IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


Rolul artterapiei în abordarea tulburărilor psihopatologice la copii și adolescenți

Autor: Liliana Nussbaum Adriana Cojocaru Ageu Luminița Lorena Garoiu Veronica Cebuc Oana Grimacovschi Mirela Olariu Jan Podhorodetchi Roxana Matu Laura Nussbaum

REZUMAT Artterapia joacă un rol esenţial în abordarea tulburărilor psihopatologice la copii și adolescenţi, având rol important atât în psihodiagnostic cât și în intervenţia psihoterapeutică. Utilizarea diferitelor forme de artă precum: pictură, desen, colaj, etc. se bazează pe spontaneitatea exprimării, exprimarea non-verbală a emoţiilor și cogniţiilor depășind barierele comunicării verbale, fiind o formă de comunicare și relaţionare. Obiectivul principal fiind folosirea creativităţii în îmbunătăţirea și creșterea calităţii vieţii prin dezvoltarea abilităţilor personale și interpersonale, dezvoltarea capacităţilor cognitive, autoconștientizare, gestionarea comportamentelor și emoţiilor. Cuvinte cheie: artterapie, psihopatologie, creaţie, reglare emoțională

INTRODUCERE Mijlocul cel mai natural și cuprinzător al copilului și adolescentului pentru prelucrarea problemelor este reprezentat de procesul creativ. Astfel prin ARTĂ, fantezia copilului nu suportă nici o îngrădire [4]. Artterapia este o terapie dinamică care îmbină fericirea cu arta și care pe lângă facilitarea achiziției abilităților motorii și cognitive (concentrarea, atenția, perseverarea, gândirea logică și abstractă, planificarea activităților, răbdarea, imaginația și orientarea spațială), dezvoltă abilitățile interpersonale, reprezentând totodată un mijloc de cooperare și comunicare. Este o formă de psihoterapie care întărește încrederea copilului în sine și crește stima de sine, îl ajută să intre în contact cu propriile emoții și îi
antrenează abilitățile de a le face față, reprezintând o bază importantă pentru creșterea calității vieții. Arta reprezintă un domeniu complex al întâlnirilor interdisciplinare: ale expresiei, esteticii, filozofiei, psihologiei, psihopedagogiei, psihopatologiei, psihiatriei clinice și sociologiei. Pentru psihologie și psihopatologie, arta are o semnificație valorică proiectivă specifică. Artterapia este o metodă terapeutică care utilizează procesele creative pentru a ameliora stări emoționale, tulburări psihopatologice, comportamente disfuncționale, stări afective negative. Ea are o valoare particulară pentru copiii cărora deficiența le restricționează capacitatea de a participa la alte activități [4].
Totodată are o valoare psihodiagnostică, oferind informații prețioase despre nivelul de dezvoltare cognitivă, caracteristicile personalității copilului, atitudinile lui în fața stresului și constrângerilor sociale și, nu în ultimul rând, ne oferă posibilitatea evaluării atitudinilor fundamentale față de existență [2,7]. Metodele creative și interpretarea lor din perspectivă analitic-existențială reprezintă o valoroasă informație asupra reacțiilor de coping și a fenomenelor de blocare într-o reacție de coping. Activitățile creative deschid poarta spre valori de trăire, valori creative și, mai ales, valori atitudinale. CUM POATE ARTA SĂ „ FUNCȚIONEZE” CA O TERAPIE? În SUA acest domeniu a evoluat în două direcții: „Arta ca și terapie” și „Art psihoterapia” [1]. Arta ca și terapie se bazează pe ideea că a face artă este ceva terapeutic și că procesul creativ este o experiență producătoare de creșteri, deschizânduse căi de comunicare ce depășesc limitele limbajului verbal, exprimând emoții greu, sau chiar imposibil de rostit. Oferindu-i copilului un context în care poate experimenta și descoperi lucruri noi, îl ajutăm să-și descopere calități nebănuite până atunci. Avem nevoie de limbajul artei în descrierea sufletului și a adâncimilor realității [5,6,8]. Art-psihoterapia privește arta ca pe mijloc de comunicare simbolică prin care se exprimă personalitatea, emoțiile și alte aspecte ale experienței umane [5,9]. Una din calitățile de bază ale art-terapeuților este capacitatea de a se adapta nevoilor pacientului sau grupului de pacienți. Multe concepte din psihanaliză freudiană și terapia analitică jungiană, din terapia gestaltistă, din gândirea umanistă și existențialistă și-au pus amprenta semnficativ [1]. Psihoterapia psihanalitică are drept scopuri dezvăluirea materialului refulat al conflictelor internalizate ce cauzează probleme și ajutarea pacientului în realizarea înțelegerii sensului comportamentului. O înțelegere psihanalitică ajută terapeutul să constate unde este fixată o persoană din punctul de vedere al dezvoltării, de ce anume se apără. Abordarea psihanalitică a art-terapiei poate constitui un vehicul al schimbării.
Capacitatea de a forma și a folosi simboluri, reprezintă materialul brut al art-terapiei, simbolismul fiind un tip decisiv de reprezentare mentală (Beres), simbolul fiind derivata conștientă a reprezentării mentale inconștiente. Odată ce funcțiile eului copilului în dezvoltare se maturizează, răspunsurile la stimuli sunt mediate aproape exclusiv prin intermediul reprezentărilor mentale. Disfuncția în formarea simbolului caracterizează tulburările mentale severe. Pierderea testării realității, a capacității de a recunoaște și diferenția între obiectul real și reprezentarea acestuia caracterizează Schizofrenia. Prin artterapie, exprimarea repetată de simboluri cheie a condus la o recunoaștere graduală a înțelesului lor și la o abilitate de a diferenția realitatea de fantasmă. Simbolismul are un rol important în relația inconștientului cu conștientul. Doar ceea ce este refulat este simbolizat și activitatea simbolică poate facilita conștiința, permițând o distanță între pacient și conflict (Margaret Naumberg – Schizofrenie Art, 1966). Numeroasele teste proiective care folosesc desene aduc dovezi ale acestui lucru, valoarea diagnostică a funcției psihice a simbolismului fiind indiscutabilă. Art-terapia oferă posibilitatea ca spațiul psihic, care are multe în comun cu spațiul tranzițional al lui Winnicott, să fie reorganizat prin oglindire. Se subliniază faptul că personalitățile psihopate au avut probleme în realizarea atașamentelor, eșecurile în diferențiere creând dificultăți în discriminarea între realitatea interioară și cea exterioară întâlnite în stările psihotice. Personalitatea borderline tinde spre stări fuzionale, în timp ce personalitatea narcisică se refugiază într-un sine grandios. Tulburările afective sunt asociate cu eșecurile în stadiul reapropierii. Stările depresive ale dispoziției oferă un alt exemplu de clivaj diferit calitativ de cel folosit de personalitatea borderline. Deteriorarea funcționării simbolice este un aspect integral anorexiei, unde problemele psihice inconștiente se concentrează pe mâncare. Lucrările artistice ar putea oferi o cale de tranziție (obiect tranzacțional) de la obsesia concretă legată de mâncare la o formă mai simbolică de relaționare. Art-terapeuții pot oferi un mediu de susținere ce poate face suportabilă durerea, facilitându-se „creșterea”. În terapia analitică jungiană anumite teme arhetipale au tendința să se prezinte într-o secvență predictibilă. Terapeutul ajută pacientul să recunoască aceste figuri ca interne și, în final, să le integreze. Fenomenologia a influențat psihoterapiile, în special pe cele umaniste. Artterapia se apropie de sarcina pe care Heidegger a atribuit-o fenomenologiei prin mijloacele procesului exprimării libere, cu materiale ale artei alese liber de client [1]. În psihologia artei (Kreitler, 1972) se descriu componente structurale ale artei ce transmit calități expresive. Liniile rotunde, culorile pastelate pot transmite emoții calde. Tonurile de roșu pot transmite sentimente puternice, agresive, dar și cele de iubire. Liniile în zig-zag cu unghiuri ascuțite sunt puse în legătură cu violența. Unicitatea metodei fenomenologice a art-terapiei constă în experiența directă a clientului cu propria producție ce va conduce în final la distanțare sub îndrumarea terapeutului. Izvorând din filozofia și fenomenologia existen țialistă, gestaltismul evidențiază postulatul responsabilității personale în cursul propriei vieți, terapeuții gestaltiști provocându-și clienții către „creștere”, dezvoltarea potențialului nativ și autenticitate. Terapia prin arte expresive este o terapie multimodală integrativă ce pune accentul pe aspectele de vindecare ale procesului creativ. Mișcarea, desenul, pictura, sculptura, muzica, scrisul sunt utilizate într-un cadru de susținere, centrat pe clientul care își exprimă sentimentele. Procesul creativ în sine este o forță integrativă puternică. Art-terapia oferă o valoare și unicitate acelora care sunt preocupați de dimensiunile transpersonale sau spirituale. Abordarea comportamentală a art-terapiei presupune aplicarea tehnicilor de modificare a comportamentului practicii art-terapiei și a dovedit eficiența la copiii sever anxioși și agresivi [1]. Abordarea cognitiv-comportamentală în artterapie și-a dovedit eficiența în tratarea depresiei, anxietății, insomniei, fobiei, tulburării de stres posttraumatic, schizofreniei și tulburării obsesivcompulsive, ADHD, tulburărilor de învățare și tulburării de comportament alimentar [1]. O tehnică cognitiv-comportamentală deseori folosită cu copiii și adolescenții agresivi, poate fi amplificată prin art-terapie, prin externalizarea proceselor interioare și dobândirea autocontrolului comportamental.
Art-terapia cognitiv-comportamentală poate fi adoptată la o gamă largă de modalități expresive. Ea este utilizată în terapia familială și de grup [1]. Art-terapeuții de familie îmbină angajamentul în utilizarea expresiei grafice cu angajament în gândirea sistemică. Art-terapeutul de familie angajează o parte, sau întreaga familie a clientului în realizarea lucrărilor artistice, cu obiectivul terapeutic de a crea schimbare în întreg sistemul familial. În art-terapia de grup se utilizează atât grupuri deschise cât și grupuri închise în cadrul atelierelor artistice. Abordarea este centrată pe grup, încurajând membrii grupului să contribuie la activitatea grupului. Există trei grupuri de art-terapie: grupul bazat pe atelier, grupul focalizat pe temă și grupul focalizat asupra procesului. Art-terapeutul trebuie să supună fiecare aspect al proiectării grupului, comportamentului său în grup și modul în care înțelege ceea ce se întâmplă în interiorul grupului. Realizarea împreună a lucrării artistice dezvoltă un limbaj grafic ce permite clienților să-și vorbească unul altuia în modalități ce nu pot fi obținute doar prin cuvinte. * * * În perioada 2017-2019, la Centrul de Sănătate Mintală Timișoara și Clinica de Psihiatrie Pediatrică Timișoara s-a desfășurat proiectul „Art Therapy” cu sprijinul Asociației Sfera Timișoara cofinanțat de Administrația Fondului Cultural Național și Primăria Municipiului Timișoara. O parte a lucrărilor realizate de copii au fost expuse la Congresul Național de Psihiatrie și Neurologie a Copilului și Adolescentului desfășurat în perioada 18-21 septembrie 2019 la Băile Felix. OBIECTIVE: – Utilizarea artterapiei în reglarea emoțională – Evaluarea cognitivă a emoției, a procesului de reglare a emoției (prin intermediul artterapiei și terapiilor psihologice țintite) – Evaluarea factorilor prin care reacția emoțională este redirecționată, modulată, controlată pentru a permite funcționarea adaptativă prin intermediul artterapiei și terapiilor psihologice. – Aplicarea unor strategii de reglare emoțională – Evaluarea modului în care tulburarea reglării emoționale determină diferite condiții psihopatologice.
– Creșterea rezilienței și competenței socială prin dezvoltarea procesului de reglare emoțională. IPOTEZE DE LUCRU – Reglarea emoțională presupune schimbări în mai multe aspecte ale emoțiilor, precum situația care generează emoțiile, experiența subiectivă și comportamentul. – Reglarea emoțională include procese care să modifice semnificația evenimentului și să moduleze expresia emoțională. – Procesul de înțelegere și de reglare a emoțiilor este asociat cu o mai bună adaptare psihosocială, în timp ce o distorsiune a acestui proces favorizează apariția tulburărilor de internalizare sau externalizare. – Terapia prin artă facilitează exprimarea emoțiilor, favorizând complianța la tratament. MATERIAL ȘI METODĂ La proiectul ”Art Therapy” au participat în perioada 2017-2019 320 de copii cu vârste între 10 și 19 ani, din care 111 au fost incluși în terapii psihologice țintite. Datele au fost obținute din fișele CSM și foile de observație din secția de Psihiatre Pediatrică Timișoara. Activitatea de artterapie a fost coordonată de o echipă complexă terapeutică multidisciplinară și de un artist plastic cu rol în îndrumarea tehnică. Au participat pacienți cu mai multe condiții psihopatologice la care dereglarea emoțională a fost elementul fundamental. S-au utilizat observația și interviul clinic și datele din FO. S-a abordat metoda diagnosticului prototipic (Westen și Brandly, 2005). S-a efectuat o comparație între narațiunea pacientului și descrierea prototip pe baza căruia s-a stabilit un grad de concordanță (goodness-of-fitt). S-a efectuat o evaluare calitativ-clinică în care pacientul se poate plasa în 3 situații de la 1 (nu se potrivește) la 3 (se potrivește), 2 fiind pragul tulburării subclinice. Diagnosticul de Tulburare de reglare emoțională s-a pus apelându-se la metoda diagnosticului prototipic. Specificăm faptul că tulburarea reglării emoționale reprezintă un factor plasat deasupra diagnosticelor categoriale, fiind un numitor comun al mai multor condiții psihopatologice.
Pentru măsurarea reglării emoționale s-a utilizat Scala dificultăților în reglarea emoțională (Gratz și Roemer, 2004) care este o scală de autoevaluare cu 36 itemi care reflectă dificultățile de reglare a emoțiilor în domeniile: conștientizarea și înțelegerea emoțiilor, acceptarea emoțiilor, abilitatea de angajare în comportament direcționat spre scop, găsirea de strategii efective de reglare a emoțiilor. Activitatea în atelierul de artterapie s-a desfășurat în etape: prima etapă cu producții libere și a doua etapă a constat într-un dialog între terapeut și pacient care în 15% din cazuri a condus la depășirea impasului. În funcție de modul în care sunt exprimate emoțiile, aceste sunt clasificate în Tulburări emoționale de internalizare și Tulburări emoționale de externalizare, când se manifestă prin modificări comportamentale. În funcție de criteriul de internalizare și externalizare s-au obținut șase factori. REZULTATE 1. Prin intermediul artterapiei s-a facilitat explorarea activă și țintită în Tulburările de reglare emoțională din diferite condiții psihopatologice. 2. În funcție de modul în care sunt exprimate emoțiile s-au identificat următorii factori: – Factorul 1 – „Spectrul tulburărilor de internalizare” care cuprinde diagnosticele categoriale: Tulburări anxioase, Tulburări emoționale, Tulburări depresive, Tulburări de personalitate schizoide și schizotipale. Aceste persoane au dificultăți în exprimarea dorințelor și impulsiunilor, cu răspuns emoțional scăzut (în Depresie) sau cu predominența emoțiilor negative (Tulburări anxioase) și expresivitate emoțională crescută și dificultăți în identificarea și verbalizarea emoțiilor. La pacienții bipolari apare o sensibilitate crescută și prelungită la stimuli emoționali pozitivi. – Factorul 2 – ”Spectrul tulburărilor de externalizare” cuprind persoane cu diagnostice categoriale: Tulburări de comportament, Tulburări opoziționist sfidătoare, Tulburarea hiperchinetice la care se constată un prost control cognitiv al emoțiilor, impulsivitate emoțională. Aceste persoane se caracterizează prin ostilitate, episoade de furie, opoziționism, lipsă de empatie. – Factorul 3 borderline este tipic pentru inabilitatea de reglare emoțională, comportament autodestructiv, suicidal, acte impulsive. Acești subiecți nu sunt capabili să proceseze stimuli emoționali și au strategii de internalizare și externalizare instabile. – Factorul 4 nevrotic s-a regăsit la cei cu un nivel mai scăzut de disfuncție comparativ cu cei din categoriile precedente. Diagnosticul categorial: Tulburări emoționale. Dacă trăsăturile sunt de intensitate clinică se regăsesc în diagnosticele categoriale TOC (Tulburare obsesiv compulsivă) și Tulburare histrionică. – Factorul 5 – Tulburarea disruptivă de dereglare a dispoziției (DSM5)- Se caracterizează prin episoade de tristețe, iritabilitate zilnică și reacții emoționale disproporționate ce debutează de la 10 ani. – Factorul 6 – Disforia, se regăsește în depresie, anhedonie. 3. Tratamentul psihologic integrat a constat întrun protocol unificat de tratament pentru tulburările emoționale transdiagnostice ce a țintit ameliorarea abilității de a regla emoțiile, fapt crucial pentru inteligența emoțională care implică procesarea informației emoționale. 4. Arta psihopatologică nu este doar o formă particulară de expresie, ci o formă de proiectare a conținutului morbid intrapsihic. 5. Analiza longitudinală a creațiilor patoplastice și modificarea în timp a acestor creații a oferit informații utile în stabilirea celor 6 factori descriși și a tipului de evoluție, fiind un indicator al prognosticului bolii. 6. În cadrul procesului complex de reabilitare, artterapia a contribuit la o ”autorefacere” prin propriile mijloace. DISCUȚII Analiza creațiilor patoplastice și a modificărilor sub tratament a relevat următoarele caracteristici psihopatologice: La pacienții psihotici creațiile au evidențiat o realitate stranie, o lume a halucinațiilor, delirului, creații simbolice, stilizate, bizar-fantastice, stereotipe și trăirile de derealizare/depersonalizare. În cazurile cu evoluție cronică, simptome negative, cu disociație ideo-verbală se constată dezorganizarea formelor printr-un proces disolutiv-disociativ, creațiile având aspectul unor mâzgălituri indescifrabile și incomprehensibile. Pacienții cu TOC se caracterizează prin demararea cu dificultate a activității de artterapie datorită compulsiilor de atingere, ritualurilor de ordonare, de indecizie și nevoii de perfecțiune. Desenul lor evidențiază preocuparea față de detalii, simetrie și
abstracții, apropiindu-l de caracteristicile desenului pacienților cu Tulburare schizoidă, Tulburare schizotipală sau de cel al epilepticilor cu tulburări psihice intercritice. O altă caracteristică a stilului artistic al acestot pacienți o reprezintă repetarea stereotipă (stereomorfism). S-au constatat similitudini între stilul artistic al unor pacienți din spectrul obsesiv-compulsiv cu insight scăzut sau absent cu cei din Tulburarea dismorfică corporală, Anorexia mentală și cei din spectrul schizofren. Pe de altă parte, evoluția episodică și cu comorbidități a unor pacienți cu TOC își pune amprenta asupra creațiilor patoplastice, apropiindu-le de cele ale celor cu Tulburare bipolară. Pacienții cu tulburări de externalizare precum Tulburările de comportament, Tulburarea opoziționistă, Tulburarea hiperchinetică sunt greu antrenați în
activitate, finalizează cu greu, au interes scăzut. Desenele lor se caracterizează prin inegalitatea și uneori sărăcia conținutului, ceea ce semnifică incapacitatea de sesizare și recunoaștere a emoțiilor și accesul scăzut la strategii de reglare emoțională. Aceeași inabilitate de reglare emoțională cu instabilitate în perceperea selfului s-a regăsit și la pacienții cu Tulburare borderline de personalitate. Creațiile lor relevă confuzie emoțională, impulsivitate, comportament autodestructiv. Tot o incapacitate de a tolera emoțiile negative și de a le regla se regăsește și la pacienții cu consum de substanțe sau alcool și la pacienții cu tulburări alimentare, mai ales în Bulimia nervoasă, unde consumul impulsiv și excesiv reprezintă un mecanism de reglare a emoțiilor negative. CONCLUZII În concluzie, reglarea emoțională este o formă conștientă ce presupune modificarea înțelesului a ceea ce este perceput și în reevaluarea stimulului emoțional prin schimbarea felului cum gândește persoana despre situație și găsirea de alternative care să monitorizeze modul de desfășurare a răspunsului emoțional în scopul modificării stării afective. „Muzica și arta sunt poate cele mai bune exemple pentru felul cum procesele cognitive recrutează emoții primare, le activează și formează împreună o viață emoțională extrem de complexă” (Watt, 2004) [10].