REABILITAREA NEUROPATIILOR PERIFERICE ACUTE – DISCUțII ASUPRA UNUI CAZ CLINIC

Studiul se referă la tratamentul de reabilitare pe etape a unui pacient în vârstă de 13 ani diagnosticat cu poliradiculonevrită demielinizantă acută. Tratamentul a avut ca scop:

• să prevină contracțiile mușchi – tendon,
• să gestioneze durerea,
• să monitorizeze problemele de respirație,
• să reabiliteze deprinderile motorii.

Au fost parcurse următoarele etape:

• poziționarea corectă cu schimbarea frecventă a posturii,
• ortezare,
• întindere,
• kinetoterapie pasivă, apoi analitică activă, kinetoterapie globală, încheind cu ortostatism și mers,
• asistență respiratorie,
• electrostimulări,
• terapie ocupațională.

În timpul fazei de remisiune, după reluarea mersului, el a beneficiat de kinetoterapie și hidro- kinetoterapie în afara spitalului după cum i s-a recomandat. La controlul efectuat după 12 luni de la debut, s-a considerat că starea s-a ameliorat.

Studiul se referă la tratamentul de reabilitare pe etape a unui pacient în vârstă de 13 ani diagnosticat cu poliradiculonevrită demielinizantă acută.
Tratamentul a avut ca scop:

• să prevină contracțiile mușchi –tendon,
• să gestioneze durerea,
• să monitorizeze problemele de respirație,
• să reabiliteze deprinderile motorii.

Au fost parcurse următoarele etape:

• poziționarea corectă cu schimbarea frecventă a posturii,
• ortezare,
• întindere,
• kinetoterapie pasivă, apoi analitică activă, kinetoterapie globală, încheind cu ortostatism și mers,
• asistență respiratorie,
• electrostimulări,
• terapie ocupațională.

În timpul fazei de remisiune, după reluarea mersului, el a beneficiat de kinetoterapie și hidro- kinetoterapie în afara spitalului după cum i s-a recomandat.
La controlul efectuat după 12 luni de la debut, s-a considerat că starea s-a ameliorat.
În noiembrie 2012, ZR, un copil de sex masculin în vârstă de 13 ani, a fost transferat la Secția de Neuropediatrie a Spitalului „Al. Obregia” cu diagnosticul poliradiculonevrită demielinizantă acută, prezentând următoarele simptome:

• tonus scăzut al mușchiului orbicular al pleoapei ;
• ușoară rigiditate a gâtului ;
• rahialgii, mialgii ;
• tonus scăzut al mușchilor membrelor inferioare (MI), nivelul 3-4 ;
• retractare incipientă a mușchilor triceps surali ;
• parestezie distală la nivelul MI ;
• hipoestezie termică și algică la nivelul MI ;
• anteversie și abversie a membrelor superioare (MS) la 90 de grade, cu dificultate ;
• distal și proximal, forță musculară scăzută a membrelor superioare (MS), nivelul 3-4 ;
• hipoestezie distală a MS ;
• pacientul se ridică doar din decubit dorsal (DD ) în poziția șezând și apoi în poziție ortostatică cu ajutor ;
• mers titubant, ataxic, cu bază largă de susținere .
• reflexele osteotendinoase (ROT) și reflexul achilian sunt prezente, restul absente;
• reflexe cutanate plantare (RCP) în flexie, reflexe cutanate abdominale (RCA) absente.
• Fără disfuncții ale sfincterelor:
• Examene de laborator: ASLO -221.91, ESR 12mm/h, total Ca 10.5 mg%, CK 33 u/l, LDH 178 u/l, Potasiu 4.2 mmol/l, Sodiu 138 mmol/l, proteina C reactivă 1.9mg/l, TGO 11u/l, TGP 11 u/l, Puncție lombară: LCR limpede, incolor, presiune normală, micro albumine 42.3 mg/dl, proteine – 436.5/dl, glucoză – 73mg/dl, elementary nucleates – 4/ml, celule polimorfonucleare 95%, limfocite 5%.

EKG între limite normale:
VCM: bilateral, valori scăzute pentru nervul peronier, nervul tibial posterior și cel medial stâng. Se începe un tratament cu medicamente specifice (octagam, gabapentin, marcofen, algocalmin (metamizole)).
Pacientul este în stadiul de extensie.

Măsuri pentru reabilitare:
aparținătorii sunt instruiți cu privire la poziționarea și mobilizarea pacientului ;
se fac orteze gleznă-picior ;
se aplică mobilizări pasive ușoare tuturor articulațiilor membrelor , întinderi ușoare ale mușchilor triceps sural, exerciții de respirație, ciocăniri ușoare (tapping) ale toracelui .
După mai multe zile de regresie a deprinderilor motorii, copilul nu mai menține postura ortostatică, rigiditatea gâtului, rahialgia și mialgia în creștere, amiotrofii prezente în MS și MI.
Apar dificultăți la înghițirea alimentelor solide.
Pacientul este transferat la Spitalul Universitar pentru plasmafereză. După șapte zile se întoarce în Secția de Neuropediatrie cu o stare de sănătate îmbunătățită, mialgia mai puțin intensă, el execută abducția și anteducția MS la 90 de grade antigravitațional, extensii ale articulațiilor metacarpofalangiene și interfalangiene, flexiuni și extensii ale MI din DD, retracția mușchiului tricipital s-a diminuat, permițând dorsiflexia pasivă a piciorului la 90 de grade (flexia activă absentă).
Pacientul se întoarce activ din DD în decubit lateral (DL). El își flexează activ capul-gâtul la aproximativ 25 de grade.
ROT absente, cu excepția reflexului bicipital.

Se recomandă:

• să se execute întinderi (stretching) pentru mușchiul triceps sural ;
• să se mențină orteza gleznă picior ;
• să se efectueze exerciții analitice pentru mușchii afectați ;
• mobilizări din DD în DL și decubit ventral (DV );
• să se ridice în poziție șezând la marginea patului, apoi în poziție ortostatică;
• TENS – stimularea nervilor prin aplicare transcutană de curenți electrici ;
• hidrokinetoterapie în Stațiunea Băile Olănești .

Când a fost readmis la control după trei luni (martie 2013), s-au observat ameliorări evidente:

• era posibil mersul independent, cu o bază de sprijin puțin mai mare, mersul pe vârfuri și pe călcâie era dificil ;
• pacientul era capabil să se ridice din poziția ghemuit în ortostatism ;
• fără retracții ale mușchilor și tendoanelor, dar dorsiflexia activă picioarelor era încă dificilă;
• tonusul muscular general avea valoarea 3 – 4, amiotrofie ;
• fără tulburări de sensibilitate ;
• dureri persistente în partea inferioară a picioarelor ;
• amiotrofie distală în MS, tonus muscular scăzut, fără tulburări de sensibilitate ;
• ROT absente .
• Pacientul a atins în stadiul de platou, cu deficiență motorie stabilă și afecțiune neurologică variabilă.
• Poate fi inițiată kinetoterapia activă. Este necesar să ne asigurăm că nu se provoacă oboseala musculară!

La încheierea tratamentului, pe lângă medicație, se recomandă:

• kinetoterapie cu elemente de facilitare neuromusculară proprioceptivă;
• exerciții pentru echilibru postural ;
• stabilizare pelviană, tonifiere musculară;
• gimnastică respiratorie ;
• exerciții pentru reorganizarea gesturilor uzuale (terapie ocupațională);
• hidrokinetoterapie

În august 2013, a avut loc un nou control:

• se menține un ușor tonus scăzut al pleoapei ;
• tonus muscular îmbunătățit, la valoarea 4 – 5;
• mers normal, mersul pe vârfuri și pe călcâie este posibil; pacientul efectuează salturi ;
• retracții mușchi – tendon absente ;
• tonus muscular scăzut se menține distal în MS, amiotrofie ;
• ROT prezente cu excepția reflexului achilian absent .

Pacientul se află în plin stadiu de recuperare.
I se recomandă să continue cu kinetoterapie activă globală, hidrokinetoterapie.
Pacientul se prezintă pentru următorul control în decembrie 2013. El manifestă:

• hipotonie reziduală a mușchiului orbicular al pleoapei ;
• mers independent normal, mers pe vârfuri și călcâie ;
• tonus muscular normal ;
• forță musculară normală cu excepția deltoidului, mușchiului supraspinos și mușchilor interosoși palmari (valoarea 4 );
• retracții ale tendoanelor musculare și atrofia musculară absente ;
• tulburări de sensibilitate – absente ;
• ROT prezente, cu excepția reflexului achilian .

I se recomandă să continue kinetoterapia și înotul.

De notat:

• În cazul neuropatiilor periferice acute, există un prim stadiu de extensie (între două săptămâni și câteva luni) când obiectivele sunt:
• să se prevină retracțiile tendoanelor musculare ;
• să gestioneze durerea ;
• să se ocupe de problemele respiratorii .

Se iau următoarele măsuri:

• schimbări frecvente de postură pentru a preveni retracțiile și durerea ;
• întinderi (stretching) pentru a preveni retracțiile și scăderea numărului de sarcomere ;
• ortezare (5, 12, 17 ):
• la nivelul spațiului popliteu se plasează o pernă pentru perioade scurte de timp, iar în restul timpului genunchii rămân în extensie.
• în MS: umerii mențin abducția și rotația intermediară, coatele în flexie ușoară, antebrațele în ușoară supinație, pumnii în extensie la 20-30 de grade.
• (13, 16, 17).
• gestionarea durerii: medicație, vibrații, poate foarte blânde ;
• mobilizări pasive foarte lente pentru menținerea flexibilității articulațiilor, nutriției cartilagiilor și a fluxului de informații proprioceptive către SNC (10 )
• asistență respiratorie: se aplică presiune vibratoare pentru a accelera fluxul respirator . În cazurile severe, pacientul va fi ventilat pentru a preveni atelectazia pulmonară. (18)

După stadiul de extensie, urmează stadiul de platou, când leziunile sunt stabilizate. Aceasta poate dura 2 – 6 – 8 săptămâni. Când stadiul de platou se prelungește în mod excesiv, se sugerează o prognoză nefavorabilă: kinetoterapia pornește în mod analitic , în funcție de grupele de mușchii afectați. Acționați cu precauție față de modificările de sensibilitate profundă, întrucât modificările direcției de mișcare și ale poziției articulațiior generează modificări ale mersului și prinderii. (7, 12 )
Urmează stadiul de recuperare, care este cel mai lung, cu durata de 6 luni până la 2 ani în medie. După 2 ani de la debut, ne putem gândi la sechele și se ia în considerare intervenția chirurgicală.

Terapia asigură o combinare de exerciții analitice și globale incluzând:

• elemente de facilitare proprioceptivă;
• tonificarea corpului, a pelvisului și a MI, stabilizând musculatura .

De notat că exercițiile care au în vedere un singur mușchi sunt de preferat unui antrenament general de forță. De exemplu, focalizarea pe dorsiflexia piciorului va mări șansele de ambulație. (3, 16, 18)
pentru reorganizarea gesturilor uzuale, se inițiazădisocierea centurilor, rostogoliri, mersulînpatru labe, îngenuncherea cavaleruluiși verticalizare treptată;

• exerciții de echilibru în ortostatism, mersul între bare paralele, exersare în fața oglinzii pentru a avea beneficiul informației vizuale (7,10, 15 );
• presiune aplicată în timpul mobilizărilor active și pasive de reinformare proprioceptivă;
• stretching continuu, exerciții pentru calmarea durerii, TENS ;
• orteză de mână în cazul paraliziei mușchilor intrinseci ;
• terapie ocupațională pentru creșterea capacității de mișcare a mâinii ;
• electrostimulare a mușchilor pentru menținerea masei musculare și facilitarea contracțiilor voluntare (atenție la zonele care suferă tulburări de sensibilitate!). (8 )

Nu vor fi vizate aceleași fibre musculare pe perioade mai mari de timp, ca să nu se instaleze oboseala. Mușchi diferiți vor fi stimulați pe rând, în punctele lor motorii, mărind în mod progresiv intensitatea curentului (8, 9, 19):
în 40 % din cazuri, reluarea mersului este posibilă, în general, după o lună și după trei luni în 20% din cazuri, iar restul de 40% mențin diferite deficiențe funcționale sau ortopedice: picior strâmb, genuflexiuni, flexum de șold, rigiditatea articulațiilor metacarpofalangiană și intrafalangiană.
Unii pacienți pot beneficia de sisteme de susținere parțială a greutății corporale cu scopul de a relua mersul independent. După un experiment care a durat 4 săptămâni, în care 40% din greutatea corporală a subiecților a fost susținută, la testul de mers timp de 6 minute s-au observat o creștere a vitezei mersului și o extindere a distanței parcurse. (19)
Tulburările de sensibilitate regresează treptat, cu excepția celor de sensibilitate profundă, care pot rămâne permanente. (7)
O complicație a neuropatiilor este reprezentată de către diverse tipuri de compresiune cum ar fi sindromul tunelului carpian. Aceasta va implica ortozarea imediată a pumnului, concomitent cu injectarea de corticosteroizi în tunelul carpian, întinderi ușoare, crioterapie. (1, 6, 19)
În cazul în care nu se obține o îmbunătățire după șapte săptămâni, se efectuează imediat intervenția chirurgicală urmată de mișcări menite să prevină blocarea articulațiilor și să asigure o glisare adecvată a tendoanelor și a nervului median în tunelul carpian. (6)
Suportul psihologic este benefic uneori în cazurile neuropatiilor periferice acute, în special al celor care implică imobilizare prelungită și dureri care pot genera tulburări depresive.
Reabilitarea în astfel de condiții necesită o abordare multidisciplinară, neurologului alăturându-i-se specialiști din multe alte domenii: laborator, recuperare, terapie ocupațională, kinetoterapie, psihologie, ortezare, chirurgie, anestezie, întreaga echipă care îl sprijină pe pacient să obțină o vindecare completă și rapidă.

Bibliografie:

1. Achariya A D, Auchincloss J M. 2005 Return to functional hand use and work following open carpal tunnel surgery. J hand surg (Br) 30: 607-10.
2. Aitkens S G, Mc Cory M A, Kilmer D D et al. 1993. Moderate resistance exercise program: its effect in slowly progressive neuromuscular disease. Arch Phys Med Rehab, 74: 711-15.
3. Bohannon R W. 1995. Measurement, nature and implications of skeletal muscle strength in patients with neurological disorders. Clinical Biomechanies, 10, 283-92.
4. Cup E H, Pieterse A J, Ten Brock- Pastoor J M et al. 2007. Exercise Therapy and other physical therapy for patients with neuromuscular diseases: a systematic rewiew. Arch Phys Med Rehabil;88(11): 1452-64.
5. Edwards S, Charlton P. 2002. Splinting and the use of orthoses in the management of patients with neurological disorders. In: Edwards S ed. Neurological Physiotherapy: A problem Solving Approach, 2 nd edn. London Churchill Livingstone; 219-53
6. Hayes P, Carney K, Wolf J et al. 2002. Carpal tunnel syndrome. In : Hunter J M, Mackin E J, Callahan AD editors. Rehabilitation of the hand and upper extremity. 5 th ed St.Louis. Mosby; p. 643.
7. Kiss I 1999. Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala. Ed. Medicala. P:201-207.
8. Kitchen S (ed) 2002. Electrotherapy Evidence Based Practice Edinburgh: Churchill Livingstone.
9. Maffiuletti N A. 2010. Physiological and methological considerations for the use of neurological electrical stimulation. Eur Appl Physiol; 110 (2): 223-34.
10. Nicklin J. 2007. Disorders of nerve. Polyneuropathies. In: Stokes M (ed) Physical Management in Neurological Rehabilitation. Elsevier Mosby. p 253-65.
11. Pitetti K, Barret P J, Abbas D. 1993. Endurance exercise training in Guillain-Barré syndrome. Arch Phys Med Rehab 74: 761-65.
12. Pope P M. 2002. Postural management and special seating. In: Edwards S (ed) Neurological Physiotherapy: A Problem Solving Approach, 2nd edn. London : Churchill Livingstone; 189-217.
13. Ropper A H. 1992. The Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med. 326: 1130-36.
14. Russman B S. 2003. Rehabilitation of the child with a neuromuscular disorder. In: Jones R H jr, De Vivo D C, Darras B T. Neuromuscular disorders of infancy, childhood and adolescence. Elsevier Science; 1275-78.
15. Rutkove S B. 2015. Peripheral Neuropathies. In: Frontera W R, Silver J K, Rizzo T D jr. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation ed Elsevier Saunders. P:751-55.
16. Sackley C, Disler P B, Turner-Stokes I, Wade D T, Brittle N, Hoppitt T. 2009. Rehabilitation interventions for foot drop in neuromuscular disease. Cochrane Database Syst Rev; 3(3): CD003908.
17. Watson G R, Wilson F M. 1989. Guillain-Barré syndrome: an update. NZ physiother, 17: 17-24.
18. Yaacov A, Seniha I. 2014. Exercise in Neuromuscular Disease. Seminars in neurology; 34:542-56.
19. Zhao M, Burke D. 2015. Carpal tunnel syndrome. In: Frontera W, Silver J, Rizzo T jr. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation ed III, Elsevier Saunders, p: 174-78.