SINDROMUL ALCOOLIC FETAL – VÂRFUL ICEBERGULUI ÎN EXPUNEREA PRENATALĂ LA ALCOOL

Rezumat:

Expunerea la alcool în timpul sarcinii, realizează un spectru larg de tulburări, vârful icebergului fiind reprezentat de sindromul alcoolic fetal (SAF), cantitatea de alcool ingerată, variând de la consum ocazional, până la consum cronic. Acest sindrom se caracterizează prin retard mental, anomalii cranio-faciale, tulburări de creştere, malformaţii cerebrale (agenezie sau hipoplazie de corp calos, hidrocefalie), malformaţii cardiace, malformaţii renale, anomalii scheletale, tulburări oculare şi auditive. Nu există tratament care să poată preveni efectele nocive ale alcoolului asupra fătului, cea mai bună măsură în această privinţă, este evitarea totală a consumului de alcool pe perioada sarcinii.

INTRODUCERE

Sindromul alcoolic fetal (SAF) este o tulburare gravă de dezvoltare cauzată de expunerea fătului la alcool în perioada prenatală, având ca şi caracteristici clinice: malformaţii cranio-faciale caracteristice (uneori şi malformaţii developmentale de inducţie ventrală, săptămânile 5-10) (3), retard de creştere (întarziere în creşterea intrauterina şi eşecul de a prospera postnatal), disfuncţia SNC (tulburări cognitive, dificultăţi de învăţare sau comportament hiperactiv).

Expunerea prenatală la alcool este de interes pentru sănătatea publică din următoarele motive: retardul mental este o principală cauză, tulburările sindromului alcoolic fetal sunt asociate cu anomalii fizice şi de neurodezvoltare, anomaliile survin în toate grupurile so-cio-economice şi se întâlneşte la toate rasele şi etniile.

Nu se cunoaşte exact cantitatea de alcool care poate determina apariţia acestui sindrom, fiind descrise cazuri cu consum ocazional, până la consumul cronic de alcool.

Alcoolul consumat în timpul sarcinii, traversează bariera materno-fetală (zonă unde are loc schimbul de substanţe nutritive între mamă şi făt), scăzând astfel, schimbul de substanţe nutritive către făt, având ca rezultat perturbarea creşterii şi dezvoltării normale a fătului. Metabolizarea alcoolului de către făt depinde de detoxifiere hepatică maternă, deoarece activitatea alcool dehidrohenazei (ADH) fetale, este < 10% faţă de nivelul unui adult. S-a constatat că, etanolul şi me-tabolitul său, acetaldehida, împiedică creşterea şi dezvoltarea fătului, inhibă sinteza de proteine şi migrarea celulelor, determină deleţii ADN, intervine în metabolismul intermediar al carbohidraţilor, proteinelor
şi lipidelor, scade transferul de glucoză, aminoacizi, acid folic, zinc şi alte elemente nutritive către făt prin bariera materno-fetală, împiedicând diferenţierea celulară şi creşterea (fig. 1).

Pe lângă SAF, alcoolul consumat în cursul sarcinii, poate determina efecte devastatoare asemănătoare icebergului: avort spontan, desprindere de placentă, amniotită, naştere prematură, naştere de feţi morţi, sindromul morţii subite al sugarului (fig. 2).

CORESPONDENŢA FIZIOPATOLOGICĂ A MALFORMAŢIILOR CEREBRALE

Corpul calos este o structură de substanţă albă care conectează cele două emisfere cerebrale, realizând coordonarea informaţiilor şi schimbul de stimuli senzoriali între emisferele cerebrale. Coeficientul de inteligenţă al pacienţilor variază mult, putând fi şi normal. Simptomele pacienţilor cu agenezie de corp calos sunt foarte diferite de la individ la individ, însă există câteva caracteristici, cum ar fi: tulburări vizuale, hipotonie generalizată, incapacitatea de coordonare a mişcărilor, tulburări de vorbire, de deglutiţie, achiziţii motorii întârziate, dificultăţi de adaptare şi integrare socială. De asemenea pot apare convulsii, spasticitate şi retard mintal de diferite grade.

TABEL 1

Fig. 1. Efectul etanolului și al metabolitului său, acetaldehida, înperioada sarcinii

Fig. 2. Consecințele pe perioada sarcinii, secundar consumului dealcool

Absenţa fuziunii nucleilor talamici determină deficit de atenţie şi tulburări de procesare a memoriei în somn.

Rezultatul este o tulburare hiperkinetică cu deficit de atenţie (ADHD) şi dificultăţi de învăţare. În mod normal, în condiţiile concentrării atenţiei, neuronii colinergici din nucleul bazal Meynert vor produce o inhibiţie suplimentară a neuronilor talamici reticulari reducând şi mai mult filtrul talamic pentru o mai bună percepţie a stimulului care a captat atenţia. În timpul somnului nonREM, neuronii reticulari talamici inhibă neuronii talamici de releu crescând capacitatea filtrului talamic (creierul nu răspunde la stimuli). În somnul REM, neuronii colinergici din nucleii latero-dorsal şi pedunculo-pontin inhibă neuronii reticulari permiţând stimularea creierului de stimuli interni (din depozitele mnezice). Nuclei de releu au rol în sensibilitatea cutanată, gustativă, auditivă şi vizuală.
Incidenţa sindromului alcoolic fetal în S.U.A. este estimată la 1-2 cazuri la 1000 de naşteri vii, ajungând până la 4-5% în comunităţi din Africa de sud, Rusia, etc. (4, 6).

Ghidurile institutului american de medicină cuprind 3 clase de diagnostic, şi anume (tabel 1):

Pe lângă aceste clase, mai pot fi utilizate alte 2 categorii, atunci când expunerea maternă la alcool este prezentă şi sunt excluse alte cauze:

• malformaţii congenitale datorate alcoolului (ARBD – alcohol-related birth defects)
• tulburări de dezvoltare neurologică datorate alcoolului (ARND – alcohol-related neurodevelop-mental disorders).

Tabloul clinic al SAF include:

• anomalii cranio-faciale: fantă palpebrală îngustă, etaj mijlociu al feţei hipoplazic, rădacina aplatizată a nasului, nas scurt, epicantus, buză superioară îngustă, micrognaţie, philtrum lung şi şters, microftalmie, strabism, gât scurt;
• anomalii ale SNC: microcefalie, retard mental, tulburări cognitive, întârziere de dezvoltare, irita-bilitate la sugar, hiperactivitate în copilărie, deficit de atenţie, convulsii, mielinizare incompletă sau întârziată, agenezie sau hipoplazie de corp calos; hidrocefalie;
• anomalii scheletale: sinostoză radioulnară, contractură în flexie, camptodactilie, pliu palmar aberant, clinodactilie, hemivertebre, scolioză, articulaţii dislocate;
• alte anomalii congenitale majore: palatos-chizis/boltă palatină ogivală, malformaţii cardiace şi/sau renale;
• tulburări funcţionale: tulburări de refracţie > 5 (miopie, astigmatism), hipoplazia discului optic, pierderea auzului;
• deficit de creştere: mici pentru vârsta gestaţională (< percentila 10 pentru greutate sau lungime), deficit de creştere postnatal.

Ca şi tratament, cel mai important este prevenţia, cu evitarea expunerii materne la alcool, pe perioada sarcinii.

Tratamentul la aceşti pacienţi, mai include corectarea defectelor congenitale asociate, tratamentul deficienţelor cognitive şi comportamentale cu medicamente psihoactive, şi educaţie specială.

Din punct de vedere al prognosticului, acesta este rezervat, majoritatea pacienţilor având probleme de sănătate mintală (95%); spre vârsta şcolară aceşti pacienţi abuzează sau devin dependenţi de alcool, droguri, au eşec şcolar, au tulburări de comportament cu delincvenţă (60%); prezintă comportament sexual inadecvat (52%); iar spre vârsta adultă sunt incapabili de a trăi independent (82%), şi au probleme cu găsirea sau menţinerea unui loc de muncă (70%). (7)

PREZENTARE DE CAZ

Pacientul R.W., în vârstă de 1 an şi 3 luni, din mediul rural, se internează pentru febră, refuzul alimentaţiei şi vărsături cu debut de aproximativ 2 zile. Antecedente heredocolaterale nesemnificative.

Condiţii de viaţă şi muncă: 7 persoane într-o cameră, ambii părinţii fumători, consumă alcool ocazional, provine dintr-un mediu socio-economic precar. Părinţii sunt concubini şi despărţiţi în prezent, ambii fără ocupaţie.

Din antecedente personale fiziologice şi patologice: mama – 17 ani şi 9 luni, primigestă, primipară, sarcină afirmativ dispensarizată, cu o internare în 7 luni de sarcină pentru infecţie de tract urinar, naştere spontană la 39 săptămâni, prezentaţie craniană, cu hipotrofie fetală, greutatea la naştere 2500 g, lungime 47 cm, Ap-gar 9/8. A prezentat detresă respiratorie moderată.

Pacientul a avut multiple internări la spitalul de copii Braşov pentru: pneumonie acută, enterocolită acută, sindrom de deshidratare acută, anemie carentială, infecţii de tract urinar cu E. Coli, Klebsiella, microce-falie, hidrocefalie, hipoplazia discului optic, agenezie de corp calos şi sept pellucid, retard psihomotor sever, malnutriţie proteinenergetică, caz social.

La examenul clinic: stare generală mediocră, greutate la internare 6300 g, lungime 71 cm, perimetrul cranian 44 cm, perimetrul toracic 45 cm, hipotrofie staturo-ponderală cu un indice ponderal de 0,68 (greutatea ideală 9250 g, pentru vârstă); un facies dismorfic cu: microcefalie, fantă palpebrală mică, epicantus, rădăcina nasului aplatizată, hipoplazia etajului mijlociu al feţei, nas scurt, philtrum lung şi mai şters, buză superioară subţire, boltă palatină ogivală, micrognaţie, gât scurt, nistagmus orizontal intermitent; tegumente şi mucoase palide, cu timp de recolorare capilară 4 secunde, turgor flasc, pliu cutanat abdominal cu elasticitate diminuată; faringe hiperemic, eruptie dentară; ţesut adipos slab reprezentat pe torace, abdomen şi membre; hipotonie generalizată, reactivitate diminuată; torace evazat la baze, obstrucţie nazală, rinoree seroasă, stetacustic pulmonar – raluri de transmisie bilateral; oligurie datorită deshidratării, nu îşi ţine capul, gângureşte.

Din investigaţii: leucocitoză cu limfocitoză, anemie, tulburări electrolitice, uree crescută secundar deshidratării; reacţie otică la examenul ORL; radiografie coloană vertebrală cervico-toracală – cifoză toraco-lombară funcţională; radiografie pumn – vârstă osoasă întârziată; examen oftalmologic – hipoplazia discolui optic; CT cranian: agenezie de corp calos; agenezie de sept pellucid, hidrocefalie triventriculară, realizând aspect de monoventrivul; fără semne certe de fuziune frontală; fără fuziune de nuclei talamici.

Pe baza anamnezei, examenului clinic şi investigaţiilor paraclinice s-au stabilit următoarele diagnostice: retard psihomotor sever, malformaţie developmentală (agenezie de corp calos şi sept pellucid, hidrocefalie triventriculară), hipoplazia discului optic, malnutriţie protein-energetică gradul II, sindrom de deshidratare acută, rinofaringită acută, anemie carenţială.

Prezenţa acestor diagnostice ne-a făcut să ne orientăm către SINDROMUL ALCOOLIC FETAL.

Diagnosticul sindromului alcoolic fetal a fost susţinut pozitiv pe:

• anamneză: pacient născut la 39 de săptămâni, cu hipotrofie fetală, a prezentat detresă respiratorie moderată, provine dintr-un mediu socio-economic precar, prezenţa expunerii materne la alcool în timpul sarcinii;
• clinic: hipotrofie staturo-ponderală, cu greutate şi lungime sub percentila de 3% pentru vârstă; microcefalie cu perimetrul cranian sub percentila de 3% pentru vârstă; prezenţa faciesului dismorfic (fig. 3, fig. 4, fig. 5); hipoton, cu reactivitate diminuată, retard psihomotor sever (nu îşi ţine capul, gângureşte) (fig. 6);
• paraclinic: radiografia de pumn care a arătat vârstă osoasă întârziată; hipoplazia discului optic la examenul oftalmologic (fig.7a, fig. 7b); examenul CT cranian care a evidenţiat: agenezie de corp calos şi sept pellucid, hidrocefalie triventriculară realizând aspect de monoventricul. (fig. 8)

Conform ghidurilor de diagnostic pentru SAF, ale institutului american de medicină, acest caz s-a încadrat în clasa I de diagnostic, datorită expunerii materne la alcool pozitive, prezenţa anomaliilor cranio-cerebro-faciale caracteristice, retardului de creştere prenatal şi postnatal şi anomaliilor neurodezvoltării sistemului nervos central.

Ca diagnostic diferenţial s-au luat în considerare următoarele sindroame genetice (tabel 2) (8).

Fig. 3.
Facies dismorfic cu: 1. Rădăcină a nasului aplatizată. 2. Epicantus. 3. Nas scurt. 4. Fantă palpebrală mică. 5. Philtrum lung. 6. Micrognaţie. 7. Gât scurt.

Fig. 4.
Facies dismorfic (profil): 1. Radacină a nasului aplatizată. 2. Nas scurt. 3. Philtrum lung. 4. Micrognaţie

Fig. 5.
Boltă palatină ogivală

Fig. 6.
Retard psihomotor sever (1 an şi 3 luni) – nu îşi ţine capul, nu stă în şezut

Fig. 7a.
Imagine cu fund de ochi normal, cu diametru mediu normal al papilei nervului optic (1500 microni) şi diametru normal al unei vene retiniene aproape de papila nervului optic (120-150 microni)

Fig. 7b.
Imagine cu fundul de ochi la pacientul nostru în care diametrul venei retiniene aproape de papila nervului optic este normal, iar papila nervului optic este de dimensiuni mici, palidă, plană cu contur estompat.

Fig. 8.
Examen CT cranian:
1. Absenţa septului pellucid. 2. Ventricul III ascensionat (semn indirect de absenţă de corp calos). 3. Coarnele occipitale ale ventriculilor laterali sunt paralele (semn indirect de absenţă de corp calos). 4. Absenţa corpului calos. 5. Absenţa coasei creierului

TABEL 2

DISCUŢII

1. Consumul de alcool în timpul sarcinii este un factor real de risc pentru sindromul alcoolic fetal, greutate mică la naştere, anomalii la naştere. Confirmarea consumului de alcool este greu de obţinut de la părinti, iar cantitatea este foarte subiectivă. Rata medie a consumului ocazional de alcool în rândul femeilor gravide este de 12,2% (1 din 8 femei), iar în rândul femeilor însărcinate cu consum excesiv de alcool de 1,9%. La un număr total de 10.000 de naşteri, incidenţa SAF pe diferite grupuri etnice, este la nativii americani de 29,9; hispanici 0,8; asiatici 0,3. (1, 2)
2. Diagnosticul la acest pacient s-a stabilit precoce în ciuda vârstei mici, majoritatea fiind diagnosticaţi la vârsta şcolară, când devine evident retardul psihic. Diagnosticul a fost posibil prin gravitatea cazului, întrunind criteriile evidente ale clasei I de sindrom alcoolic fetal.
3. În cazul nostru mama este necăsătorită, minoră, absolventă a 8 clase, având astfel risc pentru consum de alcool. Centers for disease control and preventions (CDC) a analizat într-un studiu faptul că între 2001 şi 2005, cele mai mari procente, privind consumul de alcool în timpul sarcinii s-au întâlnit la femeile cu vârsta între 35-44 ani (17,7%), cu studii superioare (14,4%), angajate (13,7%) şi necăsatorite (13,4%) (1, 2).
4. Pacientul cu acest sindrom implică un cost ridicat având numeroase afecţiuni intercurente, necesitând kinetoterapie, tratament antiepileptic şi stimulare cognitivă adaptată complicaţiilor bolii: hipoacuzie, tulburări de vedere, retard mental. În S.U.A. se cheltuie aproximativ 2 milioane $, pe pacient şi pe viaţă cu sindrom alcoolic fetal, iar anual 321 de milioane $, se folosesc pentru îngrijirea acestor pacienti (2).
5. Tulburările variabile la nivelul tuturor liniilor metabolice afectează dezvoltarea somatică, generează carenţe persistente astfel încât copiii cu sindrom alcoolic fetal, au în mod semnificativ o scădere sub medie în ceea ce priveşte greutatea, înălţimea şi circumferinţa capului.
6. Momentul clar al malformatiei developmentale sugerează faptul ca alcoolul a intervenit în primele 5-10 săptămâni de sarcină.

CONCLUZII

1. Retardul mental este o cauză a expunerii materne la alcool.
2. Cu cât expunerea maternă la alcool este mai timpurie în timpul sarcinii, cu atât riscul de malformaţii developmentale de inducţie ventrală, săptămânile 510 (3) este mai mare în cazul supravieţuirii fătului, iar prognosticul pe termen lung este mai rezervat.
3. Costurile excesive ale complicaţiilor sindromului alcoolic-fetal determină necesitatea informării avizate prin mass-media, şcoli şi servicii medicale, în ceea ce priveşte efectele alcoolului asupra sarcinii. Cel mai important şi eficient tratament rămâne prevenţia.

BIBLIOGRAFIE

1. Bailey BA, Sokol RJ. Pregnancy and alcohol use: evidence and recommendations for prenatal care. Clin Obst.et Gy-necol 2008;51:436–44.
2. Centers for disease control and preventions, http://www. cdc.gov/ncbddd/fasd/index.html
3. Engel J. Jr. and Pedley TA. Epilepsy: A Comprehensive Textbook. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1997.
4. May PA, Brooke L, Gossage JP, et al. Epidemiology of fetal alcohol syndrome in a South African community in the Western Cape Province. Am J Public Health. Dec 2000;90 (12):1905-12
5. Sampson P.D. ET AL. Teratology 56:317 – 326 (1997)
6. Stratton K, Howe C, Battaglia F. Fetal Alcohol Syndrome: Diagnosis, Epidemiology, Prevention, and Treatment. National Academy Press; 1996
7. Streissguth, A. (1997). Fetal Alcohol Syndrome: A Guide for Families and Communities. Baltimore: Brookes Pub-lishing.
8. Taybi H. Handbook of Syndromes and Metabolic Disor-ders: Radiologic and Clinical Manifestations. Philadelphia, PA: Mosby-Year Book; 1998