RETRACŢIA IATROGENĂ DE CVADRICEPS

Rezumat: 

Retracţia iatrogenă a cvadricepsului, cu modificări sechelare statice şi funcţionale, apare în urma administrărilor de injecţii intramus-culare copiilor imaturi, cu grade avansate de distrofie sau chiar sugarilor eutrofici, din cauza unor intercurenţe respiratorii, ori a unor infecţii severe ale aparatelor digestiv sau locomotor. (1) Urmarea acestor tratamente agresive duce la apariţia unei fibroscleroze cu retracţie a cvadricepsului şi blocarea în extensie a genunchiului. (2) Redoarea poate fi completă sau parţială, uni sau bilaterală, cu afectarea gravă a mersului, cu genunchii în extensie, infirmitate ce va trebui corectată chirurgical. Lucrarea îşi propune să atragă atenţia tuturor acelora implicaţi în îngrijirea copilului asupra acestor riscuri. Au fost luate în calcul un număr de 8 cazuri, aflate în evidenţa CLINICE DE CHIRURGIE ŞI ORTOPEDIE PEDIATRICĂ DIN TIMIŞOARA în penoada 1995-2010. S-au luat în considerare tratamentele aplicate, calea de administrare, precum şi mediul socio-familial al acestor copii. Rezultatele acestui studiu ne-au permis să subliniem gravitatea deosebită a acestor iatrogenoze, cu dificultăţi majore terapeutice, precum şi faptul cu totul îmbucurător, că o dată cu schimbarea căilor de administrare ale tratamentelor medicale la copii, astfel de cazuri nu au mai fost raportate în ultimii ani.

Problematica clinică a retracţiei de cvadriceps după injecţii intramusculare repetate, apare în literatura medicală în urmă cu 30-40 de ani, primele comunicări aparţinând lui BIGAN (1964), GAMMIE (1963), GUN (1964),MALEK (1966), chirurgia pediatrica sesizând importanţă practică a problemei, fundamentând în acelaşi timp metode şi tehnici adecvate pentru recuperarea acestor grave deficienţe motorii. Astfel autori ca PETIT (1967), RIGAULT (1967), mai târziu POULIQUEN (1972), au publicat o serie de lucrări, cu rezultate convingătoare asupra cazurilor operate. (1) Cercetând datele din literatura de specialitate putem concluziona că aceste iatrogenoze nu sunt afecţiuni foarte rare. Depistarea insuficientă sau tardivă a cazurilor se datorează faptului că uneori medicul practician nu este suficient de sensibilizat cu o astfel de patologie. (4), (5), (6) . In patogenia bolii trebuie să se ţină seama de anatomia locală, ştiindu-se că la nivelul coapsei, fascia superficială împreună cu septurile intermusculare laterale şi cu femurul, realizează o adevărată compartimentare a musculaturii în spaţii închise, în care circulaţia şi funcţia ţesuturilor pot fi compromise de creşterea presiunii locale. Trebuie să se ţină seama şi de rolul mecanic repetat al acului de injecţie, de acţiunea locală iritativă a medicamentului administrat, de apariţia unor hematoame intramusculare, toate acestea acţionând pe un fond de prematuritate a ţesutului muscular al nou-născutului şi al sugarului cu o fragilitate capilară mai mare şi uneori cu un deficit al factorilor de coagulare. Toate acestea se suprapun pe creşterea presiunii com-partimentale prin cantitatea soluţiilor medicamentoase introduse, cu repetarea locală îndelungată a injecţiilor la interval scurt de timp. In aceste condiţii fibroblaştii proliferează şi treptat ţesutul muscular este invadat de un proces de fibroscleroza ireversibil. (2) Debutul real al bolii este intodeauna neobservat, întrucât survine în cursul unei afecţiuni grave, care pune viaţa copilului în pericol, afecţiune pentru care se fac în coapse numeroase injecţii cu antibiotice, simptomatice, vitamine, etc. un întreg arsenal terapeutic. Debutul clinic al retracţiei iatrogene, cu limitarea flexiei genunchiului, apare după 1-6 luni de la aplicarea tratamentului la sugari şi după 6-24 de luni la copii mai mari. Apariţia retracţiei cvadricepsului se observă printr-un mers dificil şi căderi frecvente. Coapsa afectată apare mai subţire, cu suprafaţa neregulată, consistenta cvadricepsului este inegală, prezentând pe alocuri nodozităţi dure fibroase.

INTRODUCERE

Problematica clinică a retracţiei de cvadriceps după injecţii intramusculare repetate, apare în literatura medicală în urmă cu 30-40 de ani, primele comunicări aparţinând lui BIGAN (1964), GAMMIE (1963), GUN (1964),MALEK (1966), chirurgia pediatrica sesizând importanţă practică a problemei, fundamentând în acelaşi timp metode şi tehnici adecvate pentru recuperarea acestor grave deficienţe motorii. Astfel autori ca PETIT (1967), RIGAULT (1967), mai târziu POULIQUEN (1972), au publicat o serie de lucrări, cu rezultate convingătoare asupra cazurilor operate. (1) Cercetând datele din literatura de specialitate putem concluziona că aceste iatrogenoze nu sunt afecţiuni foarte rare. Depistarea insuficientă sau tardivă a cazurilor se datorează faptului că uneori medicul practician nu este suficient de sensibilizat cu o astfel de patologie. (4), (5), (6) . In patogenia bolii trebuie să se ţină seama de anatomia locală, ştiindu-se că la nivelul coapsei, fascia superficială împreună cu septurile intermusculare laterale şi cu femurul, realizează o adevărată compartimentare a musculaturii în spaţii închise, în care circulaţia şi funcţia ţesuturilor pot fi compromise de creşterea presiunii locale. Trebuie să se ţină seama şi de rolul mecanic repetat al acului de injecţie, de acţiunea locală iritativă a medicamentului administrat, de apariţia unor hematoame intramusculare, toate acestea acţionând pe un fond de prematuritate a ţesutului muscular al nou-născutului şi al sugarului cu o fragilitate capilară mai mare şi uneori cu un deficit al factorilor de coagulare.

Figura 1. Retracţie iatrogenă formă foarte gravă.
Examenul genunchiului relevă limitarea variabilă a fl exiei, în grade diferite, de la 60° până la 4°-5°

Toate acestea se suprapun pe creşterea presiunii com-partimentale prin cantitatea soluţiilor medicamentoase introduse, cu repetarea locală îndelungată a injecţiilor la interval scurt de timp. In aceste condiţii fibroblaştii proliferează şi treptat ţesutul muscular este invadat de un proces de fibroscleroza ireversibil. (2) Debutul real al bolii este intodeauna neobservat, întrucât survine în cursul unei afecţiuni grave, care pune viaţa copilului în pericol, afecţiune pentru care se fac în coapse numeroase injecţii cu antibiotice, simptomatice, vitamine, etc. un întreg arsenal terapeutic. Debutul clinic al retracţiei iatrogene, cu limitarea flexiei genunchiului, apare după 1-6 luni de la aplicarea tratamentului la sugari şi după 6-24 de luni la copii mai mari. Apariţia retracţiei cvadricepsului se observă printr-un mers dificil şi căderi frecvente. Coapsa afectată apare mai subţire, cu suprafaţa neregulată, consistenta cvadricepsului este inegală, prezentând pe alocuri nodozităţi dure fibroase.

În cazuri grave, retracţia determină apariţia unui genunchi recurbat. Mersul este mai bun în formele unilaterale, în formele bilaterale mersul este dificil, legănat, copilul se împiedică şi cade uşor. Din punct de vedere al gravităţii cazurilor o clasificare în funcţie de grad şi forma deosebeşte (7):
A. FORMA FOARTE GRAVĂ: retracţie bilaterală cu o flexie până la 10°.
B. FORMA GRAVĂ: bilaterală, flexie până la 30°.
C. FORMA MEDIE: unilateral, flexie până la 60°.
D. FORMA UŞOARĂ: formă superioară, flexie până la 90°.
TRATAMENT
Tratamentul preventiv este de o importanţă majoră, întrucât niciodată tratamentul curativ nu va putea reda cvadricepsului afectat o funcţie de 100% normală. Cunoscându-se etiopatogenia bolii, profilaxia înseamnă evitarea administrării medicamentelor injectabile în coapsă.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Când boala este constituită, cu blocarea flexiei, singurul tratament care poate să dea rezultate bune este cel chirurgical. Tehnica folosită în clinica noastră constă într-o dezinserţie extraperiostica completă de coborâre a cvadricepsului, parţial a tensorului fasciei lată şi la nevoie a croitorului.

Calea de abord constă dintr-o incizie longitudinala pornind de pe spina iliacă antero-superioară, uşor arcuată spre marele trohanter, care se continuă pe faţa externă a coapsei până la nivelul aripioarei rotuliene externe. Se practică dezinserţia strict extraperiostică a cvadricepsului retractat, în ordine de sus în jos şi din afară înăuntru; vastul extern de pe linia aspră a femurului, vast intermediar, vast intern, precum şi a dreptului anterior, prin dezinserţia tendonului direct de pe spina iliacă antero-inferioară şi a tendonului reflectat la nivelul capsulei articulare.

Tensorul fasciei lată se alungeşte prin incizii sca-lariforme etajate în porţiunea lui fibroasă. în formele grave se practică şi dezinserţia croitorului la nivelul spinei iliace antero-superioare. în urma dezinserţiei musculare complete se obţine o flexie fiziologică a gambei pe coapsă prin coborârea la nevoie cca. 10 cm a cvadricepsului retractat.Figura 2. Abordul chirurgical. Incizia pornind de pe S.I.A.S. până la nivelul marginii externe a rotulei.

Figura 2. Abordul chirurgical. Incizia pornind de pe S.I.A.S. până la nivelul marginii externe a rotulei

Pe tot parcursul acestei intervenţii extreme de laborioase este obligatorie o bună hemostază şi un control riguros al hemoragiei în plan operator. Operaţia se va finaliza cu închiderea plăgii prin capitonaj şi sutura tegumentelor. Musculatura se va fixa în poziţie coborâtă cu flexia fiziologică a gambei. Imobilizarea gipsată postoperatorie constă dintr-o atelă femuro-gambieră anterioară care menţine genunchiul flectat la 90°, care se va menţine 30 de zile.

Postoperator după suprimarea aparatului gipsat, se vor relua mişcările active progresive ca amplitudine, cu sprijin pe membrul inferior operat sub îndrumarea unui kinetoterapeut.

Figura 3. Dezinserţia extraperiostică a cvadricepsului

Figura 4. După dezinserţia musculară completă a cvadricepsului se obţine o fl exie a gambei pe coapsa de peste 110°

Figura 5. Aspectul postoperator. Imobilizarea gipsată cu fl exia gambei pe coapsa la 90° timp de 21 de zile

METODĂ

Lotul studiat a inclus un număr de 8 pacienţi cu vârste cuprinse între 10-14 ani internaţi în Clinica de Chirurgie şi Ortopedie Pediatrică Timişoara în intervalul 1995-2010 diagnosticaţi cu retracţie iatrogenă de cvadriceps. In funcţie de gravitatea bolii în lotul studiat s-au regăsit:

Dintre aceştia au fost 6 băieţi şi 2 fete. In cazul unor leziuni bilaterale, între operaţii se lasă un interval de 6 luni. Postoperator aceşti pacienţi au fost reevaluaţi din punctul de vedere al rezultatelor obţinute pe o perioadă de 2-4 ani consemnându-se:

• REZULTATE BUNE: 3 – FLEXIE 90°-110°.
• REZULTATE FOARTE BUNE: 5 – FLEXIE PESTE 110°.

DISCUŢII

Ţinem să subliniem importanţa kinetoterapiei obligatorie imediat postoperator, după ridicarea
aparatului gipsat efectuată într-un serviciu bine dotat.

În absenţa acesteia, rezultatele terapeutice bune şi foarte bune, obţinute intraoperator, se pierd în timp. In lotul studiat, un număr de 3 pacienţi nu s-au mai prezentat la control după al II-lea an de la intervenţia chirurgicală, fapt datorat unei slabe colaborări cu aparţinătorii. Subliniem în acelaşi timp un fapt cu totul remarcabil, că în lotul celor studiaţi două fete s-au prezentat la control periodic, rezultatele postoperatorii imediate şi la distanţă fiind foarte bune, astăzi aflându-se la vârsta majoratului, au un loc de muncă cu o bună integrare socio-familială.

CONCLUZII

Potenţialul anatomo-funcţional diminuat al ţesutului muscular la categoria copiilor periclitaţi, imaturi, născuţi subponderal sau cu distrofii avansate, ne obligă să schimbăm optica în ceea ce priveşte tratamentul injectabil, în vederea evitării unor posibile grave iatrogenoze.
Avându-se în vedere gravitatea unor astfel de cazuri, cu dezechilibre majore locomotorii şi diferite grade de handicap, este imperios necesară o profilaxie la toate nivelurile din îngrijirea şi asistenţa copilului.
Profilaxia retracţiei iatrogene de cvadriceps se poate realiza prin următoarele obiective:

• atenţie şi discernământ în prescrierea tratamentelor injectabile.
• evitarea administrării intramusculare a substanţelor medicamentoase cu efect sclerozant.
• administrarea i.v. a tratamentelor la copil.

BIBLIOGRAFIE

1. Bauer A.; Un caz de retracţie de cvadriceps la copil. Conexiuni medicale 1-2 Martie 2007.
2. Denischi A.; Ortopedia 1988; 677-683.
3. Masse P.; Pouzol I.; Archives francaise de Pediatrie 22: 597-705.
4. Masse R, Pujol I., Bigan R.; Archives francaise de Pediatrie 7: 886-887.
5. Petit R, Malek R.; Communication au Congres de la Socie%te% Fancaise De Ortopedie 1985.
6. Pouliquen J.P., Rigault J.J., Chapuis B.; Annale de Pediatrie 1972; 8:2361-2368.
7. Radu L.; Retracţia iatrogenă a cvadricepsului. Pediatria 1980;29,71-77.
8. See G., Briard I.; Annales de pediatrie 1978; 8: 360-366.