Simptome ADHD la adulți consumatori de substanțe psihoactive și implicațiile asupra tulburărilor de somn
INTRODUCERE
Tulburarea hiperchinetică cu deficit de atenție (Attention Deficit Hyperactivity Disorder-ADHD) are ca și simptome bazale deficitul de atenție și concentrare, comportamentul hiperchinetic și impulsivitatea, simptome clasice mai ales pentru perioada copilăriei. Deși în trecut se considera că această tulburare se regăsește exclusiv la vârsta copilăriei, în prezent s-a demonstrat că două treimi dintre pacienți experimentează simptome împovărătoare și la maturitate [1]. Cu cât există mai multe simptome la vârsta adultă, cu atât disfuncționalitatea pe diverse arii de viață este mai mare, iar comorbiditățile psihiatrice mai dificil de evaluat și tratat.
Prevalența ADHD este raportată la 4-8% la vârsta copilăriei [2]. De-a lungul timpului s-a considerat că o dată cu înaintarea în vârstă simptomatologia de tip ADHD se „șterge” în evoluția ei naturală. Cercetările științifice ulterioare au demonstrat că evoluția în general nu este aceasta, că la anumiți pacienți există o ameliorare a simptomelor (hiperactivitatea se ameliorează), dar la 60% dintre aceștia simptomele rămân apăsătoare, 90% dintre ei resimțind disfuncționalitate la vârsta adultă [3]. S-a demonstrat că tipul de ADHD cu determinism predominant genetic nu se ameliorează de-a lungul timpului, ci pacienții învață să trăiască cu aceste simptome, cu mai mult sau mai puțin succes [4]. Factorii predictori ai evoluției cronice nefavorabile au la bază prezența comorbidităților cum ar fi: comportamentul agresiv la vârstă mică, prezența statusului cognitiv scăzut sau a tulburărilor de achiziții școlare, antecedente heredo-colaterale semnificative pentru diagnosticul de ADHD, status socio-economic scăzut sau dificultățile familiale în ceea ce privește carențele educaționale [5].
Conform studiilor desfășurate preponderent pe populația americană, prevalența ADHD la adult este estimată în jur de 3-5% [6]. O cercetare epidemiologică desfășurată în 10 țări, relatează o prevalență a ADHD la adult cuprinsă între 1, 2 și 7,3% [7]. Foarte puțini dintre subiecții studiului erau tratați pentru ADHD, majoritatea erau tratați pentru tulburările comorbide.
Dacă în cazul copiilor simptomele de bază se referă la hiperchinezie, deficit de atenție și concentrare, la vârsta adultă simptomele nu dispar, mai degrabă se transformă. Majoritatea simptomelor de tip hiperkinezie se ameliorează după vârsta de 12-15 ani, rămâne mai degrabă o hiperactivitate motorie fină sau o neliniște permanentă [8]. Componenta de inatenție ramâne
în continuare apăsătoare iar ceea ce se exacerbează de-a lungul timpului este simptomatologia de tip impulsivitate prin inhibiția proceselor de autoreglare.
Adulții cu ADHD pot fi distrași foarte ușor, au abilități de planificare și organizare scăzute, au iritabilitate crescută și toleranță scăzută la frustrări minore. Au nevoie de senzații puternice și simt nevoia să își asume riscuri pentru a fi mai în măsură să se concentreze, consumă frecvent alcool sau droguri, sunt impulsivi și agitați, neliniștiți. În plus, ei aproape întotdeauna au una sau mai multe tulburări asociate, cum ar fi anxietate, depresie, diverse adicții, tulburări de somn, tulburare bipolară sau de personalitate. Toate acestea conduc la incapacitatea de a funcționa la școală, la serviciu sau în plan social.
Din aceste motive, adulții cu ADHD prezintă mai frecvent în antecedente repetarea unui an școlar sau chiar abandonul, iar din punct de vedere profesional riscă eșec sau chiar concediere din cauza imposibilității de a respecta termenele limită. De asemenea, sunt frecvent implicați în accidente, sunt bolnavi și incapabili de muncă și au adesea plângeri legate de stresul fizic cronic, care nu sunt înțelese. O dată ce diagnosticul este stabilit, boala poate fi tratată corespunzător, inclusiv la adulți. Dar de obicei este un drum lung de parcurs: de la a observa ce ar putea fi greșit la de ce cineva se simte diferit față de alte persoane și de ce nu mai funcționează la capacitate maximă. Procesul este de asemenea lung și din cauza lipsei de înțelegere a persoanelor cu care are contact pacientul și a lipsei de cunoștințe în rândul furnizorilor de servicii medicale, a căror formare nu a inclus și diagnosticul relativ recent de ADHD la adulți.
Lucrarea de față își propune să investigheze prezența tulburările de somn asociate ADHD la vârstă adultă într-un grup de pacienți diagnosticați cu consum cronic de substanțe psihoactive. În cele ce urmează vom prezenta pe scurt date din literatura de specialitate cu privire la aceste asocieri psihiatrice.
TULBURĂRILE DE SOMN LA ADULȚII CU ADHD
La adulții cu ADHD, sunt întâlnite tulburări de somn similare cu cele întâlnite la copii. Adulții cu ADHD raportează dificultăți de adormire la ore adecvate dar și de trezire în ziua următoare [9]. Aproape 80% dintre adulții cu ADHD adorm după ora 1 și preferă să se trezească târziu [9]. Dacă merg la culcare devreme au dificultăți de adormire. Dormitul în timpul nopții este de asemenea dificil. Oboseala din timpul zilei accentuează tabloul clinic al distractibilității și deficitului de concentrare. Majoritatea pacienților prezentau aceleași obiceiuri de somn și în perioada copilăriei [10].
Există raportări combinate despre mobilitatea din timpul nopții la adulți, măsurată cu ajutorul actigrafelor[11]. Toate problemele de somn au în comun faptul că somnul este fragmentat, trezirile sunt frecvente noaptea iar durata somnului este diminuată.
ADHD ȘI ADICȚIA LA ALCOOL ȘI DROGURI
Comorbiditățile cu Tulburările de conduită, de personalitate, Tulburarea afectivă bipolară, abandonul sau neglijența studiilor școlare, cresc riscul de abuz al drogurilor precum cannabis, heroină, etnobotanice sau alcool [12].
Adolescenții cu ADHD încep să facă abuz de alcool și droguri la o vârstă mai mică, iar în jurul vârstei de 40 de ani există o creștere suplimentară de abuz de substanțe în comparație cu grupul de control. Acesta fapt este posibil asociat cu pierderea speranței de ameliorare a simptomelor. Conform studiilor de specialitate nu există predilecție pentru o anumită substanță psihoactivă, adulții cu ADHD folosesc toate tipurile de droguri [12].
Comportamentele adictive sunt controlate de sistemul dopaminergic, având la bază principiul recompensei. Pacienții toxicomani raportează că devin mai calmi, se relaxează și reușesc să se concentreze mai bine dacă consumă alcool sau droguri, ajutându-i și în problematica somnului [13].
Obiectivul este de a stabili cât mai bine posibil un set de simptome ADHD în cazul instalării precoce și în cazul evoluției ADHD, în plus față de simptomele ce țin de instalarea, natura și severitatea abuzului de substanțe, pentru ca pacienții cu comorbidități să poată primi un tratament adecvat [12].
Goossensen raportează în 2006 o prevalență a simptomelor ADHD la pacienții consumatori cuprinsă între 20-30% [14]. Prezența adicției la pacienții cu ADHD predispune la cronicitate si prognostic nefavorabil față de pacienții fără această tulburare.
MATERIALE ȘI METODĂ
În studiu au fost incluși 104 pacienți, adulți tineri, selectați din servicii de psihiatrie cu profil de adicții.
Criterii de includere ale pacienților în studiu:
– vârsta cuprinsă între 18 și 28 de ani
– existența unui diagnostic de consum cronic de substanțe psihoactive
– acordul participanților de a participa la studiu, după ce au fost informați în legatură cu obiectivul și designul cercetării și după ce au fost asigurați de anonimatul răspunsurilor și confidențialitatea datelor.
Criterii de excludere:
– existența unei tulburări pervazive de dezvoltare, indiferent de gradul de afectare a funcționalității
– diagnostic asociat de dizabilitate intelectuală
– exprimarea dezacordului de a participa la studiu – patologie tip psihoze indusă de consumul de substanțe psihostimulante Instrumentele folosite pentru evaluarea subiecților incluși în studiu au fost:
DIVA 2.0 – Interviul pentru diagnosticarea ADHD la Adulți, care are la bază criteriile DSM-IV.
– Dezvoltat în 2010 de către J.J.S. Kooij, tradus și în limba română
Morningness –Eveningness Questionnaire– evaluează posibilele tulburări de somn asociate
– chestionar de auto-evaluare
– investighează ritmul personal circadian
– investighează obiceiurile de somn
– investighează momentul din zi (dimineață, prânz sau seara) în care există vârful de alertă al subiecților examinați.
În funcție de scorurile obținute de pacienți după aplicarea instrumentului DIVA, au fost divizate două loturi de subiecți:
– lotul martor: pacienți cu adicții fără criterii întrunite pentru un diagnostic de ADHD la adult
– lotul de control: pacienți cu adicții cu rezultate pozitive pentru un diagnostic de ADHD la adult
REZULTATE
În studiu au fost incluși 63 de subiecți de sex masculin (60.58%) și 41 de subiecți de sex feminin (39.42%). 
Au existat 48 de adulți care au întrunit criteriile finale de ADHD dintr-un total de 68 de adulți care, declarativ, au întrunit aceste criterii la vârsta maturității. 20 dintre aceștia nu au îndeplinit criterii pentru perioada copilăriei. Din 54 de subiecți care au întrunit în copilărie criteriile de ADHD, doar 6 nu au mai întrunit aceste criterii în viața adultă.
Un test Fisher a arătat că nu a existat o influență semnificativă statistic a statusului ADHD (prezența/ absența diagnosticului) asupra tipului de somn raportat de subiecți.
Un test z de comparare a proporțiilor a arătat că proporția subiecților care consumau heroină și aveau tipul de somn intermediar a fost semnificativ mai mare comparativ cu cei care consumau același drog dar aveau un alt pattern de somn. Un test z de comparare a proporțiilor a arătat că proporția subiecților consumatori de alcool cu tip intermediar de somn a fost semnificativ mai mică comparativ cu cea a subiecților care consumau alcool dar aveau alte tipuri de somn.
Un test z de comparare a proporțiilor a arătat că proporția subiecților consumatori de alcool cu tip intermediar de somn a fost semnificativ mai mică comparativ cu cea a subiecților care consumau alcool dar aveau alte tipuri de somn. Tabel III. Tabel de contingență pentru drogurile consumate și tipul de somn al subiecților Tip intermediar Alt tip de somn z-test P-value Heroină 26 18 2.51 .01 Cocaină 2 7 -1.31 0.19 Marijuana 18 26 -0.37 0.71 Etnobotanice 8 4 1.71 .09 Alcool 13 30 -2.02 0.04 Benzodiazepine 0 3 -1.53 .13
Un test z pentru compararea proporțiilor a arătat că proporția subiecților cu consum de alcool cu tip de somn matinal (p1 = 0.44) a fost semnificativ mai mare comparativ cu cea a subiecților cu consum de alcool dar alte tipuri de somn (p2 = 0.21).
CONCLUZII/ DISCUȚII
Majoritatea studiilor raportate de literatura de specialitate cu tematica asocierii consumului de substanțe cu patologia ADHD la adult, s-au efectuat pe grupuri de pacienți cu diagnostic de ADHD la care se investiga prezența tulburărilor de comportament secundare consumului de substanțe psihostimulante.
Cercetarea de față aduce ca și noutate investigarea retrospectivă a simptomelor ADHD la vârsta adultă într-un grup de pacienți internați într-un serviciu de psihiatrie cu profil de adicții. Cercetările conduse de Fischer în 2002 și Wilens în 2004 raportează procente cuprinse între 25% și 55% ale adulților cu ADHD care prezintă istoric de abuz de substanțe sau dependență [15,16]. Studiul prezent demonstrează că 46% dintre subiecții incluși în studiu prezintă simptome specifice încadrabile în diagnosticul de ADHD la adult. Dintre cei 54 de subiecți care au întrunit în copilărie criteriile de ADHD, doar 6 nu au mai întrunit aceste criterii în viața adultă, rezultând ca 89% dintre pacienții selectați au menținut simptomele și la maturitate, cauzând disfuncționalitate.
Prezența unui diagnostic de ADHD crește vulnerabilitatea de până la două ori de implicare în consum cronic de substanțe psihostimulante [17].
De altfel, pacienții cu ADHD au probabilitate mai mare de a începe consumul de la vârste mici, de a primi diagnostice multiple și recurente de tulburări de comportament secundare consumului de droguri și dificultăți majore de a urma recomandările de tratament și de a intra în remisie [18]. Concluziile cercetării de față se aliniază la aceste dificultăți implicate de patologia ADHD, majoritatea pacienților incluși în studiu, având mai mult de o internare pe secțiile de psihiatrie-toxicomani și raportând mai mult de 2 substanțe adictive consumate simultan în ultimele 6 luni.
În cercetările ce vizează prezența comorbidităților la pacienții cu ADHD, problemele de somn sunt raportate frecvent atât la copii cât și la adulți, fiind valabilă și situația în care pacienții care nu reușesc să se odihnească un număr suficient de ore de somn, raportează mult mai frecvent simptome ADHD [19]. La indivizii cu probleme hipnice, cel mai frecvent întâlnite sunt durata scurtă a somnului și fragmentarea acestuia, aceste manifestări determinând secundar oboseală, somnolență diurnă, accentuări ale problematicii comportamentale, atenționale dar și afectări somatice, toate acestea determinând afectarea calității vieții.
Insomnia este o tulburare de somn caracterizată de dificultăți de inducere a somnului sau de menținere a acestuia. Întârzierea timpului de mers la culcare, trezirile nocturne frecvente sau necesarul scăzut de somn sunt frecvent obiectivate la adulții tineri cu ADHD. Rutinele nesănătoase de somn afectează în principal procedura de inițiere a somnului.
Cu toate acestea, în studiul de față nu a fost decelată nici o relație semnificativă statistic între tipul de somn investigat de testul aplicat și prezența sau absența simptomelor ADHD.
Ritmul circadian coordonează preferințele individuale ale orelor de adormire și trezire, temperatura corpului, secreția hormonală, sistemul circulator și ingestia alimentară. Tipul matinal și tipul nocturn, investigate în studiul nostru se bazează pe perioada preferată din cele 24 de ore ale unei zile, de a fi activ sau de a merge la culcare. Tipul matinal merge devreme la culcare și se implică în activități cu performanță maximă în primele ore ale dimineții, în timp ce tipul nocturn merge la culcare foarte târziu, preferând desfășurarea activităților în timpul serii. Tipul intermediar este caracterizat de un ritm circadian echilibrat.
În studiul de față majoritatea subiecților din lotul de control sunt tipul intermediar. Contrar așteptărilor, au fost regăsiți mai mulți subiecți în lotul martor cu tipul nocturn față de subiecții cu ADHD. De reținut este faptul că proporția subiecților cu consum de alcool cu tip de somn matinal a fost semnificativ mai mare comparativ cu cea a subiecților cu consum de alcool dar alte tipuri de somn.
Considerăm importantă continuarea cercetării implicațiilor consumului de substanțe în tulburările de somn la pacienții cu diagnostic de ADHD atât în adolescență cât și la maturitate. Identificarea acestor implicații are importanță majoră pentru screeningul simptomelor ADHD la pacienții cu consum cronic de substanțe.
BIBLIOGRAFIE:
1. 1. Kooij S.J., Bejerot S, Blackwell A, Caci H, Casas-Brugue M, Carpentier PJ, et al- European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: Th e European Network Adult ADHD. BMC Psychiatry 2010; 10:67.
2. 2. Faraone SV, Sergeant J, Gillberg C, Biederman J- Th e worldwide prevalence of ADHD: is it an American condition? World Psychiatry. 2003; 2(2):104-13.
3. 3. Biederman J, Mick E, Faraone SV- Age-dependent decline of symptoms of attention defi cit hyperactivity disorder: impact of remission defi nition and symptom type. Am J Psychiatry. 2000; 157(5):816-8.
4. 4. Asherson P, Akehurst R, Kooij JJ, Huss M, Beusterien K, Sasané R, Gholizadeh S, Hodgkins P- Under diagnosis of adult ADHD: cultural infl uences and societal burden. J Atten Disord. 2012, 16(5 Suppl):20S-38S.
5. 5. Biederman J, Faraone SV- Attention-defi cit hyperactivity disorder. Lancet. 2005; 16-22; 366(9481):237-48.
6. 6. Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Demler O, Faraone SV, Greenhill LL, Howes MJ, Secnik K, Spencer T, Ustun TB, Walters EE, Zaslavsky AM- Th e prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006; 163(4):716-23.
7. 7. Fayyad J, De Graaf R, Kessler R, Alonso J, Angermeyer M, Demyttenaere K, De Girolamo G, Haro JM, Karam EG, Lara C, Lépine JP, Ormel J, Posada-Villa J, Zaslavsky AM, Jin R- Cross-national prevalence and correlates of adult attention-defi cit hyperactivity disorder.
8. Br J Psychiatry. 2007; 190:402-9.
9. 8. Fredriksen M, Dahl AA, Martinsen EW, Klungsoyr O, Faraone SV, Peleikis DE- Childhood and persistent ADHD symptoms associated with educational failure and long-term occupational disability in adult ADHD. Atten Defi c Hyperact Disord. 2014; 6(2):87-99.
10. 9. Schredl M, Alm B, Sobanski E- Sleep quality in adult patients with attention defi cit hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2007; 257(3):164-8.
11. 10. Van Veen MM, Kooij JJ, Boonstra AM, Gordijn MC, Van So
meren EJ. Delayed circadian rhythm in adults with attention-defi cit/hyperactivity disorder and chronic sleep-onset insomnia. Biol Psychiatry. 2010; 67(11):1091-6.
12. 11. Boonstra AM, Kooij JJ, Oosterlaan J, Sergeant JA, Buitelaar JK, Van Someren EJ – Hyperactive night and day? Actigraphy studies in adult ADHD: a baseline comparison and the eff ect of methylphenidate. Sleep. 2007, 30(4):433-42.
13. 12. Wilens TE, Biederman J, Mick E, Faraone SV, Spencer T- Attention defi cit hyperactivity disorder (ADHD) is associated with early onset substance use disorders. J Nerv Ment Dis. 1997, 185(8):475-82.
14. 13. Barkla XM, McArdle PA, Newbury-Birch D- Are there any potentially dangerous pharmacological eff ects of combining ADHD medication with alcohol and drugs of abuse? A systematic review of the literature. BMC Psychiatry. 2015, 15:270.
15. 14. Goossensen MA, van de Glind G, Carpentier PJ, Wijsen RM, van Duin D, Kooij JJ- An intervention program for ADHD in patients with substance use disorders: preliminary results of a fi eld trial. J Subst Abuse Treat. 2006, 30(3):253-9.
16. 15. Fischer M, Barkley RA, Smallish L, Fletcher K- Young adult follow-up of hyperactive children: self-reported psychiatric disorders, comorbidity, and the role of childhood conduct problems and teen CD. J. Abnorm. Child Psychol 2002;30:463-75.
17. 16. Wilens TE- Attention-defi cit/hyperactivity disorder and the substance use disorders: the nature of the relationship, subtypes at risk, and treatment issues. Psychiatr Clin North Am 2004; 27:283301.
18. 17. Kessler RC, Adler LA, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Faraone SV, et al- Patterns and predictors of attention-defi cit/ hyperactivity disorder persistence into adulthood: results from the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 2005; 57:1442-51.
19. 18. Schubiner H- Substance use in patients with attention-defi cit hyperactivity disorder: therapeutic implications. CNS Drugs 2005; 19:643-55.
20. 19. Owens JA- A clinical overview of sleep and attention-defi cit/hyperactivity disorder in children and adolescents. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 18(2):92–102.