ROLUL FACTORILOR NEUROTROFICI ÎN TULBURĂRILE NEURO-PSIHODEVELOPMENTALE LA COPII

A fost studiat nivelul plasmatic al factorului neurotrofic derivat din creier (BDNF) la copiii cu întârzieri motorii și neuro-psiho-developmentale de diferite grade (cu antecedente perinatale hipoxic-ischemice ale SNC). S-au apreciat concentraţii scăzute de BDNF la copiii cu intârzieri severe ale motricității și tulburări de dezvoltare psihologică, comparativ cu lotul martor. Aceasta indică o întârziere a creșterii nivelului BDNF în timpul neurodezvoltării. Astfel, concentraţiile joase de BDNF sunt în corelaţie indirectă cu gravitatea dizabilităţilor motorii și neuropsihice (atunci când nivelul BDNF creste, scade și gravitatea dizabilităților neuropsihomotorii). Odată cu creșterea copilului creşte concentraţia BDNF. Rezultatele obținute evidențiază rolul BDNF în procesele de neurodezvoltare, neuroplasticitate și neurotroficitate și rolul BDNF asupra nivelului dezvoltării copilului (în special asupra maturaţiei fibrelor nervoase a unor centre – frontale, temporale, subcorticale etc., responsabile de dezvoltarea limbajului, comportamentului, emoţiilor). În concluzie, concentraţiile joase de factori neurotrofici influenţează plasticitatea sinaptică, interacţiunea celulelor neuronale şi gliale, jucând un rol hotărâtor în comportamentul complex al copilului, inclusiv în achiziţionarea vorbirii, cogniţiei, emotivităţii etc. Astfel, factorii neurotrofici exogeni pot fi implicaţi în tratamentul tulburărilor neuropsihomotorii la copii cu antecedente perinatale hipoxic-ischemice.

Introducere

Encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală (EHIP) constituie cea mai importantă cauză de invaliditate şi mortalitate infantilă prin consecinţele sale asupra sistemului nervos central (SNC) [4, 6, 13, 23]. Se estimează că 2 – 4% dintre nou-născuţii (n.n.) la termen prezintă hipoxie în cursul naşterii sau cu puţin timp înainte de naştere [3].

După mulţi ani de cercetări experimentale pe animale, cu o serie de agenţi farmacologici (inhibitori de sinteze de radicali liberi şi „măturători” de radicali liberi, antagonişti ai aminoacizilor excitatori tip glutamat, blocanţi ai canalelor de calciu, inhibitori ai sintezei oxidului nitric), glucocorticoizi, fenobarbital, s-a constatat ineficiența acestora în prevenirea şi tratamentul leziunilor cerebrale secundare EHIP. Astfel, cea mai importantă problemă a neonatologiei şi neuropediatriei contemporane, rămâne nerezolvată [8].

În prezent, multiple cercetări confirmă rolul factorilor neurotrofici în menţinerea troficităţii neuronale în ischemiile hipoxice cerebrale [3, 21, 26]. Însă, până în prezent nu s-au efectuat studii clinice estimative privind dereglările neurotroficităţii corelate cu EHIP.

Studiile experimentale asupra factorilor neurotrofici se află în atenția cercetărilor ştiinţifice fundamentale în domeniul neurobiologiei. Rezultatele experimentelor pe animale şi culturi de celule au demonstrat că aceşti factori au efecte miraculoase, cu perspective de aplicare terapeutică în viitorul apropiat [20].

Obiectivele lucrării

Ne-am propus a studia relaţia dintre dereglările neuro-psiho-developmentale (anomaliile motilității și tulburările specifice mixte de dezvoltare psihologică – categorie reziduală) și nivelul plasmatic al factorului neurotrofic BDNF la copiii cu antecedente hipoxic-ischemice perinatale de diferit grad.

Material şi metode

Au fost investigaţi 182 copii cu dereglări neuro-psiho-developmentale (anomalii ale motilității și tulburări specifice mixte de dezvoltare psihologică – categorie reziduală), cu antecedente perinatale hipoxic-ischemice ale SNC de diferite grade (gr.) (lot de studiu – lt.st.), cu vârsta cuprinsă între 7 zile și 3 ani şi 60 copii sănătoşi – lotul martor (lt. mt.). Repartiţia în subloturi (sbl.) a fost efectuată relaţional cu vârsta şi diagnosticul clinic: 7 zile – 1 lună 46 copii cu EHIP perioada acută (EHIP gr. I / sbl. I – 16, EHIP gr. II / sbl.II – 15, EHIP gr. III / sbl. III – 15); 1 – 3 luni (46) cu dereglări de motricitate (DM) şi cu tulburări de dezvoltare psihologică (nrps) (gr. I / sbl. I – 16, gr. II / sbl. II – 15, gr. III / sbl. III – 15); 3 – 6 luni (45) cu DM şi nrps (gr. I / sbl. I – 15, gr. II / sbl. II – 15, gr. III / sbl.III – 15); 6 luni – 3 ani (45) cu DM şi nrps (gr. I / sbl. I – 15, gr. II / sbl. II – 15, gr. III / sbl. III – 15). Toți copiii din lt. st. (între 6 luni – 3 ani) (perioada de recuperare) au prezentat DM şi nrps, consecinţă a EHIP.

Din studiu au fost excluşi copiii cu infecţii intrauterine, encefalopatii metabolice şi toxice, malformaţii congenitale ale creierului.

Examenele clinice, funcţionale şi de laborator au fost efectuate la toţi copiii, în conformitate cu scopul şi sarcinile propuse. A fost evaluat statusul neurologic cu periodicitatea de 3 luni. Pentru stabilirea dinamicii abilităților neuropsihice (nrps) şi motorii (mt.) au fost apreciate din anamneză domeniile: cognitiv, limbajul expresiv, receptiv, motricitatea fină, motricitatea grosieră etc. A fost elaborată o scală de evaluare a gradului de dezvoltare nrps şi mt. relaţional cu vârsta – teste, apreciate cu 1, 2, 3 şi 4 puncte. Neurodezvoltarea normală a fost apreciată cu 4 puncte (pt); deficit nrps de gr. I – 3 pt., gr. II – 2 pt., gr. III – 1 pt. Scopul examenului neurologic a fost evidenţierea simptomelor neurologice, aprecierea nivelului de maturaţie al SNC şi riscul de dezvoltare al sechelelor neurologice la copiii cu EHIP.

La toţi pacienţii s-au efectuat: ecografie transfontanelară, EEG în dinamica primului an de viaţă, CT-scan (Computer Tomografic) și RMN (Rezonanță Magnetică Nucleară) cerebrală.

Folosind metoda imunoenzimatică s-a apreciat nivelul seric al BDNF la copiii din toate loturile. Examenul de laborator s-a efectuat la analizatorul imunologic STAT FAX-303 prin metoda de analiză imuno-enzimatică (ELIZA).

Prelucrarea statistică a rezultatelor obţinute s-a efectuat la computerul personal IBM PC cu utilizarea programului STATISTICA 6.0. S-a apreciat nivelul deosebirilor semnificative dintre mărimile medii (p) conform criteriului t Student.

Rezultate obţinute

Analiza antecedentelor s-a efectuat pentru o încadrare diagnostică corectă. 87% din lt. st. au provenit din sarcini cu anamneză obstetricală nefavorabilă, 28% au suferit intranatal. Cele mai frecvente afecţiuni ale mamei din cursul sarcinii au fost: toxemia gestaţională (59%), anemia (62%), hipertensiunea arterială (38%). S-a constatat că cea mai frecventă patologie a travaliului şi expulziei, cum ar fi: insuficienţa forţelor de contracţie, procidenţa de cordon, extracţia dificilă, s-au întâlnit la 37% din cazuri. În lt. mt. frecvenţa patologice peri- şi intrapartum s-au întâlnit doar la 2% din cazuri (p < 0,01).

Patologia fetală poate fi un factor provocator de suferinţă lezională hipoxic-ischemică. La copiii din lt. st. s-a constatat: naştere prematură (23%), maladii congenitale de cord (4%), anemii hemolitice (8%), hiperbilirubinemie (12%). Scorul Apgar scăzut a permis aprecierea stării n.n. şi suspectarea unei suferinţe fetale în lt. st. (67%) comparativ cu lt. mt. (4%). Simptomele neurologice în perioada de n. n. la copiii din lt. st. s-au menţinut pe parcursul primelor 2-4 săptămâni de viaţă (tab. 1).

Copiii cu EHIP au urmat tratament recuperator pe parcursul primei luni de viaţă. Manifestările clinice s-au ameliorat către vârsta de 2 săptămâni – 1 lună, în dependenţă de gravitatea lezională ischemiei hipoxice cerebrale. În formele grave ale EHIP funcţiile cerebrale au rămas sever afectate, în perioada de recuperare copiii din sbl. II şi III prezentau sindroame neurologice grave. Pentru monitorizarea dezvoltării nrps şi mt. au fost evaluate reflexele (rf) de dezvoltare morfofuncţională a SNC: rf de extensie a membrelor superioare, rf călcâiului, rf de susţinere vertical, rf extensor suprapubian, rf de extensie încrucişat, rf Galant, rf Moro, rf tonic cervical, rf de prehensiune a mâinii, rf grasping plantar. Este cunoscut faptul că rf de dezvoltare au o semnificaţie clinică majoră în aprecierea nivelului de maturaţie al SNC, în multe cazuri prezentând o valoare localizatoare a leziunii. Neurodezvoltarea normală, în acest caz, va fi confirmată prin prezenţa rf arhaice la vârsta când acestea ar trebui să fie prezente în mod normal – această situaţie se va nota cu 4 pt, rf prezent la termenul la care acesta ar trebui să dispară – 3 pt., rf prezent timp de 3 luni după termenul la care ar trebui să dispară – 2 pt., rf prezent peste 6 luni – 1 pt. Răspunsul patologic al celor trei rf primitive are  o semnificaţie mare pentru prognosticul unui deficit neuropsihic şi motor important. La fel, au fost evaluate achiziţiile motorii (mt.): menţinerea capului, rotirea de pe burtă pe spate, rotirea de pe spate pe burtă, şezutul cu suport, şezutul fără suport, târâtul în toate sensurile, mersul. Dezvoltarea performanţelor mt. conform vârstei se va nota cu 4 pt., întârzierea dezvoltării mt. cu 2 luni – 3 pt., cu 4 luni – 2 pt., cu 6 luni şi mai mult – 1 pt. Neachiziţionarea performanţelor mt. la vârsta fiziologică va sugera  o suferinţă neurologică severă, respectiv, întârzierea procesului de maturaţie al SNC. Copiii cu EHIP gr. II au prezentat simptome de afectare a SNC în 4% din cazuri şi gr. III – în 38% cum ar fi: DM, anomalii ale reflexelor de dezvoltare, neachiziţionarea performanţelor neuropsihice şi mt. la vârsta fiziologică, tulburări specifice de dezvoltare psihologică (întârzierea limbajului, hiperactivitate, elemente de agresivitate, tulburări comportamentale etc.). S-a constatat, că indicii privind neurodezvoltarea în sbl.I la sfârşitul perioadei de recuperare erau scăzuţi nesemnificativ comparativ cu lt.mt. (p<0,01). Indicii cei mai scăzuţi se apreciau în sbl. II (p<0,05) şi – III (p<0,1), comparativ cu lt.mt.

S-a stabilit o variaţie statistic semnificativă a BDNF în lt. mt.: 1001,8 pg / ml (la n.n) şi 1011,9 pg / ml (între 6-36 luni), valoarea minimă – 989 pg / ml (la n.n), iar cea maximă – 1021,7 pg / ml (între 6-36 luni). Pragul de semnificaţie în acest sbl. avea valori stabile care au crescut nesemnificativ cu 0,99%. Astfel, s-a confirmat că în perioada de creştere a copilului sănătos, BDNF este neurotrofina responsabilă de dezvoltarea normală a sistemului nervos (tab. 2).

S-a stabilit că în sbl. I, nivelul mediu al BDNF era mai scăzut, comparativ cu lt. mt. şi varia între 945,6 pg / ml (la n.n) şi 973,4 pg / ml (între 6-36 luni), nivelul minim constituind 919,2 pg / ml (n.n), iar cel maxim 991,2 pg / ml (6-36 luni). Pragul de semnificaţie în acest sbl. de pacienţi constituie p < 0,05, p < 0,1. Nivelul BDNF în sbl. I (6-36 luni) a crescut cu 2,7% în general (sbl. Ia – cu 5%, sbl. Ib – 2,6%, sbl. Ic – 2%) către vârsta de 1 an, comparativ cu sbl. I (n.n) şi era cu 38,5 pg / ml (3,8%) mai scăzut, comparativ cu lt. mt. Variaţia semnificativă statistic dintre nivelul minim şi maxim la vârsta de n. n. constituia ± 26,4 pg/ml, iar la vârsta între 6-36 luni ± 18,7 pg / ml. Valorile BDNF la copiii din sbl. I s-au apropiat de indicii copiilor sănătoşi. Nivelul BDNF din serul sbl. I era mai mic în comparaţie cu cel din lt. mt. cu 3,8% în general (vezi tab. 2).

Nivelul de dezvoltare nrps şi mt. în sbl.I s-a apreciat conform Scalei: cu 3 (6% din cazuri) şi 4 (94%) pt. Abilităţile neuropsihomotorii au fost afectate uşor la 4% dintre copii. Nivelul BDNF la copiii sub 12 luni a crescut (sbl. I – cu 82%, sbl. I – 56%, sbl. I – 38%), apropiindu-se de indicii copiilor din lt. mt. S-a constatat o ameliorare rapidă a traseelor EEG şi interpretărilor imagistice. Dereglările neuropsihologice la copiii cu niveluri de BDNF scăzute nesemnificativ au fost de tip funcţional. La copiii din sbl. I, care au prezentat în dinamică dereglări neurologice şi lt. mt, s-a stabilit o variaţie semnificativă statistic dintre nivelurile medii ale BDNF (p < 0,01). În sbl. I, către vârsta de 1 an, sechelele neuropsihologice au fost minore. La copiii din sbl. I sindromul neurologic s-a ameliorat rapid după administrarea precoce a neuroprotectorilor (în special BDNF).

Astfel, s-a confirmat că factorul neurotrofic BDNF protejează neuronii corticali de distrucţie şi ameliorează neuroplasticitatea.

S-a stabilit că în sbl. II nivelul mediu al BDNF era mai jos, comparativ cu lt. mt. şi varia între 863,1 pg / ml (la n.n) şi 879,8 pg / ml (între 6-36 luni), nivelul minim fiind de 821,3 pg / ml (n.n), iar cel maxim – 932,6 pg / ml (6-36 luni). În sbl. II pragul de semnificaţie al nivelurilor de BDNF a constituit p < 0,1. BDNF în sbl. II a crescut cu 1,89% către vârsta de 1 an, comparativ cu sbl. II (n.n), fiind cu 132,1 pg / ml (13,05%) mai jos decât nivelul apreciat în lt. mt. Variaţia semnificativă statistic dintre nivelul minim şi maxim la vârsta de n. n în sbl. II a constituit ± 41,8 pg / ml, iar la 6-36 luni ± 52,8 pg / ml. BDNF avea valori maxime la 72,2% dintre copiii sbl. II către vârsta de 12-36 luni, în 24,8% – niveluri medii şi 4% – niveluri minime (tab. 2). Astfel, la 24,8% dintre copii (sbl. II) apărea un risc crescut de reţinere în dezvoltarea nrps şi mt., în 4% acesta fiind important.

La copiii din acest sbl. s-a apreciat o reţinere în dezvoltarea nrps şi mt. de grad mediu şi grav. Nivelul de dezvoltare nrps şi mt. în sbl. II s-a apreciat conform Scalei cu: 4 pt. (54%), 3 pt. (42%) şi 2 (4%). Gradul de afectate a abilităţilor nrps şi mt. în sbl. II a fost: uşor (27%), mediu (15%) şi grav (4%). În urma analizei comparative s-a stabilit o variaţie semnificativă statistic dintre nivelurile medii ale BDNF (p < 0,05) la copiii din sbl. II care ulterior au prezentat dereglări neurologice şi lt. mt. Dereglările nrps şi mt. au fost minore la copiii din sbl. II cu niveluri maxime de BDNF în ser (în special la copiii care au primit tratament cu BDNF). La fel, la aceşti copii s-a constatat o rapidă rezoluţie a anomaliilor ecotransfontanelare (NSG) şi EEG, ceea ce se traduce printr-o evoluţie favorabilă a neurodezvoltării. Sindroame neurologice de grad mediu şi grav s-au evidențiat la copiii cu niveluri minime de BDNF, către vârsta de 1 an. În evoluţie anomaliile NSG şi EEG la aceşti copii persistau.

Astfel, s-a stabilit că nivelul BDNF va avea o tendinţă de creştere mai mare către vârsta de 12-36 luni la copiii din sbl. I şi II, comparativ cu lt. mt. Rezultă că BDNF are rol de neuroprotecţie, prin efectul său de accelerare a proceselor de mielinizare, reorganizare şi structurare a neuronilor ţesutului cerebral, în leziunile induse hipoxic-ischemice. Deci, se presupune că procesele de neuroregenerare sunt mai puternic dezvoltate la copiii cu probleme neurologice şi BDNF stimulează aceste procese.

Nivelul mediu al BDNF era mult mai scăzut în sbl. III, comparativ cu lt. mt., variaţiile fiind între 724,7 pg / ml (la n.n) şi 788,9 pg / ml (între 6-36 luni); cu nivel minim 661,2 pg / ml (la n. n) şi maxim 743,6 pg / ml (între 6-36 luni). Pragul de semnificaţie în sbl. III a fost p < 0,1 (tab. 2). BDNF a crescut cu 8,1% către vârsta de 1 an în acest sbl. comparativ cu n.n, fiind cu 223 pg / ml (22,03%) mai scăzut decât nivelul apreciat în lt. mt. Variaţia semnificativă statistic dintre nivelul minim şi maxim la n. n din acest sbl. fiind ± 63,5 pg / ml, la vârsta de 6-12 luni – ± 54,7 pg / ml. Nivelul BDNF, către vârsta de 12 luni, prezenta valori maxime la 40% dintre copiii sbl. III. 60% dintre copiii acestui sbl. aveau un risc crescut de retard nrps şi mt. (tulburări specifice de dezvoltare psihologică și tulburări motorii). Dezabilităţile nrps şi mt. în sbl. III s-au diagnosticat la 78% din cazuri, 48% dintre acestea fiind grave. Nivelul de dezvoltare nrps şi mt. în acest sbl. a fost apreciat conform Scalei de pt. cu: 3 pt. (24%), 2 pt. (52%) şi 1 pt. (24%). Majoritatea copiilor din sbl. III au prezentat sechele neurologice importante către vârsta de 12-36 luni. Niveluri foarte scăzute de BDNF au fost depistate la copiii cu retard mt. sever şi crize epileptice. La vârsta de n.n, BDNF (nivel mai jos de 790 pg / ml) poate fi un marker important de apreciere al retardului nrps. şi mt. sever la copil. S-a stabilit o variaţie statistic semnificativă dintre nivelurile medii de BDNF la copiii din sbl. III cu sechele neurologice grave şi lt. mt. (p < 0,1). Dezabilităţile nrps şi mt. au fost severe la copiii cu vârsta de 1 an cu niveluri minime de BDNF.

Studiile anterioare au confirmat că BDNF protejează ţesutul cerebral de distrucţie. În unul din studii se spune: „Una din premisele cu privire la mecanismul de neuroregenerare evocat de leziune constă în faptul că celulele lezate induc eliberarea factorilor neurotrofici pentru a stimula neurogeneza. Nucleotidele purinice extracelulare exercită acţiuni neurotrofice multiple în SNC fiind mediate prin activarea receptorilor purinergici şi mediază eliberarea factorilor neurotrofici pentru încurajarea regenerării epiteliului olfactiv traumatizat” [20].

• Dar, probabil, atunci când nivelurile de BDNF sunt foarte scăzute, procesele neurotrofice se decompensează şi neuronii corticali nu mai sunt protejaţi. Nivelul scăzut de factori neurotrofici, în acest caz, nu este suficient pentru a menţine la nivel neurotroficitatea şi neuroregenerarea. Adaptabilitatea creierului este scăzută. În acest caz, probabil, BDNF se concentrează maximal în ariile corticale lezate, unde are loc reorganizarea structurală şi funcţională în substanţa albă şi cenuşie. Probabil, la copiii cu grad avansat de ischemie hipoxică, procesele de distrucţie predomină asupra proceselor de neuroregenerare. Preparatele cu conținut de BDNF ar ameliora procesele de neuroregenerare lezate şi ar proteja ţesutul adiacent de distrucţie şi pierdere neuronală. Este evident faptul că modificările ţesutului cerebral în EHIP gr. I şi II (parţial) sunt funcţionale şi de scurtă durată. Dar, în EHIP gr. II (4%) şi III modificările sunt structurale şi de lungă durată.

Niveluri joase de BDNF s-au apreciat frecvent (date statistic veridice) la copiii cu forme severe de EHIP, care deseori asociază manifestări convulsive, tulburări ale tonusului muscular şi reflexelor, tulburări ale motilității și dereglări psihologice. De asemenea, niveluri scăzute de BDNF, s-au stabilit şi la copiii cu trasee EEG patologice (o diminuare semnificativă a amplitudinii şi frecvenţei undelor) şi cu date neuroimagistice atribuite ischemiilor hipoxice cerebrale (creştere a ecogenităţii ţesutului cerebral, stază, edem, ischemii în ţesutul nervos). Valorile joase ale BDNF confirmă prezenţa leziunilor severe ale ţesutului cerebral către vârsta de 12-36 luni.

BDNF dirijează procesele de neurogeneză, când BDNF scade, acestea se decompensează. Studiul prezent confirmă că BDNF este un marker important de suferinţă distructiv-lezională a ţesutului cerebral. Astfel, în dependenţă de gradul de afectare a ţesutului cerebral în leziunile hipoxic-ischemice, nivelul BDNF va fi diferit. Administrarea precoce a preparatelor cu conținut de factori neurotrofici (în special BDNF) va permite ameliorarea neuroregenerării cerebrale. Acesta va creşte semnificativ, dar în proporţie diferită, în raport cu ameliorarea neurodezvoltării, către finele primului an de viaţă. Oricum, la copiii din lt. st. nivelul BDNF va rămâne scăzut, comparativ cu lt.mt. Niveluri foarte joase se vor menţine la copiii cu deficit mt. sever şi la cei cu crize epileptice repetate și tulburări psihologice grave. Reţinerea sintezei factorilor neurotrofici ar fi unul din motivele cele mai importante care stopează procesele de maturaţie ale celulelor nervoase la copiii cu precedente hipoxic-ischemice perinatale. Se presupune că, nivelul BDNF scăzut (mai jos de 790 pg / ml), are valoare prognostică pentru retardul nrps şi mt. important la copiii cu leziuni hipoxic-ischemice cerebrale grave. Nivelul scăzut al BDNF asociat cu un aspect de anomalii şi voltaj diminuat al undelor EEG ar fi un indicator de prognostic nefavorabil.

A fost efectuată analiza comparativă a nivelurilor joase de BDNF în sbl. I, II şi III. S-a stabilit, că probabilitatea nivelului scăzut al BDNF este de 23,34% la copiii din slb. II şi de 85,4% la copiii din sbl. III, în comparaţie cu sbl. I (3,42%). Probabilitatea nivelului scăzut al BDNF este mare în sbl. III, în special la copiii cu tulburări psihoneurologice severe. Sinteza şi secreţia BDNF va scădea semnificativ la copiii cu leziuni hipoxic-ischemice grave. Datorită nivelului scăzut de BDNF, procesele de neuroprotecţie şi neuroregenerare se vor inhiba. O varietate de anomalii a factorilor neurotrofici pot însoţi agresiunea hipoxic-ischemică. Aceasta contribuie la stoparea maturizării fibrelor nervoase şi realizarea sechelelor psihoneurologice grave. Probabilitatea dezvoltării sechelelor neurologice în EHIP-II este mai mică. Probabil, procesele de neuroprotecţie la aceşti copii sunt compensate de accelerarea sintezei factorilor neurotrofici. BDNF, în acest caz, se va concentra maximal în ariile cerebrale afectate, unde va participa intens la procesele de neuroregenerare şi remodulare.

În multiple studii se confirmă că la 2 ore după ischemie se constată o creştere de mai multe ori a numărului celulelor imunoreactive la BDNF în girusul cingular şi cortexul frontal în afara ariei lezate [21]. Există o limită inferioară a nivelului BDNF, după care procesele de neuroregenerare şi neuroreglare sunt ireversibile. Sugerăm că, nivelul înalt de BDNF protejează creierul de distrucţie, susţine supravieţuirea şi diferenţierea neuronilor, măreşte rezistenţa celulelor nervoase la leziunile induse de ischemie.

Rezultatele studiului sugerează existența unei legături între concentrația BDNF în serum și anomaliile motricității la copiii cu anomalii de maturație cerebrală (date confirmate imagistic). Am constatat scăderea concentraţiei serice a BDNF la copiii cu anomalii ale motricităţii. În studiu am constatat că, nivelele serice de BDNF ale copiilor din lotul martor, care prezentau anomalii grave ale motricitătii, erau semnificativ scăzute în comparație cu lotul martor; iar la copiii care prezentau tulburări ușoare ale motricității această tendița era nesemnificativă. S-a apreciat o creștere semnificativă a concentrației BDNF în lotul de studiu în primii ani de viață, în comparație cu vârsta de sugar (1-6 luni), dar mai joasă comparativ cu lotul martor.

Pacienţii din lotul de studiu prezentau: întârziere de dezvoltare a funcţiilor ce privesc limbajul, tulburări emoţionale, cognitive şi comportamentale. În cea mai mare parte concentraţia BDNF în ser la aceşti copii era scăzută semnificativ (p<0,05), comparativ cu lotul martor. Concentraţii scăzute semnificativ de BDNF sau stabilit la copiii cu tulburări severe ale abilităţilor cognitive, frecvent asociate cu tulburări de limbaj, datele neuroimagistice fiind atribuite (în aceste cazuri) anomaliilor de maturaţie ale ţesutului nervos. S-a observat o corelație între nivelul BDNF și severitatea tulburărilor psihologice, nivelul scăzut al BDNF fiind asociat cu un grad de severitate sporit al tulburărilor psihologice, date confirmate statistic. BDNF reprezintă un marker important de apreciere al nivelului dezvoltării psihologice a copilului.

De aceea, se recomandă administra de factorii neurotrofici exogeni (BDNF) înainte de apariţia modificărilor lezionale cerebrale, adică în primele minute sau ore după suferința hipoxic-ischemică cerebrală.

Discuţii

Factorii etiologici care duc la afectarea sistemului nervos al fătului şi n.n. pot acţiona în perioada intrauterină, intranatală şi neonatală [23, 31, 32]. Structura lezională a creierului n.n. se schimbă considerabil dependentă de vârsta de gestaţie. Consecinţele patologiei perinatale determină dereglările neurologice de bază la copiii de vârstă mică, ocupând primul loc în patologia cerebrală [24].

Encefalopatia neonatală este un sindrom eterogen caracterizat prin simptome de disfuncţie ale SNC la n.n. la termen sau până la termen (> 36 săptămâni de gestaţie). Copiii cu encefalopatie neonatală se pot expune la anormalităţi ale nivelului de conștiență, convulsii, anormalităţi de reflexe, apnee, dificultăţi în alimentare [23]. Encefalopatia neonatală poate să rezulte dintr-o largă varietate de condiţii şi, de obicei, rămâne neexplicată. Asfixia neonatală şi suferința EHIP sunt responsabile de acestea. Patogeneza encefalopatiei neonatale este discutabilă [20, 23, 31]. Encefalopatia neonatală cauzează deteriorarea neurologică a n.n., care deseori duce la paralizie cerebrală (PC), ceea ce constituie o povară grea pentru familie şi societate [3, 4, 23].

N.n. cu encefalopatie poate avea o stare de conştienţă anormală (ex: hiperalert, iritabil, letargic, obtuz), cu dificultăţi respiratorii şi de alimentare, tonus scăzut sau activitate convulsivă. La naştere n.n. poate prezenta un scor Apgar scăzut [23]. Multe din aceste simptome au fost observate la copiii din subloturile de studiu.

Afectarea sistemului nervos central (SNC) al copilului va marca retardul în dezvoltarea nrps şi mt. [3, 4, 31]. Leziunile în perioada imatură a creierului dau semne diferite faţă de adult (fiind imatură, zona afectată va fi simptomatic nefuncţională), în special la copiii cu patologie neurologică [23]. De aceea, este foarte important cunoaşterea principalelor reflexe ce ţin de dezvoltarea nrps a copilului la diferite vârste. A fost elaborată o Scală de evaluare pentru aprecierea nivelului de dezvoltare nrps şi mt. a copiilor din lotul de studiu.

Diagnosticul de encefalopatie neonatală impune cercetări pentru a stabili potenţiale etiologii. O examinare histologică a placentei şi a cordului poate să furnizeze informații legate de leziunea vasculară sau infecţioasă a placentei sau tromboza cordului [23]. Un istoric minuţios, matern şi familial este recomandat, inclusiv istoricul dereglărilor tromboembolitice, anterior pierderi de sarcină, infecţii materne sau folosirea drogurilor de către mamă. Sunt luate probe pentru a determina pH-ul arterial şi deficitul de bază al cordului. Prezenţa de oligurie, cardiomiopatie sau funcţia anormală a plămânului pot să sugereze un eveniment hipoxic-ischemic global [23, 31].

Neuroimagistica a devenit mult mai importantă în evaluarea encefalopatiei neonatale şi poate furniza informaţii privitoare la tipul şi sincronizarea leziunii cerebrale [4, 23]. De exemplu, câteva pattern-uri de leziune cerebrală au fost observate la n. n. la termen şi prematuri, care sunt consideraţi a fi cu leziune hipoxic-ischemică cerebrală tipică, dar nu în toate cazurile de afectare hipoxic-ischemică. CT-ul cerebral este responsabil de un diagnostic precoce [23].

Afectarea SNC al copilului va marca retardul în dezvoltarea nrps. Condiţia cea mai favorabilă în cadrul patologiei neurologice este aceea de a grăbi maturizarea fibrelor nervoase la copiii cu patologii neurologice, pentru a preveni PC, în cadrul căreia toate deficienţele posibile sunt evidente la maturizarea deplină a structurilor SNC. Aprecierea particularităţilor de neuroontogeneză la copiii cu întârziere perinatală hipoxic-ischemică cerebrală este posibilă datorită progresului din domeniul neuro-chimiei legat de studiul factorilor neurotrofici (BDNF, FCNT etc.) [8, 14, 17, 18, 21, 26, 28, 29].

Consecinţele afectării perinatale ale creierului, în majoritatea cazurilor, vor fi determinate de un diagnostic precoce al leziunilor cerebrale şi eficienţa tratamentului în perioada de maturizare intensivă şi dezvoltare [23, 31].

Factorii neurotrofici ai creierului pot juca un rol important în patogeneza leziunilor hipoxic-ischemice perinatale. Studii experimentale asupra factorilor neurotrofici au demonstrat că ei au un rol primordial în cursul dezvoltării ontogenetice în susţinerea supravieţuirii şi diferenţierea neuronilor [1, 7, 8, 9, 10, 16, 21]. Deosebit de importante sunt rezultatele experimentelor pe animale, care au demonstrat că factorii neurotrofici au efecte terapeutice neuroprotectoare în numeroase condiţii patologice ale creierului [21].

BDNF a fost descris iniţial ca factor neurotrofic, cu efecte de promovare a supravieţuirii asupra neuronilor senzitivi din ganglionii spinali. S-a constatat că BDNF acţionează asupra tuturor claselor de neuroni senzitivi, promovează diferenţierea motoneuronilor in vitro şi salvează aceste celule de la moartea naturală programată şi de la moartea indusă prin axotomie la animalele n.n [20].

BDNF este neurotrofina cu cea mai largă răspândire în creier. ARN-ul mesager pentru BDNF a fost identificat în numeroase structuri ale creierului şobolanilor [3]. Astfel, tratamentul cu kainat (un aminoacid excitator, analog aromatic al acidului glutamic) a determinat o exprimare intensă a BDNF în celulele piramidale din multe regiuni cerebrale, constituind un argument puternic pentru rolul neurotrofic al BDNF în menţinerea neuronilor şi sinapselor la animalele adulte [3, 21]. A fost investigat rolul BDNF în susţinerea supravieţuirii şi diferenţierea neuronilor colinergici din regiunea bazală şi anterioară a creierului anterior [7, 21, 22].

Mai multe cercetări au demonstrat că infuzia intraventriculo-cerebrală de BDNF la şobolani şi maimuţe poate preveni atrofia şi pierderea markerilor fenotipici ai neuronilor colinergici septali, care rezultă după axotomie [21].

Multiple studii au demonstrat rolul neuroprotector al BDNF în ischemiile cerebrale. Astfel, Arai şi col. [1] au confirmat că, intensificarea exprimării BDNF şi al receptorului acestuia se produce în arii situate în afara infarctului. Un alt studiu constată că, una dintre premizele cu privire la mecanismul de neuroregenerare, evocat de leziune, constă în faptul că celulele lezate induc eliberarea factorilor neurotrofici pentru a stimula neurogeneza [21]. Alt studiu, apărut mai târziu, a relatat că nivelurile proteinei BDNF constatate se corelează, cel puţin parţial, cu rezistenţa celulelor la leziunile provocate de ischemie şi sunt în concordanţă cu existenţa rolului neurotrofic al BDNF [5]. La fel, acelaşi autor confirmă că la 2 ore după ischemie s-a constatat o creştere de mai multe ori a numărului celulelor imunoreactive la BDNF în girusul cingular şi cortexul frontal în afara ariei lezate. La animalele cu leziuni corticale s-a constatat o dispariţie a fibrelor imunoreactive la BDNF în striat la 2-24 de ore, în timp ce animalele cu leziuni în striat nu au prezentat această modificare. După 2-24 de ore s-au observat fibre puternice imunoreactive de-a lungul fasciculelor mielinizate, situate medial de striat, în comisura anterioară şi în corpul calos ipsilateral cu OACM. Nivelurile proteinei BDNF au crescut la 133-213% după 2 ore în girusul cingular şi cortexul frontal şi au scăzut la 40%, după 24 de ore în striat. Astfel, s-a constatat o creştere a proteinei BDNF la 2 ore după ischemie. Reducerea BDNF după 24 de ore sugerează o eliberare pronunţată sau transport axonal anterograd în faza postischemică. Modificarea proteinei BDNF după ischemia focală are rol în supravieţuirea neuronilor corticali şi striaţi [5].

A fost efectuată infuzia de BDNF, la scurt timp după ocluzia arterei cerebrale mijlocii (la şobolan) şi a fost continuată 24 de ore, după care s-a determinat volumul infarctului, în comparaţie cu lotul martor la care nu s-a infuzat BDNF. S-a constatat o reducere cu 33% a suprafeţei infarctului [20].

Alte studii pe animale au constatat că BDNF are un efect de contracarare a leziunilor neuronale, determinate de asfixie [17]. În leziunile hipoxic-ischemice BDNF are efecte diferite asupra creierului în dezvoltare (n.n.), în comparaţie cu creierul la adult. O singură injecţie intraventriculară de BDNF determină o fosforilare viguroasă a receptorilor Trk (responsabili de BDNF) în multiple regiuni ale creierului la şobolan din ziua postnatală 7. Astfel, BDNF protejează semnificativ creierul şobolanului împotriva leziunilor hipoxic-ischemice din ziua postnatală 7. BDNF protejează 90% din ţesutul nervos împotriva pierderilor de neuroni datorită hipoxiei ischemice, dacă este administrat înainte de hipoxi-ischemie şi protejează 50% din ţesutul nervos, când este administrat după insult. BDNF reprezintă un tratament potenţial în asfixie şi alte leziuni acute perinatale [8].

La fel, studii experimentale recente confirmă că ischemia tranzitorie a intensificat exprimarea genei BDNF atât în hipocamp, cât şi în cortexul cerebral, fapt care a fost mediat prin intermediul receptorilor pentru glutamat de tip NMDA şi non-NMDA [30]. Alt studiu experimental confirmă că prevenirea morţii neuronale cu BDNF după ischemia creierului, anterior se asociază cu creşterea exprimării receptorului său specific Trk-B [9]. BDNF este larg distribuit în sistemul nervos central şi prezintă efecte trofice in vitro asupra numeroaselor tipuri de celule, inclusiv neuronii corticali, hipocampali, cerebeloşi etc. In vivo BDNF salvează motoneuronii, neuronii hipocampali şi celulele dopaminergice din substanţa nigra împotriva leziunilor traumatice şi toxice. Pretratamentul cu BDNF intraventricular a redus dimensiunea infarctului după ischemia cerebrală focală. BDNF are un rol neuroprotector în accidentele vasculare cerebrale ischemice [27]. În studiul nostru s-a confirmat că n.n. cu leziuni hipoxic-ischemice perinatale ale creierului de gradul II şi III prezentau niveluri scăzute al BDNF din ser. Aceste date sunt de mare valoare pentru prognosticul la timp al sechelelor neurologice la distanţă.

Studii recente evidențiază rolul factorilor neurotrofici în etiologia bolilor neurodegenarative cronice.

Mai multe studii experimentale constată că administrarea unui exces de factori neurotrofici protejează ţesuturile cerebrale sensibile contra leziunilor. Tratamentul animaleleor cu factori neuro-trofici înainte sau la 90 de minute după o ischemie tranzitorie, a redus efectiv volumul şi aria de infarct fără a afecta fluxul sanguin cerebral regional, în comparaţie cu grupul de control sau cel al animalelor netratate. Astfel, se sugerează că factorii neurotrofici exercită un puternic efect neuroprotector contra leziunilor cerebrale ischemice [2, 10, 12, 25].

O explicaţie alternativă a efectelor benefice ale BDNF în ischemie este ameliorarea exitotoxicităţii [21, 31]. Antagoniştii receptorilor pentru glutamat reduc volumul infarctului [19, 21, 25].

Au fost efectuate studii pe şobolani privind eficienţa factorilor de creştere în recuperarea deficitelor neurologice după infarcte cerebrale. Factorii de creştere au fost administraţi după mai multe zile de la provocarea ischemiei, în aceste studii intenţia nu a fost reducerea volumului infarctului, ci intensificarea recuperării neurologice. La şobolani există numeroase dovezi că infarctizarea focală cerebrală este urmată de înmugurirea neuronală şi formarea de noi sinapse în regiunile din vecinătatea infarctului, în aceeaşi emisferă şi în regiunile omologate din emisfera contralaterală [11, 16, 33].

Această înmugurire şi formarea de noi sinapse poate reprezenta un mecanism de recuperare neurologică după infarctizarea focală [21].

Aceste observaţii au dus la ipoteza că administrarea de factori de creştere exogeni, care intensifică înmugurirea axonilor şi dendritelor, pot intensifica recuperarea funcţională după ischemiile cerebrale [21].

Plasticitatea neuronală reprezintă o adaptabilitate a sistemului nervos la diverse leziuni prin reorganizarea structurală şi funcţională în substanţa albă şi cenuşie [7, 15, 21].

Factorii de creştere reprezintă un tratament citoprotector pentru limitarea creşterii volumului infarctului dacă sunt administraţi în primele ore după accident şi facilitează recuperarea funcţională dacă sunt administraţi în prima lună după accident [21].

Numeroase studii pe modele de animale cu hipoxie şi/sau ischemie a creierului confirmă rolul neuroprotector şi neuromodulator al Cerebrolysinului în tratamentul ischemiilor cerebrale. Pe mai multe specii de animale, Cerebrolysin are următoarele efecte: scade mortalitatea după ischemia cerebrală acută la 50% [27]; previne formarea edemului citotoxic [27], protejează celulele piramidale împotriva leziunilor determinate de ischemie [28]; previne formarea radicalilor liberi în timpul reperfuziei după ischemia cerebrală [28]; scade semnificativ concentraţia lactatului în creier, sugerând un efect protector în cursul episoadelor ischemice-hipoxice [21]; asigură supravieţuirea şi promovează diferenţierea neuronilor în culturi, în mod asemănător cu factorii neurotrofici naturali [21]; are un efect dozo-dependent de prevenire a morţii neuronilor, indusă de concentraţii mari de glutamat [12]; determină o ameliorare statistic semnificativă la itemurile din Scala de Neuroreabilitare Barolin în primele 7 zile. Constatarea este deosebit de importantă, pentru a introduce noţiunea de „fereastră terapeutică” în tratamentul hipoxi-ischemiilor cerebrale [21].

Astfel, este evident că tratamentele neurotrofice administrate (în special preparatul BDNF) vor contribui la ameliorarea achiziţiilor nrps şi mt. la copiii cu probleme neuropsihice.

Concluzii

• În leziunile cerebrale, hipoxi-ischemice, BDNF are rol de neuroprotecţie. BDNF este o neurotrofină cu importante proprietăţi de încurajare a creşterii neuronale, a proceselor de mielinizare, reorganizare şi restructurare a neuronilor ţesutului cerebral.
• La copiii cu probleme neurologice mecanismele de neuroregenerare sunt mai puternic dezvoltate. Una din premisele cu privire la mecanismul de neuroregenerare, evocat de leziune, constă în faptul că celulele lezate induc eliberarea factorilor neurotrofici pentru a stimula neurogeneza.
• S-a studiat efectul BDNF asupra neuronilor din SNC. Sugerăm că atunci când neuronii sunt afectaţi de hipoxi-ischemie, BDNF încurajează supravieţuirea şi regenerarea axonală. Nivelul înalt de BDNF protejează creierul de distrucţie, susţine troficitatea şi diferenţierea neuronilor.
• Dizabilităţile neuropsihice şi motorii de diferite grade se corelează cu niveluri scăzute de BDNF din ser. BDNF, sub 720 pg/ml, reprezintă un marker important în dezvoltarea neuro-psiho-developmentală la copiii cu antecedente hipoxic-ischemice ale SNC. Când nivelurile BDNF sunt foarte joase, procesele neurotrofice se decompensează şi neuronii corticali nu sunt protejaţi de distrucţie. Nivelul scăzut de factori neurotrofici, influențează procesele de neurotroficitate şi neuroregenerare.
• La copiii cu antecedente hipoxic-ischemice grave, procesele de distrucţie vor predomina asupra proceselor de neuroregenerare. S-au apreciat concentraţii scăzute de BDNF la copiii cu dereglări severe ale motricității și tulburări de dezvoltare psihologică, comparativ cu lotul martor. Aceasta indică o întârziere a creșterii nivelului BDNF în timpul neurodezvoltării. Astfel, concentraţiile joase de BDNF sunt în corelaţie indirectă cu gravitatea dizabilităţilor motorii și neuropsihice.
• Studiul relevă rolul BDNF în procesele de neurodezvoltare, neuroplasticitate și neurotroficitate.
• Rolul BDNF asupra nivelului dezvoltării psihologice al copilului (în special asupra maturaţiei fibrelor nervoase a unor centre – frontale, temporale, sub corticale etc., responsabile de dezvoltarea limbajului, comportamentului, emoţiilor).
• Concentraţiile joase de factori neurotrofici influenţează plasticitatea sinaptică şi interacţiunea celulelor neuronale şi gliale, jucând un rol hotărâtor în comportamentul complex al copilului, inclusiv în achiziţionarea vorbirii, cogniţiei, emotivităţii etc.
• Injuria hipoxic-ischemică, în perioada perinatală, determină întârzierea neuro-psiho-developmentale (motricitatea, comportamentul, limbajul, funcțiile cognitive etc.) ale copilului.  Pentru ameliorarea dezvoltării neuro-psihologice şi reducerea handicapului neuropsihic şi motor, se propune administrarea factorilor neurotrofici exogeni, anterior apariţiei modificărilor lezionale cerebrale date de injuria hipoxic-ischemică cerebrală.

Bibliografie

1. Arai S. et al. Induction of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) and the receptor t.r.k.B.m.R.N.A. following middle cerebral artery occlusion in rat. Neuroscience Letters; 1996, 211 (1): pp. 57-60.
2. Arien-Zakay H. et al. Neuroprotection by cord blood neural progenitors involves antioxidants, neurotrophic and angiogenic factors. Exp Neurol. 2008, Nov. 25.
3. Bartha A.I., Foster-Barber A., Miller S.P. et al. Neonatal encephalopathy: association of cytokines with MR spectroscopy and outcome. Pediatr. Res.; 2004, pp. 56:960.
4. Borg E. et al. Perinatal asphyxia, hypoxia, ischemia and hearing loss. An overview. Scandinavian Audiology; 1997, V.26, Nr.2, pp.77-91.
5. Kokaia Z. et al. Regional brain-derived neurotrophic factor in RNA and protein levels following transient forebrain ischemia in the rat. Brain Research. Molecular Brain Research. 1996, 38 (1): pp. 139-44.
6. Cowan F., Rutherford M., Groenendaal F. et al. Origin and timing of brain lesions in term infants with neonatal encephalopathy. Lancet; 2003, pp. 361:736.
7. Chu T.H. et al. Implantation of Neurotrophic Factor-Treated Sensory Nerve Graft Enhances Survival and Axonal Regeneration of Motoneurons After Spinal Root Avulsion. J Neuropathol Exp Neurol. 2008, Dec. 19.
8. Cheng Y. et al. Marked age dependent neuroprotection by brain derived neurotrophic factor against neonatal hypoxic-ischemic brain injury. Annals of Neurology. 41 (4): 521-9, 1997.
9. Ferrer I. et al. BDNF up-regulates Trk-B protein and prevent the death of CAI neurones following transient forebrain ischemia. Brain Pathology. 8 (2): 253-61, 1998.
10. Fumagalli F. et al. Neurotrophic factors in neurodegenerative disorders: potential for therapy. CNS Drugs. 2008; 22(12):1005-19.
11. Hossmann A. K. et al. Effect of BDNF and CNTF treatment on infarct volume after middle cerebral artery occlusion of rat: relationship to apoptotic cell injury. J. Krieglstein (Ed) Pharmacology of Cerebral Ischemia. 1998, p. 361-370.
12. Hutter-Paier et al. Death of cultured telencephalon neurones induced by glutamate is reduced by the peptide derivative cerebrolysin. J. Neural Transm. 1996 [Supl.] 47: 267-273.
13. Ilciuc I., Gherman D., Gavriliuc M. “Encefalopatia toxi-infecţioasă la copii”. Chişinău, 1996, 183 p.
14. Jungbluth S. et al. Co-ordination of early neural tube development by BDNF /Trk-B Development. 124 (10): 1877 – 85, 1997.
15. Kidane A.H. et al. Differential Neuroendocrine Expression of Multiple Brain-Derived Neurotrophic Factor Transcripts. Endocrinology. 2008, Nov. 13.
16. Kokaia Z. et al. Regional brain-derived neurotrophic factor in RNA and protein levels following transient forebrain ischemia in the rat. Brain Research. Molecular Brain Research. 1996, 38 (1): pp. 139-44.
17. Korhonen et al. Brain derived neurotrophic factor is increased in cerebrospinal fluid of children suffering from asphixia. Neuroscience Letters. 240 (3): 151-4, 1998.
18. Li Z.K. et al. Effects of androgen on the expression of brain aromatase cytopigment and nerve growth factor in neonatal rats with hypoxic-ischemic brain damage. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2008, Aug.10(4):441-6.
19. Mattson M.P. Glutamate and neurotrophic factors in neuronal plasticity and disease. Ann N.Y., Acad Sci. 2008 Nov; pp.1144:97-112.
20. McDonald D.G., Kelehan P., McMenamin J.B. et al. Placental fetal thrombotic vasculopathy is associated with neonatal encephalopathy. Hum. Pathol; 2004, p. 35.
21. Mureşanu D.F. Factorii neurotrofici. Bucureşti: Libripress; 2001, pp.
22. Novicov L. et al. Brain-derived neurotrophic factor promoted axonal regeneration and long-term survival of adult rat spinal motoneurons in vivo. Neuroscience. 79 (3): 765-74, 1997.
23. Popescu V. Neurologie pediatrică. Bucureşti, 2004, pp. 445-498.
24. Redline R.W. Severe fetal placental vascular lesions in term infants with neurologic impairment. Am J. Obstet. Gynecol.; 2005, pp. 192:452.
25. Reyes J.H. et al. Glutamatergic neuronal differentiation of mouse embryonic stem cells after transient expression of neurogenin 1 and treatment with BDNF and GDNF: in vitro and in vivo studies. J.Neurosci. 2008, Nov. 26; 28(48):12622-31.
26. Samsonava Т., Bobrova E. et al. Dinamica producţii neirotroficeschih factorov u detiei v rannem vostanovitelinom periode perinatalinîh ghipoxiceschih porajenii golovnogo mozga. Iaroslavli; 2006, pp. 212-215.
27. Scbwab M. Physiological effect and brain protection by hypothermia and cerebrolysin after moderate forebrain ischemia in rats. Txicol. Pathol. 1997, 49: 105-6.
28. Sugita V. The protective effect of FPF 1070 (cerebrolysin) on delayed neuronal death in the gerbil – detection of hydroxyl radicals with sallicylic acid. Brain and Nerve. 1993, 45; 325-601.
29. Tang S., Machaalani R., Waters K.A. Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) and TrkB in the piglet brainstem after post-natal nicotine and intermittent hypercapnic hypoxia. Brain Res. 2008, Sep. 26;1232:195-205.
30. Tsukahara T. et al. Increases in levels of brain-derived neurotrophic factor m RNA and its promoted after transient ferebrain ischemia in the rat brain. Neurochemistry International. 33 (2): 201-7, 1998.
31. Volpe M. D. Neurology of the Newborn. Second edition; W.B.Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, MexicoCity, Rio de Janetro, Sydney, Tokyo, HongKong, 1987, V.22, pp.159-236.
32. Wu Y.W., Backstrand K.H., Zhao S. et al. Declining diagnosis of birth asphyxia in California: 1991-2000; Pediatrics, 2004, pp. 114:1584.
33. Yamashita K. et al. Post-occlusion treatment with BDNF reduced infarct size in a model of permanent occlision in the middle cerebral artery in rat. Metabolic Brain Disease. 12 (4): 271-80, 1997.
34. Yan Q. et al. Expression of brain-derived neurotrophic factor protein in the adult rat central nervous system. Neiroscience; 1997; 78 (2): pp. 431-48.
35. Yoshimura R., Ito K., Endo Y. Differentiation/maturation of neuropeptide Y neurons in the corpus callosum is promoted by brain-derived neurotrophic factor in mouse brain slice cultures. Neurosci Lett. 2008, Dec. 16.