ROLUL FACTORULUI NEUROTROFIC (BDNF) ÎN REMEDIEREALEZIUNILOR HIPOXICO-ISCHEMICE PERINATALE

Rezumat:

În studiu am apreciat nivelul factorului neurotrofic derivat din creier (BDNF) în ser la copiii cu leziuni hipoxico-ischemice perinatale (EHIP) de diferit grad în perioada acută şi de recuperare. Nivelul înalt de BDNF protejează creierul de distrucţie, susţine supraveţuirea şi diferenţierea neuronilor. Nivelul scăzut de BDNF din serul nou-născutului cu EHIP constituie un criteriu obiectiv de prognostic al dezabilităţilor neuropsihice şi motorii. În EHIP de grad sever procesele de neurogeneză se decompensează şi neuronii corticali nu sunt protejaţi de distrucţie. Nivelul scăzut de factor neurotrofic, în acest caz, nu este sufi cient pentru a menţine la nivel procesele de neurotroficitate şi neuroregenerare. Administrarea unui exces de factori neurotrofi ci protejează ţesuturile cerebrale sensibile contra leziunilor hipoxico-ischemice.

ACTUALITATEA TEMEI

În structura invalidizării copiilor din RM, patologia neuro-psihică (nrps) ocupă valorile de vârf. Encefalopatia hipoxico-ischemică perinatală (EHIP) constituie cea mai importantă cauză de invaliditate şi mortalitate infantilă prin consecinţele sale asupra sistemului nervos central (SNC) [4, 6, 13, 23]. Seestimează că 2-4% din nou-născuţii (n.n) la termen prezintă hipoxie în cursul naşterii sau cu puţin timp înainte de naştere [23].
După mulţi ani de cercetări experimentale pe animale cu o serie de agenţi farmacologici (inhibitori desinteze de radicali liberi şi măturători de radicali liberi,antagonişti ai aminoacizilor excitatori tip glutamat,blocanţi ai canalelor de calciu, inhibitori ai sintezeioxidului nitric), glucocorticoizi, fenobarbital, s-a constatat ineficienţa acestora în prevenirea şi tratamentulleziunilor cerebrale secundare EHIP. Astfel, cea maiimportantă problemă a neonatologiei şi neuropediatriei contemporane, rămâne nerezolvată [8, 21, 23, 26].
În prezent, multiple cercetări confirmă rolul factorilor neurotrofici în menţinerea trofi cităţii neuronale în hipoxi-ischemiile cerebrale [3, 21, 26]. Însă, până în prezent, nu s-au efectuat studii clinice estimative privind dereglările neurotroficităţii corelate cu EHIP.
Studiile experimentale asupra factorilor neurotrofi cise află în avangarda cercetărilor ştiinţifi ce fundamentaledin domeniul neurobiologiei. Rezultatele experimentale pe animale şi culturi de celule au demonstrat că aceştifactori au efecte miraculoase, cu perspective de aplicareterapeutică, în viitorul apropiat [21].
Acest studiu va prezenta o importantă valoare ştiinţifică prin actualitatea direcţiei abordate, cât şi perspective terapeutice şi profilactice pentru patologia neurologică la copil. Medicii practicieni vor pune în aplicare rezultatele obţinute, vizualizând mai clar mecanismele lezionale ale EHIP.

OBIECTIVELE LUCRĂRII

Determinarea nivelului BDNF (factor neurotrofic derivat din creier) din ser la copiii cu leziuni hipoxicoischemice perinatale de diferite grade în perioada acutăşi de recuperare. Studiul va confirma rolul neuroprotector, neurotrofic, neuroregenerator, neurometabolic, cât şi perspectivele profilactice şi terapeutice ale BDNF.

MATERIAL ŞI METODE DE CERCETARE

Au fost investigaţi 182 copii, cu vârsta între 7 zileşi 12 luni (lot de studiu – lt.st.), care au suportat leziuni hipoxico-ischemice perinatale (EHIP) ale SNC de diferit grad (gr.). Repartiţia în subloturi (sbl.), în relaţie cu vârsta şi diagnosticul clinic: 7 zile – 1 lună (nr.46) copii cu EHIP perioada acută (EHIP gr. I / sbl.I
– nr. 16, EHIP gr. II / sbl.II – nr. 15, EHIP gr.III / sbl.III – nr. 15); 1 – 3 luni (nr. 46) cu dereglări de tonusmuscular (DTM) şi nrps (gr. I / sbl.I – nr. 16, gr. II / sbl.II – nr. 15, gr. III / sbl.III – nr. 15); 3 – 6 luni (nr. 45) cuDTM şi nrps (gr. I / sbl.I – nr. 15, gr. II / sbl.II – nr. 15,gr. III / sbl.III – nr. 15); 6 – 12 luni (nr. 45) cu DTMşi nrps (gr. I / sbl.I – nr. 15, gr. II / sbl.II – nr. 15, gr.III / sbl.III – nr. 15). Copiii între 1 – 12 luni (perioadade recuperare) au prezentat DTM şi nrps, consecinţă aEHIP. 60 copii sănătoşi au constituit lotul martor (lt.mt.).
Din studiu au fost excluşi copiii cu infecţii intrauterine, encefalopatiile metabolice şi toxice, malformaţiile congenitale ale creierului.
Examenele clinice, funcţionale şi de laborator aufost efectuate la copiii din ambele loturi, în conformitate cu scopul şi sarcinile propuse. La copiii între7 zile şi 12 luni a fost evaluat statutul neurologic cuperiodicitatea de 3 luni. Pentru stabilirea dinamiciiachiziţiilor nrps şi motorii (mt.) a fost colectată anamneza. Au fost apreciate domeniile: cognitiv, limbajul expresiv, receptiv, motricitatea fi nă, motricitateagrosieră etc. A fost elaborată o Scală de evaluare agradului de dezvoltare nrps şi mt. relaţional cu vârsta
– teste, apreciate cu 1, 2, 3 şi 4 puncte. Achiziţionareaperformanţelor corespunzătoare vârstei a fost apreciată cu 4 puncte (pt.); deficitul performanţelor degr. I – 3 pt., gr. II – 2 pt., gr. III – 1 pt. Evaluarea avea cascop evidenţierea semnelor neurologice de alertă, nivelului de maturaţie al SNC şi riscului de dezvoltare al sechelelor neurologice la copiii care au suportat EHIP.
S-a efectuat NSG transfontanelară, EEG şi TCcreierlui în dinamica primului an de viaţă.
A fost studiată plasma şi nivelele BDNF din ser la copiii din ambele loturi. Examenul de laborator s-a efectuat la analizatorul imunologic STAT FAX-303 prin metoda de analiză imunoenzimatică (ELIZA).
Prelucrarea statistică a rezultatelor obţinute s-a efectuat la computerul personal IBM PC cu utilizarea programului STATISTICA 6.0. S-a apreciat nivelul deosebirilor semnificative dintre mărimile medii (р)conform criteriului t Student.

REZULTATE OBŢINUTE

Documentarea antecedentelor s-a efectuat pentru oîncadrare diagnostică corectă. 87% din lt.st. au provenitdin sarcini cu anamneză obstetricală nefavorabilă, 28%au suferit intranatal. Cele mai frecvente afecţiuni ale mamei din cursul sarcinii au fost: toxemia gravidică (59%),anemia (62%), hipertensiunea arterială (38%). S-a constatat, că cea mai frecventă patologie a travaliului şi expulziei, cum ar fi : insuficienţa forţelor de contracţie,procidenţa de cordon, extracţia dificilă, s-au întâlnit în37% din cazuri. În lt. mt. frecvenţa precedentelor perişi intrapartum s-au întâlnit doar în 2% (р<0,01).
De asemenea, patologia fetală poate fi un factorprovocator de suferinţă lezională hipoxico-ischemică.La copiii din lt.st. s-a întâlnit: naştere prematură (23%),maladii congenitale de cord (4%), anemii hemolitice(8%), hiperbilirubinemie (12%). Scorul Apgar scăzut, apermis aprecierea stării n.n şi suspectarea unei suferinţefetale în lt.st. (67%) comparativ cu lt.ct. (4%). Simp-tome neurologice la copiii din lt. st. s-au menţinut peparcursul primelor 2-4 săptămâni de viaţă (vezi tab. 1):

Tabelul 1. Simptomele EHIP în perioada acută la copiii din lt.st.

Manifestările clinice la copiii cu EHIP se ameliorau către vârsta de 2 săptămâni-1 lună, dependentde gravitatea lezională a hipoxico-ischemiei cerebrale. În formele grave ale EHIP funcţiile cerebralerămâneau sever afectate. În perioada de recuperarecopiii din sbl.II şi III prezentau sindroame neurologice grave. Pentru monitorizarea dezvoltării nrpsşi mt. au fost evaluate reflexele (rf ) de dezvoltaremorfofuncţională a SNC: rf de extensie al membrelor superioare, rf călcâiului, rf de susţinere vertical,rf extensor suprapubian, rf de extensie încrucişat, rfGalant, rf Moro, rf tonic cervical, rf de prehensiunea mâinii, rf grasping plantar. Rf de dezvoltare au osemnificaţie clinică majoră în aprecierea niveluluide maturaţie al SNC, în multe cazuri prezentând ovaloare localizatoare a leziunii. Rf pozitiv la vârstacorespunzătoare se nota cu 4 pt., rf prezent la termenul la care ar trebui să dispară – 3 pt., prezent timpde 3 luni după termenul la care ar trebiu să dispară
– 2 pt., prezent peste 6 luni – 1 pt. O semnifi caţiede mare valoare prezenta răspunsul patologic a treirf primitive, pentru prognosticul unui deficit nrps şimt. important. Au fost evaluate achiziţiile mt.: menţinerea capului, rotirea de pe burtă pe spate, rotireade pe spate pe burtă, şezutul cu suport, şezutul fărăsuport, târâtul în toate sensurile, mersul. Dezvoltareaperformanţelor mt. conform vârstei se nota cu 4 pt.,întârzierea dezvoltării mt. cu 2 luni – 3 pt., cu 4 luni
-2 pt., cu 6 luni şi mai mult – 1 pt. Neachiziţionareaperformanţelor mt. la vârsta fiziologică, sugera ideadespre o suferinţă neurologică severă, respectiv, despre reţinerea procesului de maturaţie al SNC. Copiiicare au suportat EHIP gr.II prezentau în 4% din cazuri şi gr.III – în 38%: DTM, anomalii ale refl exelorde dezvoltare, neachiziţionarea performanţelor nrpsşi mt la vârsta fiziologică. S-a constatat, că indicii privind dezvoltarea nrps şi mt. în sbl.I la sfârşitulperioadei de recuperare erau scăzuţi nesemnifi cativcomparativ cu lt.mt. (р<0,01). Indicii cei mai scăzuţise apreciau în sbl. EHIP-II (p<0,05) şi –III (p<0,1),comparativ cu lt.mt.
Studiile contemporane confirmă rolul neuroprotector al factorilor neurotrofici asupra celulelor SNCşi periferic. În studiul prezent am apreciat niveleleBDNF în ser la copiii cu diverse grade de afectare alecreierului în EHIP. Rezultatele primite sunt expuseîn Tabelul 2.
A fost apreciat nivelul BDNF în lt.st. şi lt.mt. S-astabilit o variaţie statistic semnificativă a BDNF în lt.mt.: 1001,8 pg/ml (la n.n) şi 1011,9 pg/ml (între6-12 luni), valoarea minimă – 989 pg/ml (la n.n), iarcea maximă – 1021,7 pg/ml (între 6-12 luni). Pragulde semnificaţie în acest sbl. avea valori stabile care au crescut nesemnificativ, cu 0,99%. Astfel, s-a confirmat, că în perioada de creştere a copilului sănătos,BDNF este neurotrofina responsabilă de dezvoltareanormală a sistemului nervos (vezi tab. 2).
S-a stabilit, că în sbl. I, nivelul mediu al BDNFera mai scăzut comparativ cu lt. mt. şi varia între945,6 pg/ml (la n.n) şi 973,4 pg/ml (între 6-12 luni),nivelul minim constituind 919,2 pg/ml (n.n), iar celmaxim 991,2 pg/ml (6-12 luni). Pragul de semnifi caţie în acest sbl. de pacienţi constituie p<0,05, p<0,1.Nivelul BDNF în sbl.I (6-12 luni) a crescut cu 2,7%către vârsta de 1 an comparativ cu sbl.I (n.n) şi era cu38,5 pg/ml (3,8%) mai scăzut comparativ cu lt.mt.Variaţia statistic semnificativă dintre nivelul minim şi maxim la vârsta de n.n constituia +26,4 pg/ml, iarla vârsta între 6-12 luni +18,7 pg/ml. Valorile BDNFla copiii din sbl.I s-au apropiat de indicii copiilor sănătoşi. Nivelul BDNF din serul sbl.I era mai mic în comparație cu cel din lt.mt. cu 3,8% (vezi tab. 2).

Tabelul 2. Nivelul BDNF în ser la copiii cu EHIP de diferit grad, la diferite vârste, M+m

Nivelul de dezvoltare nrps şi mt. în sbl. I s-a apreciat conform Scalei: cu 3 (6% din cazuri) şi 4 (94%) pt. Abilităţile neuropsihomotorii au fost afectate uşor la 4% din copiii. Nivelul BDNF la copiii sub 12 luni a crescut apropiindu-se de indicii copiilor din lt.mt.S-a constatat o ameliorare rapidă a traseelor EEG şi interpretărilor imagistice. Dereglările neurologice la copiii cu nivele de BDNF scăzute nesemnifi cativ au fost tip funcţional. La copiii din sbl. I, care au prezentat în dinamică dereglări neurologice şi lt.mt, s-a stabilit o variaţie statistic semnificativă dintre nivelele medii ale BDNF (p<0,01). În sbl. I, către vârsta de 1 an, sechelele neurologice au fost minore. La aceşti copii sindromul neurologic s-a ameliorat rapid după administrarea neuroprotectorilor la etape precoce.

Astfel, s-a confirmat, că factorul neurotrofi c BDNF protejează neuronii corticali de distrucţie şi ameliorează neuroplasticitatea.

S-a stabilit, că în sbl.II nivelul mediu al BDNF era mai jos comparativ cu lt.mt. şi varia între 863,1 pg/ml (la n.n) şi 879,8 pg/ml (între 6-12 luni), nivelul minim fiind 821,3 pg/ml (n.n), iar cel maxim – 932,6 pg/ml (6-12 luni). În sbl.II pragul de semnifi caţie al nivelelor de BDNF a constituit p<0,1. BDNF în sbl. II a crescut cu 1,89% către vârsta de 1 an comparativ cu sbl.II (n.n), fiind cu 132,1 pg/ml (13,05%) mai jos decât nivelul apreciat în lt.mt. Variaţia statistic semnificativă dintre nivelul minim şi maxim la vârsta de n.n în sbl.II a constituit +41,8 pg/ml, iar la 6-12 luni +52,8 pg/ml. BDNF avea valori maxime în 72,2% din copiii sbl.II către vârsta de 12 luni, în 24,8% – nivele medii şi 4% – nivele minime (vezi tab. 2). Astfel,la 24,8% din copii (sbl.II) apărea un risc crescut de reţinere în dezvoltarea nrps şi mt., în 4% acesta fi ind important. La copiii din acest sbl. s-a apreciat o reţinere în dezvoltarea nrps şi mt. de grad mediu şi grav.Nivelul de dezvoltare nrps şi mt. în sbl.II s-a apreciat conform Scalei cu: 4 pt. (54%), 3 pt. (42%) şi 2 (4%).Gradul de afectate al abilităţilor nrps şi mt. în sbl.II a fost : uşor (27%), mediu (15%) şi grav (4%). În urma analizei comparative s-a stabilit o variaţie statistic semnificativă dintre nivelele medii ale BDNF (p<0,05) la copiii din sbl. II care ulterior au prezentat dereglări neurologice şi lt.mt. Dereglările nrps şi mt.au fost minore la copiii din sbl.II cu nivele maxime de BDNF în ser. La fel, la aceşti copii, s-a constatat o rapidă rezoluţie a anomaliilor NSG şi EEG, cea ce se traduce printr-o evoluţie favorabilă a neurodezvoltării. Sindroame neurologice de grad mediu şi grav s-au dezvoltat la copiii cu nivele minime de BDNF, către vârsta de 1 an. În evoluţie anomaliile NSG şi EEG la aceşti copii persistau.

Astfel, s-a stabilit, că nivelul BDNF va avea o tendinţă de creştere mai mare către vârsta de 12 luni la copiii din sbl.I şi II comparativ cu lt.mt. Aceasta explică, că BDNF are rol de neuroprotecţie, prin accelerarea proceselor de mielinizare, reorganizare şi structurare a neuronilor ţesutului cerebral, în leziunile induse de hipoxico-ischemice. Deci, procesele de neuroregenerare sunt mai puternic dezvoltate la copiii cu probleme neurologice.

Nivelul mediu al BDNF era mult mai scăzut în sbl.III comparativ cu lt.mt., variaţiile constituiau între 724,7 pg/ml (la n.n) şi 788,9 pg/ml (între 6-12 luni);cu nivel minim 661,2 pg/ml (la n.n) şi maxim 743,6 pg/ml (între 6-12 luni). Pragul de semnificaţie în sbl.III a constituit p<0,1 (vezi tab. 2). BDNF a crescut cu 8,1% către vârsta de 1 an în acest sbl. comparativ cu n.n, fiind cu 223 pg/ml (22,03%) mai scăzut decât nivelul apreciat în lt.mt. Variaţia statistic semnifi cativă dintre nivelul minim şi maxim la n.n din acest sbl. constituia +63,5 pg/ml, la vârsta de 6-12 luni – +54,7pg/ml. Nivelul BDNF, către vârsta de 12 luni, prezenta valori maxime la 40% din copiii sbl.III. 60% din copiii acestui sbl. aveau un risc crescut de dezvoltare a retardului nrps şi mt. Dezabilităţile nrps şi mt. în sbl.III s-au diagnosticat în 78%, 48% dintre acestea fiind grave. Nivelul de dezvoltare nrps şi mt. în acest sbl. a fost apreciat conform Scalei cu: 3 pt. (24%), 2 pt. (52%) şi 1 pt. (24%). Majoritatea copiilor din sbl.III au prezentat sechele neurologice importante către vîrsta de 12 luni. Nivele foarte scăzute de BDNF au fost depistate la copiii cu retard mt. sever şi crize epileptice. La vârsta de n.n, BDNF (nivel mai jos de 790 pg∕ml) poate fi un marker important de apreciere al retardului nrps. şi mt. sever la copil. S-a stabilit
o variaţie statistic semnificativă dintre nivelele medii de BDNF la copiii din sbl.III cu sechele neurologice grave şi lt.mt. (p<0,1). Dezabilităţile nrps şi mt. au fost severe la copiii cu vârsta de 1 an cu nivele minime de BDNF.

Anterior, s-a confirmat, că BDNF protejează ţesutul cerebral de distrucţie. În unul din studii se spune: „Una din premisele cu privire la mecanismul de neuroregenerare evocat de leziune constă în faptul căcelulele lezate induc eliberarea factorilor neurotrofi ci pentru a stimula neurogeneza. Nucleotidele purinice extracelulare exercită acţiuni neurotrofi ce multiple în SNC fiind mediate prin activarea receptorilor purinergici şi mediază eliberarea fatorilor neurotrofici pentru încurajarea regenerării epiteliului olfactiv traumat” [20]. Dar, probabil, atunci când nivelele de BDNF sunt foarte scăzute, procesele neurotrofi ce se decompensează şi neuronii corticali nu mai sunt protejaţi. Nivelul scăzut de factor neurotrofic, în acest caz, nu este suficient pentru a menţine la nivel neurotroficitatea şi neuroregenerarea. Adaptabilitatea creierul este scăzută. În acest caz, probabil, BDNF se concentrează maximal în ariile corticale lezate, unde are loc reorganizarea structurală şi funcţională în substanţă albă şi cenuşie. Astfel, la copiii cu grad avansat de hipoxi-ischemie, procesele de distrucţie predomină asupra proceselor de neuroregenerare. Este evident faptul, că modificările ţesutului cerebral în EHIP gr. I şi II (parţial) sunt funcţionale şi de scurtă durată. Dar,în EHIP gr.II (4%) şi III modificările sunt structurale şi de lungă durată.

Nivele joase de BDNF frecvent s-au apreciat (date statistic veridice) la copiii cu forme severe de EHIP,care deseori se asociază cu dereglări de conştiinţă,manifestări convulsive, tulburări ale tonusului muscular şi reflexelor. De asemenea, nivele scăzute de BDNF, s-au stabilit şi la n.n cu trasee EEG patologice (o marcată diminuare a amplitudinii şi frecvenţei undelor) şi cu date neuroimagistice atribuite hipoxiischemiilor cerebrale (creşterea ecogenităţii ţesutului cerebral, stază, edem, ischemii în ţesutul nervos). Valorile joase ale BDNF confirmă prezenţa leziunilor severe ale ţesutului cerebral către vîrsta de 12 luni. Este ştiut că, BDNF dirijează procesele de neurogeneză,cînd BDNF scade acestea se decompensează. Studiul prezent confirmă că, BDNF este un marker important de suferinţă distructiv-lezională al ţesutului cerebral. Astfel, în dependenţă de gradul de afectate al ţesutului cerebral în leziunile hipoxico-ischemice,nivelul BDNF va fi diferit. Acesta creşte semnifi cativ,dar în proporţie diferită, către finele primului an de viaţă. La copiii din lt.st. nivelul BDNF rămâne scăzut comparativ cu lt.mt. Nivele foarte joase se menţin la copiii cu deficit mt. sever şi la cei cu crize epileptice repetate. Posibil, că reţinerea sintezei factorilor neurotrofici ar fi unul din motivele cele mai importante carestopează procesele de maturaţie ale celulelor nervoase la copiii cu precedente hipoxico-ischemice perinatale.De asemenea, nivelul BDNF scăzut (mai jos de 790 pg/ml), are valoare prognostică pentru retardul nrps şi mt. important la copiii cu leziuni hipoxic-ischemice cerebrale grave. Nivelul scăzut al BDNF asociat cu un aspect de anomalii şi voltaj diminuat al undelor EEG este un indicator de prognostic nefavorabil.

A fost efectuată analiza comparativă a nivelelor joase de BDNF în sbl.I, II şi III. S-a stabilit, că probabilitatea nivelului scăzut al BDNF este de 23,34% la copiii din slb.II şi de 85,4% la copiii din sbl.III în comparaţie cu sbl.I (3,42%). Probabilitatea nivelului scăzut al BDNF este mare în sbl.III, în special la copiii cu tulburări neurologice severe. Sinteza şi secreţia BDNF se micşorează important la copiii cu leziuni hipoxico-ischemice grave. Datorită nivelului scăzut de BDNF procesele de neuroprotecţie şi neuroregenerare se inhibă. O varietate de anomalii a factorilor neurotrofici pot însoţi agresiunea hipoxico-ischemică.Aceasta contribuie la stoparea maturizării fi brelor nervoase şi realizarea sechelelor neurologice grave. Probabilitatea dezvoltării sechelelor neurologice în EHIPII este mai mică. Probabil, procesele de neuroprotecţie la aceşti copii sunt compensate pe contul accelerării sintezei factorilor neurotrofici. BDNF, în acest caz,se concentrează maximal în ariile cerebrale afectate unde participă intens la procesele de neuroregenerare şi remodulare. În multiple studii se confirmă că, la 2 ore după ischemie se constată o creştere de mai multe ori a numărului celulelor imunoreactive la BDNF în girusul cingular şi cortexul frontal în afara ariei lezate [21]. Posibil, că există o limită de jos al nivelului BDNF, după care precesele de neuroregenerare şi neuroreglare sunt ireversibile. Deci, nivelul înalt de BDNF protejează creierul de distrucţie, susţine supraveţuirea şi diferenţierea neuronilor, măreşte rezistenţa celulelor nervoase la leziunile induse de ischemie. Astfel,s-a stabilit o corelaţie bună între sechelele neurologice ale EHIP şi concentraţia în sânge a BDNF. De aceea,este cazul de a administra factorii neurotrofi ci exogeni până la apariţia modificărilor lezionale cerebrale,adică în primele minute sau ore de apariţie a leziunilor hipoxico-ischemice cerebrale.

DISCUŢII

Factorii etiologici, care duc la afectarea sistemului nervos al fătului şi n.n pot acţiona în perioada intrauterină, intranatală şi neonatală [23, 31, 32]. Structura lezională a creierului n.n se schimbă considerabil în dependenţă de vârsta de gestaţie. Consecinţele patologiei perinatale determină dereglările neurologice de bază la copiii de vârstă fragedă, ocupând primul loc printre patologia cerebrală [24].

Encefalopatia neonatală este un sindrom eterogen caracterizat prin simptome de disfuncţie ale SNC la
n.n la termen sau până la termen ( 36 săptămâni de gestaţie). Copiii cu encefalopatie neonatală se pot expune la anormalităţi a nivelului de cunoştinţă, convulsii, anormalităţi de reflexe, apnee, dificultăţi în alimentare [23]. Encefalopatia neonatală poate să rezulte dintr-o largă varietate de condiţii şi de obicei rămâne neexplicată. Asfixia natală şi EHIP sunt responsabile de acestea. Dând aceasta, natura de bază a injuriei cerebrale cauzează deteriorarea neurologică la n.n, careeste de obicei dificil înţeles. Patogeneza encefalopatiei neonatale este discutabilă oriunde [20, 23, 31]. Encefalopatia neonatală cauzează deteriorarea neurologică a n.n, care deseori duce la paralizie cerebrală (PC), ce constituie o povară grea pentru familie şi societate [3,4, 23].

N.n encefalopatic poate avea o stare de conştiinţă anormală (ex: hiperalert, iritabil, letargic, obtuz), cu dificultăţi respiratorii şi de alimentare, tonus scăzut sau activitate convulsivă. În camera de naştere, n.n, de obicei, manifestă un Apgar score scăzut şi un plâns slab sau absent [23]. Multe din aceste simptome au fost observate la copii din subloturile de studiu.

Atingerea sistrmului nervos central (SNC) al copilului va marca retardul în dezvoltarea nrps şi mt.[3, 4, 31]. Leziunile în perioada imatură a creierului dau semne diferite faţă de adult (fiind imatură, zona afectată va fi simptomatic nefuncţională), în special la copiii cu patologie neurologică [23]. De acea, este foarte important, de a cunoaşte principalele refl exe ce ţin de dezvoltarea nrps a copilului la diferite vârste.A fost elaborată o Scală depuncte pentru aprecierea nivelului de dezvoltare nrps şi mt. a copiilor din lotul de studiu.

Diagnoza de encefalopatie neonatală impunecercetări spre etiologii potenţiale. O examinare evidentă şi histologică a placentei şi a cordului poate să furnizeze dovezi de posible cazuri, cum ar fi leziunea vasculară sau infecţioasă a placentei, sau trombozacordului [23]. Un istoric minuţios, matern şi familial este recomandat, inclusiv istoricul dereglărilor tromboembolitice, anterior pierderi de sarcină, infecţiile materne, sau folosirea drogurilor materne. Sunt luate probe pentru a determina pH-ul arterial şi defi citul de bază al cordului. Prezenţa de oligurie, cardiomiopatie,sau funcţia anormală a plămânului pot să sugereze un eveniment hipoxico-ischemic global [23, 31].

Neuroimagistica a devenit mult mai importantă în evaluarea encefalopatiei neonatale şi poate furniza informatii privitor la tipul şi sincronizarea leziunii cerebrale [4, 23]. De exemplu, câteva patternuri de leziune cerebrală au fost observate la n.n la termen şi premature, care sunt consideraţi a fi cu leziune hipoxico-ischemică cerebrală tipică, dar nu în toate cazurile de afectare hipoxico-ischemică. TC este responsabilă de un diagnostic cert în termeni precoce [23].

Creierul copilului mic este un obiect de studiu.Afectarea SNC al copilului va marca retardul în dezvoltarea nrps. Condiţia cea mai favorabilă în cadrul patologiei neurologice este aceea de a grăbi maturizarea fibrelor nervoase la copii cu patologii neurologice,pentru a preveni PC, în cadrul căreia toate defi cienţele posibile sunt evidente la maturizarea deplină a structurilor SNC. Aprecierea particularităţilor de neuroontogeneză la copiii care au suportat o leziune perinatală hipoxico-ischemică cerebrală este determinată de realizările contemporane din domeniul neurochimiei, legate de studiul factorilor neurotrofi ci (BDNF,FCNT etc.) [8, 14, 17, 18, 21, 26, 28, 29].

Consecinţele afectării perinatale ale creierului, în majoritatea cazurilor, vor fi determinate de un diagnostic precoce al leziunilor cerebrale şi efi cienţa tratamentului în perioada de maturizare intensivă şi dezvoltare [23, 31].

Factorii neurotrofici al creierului pot juca un rol important în patogeneza leziunilor hipoxic-ischemice perinatale. Studii experimentale asupra factorilor neurotrofici au demonstrat că ei au un rol primordial în cursul dezvoltării ontogenetice în susţinerea supraveţuirii şi diferenţierea neuronilor [1, 7, 8, 9, 10,16, 21]. Deosebit de importante sunt rezultatele experimentelor pe animale, care au demonstrat că factorii neurotrofici au efecte terapeutice neuroprotectoare în numeroase condiţii patologice ale creierului [21].

BDNF a fost descris iniţial ca factor neurotrofi c,cu efecte de promovare a supraveţuirii asupra neuronilor senzitivi din ganglionii spinali. S-a constatat că,BDNF acţionează asupra tuturor claselor de neuroni senzitivi, promovează diferenţierea motoneuronilor in vitro şi salvează aceste celule de la moartea naturală programată şi de la moartea indusă prin axotomie la animalele n.n [21].

BDNF este neurotrofina cu cea mai largă răspândire în creier. ARN-ul mesager pentru BDNF a fost identificat în numeroase structuri ale creierului şobolanilor [3]. Astfel tratamentul cu kainat (un aminoacid excitator, analog aromatic al acidului glutamic) a determinat o exprimare intensă a BDNF în celulele piramidale din multe regiuni cerebrale, un argument puternic pentru rolul neurotrofic al BDNF în menţinerea neuronilor şi sinapselor la animalele adulte [3, 21]. A fost investigat rolul BDNF în susţinerea supravieţuirii şi diferenţierea neuronilor colinergici din regiunea bazală şi anterioară a creierului anterior [7, 21, 22].

Mai multe grupuri de cercetări au demonstrat că infuzia intraventriculo-cerebrală de BDNF la şobolani şi maimuţă poate preveni atrofia şi pierderea markerilor fenotipici a neuronilor colinergici septali,care rezultă după axotomie [21].

Multiple studii au demonstrat rolul neuroprotector al BDNF în ischemiile cerebrale. Astfel, Arai şi col.
[1] au confirmat că, intensificarea exprimării BDNF şi al receptorului acestuia se produce în arii situate în afara infarctului. Un alt studiu constată, că una din premizele cu privire la mecanismul de neuroregenerare evocat de leziune constă în faptul că celulele lezate induc eliberarea factorilor neurotrofi ci pentru a stimula neurogeneza [21]. Alt studiu apărut mai târziu a relatat că nivelele proteinei BDNF constatate se corelează, cel puţin parţial, cu rezistenţa celulelor la leziunile provocate de ischemie şi sunt în concordanţă cu existenţa rolului neurotrofic al BDNF [5]. La fel,acelaş autor, confirmă că la 2 ore după ischemie s-a constatat o creştere de mai multe ori a numărului celulelor imunoreactive la BDNF în girusul cingular şi cortexul frontal în afara ariei lezate. La animalele cu leziuni corticale s-a constatat o dispariţie a fi brelor imunoreactive la BDNF în striat la 2-24h, în timp ce animalele cu leziuni în striat nu au prezentat această modificare. După 2-24h s-au observat fi bre puternice imunoreactive de-a lungul fasciculelor mielinizate situate medial de striat, în comisura anterioară şi în corpul calos ipsilateral cu OACM. Nivelele proteinei BDNF au crescut la 133-213% după 2h în girusul cingulat şi cortexul frontal şi au scăzut la 40%, după 24h în striat. Astfel, s-a constatat o creştere a proteinei BDNF la 2h după ischemie. Reducerea BDNF după 24h sugerează o eliberare pronunţată sau transport axonal anterograd în faza postischemică. Modifi carea proteinei BDNF după ischemia focală are rol în supraveţuirea neuronilor corticali şi striaţi [5].

A fost efectuată infuzia de BDNF începând lascurt timp după ocluzia arterei cerebrale mijlocii (la şobolan) şi a fost continuată 24 h, după care s-a determinat volumul infarctului, în comparaţie cu martorii la care s-a infuzat numai vehicul. S-a constatat o reducere cu 33% a suprafeţei infarctului [33].

Alte studii pe animale au constatat că BDNF are un efect de contracarare a leziunilor neuronale determinate de asfixie [17]. În leziunile hipoxico-ischemice BDNF are efecte diferite asupra creierului în dezvoltare (n.n), în comparaţie cu creierul la adult. O singură injecţie intraventriculară de BDNF determină
o fosforolare viguroasă a receptorilor Trk (responsabili de BDNF) în multiple regiuni ale creierului la şobolan din ziua postnatală 7. Astfel, BDNF protejează mar-cat creierul şobolanului împotriva leziunilor hipoxico-ischemice din ziua postnatală 7. BDNF protejează 90% din ţesutul nervos împotriva pierderilor de neuroni datorită hipoxiei ischemice, dacă este administrat înainte de hipoxi-ischemie şi protejează 50% din ţesutul nervos când este administrat după insult.BDNF reprezintă un tratament potenţial în asfi xie şi alte leziuni acute perinatale [8].

La fel studii experimentale recente confi rmă căischemia tranzitorie a intensifi cat exprimarea genei BDNF atât în hipocamp, cât şi în cortexul cerebral,fapt care a fost mediat prin intermediul receptorilor pentru glutamat de tip NMDA şi non-NMDA [30].Alt studiu experimental confirmă că prevenirea morţii neuronale cu BDNF după ischemia creierului anterior se asociază cu creşterea exprimării receptorului său specific Trk-B [9]. BDNF este larg distribuit în sistemul nervos central şi prezintă efecte trofi ce in vitro asupra numeroase tipuri de celule inclusiv neuronii corticali, hipocampali, cerebeloşi etc. In vivo BDNF salvează motoneuronii, neuronii hipocampali şi celulele dopaminergice din substanţa nigra împotriva leziunilor traumatice şi toxice. Pretatamentul cu BDNF intraventricular a redus dimensiunea infarctului după ischemie cerebrală focală. BDNF are un rol neuroprotector în accidentele vasculare cerebrale ischemice [27].

În studiul nostru s-a confirmat că, copiii care au suportat leziuni hipoxico-ischemice perinatale ale creierului de gradul II şi III prezentau nivele scăzute al BDNF din ser. Aceste date sunt de mare valoare pentru prognosticul la timp al sechelelor neurologice la distanţă.

În unul din studii se scrie, „Găsirea unei terapii efective de tratare a bolilor neurodegenerative cronice mai reprezintă încă un scop neatins, în mare parte din cauza multitudinii de variabile caracteristice ale aces-tor boli. Recent, atenţia a căzut asupra rolului factorilor neurotrofici în etiologia acestor boli din cauza rolului lor de supravieţuire a diferitor fenotipuri celulare sub variate condiţii adverse, incluzând neurodegenerarea. Acest articol sumează statutul curent şi eforturile de tratare a bolilor neurodegenerative prin intermediul administrării exogene a factorilor neurotrofici cu scop de încercare de a reaproviziona stocul trofi c, insuficienţa căruia poate contribui la dezvoltarea maladiei. Deşi s-au observat rezultate promiţătoare în modelele animale, această cale mai întâlneşte probleme de discordanţă şi adesea de neînvins atunci când se ajunge la aplicarea clinică, probabil din cauza naturii unice a fiinţei umane” [10]

Dezvoltarea sistemului nervos este însoţită de un proces complicat de comutare consecutivă a sensibilităţii către neurotrofine în populaţii determinate de neuroni. Posibil că, acest sistem complicat necesită să fie reglat nu numai, şi nu atât la nivel de inducţie al semnalului (adică la nivel de producţie a neirortofinelor), cât şi la nivel de percepţie al acestui semnal de către neuroni (adică la nivel de producţie a receptorilor pentru neirotrofi ne). Insuficienţa de asigurare a troficităţii are rol important în dezvoltarea proceselor ischemice cerebrale. Nivelul neurotrofi cităţii determină selecţia alternativă dintre programele genetice de apoptoză şi protecţia antiapoptozică,care acţionează asupra mecanismelor necrotice şi ale proceselor reparative. În primele minute de ischemie,sinteza factorilor trofici şi a receptorilor lor constituie reacţia de protecţie naturală a creierului. Cu expresia rapidă şi activă a genelor, prin codarea neurotrofi nelor (factorii de creştere), ischemia cerebrală poate timp îndelungat să nu producă schimbări infarctice. În caz de formare a leziunii ischemice nivelul înalt de factori trofici va asigura regresul dereglărilor neuropsihomotorii până şi cu conservarea defectului morfologic,care l-a provocat.

Mai multe studii experimentale constată că, administrarea unui exces de factori neurotrofi ci protejează ţesuturile cerebrale sensibile contra leziunilor. Tratamentul animaleleor cu factori neurotrofici înainte sau 90 minute după o ischemie tranzitorie a redus efectiv volumul şi aria de infarct fără a afecta fl uxul sanguin cerebral regional în comparaţie cu grupul de control sau cel al animalelor netratate. Astfel, se sugerează căfactorii neurotrofici exercită un puternic efect neuroprotector contra leziunilor cerebrale ischemice [2, 10,12, 25].

O explicaţie alternativă a efectelor benefi ce ale BDNF în ischemie este ameliorarea exitotoxicităţii [21, 31]. Antagoniştii receptorilor pentru glutamat reduc volumul infarctului [19, 21, 25].

BDNF poate să-şi exercite efectul neuroprotector în ischemie şi prin alte mecanisme, de exemplu: toxicitatea oxidului nitric. Există dovezi solide că inhibiţia enzimei sintetaza oxidului nitric neuronală reduce volumul infarctului [21]. Astfel, BDNF inhibă exprimarea enzimei sintetaza oxidului nitric neuronală şi susţine supraveţuirea neuronilor după avulsia rădăcinii ventrale [22]. Există şi posibilitatea că BDNF să crească debutul sangvin local. Deşi, efectele hemodinamice ale BDNF nu au fost investigate [21]. Însă,este clar, că BDNF are efecte terapeutice marcate în infarctul cerebral [11].

Au fost efectuate studii pe şobolani privind efi cienţa factorilor de creştere în recuperarea defi citelor neurologice după infarcte cerebrale. În acest caz, factorii de creştere au fost administraţi după mai multe zile de la provocarea ischemiei. În aceste studii, intenţia nu a fost reducerea volumului infarctului, ci intensificarea recuperării neurologice. La şobolani, există numeroase dovezi că infarctarea focală cerebrală este urmată de înmugurirea neuronală şi formarea de noi sinapse în regiunile din vecinătatea infarctului, în aceeaşi emisferă şi în regiunile omologate din emisfera contralaterală [11, 16, 33].

Această înmugurire şi formarea de noi sinapse poate reprezenta un mecanism de recuperare neurologică după infarctarea focală [21].

Aceste observaţii au dus la ipoteza că administrarea de factori de creştere exogeni, care intensifi căînmugurirea axonilor şi dendritelor, pot intensifi ca recuperarea funcţională după ischemiile cerebrale [21].

Plasticitatea neuronală reprezintă o adaptabilitate a sistemului nervos la diverse leziuni prin reorganizarea structurală şi funcţională în substanţă albă şi cenuşie.[7, 15, 21].

Potenţialul de a facilita refacerea neurologică prin manipularea adaptabilităţii biologice a creierului şi a măduvei spinării a devenit un fapt evident pentru practica clinică. Condiţia cea mai favorabilă este: utilizarea tuturor mijloacelor de reducere a impactului condiţiilor dizabilitante şi handicapante şi oferirea posibilităţilor integrării optime în societate a persoanelor cu dizabilităţi [7]. Pentru a optimiza procesul de refacere este important de a aplica tehnici de stimulare a neuroplasticităţii.

Factorii de creştere reprezintă un tratament citoprotector pentru limitarea creşterii volumului infarctului dacă sunt administraţi în primele ore după accident şi facilitează recuperarea funcţională dacă sunt administraţi în prima lună după accident [21].

Numeroase studii pe modele de animale cu hipoxie şi/sau ischemie a creierului confirmă rolul neuroprotector şi neuromodulator al Cerebrolysinului în tratamentul ischemiilor cerebrale. Pe mai multe specii de animale, Cerebrolysin are următoarele efecte: scade mortalitatea după ischemie cerebrală acută la 50% [27]; previne formarea edemului citotoxic [27], protejează celulele piramidale împotriva leziunilor determinate de ischemie [28]; previne formarea radicalilor liberi în timpul reperfuziei după ischemie cerebrală [28]; Scade semnificativ concentraţia lactatului în creier, sugerând un efect protector în cursul episoadelor ischemice-hipoxice [21]; asigură supraveţuirea şi promovează diferenţierea neuronilor în culturi, în mod asemănător cu factorii neurotrofici naturali [21];are un efect dozo-dependent de prevenire a morţii neuronilor indusă de concentraţii mari de glutamat [12]; tratamentul cu Cerebrolysin determină o ameliorare statistic semnificativă la itemurile din Scala de Neuroreabilitare Barolin în primele 7 zile. Constatarea este deosebit de importantă, pentru a introduce noţiunea de „fereastră terapeutică” în tratamentul hipoxi-ischemiilor cerebrale [21].

Astfel, remediile neurotrofi ce administrate vor contribui la ameliorarea achiziţiilor nrps şi mt. la copiii cu probleme neurologice. Neurotrofinele sunt remediile care ar avea succese în acest domeniu.

CONCLUZII

În leziunile cerebrale, induse de hipoxi-ischemie,BDNF are rol de neuroprotecţie. BDNF este o neurotrofină cu importante proprietăţi de încurajare a creşterii neuronale, a proceselor de mielinizare, reorganizare şi structurare a neuronilor ţesutului cerebral. La copiii cu probleme neurologice mecanismele de neuroregenerare sunt mai puternic dezvoltate. Una din premisele cu privire la mecanismul de neuroregenerare evocat de leziune constă în faptul că celulele lezate induc eliberarea factorilor neurotrofi ci pentru a stimula neurogeneza. Am studiat efectul purtat de BDNF asupra neuronilor din SNC. Sugerăm căBDNF incurajează supraveţuirea şi regenerarea axonală, maturaţia şi menţinerea neuronilor din SNC,când aceştia sunt afectaţi de hipoxi-ischemie. Nivelul înalt de BDNF protejează creierul de distrucţie, susţine supraveţuirea şi diferenţierea neuronilor. Dizabilităţile neuropsihice şi motorii de diferite grade vor corela cu nivele scăzute de BDNF din ser. BDNF, mai jos de 720 pg/ml, reprezintă un marker de reţinere în dezvoltarea nrps şi mt. la copiii cu leziuni hipoxico-ischemice ale SNC. Când nivelele BDNF sunt foarte joase, procesele neurotrofice se decompensează şi neuronii corticali nu sunt protejaţi de distrucţie.Nivelul scăzut de factor neurotrofic, în acest caz, nu este suficient pentru a menţine la nivel procesele de neurotroficitate şi neuroregenerare. Astfel, la copiii cu grad avansat de hipoxi-ischemie, procesele de distrucţie predomină asupra proceselor de neuroregenerare.Căutarea unei terapii eficiente de tratare a leziunilor hipoxico-ischemice perinatale ale SNC mai reprezintă încă un scop neatins, în mare parte din cauză variabilităţii simptomelor clinice ale EHIP. Administrarea factorilor neurotrofici exogeni, până la apariţia modificărilor lezionale cerebrale, în primele minute sau ore de apariţie a injuriei hipoxico-ischemice cerebrale poate contribui la ameliorarea sechelelor neurologice şi la scăderea handicapului neuropsihic şi motor.

BIBLIOGRAFIE

1. Arai S. et al. Induction of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) and the receptor t.r.k.B.m.R.N.A. following middle cerebral artery occlusion in rat. Neuroscience Letters; 1996, 211 (1): pp. 57-60.
2. Arien-Zakay H. et al. Neuroprotection by cord blood neural progenitors involves antioxidants, neurotrophic and angiogenic factors. Exp Neurol. 2008, Nov. 25.
3. Bartha A.I., Foster-Barber A., Miller S.P. et al. Neonatal encephalopathy: association of cytokines with MR spectroscopy and outcome. Pediatr. Res.; 2004, pp. 56:960.
4. Borg E. et al. Perinatal asphyxia, hypoxia, ischemia and hearing loss. An overview. Scandinavian Audiology; 1997,V.26, Nr.2, pp.77-91.
5. Kokaia Z. et al. Regional brain-derived neurotrophic factor in RNA and protein levels following transient forebrain ischemia in the rat. Brain Research. Molecular Brain Research. 1996, 38 (1): pp. 139-44.
6. Cowan F., Rutherford M., Groenendaal F. et al. Origin and timing of brain lesions in term infants with neonatal encephalopathy. Lancet; 2003, pp. 361:736.
7. Chu T.H. et al. Implantation of Neurotrophic Factor-Treated Sensory Nerve Graft Enhances Survival and Axonal Regeneration of Motoneurons After Spinal Root Avulsion. J Neuropathol Exp Neurol. 2008, Dec. 19.
8. Cheng Y. et al. Marked age dependent neuroprotection bybrain derived neurotrophic factor against neonatal hypoxicischemic brain injury. Annals of Neurology. 41 (4): 521-9,1997.
9. Ferrer I. et al. BDNF up-regulates Trk-B protein and prevent the death of CAI neurones following transient forebrain ischemia. Brain Pathology. 8 (2): 253-61, 1998.
10. Fumagalli F. et al. Neurotrophic factors in neurodegenerative disorders: potential for therapy. CNS Drugs. 2008;22(12):1005-19.
11. Hossmann A. K. et al. Effect of BDNF and CNTF treatment on infarct volume after middle cerebral artery occlusion of rat: relationship to apoptotic cell injury. J. Krieglstein(Ed) Pharmacology of Cerebral Ischemia. 1998, p. 361-370.
12. Hutter-Paier et al. Death of cultured telencephalon neurones induced by glutamate is reduced by the peptide derivative cerebrolysin. J. Neural Transm. 1996 [Supl.] 47:267-273.
13. Ilciuc I., Gherman D., Gavriliuc M. “Encefalopatia toxiinfecţioasă la copii”. Chişinău, 1996, 183 p.
14. Jungbluth S. et al. Co-ordination of early neural tube development by BDNF /Trk-B Development. 124 (10): 1877 – 85, 1997.
15. Kidane A.H. et al. Differential Neuroendocrine Expression of Multiple Brain-Derived Neurotrophic Factor Transcripts. Endocrinology. 2008, Nov. 13.
16. Kokaia Z. et al. Regional brain-derived neurotrophic factor in RNA and protein levels following transient forebrain ischemia in the rat. Brain Research. Molecular Brain Research. 1996, 38 (1): pp. 139-44.
17. Korhonen et al. Brain derived neurotrophic factor is increased in cerebrospinal fl uid of children suffering from asphixia. Neuroscience Letters. 240 (3): 151-4, 1998.
18. Li Z.K. et al. Effects of androgen on the expression of brain aromatase cytopigment and nerve growth factor in neonatal rats with hypoxic-ischemic brain damage. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2008, Aug.10(4):441-6.
19. Mattson M.P. Glutamate and neurotrophic factors in neuronal plasticity and disease. Ann N.Y., Acad Sci. 2008 Nov;pp.1144:97-112.
20. McDonald D.G., Kelehan P., McMenamin J.B. et al. Placental fetal thrombotic vasculopathy is associated with neonatal encephalopathy. Hum. Pathol; 2004, p. 35.
21. Mureşanu D.F. Factorii neurotrofici. Bucureşti: Libripress;2001, pp.
22. Novicov L. et al. Brain-derived neurotrophic factor promoted axonal regeneration and long-term survival of adult rat spinal motoneurons in vivo. Neuroscience. 79 (3):765-74, 1997.
23. Popescu V. Neurologie pediatrică. Bucureşti, 2004, pp. 445 – 498.
24. Redline R.W. Severe fetal placental vascular lesions in term infants with neurologic impairment. Am. J. Obstet. Gynecol.; 2005, pp. 192:452.
25. Reyes J.H. et al. Glutamatergic neuronal diff erentiation of mouse embryonic stem cells after transient expression of neurogenin 1 and treatment with BDNF and GDNF:in vitro and in vivo studies. J.Neurosci. 2008, Nov. 26; 28(48):12622-31.
26. Samsonava T., Bobrova E. et al. Dinamica producţii neirotroficeschih factorov u detiei v rannem vostanovitelinom periode perinatalinîh ghipoxiceschih porajenii golovnogo mozga. Iaroslavli; 2006, pp. 212-215.
27. Scbwab M. Physiological effect and brain protection by hypothermia and cerebrolysin after moderate forebrain ischemia in rats. Txicol. Pathol. 1997, 49: 105-6.
28. Sugita V. The protective effect of FPF 1070 (cerebrolysin) on delayed neuronal death in the gerbil – detection of hydroxyl radicals with sallicylic acid. Brain and Nerve. 1993,45; 325-601.
29. Tang S., Machaalani R., Waters K.A. Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) and TrkB in the piglet brainstem after post-natal nicotine and intermittent hypercapnic hypoxia. Brain Res. 2008, Sep. 26;1232:195-205.
30. Tsukahara T. et al. Increases in levels of brain-derived neurotrophic factor m RNA and its promoted after transient ferebrain ischemia in the rat brain. Neurochemistry International. 33 (2): 201-7, 1998.
31. Volpe M. D. Neurology of the Newborn. Second edition;W.B.Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto,MexicoCity, Rio de Janetro, Sydney, Tokyo, HongKong,1987, V.22, pp.159-236.
32. Wu Y.W., Backstrand K.H., Zhao S. et al. Declining diagnosis of birth asphyxia in California: 1991-2000; Pediatrics,2004, pp. 114:1584.
33. Yamashita K. et al. Post-occlusion treatment with BDNF reduced infarct size in a model of permanent occlision in the middle cerebral artery in rat. Metabolic Brain Disease.12 (4): 271-80, 1997.
34. Yan Q. et al. Expression of brain-derived neurotrophic factor protein in the adult rat central nervous system. Neiroscience; 1997; 78 (2): pp. 431-48.
35. Yoshimura R., Ito K., Endo Y. Diff erentiation/maturation of neuropeptide Y neurons in the corpus callosum is promoted by brain-derived neurotrophic factor in mouse brain slice cultures. Neurosci Lett. 2008, Dec. 16.