PSIHIATRUL DE COPII ȘI ADOLESCENȚI ȘI ACTIVITATEA SA CA OBIECT AL ETICII ȘI MEDICINII LEGALE

Sunt prezentate încălcări etice şi abuzuri ale practicii clinice pedopsihiatrice. Se insistă asupra faptului că  de foarte multe ori acestea sunt consecinţa inerentă a complexităţii şi a implicaţiilor socio-culturale şi economice ale acesteia. Sunt identificate şase categorii de factori care-l pun pe pedopsihiatru în faţa unor dileme, situaţii contradictorii, conflicte de loialitate, constrângeri şi obstacole. Pentru a le depăşi, deşi bine intenţionat, acesta nu poate decât să aleagă răul cel mai mic, să accepte cu bună ştiinţă riscuri şi să-şi asume răspunderi, unele din ele, cu potenţial juridic. De asemenea, ele trebuie cunoscute de toţi cei interesaţi să-i aprecieze activitate profesională a pedopsihiatrului.

Ori care ar fi opţiunea psihiatrului în relaţia sa cu pacientul, chiar şi acea de a nu interveni, implică asumarea unui risc şi angajarea răspunderii sale.

Psihiatria legală are două componente distincte subliniate de Pollack, încă din 1974 aşa cum precizează Rappeport (2000/1991). Prima dintre ele şi cea mai cuprinzătoare este cea care abordează valenţele medico-legale ale psihiatriei respectiv domeniul de interdisciplinaritate ale celor două specialităţi în care psihiatrul vine în ajutorul legii. Să menţionăm însă că de această dată relaţia dintre psihiatru şi pacient este nevoită să se dezică de caracterul său privat şi să încalce dreptul pacientului la confidenţialitate şi de a fi apărat, chiar şi atunci când nu este în interesul celui de al doilea.

Cea de a doua componentă este cea antamată ferm de jurământul hipocratic. Ea a căpătat noi dimensiuni odată cu interesul crescând pentru etica medicală şi malpraxis. Are în vedere pe psihiatru şi activitatea sa ca posibil obiect al normelor etice şi al medicinii legale. Pedopsihiatrul nu face excepţie. La el ne vom referi în cele ce urmează.

Domenii ale eticii medicale şi ale malpraxisului psihiatric la copil şi adolescent.

Păstrând nuanţe proprii, cele mai multe sunt comune cu cele întâlnite şi la adult.

1. Greşelile de diagnostic şi tratament, inclusiv în cazul unei persoane sănătoase. Sunt neintenţionate dar grave în consecinţe. Se datorează superficialităţii, imprudenţei, neglijenţei, grabei, orgoliului exagerat, insuficienţei informaţiilor privitoare la pacient, aprecierii eronate a raportului riscuri /beneficii, depăşirii competenţelor sau deficienţelor în pregătirea profesională. Se înţelege că deşi neintenţionate, ele sunt imputabile psihiatrului. Acesta deoarece pe de o parte, între obligaţiile pedopsihiatrului este şi aceea de a fi competent şi ca atare scuza „Nu am ştiut” nu are valoare.

În acelaşi timp, nu este permisă nici depăşirea nivelului atestat de competenţă cum se mai întâmplă în cazul medicilor altor specialităţi. Desigur că astfel de greşeli trebuie delimitate ferm de erorile consecinţă a limitelor actuale ale cunoaşterii sau ale modalităţii total atipice de manifestare a patologiei psihice de care, în mod eronat, uneori psihiatrul este făcut responsabil.

2. Abuz şi încălcări ale eticii psihiatrice. Se prezintă sub numeroase forme:

a – Formularea cu bună ştiinţă a unui diagnostic psihiatric ca şi instituirea unui tratament la un minor sănătos, sau modificarea intenţionată a acestora în scop nemedical. Fapta are conotaţii penale. Ea poate fi făcută la cererea şi în folosul: unor terţe persoane, a unor instituţii, a aparţinătorilor minorului (părinţi, tutore, persoane, instituţii investite prin lege să răspundă pentru binele copilului) ori a pacientului. Exemplele sunt numeroase abuzul putând avea loc: în cazul proceselor de divorţ, de custodie a copilului, de vătămare, de încredinţare, de înfiere, de desfacere a înfierii etc, în care, prin abuz, este avantajată una din părţi. De asemenea, nu sunt excepţii situaţiile în care prin diagnostic se urmăreşte internarea şi chiar instituţionalizarea minorului, încadrarea acestuia într-o categorie care asigură drepturi la diferite ajutoare sociale sau medicale, absolvirea de vinovăţie în cazul comiterii unor delicte, întreruperea sarcinii adolescentei la o vârstă a acesteia care depăşeşte limita legal admisă şi chiar al motivării absenţelor şcolare. În plus, astfel de fapte pot avea şi consecinţe negative imediate şi pe termen lung, pe moment ignorate, cum sunt riscul stigmatizării şi marginalizării sociale ca şi pe cel al consemnării diagnosticului în fişa de sănătate, consemnare care-l poate dezavantaja pe pacient cu ocazia orientării şcolare sau profesionale, a angajării în anumite funcţii, a solicitării de carnet de conducere, a căsătoriei, în cazul căreia are obligaţia de înştiinţa partenerul sau partenera de situaţia sa etc.

b – Ignorarea obligaţiei de a solicita şi obţine consimţământul informat. Desigur că intervenţia fără acordul minorului este regula. Aceasta deoarece, se ştie (Codul penal – 2008) că până la vârsta de 14 ani, minorul nu are competenţa să decidă iar între 14 şi 16 ani trebuie probat că dispune de o astfel de capacitate. În plus, trebuie subliniat că nu se ia în consideraţie vârsta calendaristică ci cea mintală. De fapt, nu sunt puţine situaţiile în care minorul nu înţelege de ce este adus la psihiatru şi de ce trebuie să primească un tratament şi chiar îl refuză. Ca atare, pentru orice intervenţie, la copil şi adolescent este nevoie de acordul unor aparţinători competenţi iar în lipsa, în cazul incompetenţei acestora sau al refuzului, este necesar avizul unei comisii de specialişti.

c – Ignorarea intereselor îndreptăţite ale copilului în situaţia în care acestea nu coincid cu cele ale aparţinătorilor săi, ale comunităţii sau ale legii şi intervenţia se face în acord cu opţiunea celor din urmă. De această dată, pedopsihiatrul se plasează în postura de ofertant pasiv de servicii la cerere, ceea ce constituie tot un abuz.

d – Între abuzuri se includ atât excesul de investigaţii, cât şi polipragmazia, sau administrarea de doze exagerate din convingerea eronată că astfel se obţin rezultate mai rapide sau mai bune, sau ca urmare a presiunilor exercitate de şcoală sau de diferitele instituţii interesate să aibă confort sau control social asupra pacienţilor cu comportament indezirabil. Este cunoscută acceptarea sedării excesive solicitată de personalul din instituţiile de copii şi chiar de către aparţinători, doritori să aibă control şi linişte.

e – Instituţionalizarea fără justificare reală. Este o formă de abuz, astăzi intens mediatizată, copiii şi adulţii cu tulburări psihice fiind plasaţi în instituţii de lung sejur de cei datori să le acorde asistenţă în familie sau în comunitate. Considerăm că acest fel de abuz nu trebuie detaliat deoarece s-a vorbit mult de hospitalism şi de consecinţele lui (vezi şi Milea -2002) şi am fost martori al unor astfel de metode de intervenţie subordonate orientării custodiale care a dominat pretutindeni în lume prima parte a secolului trecut. Conform acesteia, instituţiile mai mult sau mai puţin profilate sunt soluţiile cele mai recomandate, mai eficiente şi mai rentabile de îngrijire şi tratament a unor categorii de deficienţe ale minorilor. Mai mult, în trecut şi copii sănătoşi au fost victime ale intenţiei de a degreva familia de grija creşterii lor prin plasarea în creşe şi cămine săptămânale.

f – Dezinstituţionalizarea şi integrarea brutală în comunitate are şi ea neajunsuri (Bloch şi Chodoff-1991) în cazul în care este făcută fără o evaluare corectă şi o pregătire prealabilă. Pe acest plan, sunt bine cunoscute exemplele din ţări ca Italia şi Statele Unite şi cum vom vedea şi de la noi.

g – Omisiuni, caracter superficial în întocmirea înscrisurilor medicale psihiatrice, consemnarea de date inexacte sau de către cei care nu au competenţă sau fără să se poată şti cine răspunde de ceea ce este menţionat, cunoscut fiind că acestea pot fi necesare sau pot constitui oricând, de-a lungul vieţii, documente cu importanţă medico-legală.

h – Psihiatrizarea unor manifestări, sentimente indezirabile sau neplăcute ori a unor probleme sociale ca de exemplu: suicidul, tristeţea, nefericirea, suferinţa psihică, convingerile greşite, opoziţia, nonconformismul, delincvenţa, unele forme de devianţe, abuzul de substanţe psihoactive, comportamentul dificil sau zvăpăiat etc. Ele pot deveni cu uşurinţă diagnostice (tulburare depresivă, anxioasă, ADHD etc.), atitudine stimulată şi de nevoia atestării unei consultaţii (Milea – 2009), ceea ce înseamnă tratament inutil, stigmatizare şi chiar internare.

i – Nerespectarea dreptului la confidenţialitate respectiv la păstrarea de către psihiatru a discreţiei în ceea ce priveşte informaţiile legate de pacient.

j – Depăşirea prerogativelor şi formularea de către psihiatru, în etapele preliminare deciziilor instanţei de judecată, a opiniilor privind discernământul, responsabilitatea şi chiar soluţiile necesare minorului deoarece ele sunt sarcini exclusive ale justiţiei şi faptele înseamnă imixtiune în atribuţiile acestea.

k – Exprimarea publică a unui punct de vedere fără a consulta nemijlocit minorul sau fără a specifica acest fapt.

l – Neintervenţia. Avem în vedere o atitudine pasivă, resemnată sau chiar refuz de a acorda îngrijirile necesare.

m – Şi îngrijirea sub nivelul optim necesar este tot o formă de abuz, dreptul la a primi un tratament „bun” fiind după Appelbaum şi Gutheil (citat de Brown -1991) mai important decât cel de a-l refuza.

n.- Condiţionarea îngrijirii este şi ea un abuz cu conotaţii penale.

Comentarii

Desigur că la o privire superficială aspectele menţionate mai sus par uşor de prevenit deoarece se ştie ce trebuie făcut. Ar părea suficiente: • o bună pregătire profesională; • realizarea şi respectarea unor criterii ferme de diagnostic şi a unor ghiduri terapeutice; • respectarea cu sfinţenie a ceea ce Chodoff (2000/1991) numeşte comportament etic, iar Wing (2000/1991) principiul etic central care dictează medicului să nu acţioneze cu bună ştiinţă împotriva intereselor pacientului şi să ia toate măsurile să nu o facă nici fără să-şi dea seama, şi desigur a dictonului latin  „Primum non nocere”; • solicitarea consimţământului şi respectarea dreptului de decizie al celor îndreptăţiţi să răspundă de copil; • abţinerea de a oferi opinii publice fără examinarea nemijlocită a cazului şi fără a specifica aceasta; • respectarea obligaţiei de a decide în opoziţie cu opţiunea minorului sau a aparţinătorilor acestuia numai după avizul unei comisii de specialişti;  • aplicarea legii; • şi nu în ultimul rând prudenţă; • şi respectarea riguroasă a statutului de slujitor al adevărului. Numai că, aşa cum vom vedea, de foarte multe ori lucrurile nu sunt aşa de simple. În realitate, de ­fiecare dată, medicul deşi de bună credinţă, este pus în faţa unor dileme situaţii particulare sau contradictorii, conflicte de loialitate, constrângeri etc. pe care nu le poate depăşi fără să opteze şi astfel să-şi asume, cu bună ştiinţă, riscuri care implică răspunderi morale şi uneori şi juridice pentru acţiunile sale. Astfel că nu sunt puţine încălcările normelor privind etica psihiatrică, abuzurile pe care pedopsihiatrul le face, la care recurge sau pe care este constrâns sau chiar obligat să le facă fără a fi pe deplin vinovat sau pentru care poate fi pus să se explice. La aceasta interacţionează în diferite combinaţii cel puţin şase grupe de factori.

A – Cunoştinţele în domeniul tulburărilor psihice au încă un caracter limitat ceea ce lasă loc la necunoscut, controverse, ambiguităţi, incertitudini şi alternative cu final doar posibil bun. Spre exemplu, dacă în psihiatrie se vorbeşte de mitul bolii psihice (Szasz-1961 şi adepţii concepţiei antipsihiatrice), în cazul eticii medicale se confruntă două opinii extreme. Una promovează ideea libertăţii depline a individului şi susţine că opinia pacientului este suverană ea ne putând fi ignorată nici atunci când pune în pericol pe alţii şi că medicul trebuie să ţină seama doar de opţiunea acestuia. Cea de a doua, cu accente paternaliste, pune semnul egal între refuzul de a accepta un tratament şi negarea bolii, ceea ce semnifică tulburare psihică, respectiv incapacitate de decizie. Mai mult, de cele mai multe ori, cunoştinţele reprezintă adevăruri statistice astfel că, în practică medicul nu ştie dacă se află în faţa unui caz care se încadrează în regulă sau în excepţie. Fireşte, pentru a nu răspunde plenar, medicul este dator să respecte ghidurile diagnostice şi terapeutice. Dar şi aşa, în situaţia excepţiilor care reprezintă procente bune din cazuri, el îşi angajează cel puţin prestigiul profesional. În plus, aşa cum subliniam şi în 2010, adesea, clinica psihiatrică oferă la vedere aparenţe, care disimulează foarte bine ceea ce este esenţial. În acest sens, exemplul a aceea ce astăzi numim ADHD (Attenţion Deficit/ Hipperactivity Disorder) care zeci de ani a fost considerat tulburare hiperchinetică, este departe de a fi singular.

B – Faptul că prin specificul activităţii sale, pedopsihiatrul este pe de o parte, răspunzător de acţiunile sale, iar pe de altă parte, responsabilitatea sa este extinsă şi dincolo de pacient. Astfel că el are obligaţia ca în acelaşi timp, să respecte adevărul şi coduri morale care nu sunt legiferate, să fie avocatul minorului, să fie loial şi să-l slujească pe pacient, aparţinătorii acestuia, comunitatea şi legea în condiţiile în care opţiunile acestora sunt uneori interesate, alteori total diferite sau şi mai grav, ne îndreptăţite şi chiar incorecte. Spre exemplu, în caz de divorţ sau custodie, interesele copilului şi ale fiecăruia dintre părinţi sunt adesea total diferite. Peele (2000/1991) menţionează că faţă de bolnavul psihic interesele justiţiei şi cele ale psihiatriei nu se suprapun. În timp ce justiţia urmăreşte să facă dreptate şi să asigure soluţiile cele mai puţin restrictive pentru pacient, psihiatria este interesată să redea sănătatea şi să asigure mediul optim ceea ce înseamnă că pentru ea, primează interesele şi preferinţele acestuia din urmă. În plus, nici legea nu-i asigură o protecţie absolută pedopsihiatrului. Aceasta deoarece, aşa cum susţine Quin (citat de Joseph şi Onek-2000), numai cei din afara domeniului juridic sunt convinşi că există o noţiune abstractă numită lege, care este sigură, solidă, predictibilă şi standardizată. În fapt, este puţin probabil ca sistemul juridic să ia în consideraţie şi să acopere integral situaţiile ambivalente cu care pedopsihiatrul se confruntă în cadrul activităţii sale profesionale.

C – În domeniul psihiatriei aproape toate tipurile de investigaţii şi tratament au riscuri, efecte ne dorite atât previzibile cât şi ne aşteptate, unele foarte grave. Afirmaţia este total îndreptăţită în cazul medicaţiei neuroleptice unde prospectele de medicamente abundă în atenţionări şi dependenţa, sindromul neuroleptic malign şi dischinezia tardivă pândesc din umbră. Mai mult, în timp ce astăzi pedopsihiatrul dispune din ce în ce de mai multe soluţii terapeutice pentru acelaşi tip de tulburare, în domeniul tulburărilor psihice nu se tratează nici simptome nici sindroame şi nici entităţi clinice ci disfuncţii neurobiologice complexe. Nivelul lor de cunoaştere nu permite însă certitudini în ceea ce priveşte alegerea preparatului psihoactiv sigur eficient şi cu cele mai mici riscuri. În acest sens, exemplul tulburării depresive este foarte concludent. Terapeutul este obligat să aleagă între preparate cu acţiune selectivă asupra nonoamino oxidazei, serotoninei, dopaminei, noradrenalinei, histaminei sau melatoninei fără a dispune de repere sigure privind soluţia optimă.

D – Prezenţa a ceea ce Reich (2000-1991) descrie ca un set de factori externi aparte care-l fac pe psihiatru (respectiv şi pe pedopsihiatru) să greşească şi să încalce fără un scop anume, normele de etică psihiatrică şi chiar să facă abuzuri. Aceasta în ciuda faptului că dispune de cunoştinţe profesionale adecvate şi chiar a bunelor sale intenţii, adăugăm noi. Dintre ei reţinem: • faptul că în psihiatrie diagnosticul implică un grad variabil de subiectivitate; • că normalitatea în cadrul comportamentului individului are o conotaţie socială care impune un sistem variabil al normelor; • că pentru psihiatru nu este uşor să conştientizeze, să recunoască şi să accepte limitele sale şi ale sistemelor de diagnostic pe care le foloseşte; • că psihologic este mai uşor să se accepte şi să se susţin#259; un diagnostic decât să recunoască că nu ştie sigur despre ce este vorba; • şi că funcţionează tentaţia generală de a explica prin boală psihică tot ceea ce iese în afara limitelor sau nu are o explicaţie rezonabilă, respectiv uşurinţa cu care se preferă un diagnostic pentru tot ceea este anormal, nu ştim sau nu înţelegem despre ce este vorba. Astfel, încălcarea regulilor, excentricităţi, influenţe culturale sau forme de devianţă comportamentală pot primi uşor o etichetă diagnostică. În plus, Mechanic (2000/1991) menţionează că psihiatrul (şi aparţinătorii care decid în numele minorilor, adăugăm noi) sunt influenţaţi de biografiile lor personale, (în cazul de faţă şi de propria copilărie) sau că acţionează împotriva dorinţelor pacientului deoarece sunt convinşi că ei cunosc (cât pot ei să cunoască) mai bine interesele acestuia. Să ne amintim, spre exemplu, de câte ori în realitatea de zi cu zi, chiar şi părinţii bine intenţionaţi, cred că ştiu mai bine ce este în interesul copilului lor forţându-l să se supună opţiunii lor fără ca realitatea ulterioară să le confirme opinia.

La toate acestea adăugăm: • preocuparea pentru un diagnostic şi tratament cât mai precoce (considerate premize ale unei atitudini preventive şi ale unui prog­nostic mai favorabil) altfel spus, atunci când simptomele sunt mai modeste şi tabloul clinic incomplet; • obişnuinţa deprinsă în cursul practicii din medicina generală, conform căreia din considerente preventive este de preferat, atunci când nu suntem încă siguri, să optăm pentru şi să procedăm ca în cazul ipotezei mai grave. În cazul tulburărilor psihice o astfel de atitudine poate fi foarte bine echivalată cu un abuz. Aceasta deoarece ea implică şi riscuri mari: tratament cu consecinţe negative, stigmatizare, şi marginalizare. Spre exemplu, este inadmisibil să afirmi doar pe simple presupuneri şi apoi să infirmi, fie şi cu scuze, un diagnostic de schizofrenie; • şi desigur, presiunea sub care se situează psihiatrul şi relaţia medic-pacient în cazul că primul, din motive obiective, amână un răspuns categoric sau instituirea imediată a tratamentului, respectiv satisfacerea dreptului pacientului la măsuri instituite cu promptitudine.

E – Este un lucru bine cunoscut că tulburările psihice sunt strâns legate de, şi implicate în contextul social în care se desfăşoară. Faptul afirmă Bloch şi Chodoff (2000/1991), generează conflicte etice. La rândul său, detaliind, Mechanic (2000/1991) adaugă influenţa ideologiilor însuşite şi a constrângerilor economice, şi organizatorice care influenţează negativ exercitarea profesiei.

Ca atare, dependenţa practicii pedopsihiatrice de factorii socio-culturali şi economici îl obligă pe specialist să ţină seama nu doar de interesul minorului ci şi de: • insuficienţa resurselor şi a mijloacelor de investigare; • de cerinţa protecţiei societăţii şi uneori exagerând, a controlului social; • de caracterul limitat al soluţiilor disponibile şi al accesului la servicii; • de raportul cost/beneficiu; şi chiar, cum vom vedea, de presiuni politice.

F – Nu sunt puţine situaţiile complexe şi chiar grave sau urgente în care nu e timp de aşteptat, nu sunt soluţii riguroase sau acestea nu întrunesc consensul tuturor celor implicaţi. Conştiinţa morală îl împiedică pe pedopsihiatru să se resemneze şi-l determină să opteze pentru decizii în care se bazează pe adevăruri doar statistic valabile, ignoră verigile necunoscute ale raţionamentului şi imprevizibilul şi acceptă cu bună ştiinţă riscul unui rău involuntar care-i angajează răspunderea.

Dileme, situaţii particulare sau contradictorii, conflicte de loialitate, constrângeri etc. unele cu potenţial juridic.

Din marele lor număr vom reţine:

a – Obligaţia de a solicita un consimţământ informat. Este uneori o primă dificultate a cărei depăşire cere un interlocutor avizat, efort de convingere, insistenţe şi reveniri şi, desigur, timp. Aceasta deoarece pe de o parte, este nevoie de un consimţământ informat ceea ce înseamnă, între multe altele, explicarea pe înţelesul interlocutorilor a ceea ce urmează să se facă şi mai ales a riscurilor care trebuie asumate. Pe de altă parte, aşa cum am subliniat deja, la copil şi adolescent, de regulă, consimţământul trebuie obţinut de la aparţinători ceea ce înseamnă mai mulţi interlocutori. Uneori aceştia nu sunt cu toţii în consens, alteori preferă să se mai gândească şi chiar le este greu să înţeleagă ce li se explică şi să accepte ceea ce li se cere. Desigur că procedeul de rutină prin care se pretinde doar o iscălitură în josul unui formule standard, nu oferă nici un fel de protecţie juridică afirmă Dermengiu şi Curcă (2001).

b – Obligaţia ca în faţa a numeroase conflicte de loialitate şi responsabilităţi cu care, la acelaşi caz, se confruntă: să aleagă, în funcţie de riscul minim previzibil; să ignore cu bună ştiinţă celelalte responsabilităţi care nu sunt în consens cu soluţia aleasă; şi să-şi asume conştient riscul de a răspunde de consecinţele negative al opţiunii sale, inclusiv de nerespectarea obligaţiilor de care, în mod firesc, nu a avut cum să ţină seama. Spre exemplu sunt situaţii în care adolescentul cu capacitate de decizie şi tulburări de comportament nu acceptă să fie consultat şi tratat, deşi aparţinătorii şi comunitatea îi acuză comportamentul agresiv, şcoala şi cei din jur îl vor sedat în exces şi chiar internat pentru a evita riscul presupus al recidivei sau al periculozităţii sale, &iciicirc;n timp ce norme excesiv de riguroase de etică medicală consideră că doar interesele minorului contează.

c – Dilemelor şi riscurilor asumate legate de alegerea conduitei terapeutice deoarece: adesea este nevoit să se decidă fără a avea certitudini, dintre mai multe opţiuni posibile, toate cu riscuri previzibile şi imprevizibile, şi cu efecte doar probabil bune, soluţia care promite un raport dezavantaje/beneficiu optim, respectiv riscul ipotetic cel mai mic. Desigur că în astfel de situaţii, consimţământul informat este o pavăză care în caz de eşec îl pune la adăpost de lege dar nu şi de propria sa conştiinţă.

Deosebit de delicată este situaţia, de loc neobişnuită, a opţiunii terapeutice şi deci a responsabilităţii asumate atunci când, din diferite motive, nu se dispune de un consimţământ informat – urgenţă medicală, lipsa sau incapacitatea celor îndreptăţiţi să-l dea. Cu excepţia urgenţelor, în aceste cazuri, intervenţia trebuie precedată de avizul unei comisiei prevăzută de lege şi constituită în acest scop ceea ce înseamnă riscul de a o întârzia.

Şi mai complicată este situaţia în cazul în care consimţământul este refuzat chiar şi după eforturi de a motiva necesitatea intervenţiei. Să nu uităm că nu sunt puţine situaţiile în care aparţinătorii vin la consultaţie mai mult de „gura” educatorilor, a învăţătorului sau a dirigintelui. Aceştia sunt greu de convins să accepte un tratament deoarece îşi doresc mai mult infirmarea ideii de prezenţă a unei boli psihice. Unii din ei fac parte din categoria celor care umblă din specialist în specialist în speranţa confirmării părerii lor. Alteori aceştia, în mod eronat, au certitudinea că doar ei ştiu ce este mai bine pentru copil. În astfel de situaţii, după caz, fie se caută o alternativă terapeutică acceptabilă, fie se recurge la ideea tratamentului impus cu ajutorul unei comisiei de specialişti. Desigur că există şi posibilitatea unei atitudini pasive acoperită de considerente etice care afirmă că opţiunea celor îndreptăţiţi să o facă este suverană. De fapt, din punctul de vedere al unor opinii etice, este încă discutabil dacă şi în ce măsură primează drepturile celor vizaţi de consimţământ de a refuza, sau judecata comisiei de specialişti. Se riscă însă înlocuirea raţionamentului clinic cu dorinţa aparţinătorilor ceea ce poate fi considerată tot o vină. De aceea, în cazul refuzului, pedopsihiatrul este dator, cel puţin moral, să insiste, să ceară avizul comisiei şi să-şi asume riscuri, chiar mai mari, deoarece are în faţă aparţinători ostili care‑i pot cere socoteală. În favoarea unei atitudini active pledează constatarea frecventă că după ce răspunsul la tratament devine vizibil, o parte importantă a acestor beneficiari recunosc că bine s-a procedat că nu s-a ţinut seama de părerea lor. Aici trebuie adăugat şi riscul aplicării şablon a reguli facile conform căreia refuzul în contextul unei informări adecvate este proba negării bolii şi deci a existenţei unei tulburări psihice care determină incapacitatea de a lua decizii.

Este bine de ştiut faptul că în cazul recurgerii la avizul unei comisii responsabilitatea pedopsihiatrului nu diminuă prea mult deoarece, aşa cum subliniază Chiriţă şi Chiriţă (1994), în acest caz, medicul îşi asumă în întregime riscurile.

d – Respectarea riguroasă a confidenţialităţii, o problemă aparent simplă deoarece pare suficient să se păstreze o totală discreţie cu privire la toate datele care-l privesc pe minor. Nu este însă, o soluţie lipsită de situaţii fără ieşire. În acest caz, Josef şi Onek (2000/1991) afirmă chiar că, atunci când se lucrează cu copii, principiile etice care-l ghidează pe psihiatrul de adulţi trebuie modificate radical. În plus, regulile diferă şi în funcţie de vârsta minorului.

De fapt pe acest plan, opiniile variază de la puncte de vedere extreme în care nimic nu poate fi deconspirat fără acceptul pacientului sau a aparţinătorilor acestuia până la ceea ce (vorbind despre confidenţialitate) Sigler (1982), afirmă că realităţile practicii moderne o fac un concept decrepit. Oricum, astăzi există prevederi ale legii care, variabile de la ţară la ţară, se referă la excepţii de la regula confidenţialităţii absolute şi se vorbeşte de o confidenţialitate extinsă (Wing – 2000/1991). Aceasta înseamnă că informaţiile despre bolnav pot fi împărtăşite echipei terapeutice în condiţiile în care răspunderea şi-o asumă coordonatorul acesteia. Toate acestea-i fac pe Chiriţă şi Chiriţă (1994) să afirme că „ orice pacient ar trebui să fie conştient de faptul că dreptul său la confidenţialitate este limitat”. De fapt, problemele privind nerespectarea riguroasă a confidenţialităţii încep cu prezenţa denumirii specialităţii pe uşa cabinetului sau pronunţarea numelui pacientului atunci când este invitat să intre în cabinet. Ea continuă: cu răspunsul variabil de la o situaţie la alta şi în funcţie de vârstă, la întrebările „Ce anume, când şi cum ?” poate fi spus aparţinătorilor sau celorlalţi şi invers, copilului; cu asistenţa în echipă interdisciplinară şi nevoia de implicare a şcolii sau de terapie de grup; cu necesitatea efectuării şi interpretării rezultatelor diferitelor investigaţii de către diferiţii profesionişti care trebuie şi ei să cunoască date detaliate privind cazul; cu înregistrările video, prezentările de cazuri didactice grupei de studenţi sau rezidenţilor, publicarea de date şi studii ştiinţifice fără respectarea riguroasă a consimţământului sau a anonimatului; cu foile de observaţie ţinute la vederea oricui; sau şi mai grav, cu eliberarea de documente medicale altor persoane decât celor abilitate. Toate acestea fac ca informaţii confidenţiale despre pacient să ajungă şi unde nu este imperios necesar încălcându-se normele de etică medicală.

Încărcată de responsabilitate este situaţia pedopsihiatrului şi în nu puţine situaţiile în care prin lege este obligat să deconspire informaţiile pe care le deţine sau le obţine, chiar dacă aceasta îl dezavantajează, îl acuză, sau este împotriva voinţei pacientului şi el nu este angajatul unei terţe părţi (instanţă de judecată, firme de asigurări, instituţie şcolară etc), cum poate fi uneori cazul. Exemplificăm cu situaţiile de abuz sexual, de fapte antisociale sau care pun în pericol alte persoane, cu cele care implică risc de recurenţă al tulburărilor sau cu cele în care este angajat în desfăşurarea şi soluţionarea tuturor probleme care vizează justiţia sau asigurările de sănătate.

e – Caracterul superficial al consemnărilor privind pacientul a fost şi este o problemă care rămâne cu atât mai actuală cu cât dezvoltarea asistenţei private face ca acestea, nu numai din motive de confidenţialitate ci şi din cauza mobilităţii, a discontinuităţii şi a comodităţii face informaţia mai dificil de recuperat.

f – Din punct de vedere etic, o piatră de încercare pentru pedopsihiatru o reprezintă şi tentaţia de a recurge cu uşurinţă la soluţia de absolvire de răspundere a minorului asupra faptelor sale antisociale cu ajutorul unui argument psihiatric. O astfel de soluţie pare, într-o anumită măsură, justificată deoarece pe moment, aparent, vine în ajutorul minorului, principala datorie a pedopsihiatrului. Uşurinţa este scuzată, în anumite situaţii şi limite şi de convingerea că prima greşeală se iartă. Numai că o astfel de opţiune este inacceptabilă din cel puţin două seturi de cauze.

– În primul rând ea nu este nici etică şi nici nu-l învaţă pe minor că societatea are reguli care nu pot fi ocolite. În plus ea implică atât stigmatizarea şi marginalizarea minorului cât şi riscul ca instanţa de judecată, lipsită de soluţii suficient de diversificate, să-l orienteze pe minor, pe perioade de timp evaziv delimitate, spre o instituţii medical-educative alături de copii cu reale şi chiar grave probleme psihice. Mai mult, în astfel de situaţii, ca de altfel ori de câte ori minorul este internat ca măsură de siguranţă, pedopsihiatrul (nu acelaşi) devine răspunzător şi de riscul ipotetic de recidivă deoarece el trebuie să-şi asume răspunderea, dificil de acceptat, a revocării măsurilor. Desigur că toate acestea se adoptă în cadrul unor comisii medicale care-l absolvă de vină. Cu toate acestea, prudenţa şi mai ales lipsa unor soluţii alternative comunitare adecvate la care să poată recurge, îl determină să amâne decizia. Abuzul este cu atât mai grav cu cât, nu are de unde să ştie că anterior s-a exagerat şi astfel se face abstracţie de faptul că în joc este soarta unui minor.

– În al doilea rând, justiţia este singura îndreptăţită să decidă şi să aprecieze cu înţelegerea necesară situaţia în care mai poate fi dată o şansă minorului cu comportament antisocial. De fapt, o instanţă profesionistă este conştientă că şi comunitatea este interesată ca pentru minori să se prefere măsurile cu adevărat educative în locul „şcolii” infracţionale pe care o reprezintă detenţia şi chiar instituţiile de reeducare. Pentru aceasta este însă nevoie nu numai de o instanţă de judecată anume profilată ci şi de o mare diversitate de soluţii adecvate la îndemâna acesteia. Lipsa lor îl constrânge însă pe pedopsihiatrul responsabil să accepte soluţii de compromis dacă nu vrea să se limiteze la postura de doar ofertant de servicii.

g – Pasivitatea, rezerva, prudenţa excesivă, şi chiar refuzul intervenţiei, sunt atitudini care în mod normal sunt reprobabile şi chiar imputabile pedopsihiatrului. Numai că în contextul particularităţilor asistenţei tulburărilor psihice şi a normelor actuale de etică medicală, în nu puţine situaţii, pot exista motive sau cel puţin justificări care impun temporizarea intervenţiei terapeutice. Avem în vedere:

– nevoia de certitudine diagnostică înaintea deciziei terapeutice. Se ştie că sunt situaţii care: pretind investigaţii uneori greu accesibile sau care cer timp pentru interpretare sau se fac cu programare; necesită consult interdisciplinar sau şi mai frecvent, o perioadă de observare nemijlocită;

-riscurile prea mari care trebuie asumate în cazul unor soluţii terapeutice şi teama de a-şi asuma răspunderea fără o acoperire suficientă;

– timpul necesar obţinerii consimţământului informat dar mai ales a avizul comisiei în caz că aparţinătorii nu sunt accesibili sau competenţi;

– şi desigur refuzul de a interveni în cazul opoziţiei aparţinătorilor, medicul considerând că nu este dator să-şi asume riscuri fără acoperire.

h – Exprimarea opiniei fără a consulta nemijlocit pacientul, deşi contravine normelor de etică medicală, a devenit astăzi o obişnuinţă, mass-media grăbindu-se să o solicite şi psihiatrii, bucuroşi că sunt apreciaţi, să o ofere, bazându-se pe informaţii de cele mai multe ori aproximative şi chiar deformate. Încălcarea normelor de etică este cu atât mai gravă cu cât, de foarte multe ori, este vorba de cazuri medico-legale şi orice afirmaţie poate prejudicia grav, într-un fel sau altul, soarta pacientului.

i – Suntem întru totul de acord cu opinia lui Bloch şi Chodoff (2000/1991) care consideră contextul social în care se desfăşoară asistenţa tulburărilor psihice ca unul din factorii care generează conflicte etice. Aceasta deoarece pe de o parte, el este responsabil de insuficienţa resurselor materiale, a suportului familial şi comunitar, a unor servicii de specialitate, dotate, accesibile şi capabile să ofere întreaga gamă de mijloace diagnostice şi terapeutice, de presiunea abuzivă a raportului cost/beneficiu şi chiar de imperative politice. Pe de altă parte, el îl constrânge pe pedopsihiatru să protejeze comunitatea şi chiar exagerând să asigure controlul social în detrimentul flagrant al minorului. Desigur că de această dată, pedopsihiatrul nu este direct răspunzător dar nu trebuie uitat că el este cel care, de voie, de nevoie, acceptă şi aplică soluţii de compromis făcând rabat de la obligaţia etică de a oferi asistenţă de bună calitate. Vom exemplifica doar cele de mai sus deoarece nu este locul să enumerăm tot ceea ce-l împiedică pe pedopsihiatrul zilelor noastre să acorde întotdeauna o asistenţă de bună calitate şi astfel să respecte principiile eticii medicale.

– Lipsa din motive socio-economice a unor mijloace moderne de diagnostic şi tratament şi a accesului facil la ele şi ca atare ne respectarea de câtre comunitate a ceea ce Rachlin (1982, citat de Miller -2000/1991) numeşte dreptul profesionistului la resursele necesare îndeplinirii responsabilităţilor sale. Insuficienţa lor îl determină pe pedopsihiatru să-şi asume riscul unor greşeli. Spre exemplu, se ştie că diagnosticul pozitiv al multora din tulburările psihice, aşa numit funcţionale, se face prin excluderea celor cu substrat organic. Ori, aceasta nu se poate face totdeauna fără ajutorul tehnicilor moderne de diagnostic. De exemplu, ca psihiatru, nu este oriunde uşor să obţii aprobarea unui examen computer tomografic gratuit ori adesea, familia copiilor cu tulburări psihice nu dispune de resursele materiale necesare.

– Lipsa unor mijloace de investigaţie şi tratament accesibile în condiţii de ambulatoriu îl obligă pe pedopsihiatru să recurgă la internări inutile şi traumatizante în spital. Mai mult şi mai grav, lipsa soluţiilor suportive familiale şi comunitare impune instituţionalizarea minorilor cu risc de a făptui acte antisociale alături de cei cu tulburări grave de conduită.

– Desigur că nimeni nu este împotriva ideii de a prefera, dintre preparatele echivalente, pe cel mai ieftin. Dar este un abuz generalizarea regulii care face din costul cel mai mic criteriul determinant al alegerii conduitei terapeutice. Din fericire a trecut perioada în care erau promovate cu prioritate neurolepticele clasice în detrimentul celor moderne. De fapt, conservarea calităţii vieţii şi dimensiunea redusă a manifestărilor nedorite care grăbeşte integrarea în comunitate a pacientului fac ca acestea din urmă să nu mai aibă astăzi concurent real. Cu toate acestea, nu trebuie pierdut din vedere că şi astăzi sunt pacienţi care nu au acces decât la neurolepticele clasice.

– Presiunea pusă pe responsabilitatea pedopsihiatrului privind protejarea comunităţii împotriva riscului pe care-l implică comportamentele antisociale, coroborată cu lipsa suportului familial, comunitar şi a mijloacelor complexe de terapie psihologică şi educativă adecvată, îl determină pe pedopsihiatru să administreze doze de neuroleptice în exces şi chiar instituţionalizare.

– Graham, în anul 1991 (2000) se întreba dacă este etic să-i consulte, în mod corespunzător, doar pe cei pe care timpul avut la dispoziție îi permite, sau cum s-o putea, pe toţi cei care aşteaptă la uşă. Ori se ştie, la noi în ţară, reţeaua de pedopsihiatrie este cu mult sub necesar.

– Presiuni politice destinate reducerii accelerate a numărului copiilor instituţionalizaţi, mulţi şi cu deficienţe neuropsihice, l-a făcut pe pedopsihiatru ca după 1990 să asiste neputincios la un proces foarte activ dar superficial controlat al înfierilor internaţionale şi apoi la cel al plasamentului familial la nivel naţional în care evaluarea respectării condiţiilor minime necesare şi urmărirea acestora a fost trecută pe plan secundar. În acest fel, nu de puţine ori a fost vorba de un singur părinte şi nu de doi cum ar fi fost firesc (să nu să uite că este vorba de plasament numit familial) sau de limitarea la interesul prioritar a celor care acceptau astfel de copii pentru drepturile materiale cuvenite. Când este vorba de plasamentul familial în mediul rural, minorul cu tulburări neuropsihice era lipsit de tratamentul recuperator necesar, inaccesibil la sat. În acelaşi context, la scurt timp după aprobarea Legii Învăţământului din 1995, am fost martorii integrării accelerate şi fără nici o pregătire de nici o parte, a copiilor din şcolile ajutătoare în învăţământul de mase. În locul unor clase de maximum 20 de elevi, a unui număr maxim de doi copii cu nevoi educative speciale şi a unor profesori de sprijin, aşa cum prevăd normele optime (Vrăjmaş şi col – 1996) s-a ajuns la creşterea şi aşa mare, a numărului copiilor claselor obişnuite şi la încărcarea peste capacitate a cadrelor didactice şi ele lipsite şi de o pregătire prealabilă adecvată. Efectul: drame psihologice şi părăsirea şcolii. Ori, un proverb foarte potrivit aici, spune că dacă vrei să-l înveţi pe cineva să înoate nu-l arunca în apă fierbinte. De aceea, considerăm că era necesar un început caracterizat doar prin formule pilot, conform regulii , oferă soluţii noi sub formă de model şi convinge cu ele, cele vechi se vor desfiinţa singure. Generalizarea integrării copiilor cu nevoi speciale se impunea a fi începută doar cu grădiniţele şi ele adaptate noilor cerinţe, urmată de continuarea procesului odată cu trecerea acestora în clasa I-a.

Pedopsihiatrul membru al comisiei de expertiză medico-legală şi cel angajat al unei instituţii sau al unui avocat.

Din punctul de vedere al subiectului de faţă avem de a face cu două ipostaze puţin diferite de cele ale pedopsihiatrului clinician.

Pedopsihiatrul membru al unei comisii de expertiză medico-legală slujeşte doar adevărul indiferent dacă acesta este sau nu în avantajul minorului. El ar trebui: să fie atestat şi nu doar numit în comisie; să facă o distincţie netă între fapte şi păreri personale; şi desigur să-şi decline competenţa în cazul că nu are o calificare adecvată. În acelaşi timp el este dator să ofere instanţei de judecată toate circumstanţele atenuante care vin în sprijinul protejării prezente şi viitoare a acestuia şi să ofere opinia argumentată asupra discernământului, responsabilităţii şi a măsurilor necesare.

Pedopsihiatrul angajat al oricărui tip de instituţie (şcoală, servicii de asigurare, avocat etc.) este obligat ca înainte de a-l aborda pe minor, aparţinătorii acestuia şi datele despre el, să-şi prezinte postura în care se află, să solicite şi să obţină consimţământul informat pentru aceasta. Desigur că el nu poate abdica de la adevăr dar este de aşteptat ca el să promoveze în primul rând interesele instituţiei care l-a angajat şi desigur să răspundă pentru eventualele abuzuri.

Impedimente ale respectării normelor privind etica medicală psihiatrică.

Desigur că aici nu este vorba de a pleda împotriva unei astfel de orientări a medicinii moderne. Numai că nu putem ignora observaţia lui Brown (2000/1991) conform căreia „numeroşi psihiatrii consideră că actuala pendulare pe drepturile civile ale pacienţilor riscă să nu se ia în consideraţie nevoi clinice urgente” şi nici „îngrijirea pacientului sub nivelul optim”. Mai mult, Appelbaum (1988) vorbeşte şi de consecinţe cu totul negative. Desigur că avem în vedere situaţiile la limita urgenţei, aspectele birocratice mai ales în cazul refuzului de a accepta tratament, şi a nevoii de a apela la comisii de specialişti, obstacolele subiective din partea celor datori să-şi dea consimţământul şi fireşte, comportamentele excesiv de prudente ale specialistului în faţa datoriei de a-şi asuma răspunderea. Să exemplificăm:

a- Însăşi solicitarea consimţământului determină la interlocutori reticenţă, îndoială, rezervă, teamă, amânări şi chiar refuz ca de altfel şi citirea prospectelor medicamentelor prescrise pline de atenţionări determinate de nevoia firmelor de a se proteja.

b- Normele etice privind necesitatea unui consimţământ informat dar mai ales ale avizului comisiei de specialişti pot întârzia, uneori ne permis de mult, instituirea promptă a tratamentului aşa cum alte obligaţii o cer. Mai mult, refuzul de a consimţi efectuarea unor analize sau de a accepta administrarea unor tratamente pe considerente uneori evident subiective, împiedică precizarea diagnosticului dar mai ales accesul la cea mai bună soluţie terapeutică şi chiar la una salvatoare. Să amintim doar exemplu refuzului de a face transfuzii de sânge a adepţilor unor secte religioase.

c- Pentru riscuri necunoscute, pe bună dreptate, normele etice îngrădesc folosirea la minori a unor tehnici terapeutice sau a multor medicamente psihoactive deoarece nu au fost încă probate la copii chiar dacă teoretic, sunt necesare şi uneori indispensabile. Numai că singura cauză a acestei situaţii o reprezintă tot normele etice care ridică mari obstacole în calea probării efectelor noilor preparate la copii. Că este aşa, o demonstrează faptul că pedopsihiatrul se vede uneori constrâns şi acceptă să recurgă le utilizarea lor pe proprie răspundere şi aşa cum subliniază Ritli (2012), fără nici o compensare a costurilor. Numai că, este bine de ştiut, de această dată, în caz de consecinţe negative, pedopsihiatrul nu are nici o acoperire, în afară de consimţământul semnat de aparţinători care pot, în orice clipă, susţine că nu le-au fost oferite explicaţii suficiente sau pe înţeles.

d- Limitarea deciziilor pedopsihiatrului la normele statuate de ghidurile diagnostice şi terapeutice are o serie de impedimente (Milea -2009) între care şi privarea pacientului de personalizarea conduitei terapeutice şi deci de cel mai adecvat tratament. Depăşirea lor implică plata integrală a serviciilor, asumarea unor răspunderi suplimentare sau, pentru a ocoli consecinţele negative, psihiatrul se vede constrâns să transforme manifestările psihopatologice atipice în adevărate comorbidită##355;i.

e – Subliniem şi riscul de loc de neglijat al abuzului prin aplicare excesivă a normelor etice. Exemplificăm cu respectarea refuzului de a primi asistenţă de către minorului care se droghează deşi, de regulă, acesta nu are nici deplină competenţă şi nici aparţinători responsabili.

În concluzie trebuie reţinut faptul că prin complexitatea şi prin implicaţiile ei socio-culturale şi economice, asistenţa psihiatrică a copilului şi adolescentului îl pune pe pedopsihiatru în faţa a numeroase dileme, situaţii contradictorii, conflicte de loialitate, constrângeri şi obstacole. Pentru a le depăşi, deşi bine intenţionat, acesta nu poate decât să aleagă răul cel mai mic, să accepte cu bună ştiinţă riscuri şi să-şi asume responsabilităţi, unele din ele cu potenţial juridic. Toate aceste trebuie ştiute atât de beneficiarii asistenţei cât şi de toţi cei chemaţi să aprecieze acuzele privind încălcarea normelor etice sau malpraxis.

BIBLIOGRAFIE

Adresa de corespondenta:
Ștefan Milea, Clinica de Psihiatrie Pediatrică Șos. Berceni nr. 10-12, București, sector 4, c.p. 041 915