imagini mentale (“Trebuie întotdeauna să mă gândesc la ce tocmai am spus; nu pot sa ma opresc din a mă gândi dacă am spus ceva greșit sau ce aș fi putut spune în plus, deși, nu cred că a fost ceva în neregulă cu ce am spus”)
  • Tensiunea intrapsihică, caracterizată printr-un haos de gânduri fără legătură (“ daca sunt stresat, mintea mea devine haotică și nu mai pot gândi limpede, prea multe gânduri apar în același timp)
  • Blocaje ale gândirii, cu sau fară intruziune a unui gând nou, include de asemenea, o pierdere bruscă a șirului gândirii (“câteodată, gândurile mele se opresc, dispar brusc, ca și cum ar fi înlăturate de ceva”)
  • Tulburare a limbajului receptiv, paralizia imediată a înţelegerii unor cuvinte/propoziţii simple, citite sau auzite, ce poate duce la abandonul cititului sau evitarea unor conversaţii (“Se întâmplă des să nu înţeleg sensul cuvintelor comune pe care le citesc”)
  • Tulburare a limbajului expresiv, ce constă în exprimarea unor cuvinte, câteodată resimţită ca o reducere a vocabularului activ (“câteodată cred ca limba mea maternă este defapt a doua limbă cunoscută, ca și cum nu știu românește foarte bine, pentru că am dificultăţi în a mă exprima; uit cuvintele”)
  • Tulburări în gândirea abstractă, un exemplu de simptom bazal poate fi observat atunci când cerem pacientului să explice unele “zicale” sau proverbe: (“Câteodată, sunt în dificultate dacă un anumit obiect sau lucru, este folosit ca o metaforă pentru ceva mai general și abstract)
  • Inabilitatea de a diviza atenţia între sarcini simple, simultane, care în mod normal nu ar necesita divizarea atenţiei (“a face două lucruri deodată, a devenit imposibil chiar și pentru cele mai simple lucruri. Trebuie să mă concentrez mereu pe câte un lucru, de exemplu când prepar un sandwich, nu pot să mă uit și la un film in același timp”)
  • Captarea atenţiei de către detalii din câmpul vizual ce menţine atenţia (“câteodată, un obiect pare că iese în evidenţă faţa de alte obiecte. Îl privesc fix. Parcă sunt vrăjit, chiar dacă eu nu vreau să ma uit la el”)
  • Scăderea abilităţii de a face diferenţa între percepţie și idei, amintiri adevărate sau fantezii (M-am gandit la bunicii mei. Apoi, un lucru straniu s-a întâmplat: nu îmi mai puteam aminti daca i-am cunoscut pe bunicii mei,au fost reali, sau dacă sunt doar în imaginaţia mea. I-am inventat? ”)
  • Idei instabile de referinţă cu insight („Când ascultam radioul, ideea că versurile au un înţeles anume pentru mine a apărut dintr-o dată în mintea mea. Bineînţeles că am știut imediat că este doar imaginaţia mea. A fost ciudat. Nu a trebuit să mă gândesc de două ori ca să îmi dau seama de asta.”)
  • Derealizare, scăderea conexiunii emoţionale cu mediul (“Câteodata, mă simt deconectat de lumea din jurul meu, ca și cum aș fi sub un perete de sticlă”)
  • Tulburări ale percepţiei vizuale sau acustice, cu insight. Spre deosebire de halucinaţiile sau percepţia de tip schizotipal, simptomele bazice ce ţin de percepţie nu sunt văzute ca fiind reale dar sunt imediat recunoscute ca o problemă senzorială sau subiectivă. Recunoașterea faptului că este o percepţie greșită, de exemplu, culoarea greșita, forma distorsionată sau schimbarea calităţii/intensităţii sunetului, că aceste lucruri nu fac parte din lumea reală, este imediată și categorică. (“Oamenii s-au schimbat dintr-o data și au avut culori diferite la păr”).

CORELAŢII CLINICE  ÎNTRE APS ȘI COGDIS

MC Glashan și Hoffman au propus două tipuri de corelaţii: debut precoce al bolii, care a fost asociat cu durată scurtă a prodromului, risc crescut de cronicizare și nivel înalt de dezorgranizare, în timp ce un debut mai tardiv al bolii a fost corelat cu un prodrom de lungă durată, risc scăzut de cronicizare, iluzii paranoide sistematice, organizate.

Studiile au arătat trei categorii distincte de durată a prodromului. Mc Glashan și Hoffman au descoperit, la la unii pacienţi, o durată a prodromului de peste 10 ani. Captivarea atenției prin detalii a avut cea mai mare pondere în durata lungă a grupurilor. Frecvent, a fost raportată o hipersensibilitate la lumină sau la diverși stimuli optici, în grupul de prodrom cu durată lungă, ceea ce poate fi interpretată ca o atenţie neadecvată în anumite aspecte ale unor stimuli vizuali cum ar fi luminozitatea.

Simptomele bazice au un caracter tranzitor și sunt percepute conștient. Capacitatea de a compensa conștient aceste tulburări experimentate de către pacient, poate explica durata lungă a prodromului din acest grup.

Atenţia selectivă este deficitară și este experimentată de sine ca fiind o hiperdistractibilitate. O scădere a percepţiei asupra amintirilor stocate în memorie, poate fi cauza schimbării percepţiei faţa de alţii [16].

Tensiunea intrapsihică a fost o caracteristică principală în grupul prodromului cu durată lungă. Această tensiune formată din diferite gânduri este controlată conștient.

Grupul cu prodrom de durată scurtă, a fost caracterizat prin tulburări ale limbajului receptiv și ale percepţiei, a intensităţii stimulilor acustici și derealizare.

În derealizare, acest lucru poate include, de asemenea, și dimensiunea afectivă a experienţelor din trecut, necesare pentru a simţi percepţiile noi ca fiind familiare și reale [16].

Tulburările limbajului receptiv sunt definite de către pacient ca fiind deseori tranzitorii și caracterizate prin dificultatea de a înţelege sau a recunoaște înţelesul cuvintelor uzuale, grupurilor de cuvinte sau propoziţiilor, atunci când citesc sau îi ascultă pe ceilalţi. Această tulburare a fost caracteristică grupului cu durată scurtă și medie [16].

GHIDURILE EPA DE DETECŢIE PRECOCE A STĂRILOR DE RISC CRESCUT PENTRU PSIHOZĂ [17]

Aproximativ 10-15% dintre psihoze sunt cu debut precoce (EOP), manifestându-se înaintea vârstei de 18 ani și aproximativ 1-3% sunt cu debut foarte precoce (VEOP) cu debut înaintea vârstei de 13 ani. Ca urmare a episodului psihotic, simptomele negative tind să persiste și sunt asociate cu declin cognitiv și dizabilităţi psihice [17]. Starea de risc clinic crescut pentru psihoză (CHR) În prezent, sunt două abordări complementare a caracterizării statusului de CHR: Ultra high risk și criteriul simptomelor bazice [17].

 

Detecţia precoce a psihozei la copii și adolescenţi (EOP)

Având în vedere faptul că a fost raportat un debut ușor diferit a EOP și a tabloului clinic, comparativ cu psihoza la adulţi, detecţia precoce la copii și adolescenţi se poate confrunta cu provocări adiţionale. Acest lucru este bazat pe primele raporturi referitoare la conversie la adolescenţii cu vârste între 12 si 18 ani, ce indică faptul că timpul până la apariţie a conversiei poate fi mai lung şi, în consecinţă, rata de conversie la primii ani de follow-up de la prima evaluare a riscului poate fi mai mică. Mai mult decât atât, studii recente au raportat o prevalenţă crescută de simptome psihotice atenuate, mai ales a halucinaţiilor în rândul copiilor și adolescenţilor tineri, ce pare că scade o dată cu vârsta, și se remite spontan în aproximativ ¾ din cazuri [17].

Studii recente, au pus în discuţie faptul că o evaluare combinată a UHR şi a criteriului de BS, mai ales COGDIS, a fost mai avantajos în evaluarea și identificarea CHR [17,18,19].

RECOMANDĂRI PROPUSE DE GHIDURILE EUROPENE [17]

Recomandarea 1:

  • Cel puţin un simptom psihotic atenuat:
  1. Conţinut al gândirii straniu sau idei delirante cu insight parţial prezent, inclusiv idei senzitiv- relaţionale, care nu sunt imediat recunoscute,
  2. Tulburări de percepţie, halucinaţii, cu insight parţial prezent,
  3. Dezorganizare în comunicare sau în limbaj, dar care poate fi încă înţeles și răspunde la interviul structurat, ce întrunește criteriile adiţionale ale SIPS sau CAARMS. z
  • Cel puţin oricare două experienţe proprii și simptome de bază realizate de către self:
  1. Gânduri intruzive complet nesemnificative ce interferează cu conţinutul gândirii,
  2. Baraj mental ce nu se explică prin lipsa de concentrare sau atenţie,
  3. Tensiune intrapsihică dată de idei și gânduri ce nu au legatură cu subiectul de discuţie,

4, 5. Tulburări ale limbajului receptiv sau expresiv în folosirea limbii materne,

  1. Incapacitatea de a-și diviza atenţia între sarcini ca de exemplu, pregătirea unui sandwich și vorbitul cu o persoană în același timp,
  2. Tulburare în recunoașterea imediată și înţelegerea oricarei noţiuni abstracte, fraze/ conţinuturi figurative sau simbolice
  3. Experienţe subiective senzitiv-relaţionale care sunt imediat corectate de către cogniţie,
  4. Captarea atenţiei pentru diferite detalii nesemnificative din câmpul vizual, ce blochează distribuirea atenţiei pe stimuli mai importanţi, fapt ce nu a fost prezent în ceea ce pacientul consideră ca fiind starea lui/ei premorbidă, au aparut cel puţin săptămânal, de o perioadă de timp în ultimele 3 luni și nu sunt un efect al consumului de droguri, z
  • Cel puţin unul dintre următoarele simptome psihotice tranzitorii: iluzii, halucinaţii, tulburare de gândire formal ce întrunesc criteriile adiţionale SIPS sau CAARMS.

Recomandarea 2

EPA consideră că un risc genetic înalt de psihoză prin antecedente herecocolaterale de psihoză la cel puţin o rudă de sânge de gradul I nu ar trebui să fie folosit ca singur indicator clinic de CHR, chiar și cu deficite funcţionale și probleme mentale. Ar trebui privit ca un factor de risc general ce indică un risc crescut de UHR pentru psihoză ce trebuie să fie luat în considerare la pacienţii ce întrunesc criteriile CHR de mai sus. Pacienţii care nu prezintă criteriile CHR de mai sus, dar cu un risc genetic și alte probleme mintale ar trebui să fie încurajaţi să se prezinte la o evaluare pentru a exclude CHR.

Recomandarea 3

EPA consideră că un declin ocupaţional semnificativ şi/sau funcţional nu ar trebui să fie un criteriu obligatoriu. Totuși, ar trebui considerat un indicator de risc imediat al conversiei și pacienţii CHR cu declin funcţional semnificativ ar trebui consideraţi ca având o nevoie crescută de tratament.

Recomandarea 4

EPA consideră că, criteriile CHR de mai sus, ar trebui aplicate la persoane care sunt în evidenţă cu tulburări mintale și cer ajutorul, sau persoanelor care doresc clarificări în legătură cu riscul prezent datorită vulnerabilităţii genetice pentru psihoză. Orice screening din practică, a altor persoane, nu este susţinut de dovezi științifice.

Recomandarea 5

EPA consideră că criteriile CHR de mai sus ar trebui folosite și comunicate cu foarte mare grijă la copii și adolescenţii tineri care ar trebui, fară excepţie, să fie monitorizaţi și evaluaţi (Schmitd SJ et al). În adolescenţa tardivă totuși, criteriile CHR pot fi aplicate în același mod ca la adulţi.

Recomandarea 6

EPA consideră că un specialist instruit (psihiatru, psiholog clinician sau alt profesionist în domeniul sănătăţii) cu experienţa suficientă în CHR, ar trebui să facă evaluarea. Dacă acest lucru nu este posibil, clinicianul responsabil ar trebui să consulte un specialist pregătit corespunzator, și serviciile de detecţie precoce ar trebui să fie pregătite pentru a da un astfel de sfat, în timpul orelor de consultaţii. Prezentările de caz, alături de experţi în domeniu în detectarea precoce a psihozei sunt recomandate pentru specialiștii din domeniul de sănătate.

Sindromul riscului prodromal în psihoză, este un diagnostic de tranziţie ce este utilizat pentru o perioadă limitată de timp, ce va fi înlocuit ulterior cu un alt diagnostic DSM.

Conceptul de diagnostic de tranziţie are multe în comun cu stadializarea tulburărilor psihotice pentru a aborda o perspectivă developmentală în clasificarea tulburărilor.

Diagnosticul din DSM V pentru sindromul de risc prodromal este susţinut de dovezile de validare prezentate în acest material.

 

BIBLIOGRAFIE:

  1. Woodberry, Kristen A et al. “Progress and Future Directions in Research on the Psychosis Prodrome: A Review for Clinicians.” Harvard review of psychiatry24.2 (2016): 87–103.
  2. Addington J, Cadenhead KS, Cornblatt BA, Mathalon DH, McGlashan TH, Perkins DO, Seidman LJ, Tsuang MT, Walker EF, Woods SW, Addington JA, Cannon TD. North American Prodrome Longitudinal Study (NAPLS 2): overview and recruitment. Schizophr Res. 2012 Dec;142(1-3):77-82. doi: 10.1016/j. schres.2012.09.012. Epub 2012 Oct 6.
  3. Walker EF, Trotman HD, Goulding SM, et al. Developmental mechanisms in the prodrome to psychosis. Development and psychopathology. 2013;25(4 0 2):1585-1600. doi:10.1017/ S0954579413000783
  4. Keith SJ, Mathews SM . 1991 . Th e diagnosis of schizophrenia: A review of oneset and duration issues. Schizophr. Bull 17:51-67
  5. Stephan Ruhrmann, MD; Frauke Schultze-Lutter, PhD; Raimo K. R. Salokangas et al. Prediction of Psychosis in Adolescents and Young Adults at High Risk. Results From the Prospective European Prediction of Psychosis Study. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(3):241-251
  6. Huber G, Gross G. Th e concept of basic symptoms in schizophrenic and schizoaff ective psychoses. Recent Prog Med. 1989;80:646– 652.
  7. Klosterkötter J.Indicated prevention of schizophrenia. Dtsch Arztebl Int. 2008 Jul;105(30):532-9. doi: 10.3238/arztebl.2008.0532. Epub 2008 Jul 25.
  8. Schultze-Lutter F, Ruhrmann S, Berning J, Maier W, Klosterkötter J. Basic symptoms and ultrahigh risk criteria: symptom development in the initial prodromal state. Schizophr Bull. 2010 Jan;36(1):18291. doi: 10.1093/schbul/sbn072. Epub 2008 Jun 25
  9. Jean Addington1 and Robert Heinssen et al., Prediction and Prevention of Psychosis in Youth at Clinical High Risk, Annu. Rev. Clin. Psychol. 2012.8:269-289
  10. Addington J, Cadenhead KS, Cannon TD, et al. North American Prodrome Longitudinal Study: A Collaborative Multisite Approach to Prodromal Schizophrenia Research. Schizophrenia Bulletin. 2007;33(3):665-672. doi:10.1093/schbul/sbl075.
  11. Yung AR, Phillips LJ, Yuen HP, Francey SM, McFarlane CA, Hallgren M, McGorry PD. Psychosis prediction: 12-month follow up of a high-risk (“prodromal”) group. Schizophr Res. 2003 Mar 1;60(1):21-32.
  12. Fusar-Poli P, Meneghelli A, Valmaggia L, Allen P, Galvan F, McGuire P, Cocchi A Duration of untreated prodromal symptoms and 12-month functional outcome of individuals at risk of psychosis. Br J Psychiatry. 2009 Feb;194(2):181-2. doi: 10.1192/bjp. bp.107.047951.
  13. Miller, T. J., McGlashan, T. H., Rosen, J. L., Cadenhead, K., Ventura, J., McFarlane, W., Woods, S. W. (2003). Prodromal Assessment With the Structured Interview for Prodromal Syndromes and the Scale of Prodromal Symptoms: Predictive Validity, Interrater Reliability, and Training to Reliability. Schizophrenia Bulletin, 29(4), 703-715.
  14. Schultze-Lutter, Frauke et al., Improving the clinical prediction of psychosis by combining ultra-high risk criteria and cognitive basic symptom , Schizophrenia Research , Volume 154 , Issue 1 , 2014, 100 – 106
  15. Schultze-Lutter F. Subjective Symptoms of Schizophrenia in Research and the Clinic: Th e Basic Symptom Concept. Schizophrenia Bulletin. 2009;35(1):5-8. doi:10.1093/schbul/sbn139.
  16. Frauke Schultze-Lutter, Stephan Ruhrmann, Carolin Hoyer, Joachim Klosterkötter, F. Markus Leweke,Th e initial prodrome of schizophrenia: diff erent duration, diff erent underlying defi cits, Comprehensive Psychiatry,Volume 48, Issue 5,2007, Pages 479-488, ISSN 0010-440X, https://doi.org/10.1016/j. comppsych.2007.04.001.
  17. Schultze-Lutter, F.et al., EPA guidance on the early detection of clinical high risk states of psychoses, European Psychiatry , Volume 30 , 2015, Issue 3 , 405 – 416
  18. Fusar-Poli P, De Micheli A, Cappucciati M, Rutigliano G, Davies C, Ramella-Cravaro V, Oliver D, Bonoldi I, Rocchetti M, Gavaghan L, Patel R, McGuire P. Diagnostic and Prognostic Signifi cance of DSM-5 Attenuated Psychosis Syndrome in Services for Individuals at Ultra High Risk for Psychosis. Schizophr Bull. 2018 Feb 15;44(2):264-275. doi: 10.1093/schbul/sbx055.
  19. Schultze-Lutter  F, Michel C, Ruhrmann S, Schimmelmann BG. Prevalence and clinical signifi cance of DSM-5-attenuated psychosis syndrome in adolescents and young adults in the general population: the Bern Epidemiological At-Risk (BEAR) study. Schizophr Bull. 2014 Nov;40(6):1499-508. doi: 10.1093/schbul/ sbt171. Epub 2013 Dec 18.
  20. Schultze-Lutter F, Ruhrmann S, Berning J, Maier W, Klosterkotter J. Basic symptoms and ultrahigh risk criteria: symptom development in the initial prodromal state. Schizophr. Bull. 2010;36:182– 191.
  21. Fusar-Poli P, Bechdolf A, Taylor MJ, Bonoldi I, Carpenter WT, Yung AR, McGuire P. At risk for schizophrenic or aff ective psychoses? A meta-analysis of DSM/ICD diagnostic outcomes in individuals at High Clinical Risk. Schizophr Bull in press.