IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


PROFILUL ETIOLOGIC ŞI EFECTUL CONVULSIILOR ASUPRA DEZVOLTĂRII NEUROLOGICE LA NOU NĂSCUTI LA TERMEN

Autor: Cornelia Călcîi

Rezumat: 

Obiectivele acestui studiu au fost să delimiteze factorii etiologici ai convulsiilor neonatale şi să determine consecinţele neurologice ale acestora. Copiii care manifestă clinic crize convulsive necesită un examen neurologic minuţios, precum şi o serie de examinări cum ar fi: EEG, testări de laborator, Tomografie Computerizată (TC) cerebrală, imagistica cerebrală prin rezonanţă magnetică (RMN). După prima criză convulsivă, toţi copiii au fost evaluaţi la 12, apoi la 18 luni. Etiologia crizelor rămâne un factor de prognostic foarte important. Noile metode de diagnostic au uşurat determinarea factorilor etilogici, au schimbat distribuţia în structura acestora şi au îmbunătăţit prognosticul. Hipoxi-ischemia (HI) cerebrală globală, etiologia cea mai răspândită, este un factor important de prognostic pentru marea majoritate a sugarilor cu rezultate slabe pe termen lung.

 


 

Convulsiile sunt manifestarea clinică cea mai răspândită şi mai distinctă a disfuncţiei neurologice
la sugarul nou-născut. în ciuda terapiei intensive neonatale din ce în ce mai specializate, medicii care tratează convulsiile întâmpină greutăţi în privinţa prognozei şi în găsirea soluţiilor pentru probleme terapeutice. Printre acestea se numără evoluţiile semnificative în obstetrică şi în gestionarea nou-născuţilor, care au schimbat spectrul pericolelor la care este expus creierul imatur.

In plus, diagnosticul etiologic mai precis a fost facilitat de progresele în domeniul tehnologiei de stabilire a unui neurodiagnostic, în special imagistica creierului. Mortalitatea copiilor care fac convulsii în timpul perioadei neonatale a indicat o tendinţă descrescătoare în timp. In studiile anterioare, mortalitatea atingea un procent de 40%, dar a scăzut în rapoartele ulterioare până la 20%. Spre deosebire de această creştere a ratei de supravieţuire, prevalenţa pe termen lung a sechelelor în dezvoltatrea neurologică la supravieţuitori a rămas neschimbată la 30%. Cei mai fiabili predictori timpurii ai rezultatelor neurologice de mai târziu au fost etiologia care stă la baza convulsiilor şi electroencefalografia (EEG). specifică Scopul studiului curent a fost să descrie profilul etiologic al convulsiilor neonatale şi rezultatul acestora asupra dezvoltării neurologice ulterioare.

 

MATERIALE ŞI METODE

Populaţia noastră de studiu a inclus toţi nou-născuţii internaţi la Spitalul Mamei şi Copilului, între anii 2007-2008. Criteriile de eligibilitate au fost o vârstă gestaţională la naştere de 37 de săptămâni, convulsii clinice în perioada neonatală diagnosticate de un neurolog pediatru, EEG şi teste neuroimagistice (tomografie computerizată [TC] şi / sau imagistica prin rezonanţă magnetică [RMN]), studii în perioada neonatală, şi cel puţin 12 luni de follow-up. Diagnosticul de convulsii neonatale pus de către neurologul pediatru se bazează fie pe observarea directă a evenimentelor clinice şi / sau EEG în cauză, fie pe revizuirea observaţiilor făcute de medici neonatologi. In timpul evaluării clinice a convulsiilor suspectate, este o practică standard pentru neurologul pediatru să excludă fenomene care imită convulsiile la nou-născut cu ajutorul unor criterii unanim acceptate.

Am obţinut date prenatale, perinatale, neonatale şi din analiza detaliată a diagramelor medicale materne şi infantile. La centrul nostru, neurologi cu experienţă în domeniul condiţiilor neurologice neonatale sunt implicaţi încă de la început în diagnosticul şi gestionarea acută a tuturor sugarilor cu convulsii. Convulsiile clinice sunt clasificate conform lui Volpe ca subtile, clonice, tonice şi mioclonice. In mod specific, agentul de prima linie a fost Fenobarbital.

Am stabilit un diagnostic etiologic pe baza istoricului clinic şi de examinare şi a unui protocol uniform de teste speciale de laborator şi studii de imagistică. Toţi copiii cu convulsii neonatale au fost supuşi unor studii timpurii prin EEG şi neuroimagistice. Studiile de laborator au inclus şi nivelurile de glucoză serică şi nivelurile de electroliţi, studii de lichid cefalorahidian, analiza gazelor arteriale şi aci-do-bazică, etc.

Sugarii cu leziuni tromboembolice sau hemoragice au fost evaluaţi cu ajutorul unei baterii de studii de coagulare, şi dacă leziunile tromboembolice au rămas inexplicabile, aceşti copii au fost supuşi unei ecocardiografii.
Am alocat fiecare copil uneia din următoarele categorii etiologice: hipoxi-ischemie (HI) cerebrală (n = 20), traumatisme / hemoragie (n = 12), disgenezie cerebrală (n = 6), tulburări metabolice tranzitorii (n = 5), infecţie / inflamaţie (n = 3), erori înnăscute de metabolism (n = 5), sindroame familiale / genetice şi cauze care stau la baza acestora (n = 19).

In grupul hemoragie intracerebrală, am inclus sugari cu dovezi pentru o insultă hemoragie intracerebrală difuză care apare în perioadele antepartum, intrapartum sau neonatal. Diagnosticul de HI cerebral intrapartum necesită întrunirea a 4 criterii specifice: acidemia metabolică severă (pH 7,0) cu privire la cordonul ombilical sau la primul eşantion de sânge neonatal, scorul Apgar 7 la 5 minute de la naştere şi convulsii neonatale în primele 24 de ore după naştere.

Grupul cu hemoragie intracraniană a inclus sugari cu hemoragie extra-axială (epidurală, subdurală, şi subarahnoidiană), sau hemoragie intraparenchimală. Noi nu am făcut distincţie în această clasificare între diferitele cauze ale hemoragiei (de exemplu, cauze legate de coagulare, hemoragie în timpul naşterii, hemoragii traumatice sau idiopatice).

Am clasificat traseul de fond al electroencefalogramelor interictale în 4 categorii de anomalii pe baza unor criterii publicate anterior. înregistrările normale au păstrat modularea şi tranziţiile din starea de somn; amplitudinea, sincronia, şi simetria corespunzătoare vârstei; precum şi traseele (pattern-urile) adecvate vârstei (de exemplu, vârfuri şi tranziţii frontale ascuţite). înregistrările uşor anormale au păstrat modulările şi tranziţiile stării de somn dar au evidenţiat activitatea excesivă a undelor ascuţite şi scădereasauabsenţatraseelornormale.Laînregistrările moderat anormale s-au evidenţiat un traseu de fond cu amplitudine hipovoltată; “dismaturitate” de mai mult de 2 săptămâni faţă de vârsta cronologică, amplitudine sau frecvenţă asimetrice; asincronie excesivă pentru vârsta postconcepţie; şi / sau discontinuitate deosebit de excesivă pentru vârsta respectivă. înregistrările cu anomalii deosebit de grave au inclus cele având trasee nediferenţiate cu amplitudine hipovoltată; trasee semnificativ discontinuue şi nonreactive; trasee de tip suppression-burst, sau cu inactivitate electrocerebrală. In cazul în care etiologia convulsiilor a fost identificată cu ajutorul scanării TC standard, copiii nu au fost întotdeauna examinaţi prin RMN. Noi am clasificat examenele TC şi / sau RMN în normale sau anormale, iar în cazul celor anormale, în leziuni extra-şi / sau intraparenchimale.

La centrul nostru, toţi copiii cu un istoric de convulsii neonatale sunt urmăriţi cel puţin în cursul primului an de viaţă şi sunt evaluaţi de către o echipă multidisciplinară formată din neurologi pediatri cu experienţă, specialişti în psihologia dezvoltării şi kinetoterapeuţi. In acest studiu, am evaluat rezultatele ţinând cont de examenele neurologice, evoluţia dezvoltării, precum şi de prezenţa convulsiilor. Toţi copiii cu convulsii neonatale au fost evaluaţi de cel puţin 3 ori (în jurul vârstei de 2 luni, între 6 şi 9 luni, şi între 12 şi 18 luni).

In timpul fiecărei examinări neurologice, am măsurat circumferinţa capului, funcţia nervilor cranieni, funcţia motorie, funcţia auditivă, şi funcţia vizuală. Funcţia motorie a fost evaluată prin măsurarea forţei musculare, tonus, postură, coordonare, şi reflexe (ale tendoanelor profunde, primitive şi posturale). Abilităţile motorii au fost comparate cu cele prognozate pentru vârstă. In cazurile în care au fost suspectate disfuncţii vizuale, s-a obţinut un consult oftalmologie oficial. Deficienţele de vedere au fost diagnosticate numai dacă au fost confirmate prin consult oftalmologie. Funcţia neurologică a fost clasificată după cum urmează: normală, în cazul în care nu au fost identificate anomalii; cu deficit uşor, dacă în timpul examenului au fost prezente anomalii, dar acestea au avut o importanţă redusă sau nu au avut o semnificaţie funcţională; cu deficit moderat, dacă anomaliile au cauzat insuficienţă funcţională; cu deficit sever, dacă a fost necesară asistenţă specială permanentă. După primul an de viaţă, toţi sugarii au fost testaţi oficial de către un specialist experimentat în psihologia dezvoltării care a utilizat testele neurocomportamentale BSID-II (Bayley Scales of Infant Development II). Variabila rezultatului principal pentru acest studiu a fost rezultatul global definit ca fiind “slab” în cazul în care un copil a avut cel puţin unul din următoarele: deficit motor moderat până la sever şi / sau deficit de văz la controlul efectuat la 12
– până la 18 luni, de performanţă mintală întârziată semnificativ sau convulsii postneonatale. S-a considerat că toţi ceilalţi sugari au un rezultat “favorabil”.

 

REZULTATE

In 2007, 69 sugari au suferit convulsii neonatale. Dintre aceştia, am exclus doi sugari de la studiu pe baza criteriilor noastre de includere în studiu. Doi copii au plecat din Moldova şi s-au pierdut la follow-up, excluzând o evaluare fiabilă pe termen lung. Prin urmare, studiul s-a axat pe cei 65 de sugari născuţi la termen care au supravieţuit (31 fete şi 34 băieţi), variind de la vârsta gestaţională 37 la 42 săptămâni (în medie: 40 săptămâni), cu o istorie de convulsii clinice în perioada de nou-născut, care au fost urmăriţi timp de cel puţin 12 luni. Greutatea acestor sugari la naştere a variat între 2050 – 4536 g (în medie: 3400 g). Debutul crizelor a fost în prima zi de viaţă la 41 de sugari (63,1 ± 5,9%), a doua zi sau a treia zi la 14 sugari (21,5 ± 5,1%), şi după 3 zile la 10 copii (15,3 ± 4,5%).

Distribuţia tipului predominant de convulsii clinice a fost, după cum urmează: 43 – clonice (66,2%), 10 – tonice (15,3%), 7 – subtile (10,7%), şi 5 – mioclonice (7,7%). Distribuţia etiologiilor pentru convulsiile neonatale în grupul nostru de 65 sugari născuţi la termen este prezentată în Tabelul 1. Cele mai frecvente etiologii pentru convulsiile neonatale au fost hemoragia intracerebrală globală, leziunile vaso-ocluzive cerebrale, şi hemoragia intracraniană. De notat faptul că nici unul dintre sugarii noştri nu a avut expunere la toxine, întrerupere a medicaţiei, ori cauze familiale, genetice, sau sindromice pentru convulsiile lor. Printre cei 20 de sugari cu asfixie intrapartum, 4 au avut encefalopatie moderată şi 16 au avut encefalopatie severă. Prin definiţie, nici un copil nu a avut encefalopatie uşoară, deoarece convulsiile i-au plasat pe sugari, cel puţin la nivelul moderat de encefalopatie. Valoarea mediană obţinută la scorul Apgar la 5 minute de la naştere a fost „5″, (interval: 0-6). Sugarii cu leziuni vaso-ocluzive sau cu hemoragii inexplicabile au fost evaluaţi pentru coagulopatie. Diagnostice de hemoragie extraparenchimală au inclus hemoragie subdurală (7), subarahnoidiană (3), şi combinată (2). Printre copiii cu nici o etiologie identificată, 13 sugari au avut convulsii în aproximativ a treia zi, în timp ce în la restul de 9 copii, convulsiile au avut loc după a cincea zi de viaţă.

 

Tabelul 1. Distribuţia etiologică al convulsiilor neonatale clinice (n=65)

 

 

REZULTATELE NEUROLOGICE GENERALE

Prin definiţie, rezultatul global a fost considerat ca fiind slab la evaluarea efectuată după 12 luni de urmărire, dacă anomalii semnificative au fost prezente la examenul neurologic sau la testarea cognitivă, sau dacă convulsiile au recidivat după externare. Tabelul 2 sintetizează rezultatele neurologice ale grupului nostru în ansamblu. Printre copiii cu un rezultat favorabil, 46 de copii (70,8 ± 5,6%) au fost consideraţi normali în toate domeniile evaluate, în timp ce 19 copiii (29,2 ± 6,7%) au prezentat anomalii neurologice în urma examinării, fără a se observa un impact funcţional. Printre sugarii cu rezultat neurologic global slab, 20 au avut deficienţe neurologice severe şi 5 au avut deficienţe neurologice moderate. Detalii cu privire la constatările neurologice sunt prezentate în Tabelul 2.

 

DISCUŢII

In ultimii ani, progrese importante de diagnostic şi terapeutice au intrat în practica terapiei intensive neonatale. Scopul principal al acestui studiu a fost de a evalua impactul acestor evoluţii privind etiologia şi rezultatul pe termen lung al convulsiilor neonatale. Am găsit anumite diferenţe izbitoare între populaţia noastră şi rezultatele obţinute din studiile anterioare, în timp ce în alte privinţe, nu era aproape nici o schimbare. Marea majoritate a convulsiilor la populaţia noastră a fost simptomul unei cauze identificabile dintr-un spectru larg de etiologii. De fapt, numărul de copii fără etiologii identificate a fost semnificativ mai mic decât în studiile anterioare. In cele mai multe studii anterioare, hemoragia intracerebrală a fost cauza principală a convulsiilor neonatale, deşi incidenţa a variat, probabil ca urmare a criteriilor inconsecvente de diagnostic utilizate. Deşi hemoragia intracerebrală globală rămâne etiologia cea mai fecventă pentru convulsiile din studiul nostru, există diferenţe distincte faţă de rapoartele precedente. In studiul nostru, tulburările metabolice tranzitorii acute şi infecţiile sistemului nervos central au fost mai puţin frecvent implicate ca şi cauză a convulsiilor neonatale decât în studiile anterioare. De fapt, convulsiile cauzate de tulburări metabolice tranzitorii (de exemplu, hipoglicemia şi tulburările electrolitice) arată o scădere de 10 ori în comparaţie cu alte rapoarte din ultimii 30 de ani. Ca şi în rapoartele anterioare, cei mai puternici predictori timpurii ai rezultatelor pe termen lung din studiul nostru au fost etiologia care a stat la baza convulsiilor şi traseele de fond ale EEG.

 

Tabelul 2. Rezumatul rezultatelor neurologice la vârsta de 1 an (n-65)

 

 

Etiologiile asociate cu rezultatul slab au inclus dis-genezie cerebrală, hemoragie intracerebrală globală, şi infecţia sistemului nervos central. In schimb, copiii cu hemoragie intracerebrală focală, tulburări metabolice
tranzitorii, sau convulsii idiopatice au avut un rezultat favorabil aproape universal. Rezultatul mai favorabil la copiii noştri cu crize posthemoragice poate reflecta excluderea din studiul nostru a nou-născuţilor prematuri. Nu am găsit nici o relaţie semnificativă între tipul predominant de convulsii clinice şi rezultatul convulsiilor. Aceasta constatare diferă de alte rapoarte în care convulsiile subtile şi tonice generalizate au fost asociate cu un rezultat mai prost.

 

BIBLIOGRAFIE

  1. Volpe JJ. Neonatal seizures. In: Neurology of the Newborn. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2001:178-214
  2. Andre M, Matisse N, Vert P. Prognosis of neonatal seizures. In:
  3. Wasterlain C, Vert P, eds. Neonatal Seizures. New York, NY: Raven Press; 1990:61-67
  4. Scher MS, Aso K, Beggarly ME, Hamid MY, Steppe DA, Painter MJ. Electrographic seizures in preterm and full-term neonates: clinical correlates, associated brain lesions, and risk for neurologic sequehe. Pediatrics. 1993;91:128-134
  5. Bye AM, Cunningham CA, Chee KY, Flanagan D. Outcome of neonates with electrographically identified seizures, or at risk of seizures. Pediatr Neurol 1997;16:225-231
  6. Legido A, Clancy RR, Berman PH. Neurologic outcome after electroencephalographically proven neonatal seizures. Pediatrics. 1991;88:583-596
  7. Painter MJ, Scher MS, Stein AD, et al. Phenobarbital compared with phenytoin for the treatment of neonatal seizures. NEnglJ Med. 1999;341:485-489
  8. Rose AL, Lombroso CT. A study of clinical, pathological, and electroencephalographic features in 137 full-term babies with a long-term follow-up. Pediatrics. 1970;45:404-425
  9. Kellaway P, Hrachovy RA. Status epilepticus in newborns: a perspective on neonatal seizures. Adv Neurol 1983;34:93-99
  10. Mizrahi EM, Kellaway P. Characterization and classification of neonatal seizures. Neurology. 1987;37:1837-1844
  11. Mizrahi EM, Plouin P, Kellaway P. Neonatal seizures. In: Engel JJ, Pedley TA, eds. Epilepsy: A Comprehefisive Text-book. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1997:647-663
  12. Mercuri E, Cowan F, Rutherford M, Acolet D, Pennock J, Dubowitz L. Ischaemic and haemorrhagic brain lesions in newborns with seizures and normal Apgar scores. Arch Dis CMldFetal Neonatal Ed. 1995;73:F67-F74
  13. Barkovich AJ, Westmark KD, Bedi HS, Partridge JC, Ferriero DM, Vigneron DB. Proton spectroscopy and diffusion imag-ing on the first day of life after perinatal asphyxia: prelimi-narym report.AJNRA?nJNeuroradiol 2001;22:1786-1794
  14. Barkovich AJ, Chuang SH, Norman D. MR of neuronal mi-gration Miomdizs.AJRAmJRoentgenol. 1988;150:179-187
  15. Rowe JC, Holmes GL, Hafford J, et al. Prognostic value of the electroencephalogram in term and preterm infants following neonatal seizures. Electroencephalogr Clin Neuro-physiol 1985;60: 183-196

 

Adresa de corespondenta:
Călcîi Cornelia, Departmentul de Neurologie Infantilă, Republica Moldova