SINDROMUL DE APERTURĂ TORACICĂ (SAT), PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT FIZIC

Rezumat:

Sindromul de apertură toracică (SAT) este un rezultat al structurilor anatomic vasculare specifice ale deschiderii superioare a toracelui şi al stilului de viaţă modern, care provoacă o compresie a muşchilor din regiunea cervicală şi o circulaţie redusă în regiune. Datorită diagnosticării dificile a SAT, este necesar să se stabilească o abordare multidisciplinară a diagnosticului, precum şi o terapie combinată.

I. INTRODUCERE

Sindromul de apertură toracică (SAT) este un simptom complex caracterizat prin durere, parestezie, slăbiciune, un disconfort al membrului superior care este agravat de ridicarea braţelor sau de mişcările exagerate ale capului şi gâtului (Lindgren and Oxala, 1995).

Sindromul de apertură toracică (SAT) poate fi cauza unei complicaţii mai serioase ca rezultat al schimbărilor
specifice ale structurilor anatomice vasculare ale deschiderii superioare a toracelui. Structurile musculare implicate în SAT sunt: triunghiul scalen care este delimitat în partea anterioară de către muşchiul scalen, în partea posterioară de către muşchiul scalen mijlociu şi în partea inferioară de suprafaţa medială a primei coaste; triunghiul costoclavicular, care este delimitat în partea anterioară de către treimea din mijloc a claviculei, în partea posteromedială de prima coastă şi în partea posterolaterală de către marginea superioară a scapulei; şi spaţiul subcoracoid aflat sub procesul coracoid profund faţă de tendonul pectoralis minor. Structurile neurovas-culare cele mai afectate sunt plexul brahial (95%), vena subclaviculară (4%), şi artera subclaviculară (1%). Unele manevre de provocare pot genera compresia structurii neurovasculare şi reduce astfel circulaţia în regiunea cervicală şi în braţe. De asemenea, structurile anormale, cum ar fi benzile fibroase, coastele cervicale şi muşchii anormali, tumorile din partea superioară a plămânului (tumora Pancoast) pot duce la sugrumarea suplimentară a acestui triunghi. Se crede că traumatizarea repetată a elementelor plexului, în special a părţii inferioare a trunchiului şi a nervilor spinali C8-Th1, joacă un rol important în patogeneza SAT. Simptomele SAT includ: dureri (în regiunea gâtului, în umăr şi braţ), amorţeală, parestezii în degete şi mână, durere de cap, slăbiciune, pierderea dexterităţii sau circulaţie proastă în zona extremităţilor (care poate cauza decolorare, răceala mâinilor, sindromul Raynaud, edemul braţului, cianoză). De asemenea, uneori poate apărea stenocardia. Uneori simptomele apar atunci când braţul este poziţionat deasupra umărului sau este extins. Pacienţii pot avea un spectru larg de simp-tome de la simptome uşoare şi intermitente la simptome severe şi constante.

Scopul studiului nostru a fost să stabilească metodele de diagnostic şi modalităţile de tratament cele mai eficiente pentru tratarea SAT.

Diagnostic

Diagnosticul SAT este clinic şi se bazează pe un istoric detaliat, examinarea subiectivă şi obiectivă a sistemelor neurovascular şi musculoscheletic ale gâtului, umărului, braţului şi mâinilor (Roos, 1982; Novak et al., 1995). In literatura de specialitate se precizează faptul că nu există nici un test sau o investigaţie care să dovedească în mod consistent diagnosticul SAT. Dat fiind faptul că SAT este într-adevăr o „colecţie” de simptome complexe, adesea cu multe faţete, este iraţional să se presupună că vreun test sau o investigaţie solitară ar putea să examineze corect întregul spectru al patologiei. Diagnosticul SAT depinde de o examinare detaliată şi sistematică a părţii superioare a corpului şi numeroşi autori subliniază faptul că exacerbarea posturală a simptomelor este o componentă esenţială a diagnosticului (Roos and Owens, 1966; Novak et al., 1995).

Pacienţii ar trebui să prezinte cel puţin trei dintre următoarele patru simptome sau semne:

1. Un istoric de agravare a simptomelor cu braţul în poziţie ridicată.
2. Un istoric de parestezie care are originea în segmentele spinale C8/Th1.
3. Sensibilitate subclaviculară deasupra plexului brachial.
4. Un test pozitiv de stres sau de abducţie/rotaţie externă cu mâinile sus. (Index clinic pentru diagnosticul SAT; Lindgren, 1997).

II. MATERIALE ŞI METODE

Studiul retrospectiv/prospectiv efectuat de Spitalul Special de Boli Reumatice din Novi Sad în perioada 2006 – 2010. Metodele de diagnostic standard care au fost folosite: Sonografie Doppler (DCA şi TDC standard), oscilografie şi scanare cu raze X în regiunea cervicală.

Am examinat 100 patients (50 bărbaţi şi 50 femei), cu vârste cuprinse între 20-60 de ani. Primul grup de 50 de pacienţi (25 bărbaţi şi 25 de femei) erau sub tratament cu ultrasunete (US) şi kinetoterapie pe o perioadă de 28 de zile. Al doilea grup de 50 de persoane (25 bărbaţi şi 25 de femei) , erau doar la tratament US, fără kinetoterapie. Intensitatea US la ambele grupe a fost de strict 0.8W/cm2, cu o durată de 5 minute pentru fiecare pacient. Kinetoterapia a constat dintr-o listă de exerciţii pentru coloana cervicală conform lui Regan, evitând pe cele care conţineau o poziţie de provocare pentru membrele superioare.

Kinetoterapia. Toţi pacienţii au fost instruiţi din punct de vedere ergonomic şi au fost supuşi unui examen neurologic şi psihiatric complet. De asemenea ei au avut analize imagistice radiologice ale regiunii cervicale, oscilografie şi sonografie Doppler.

Examinarea a constat din:

1. Aliniere posturală – pacientul SAT clasic are un gât lung şi umeri căzuţi. De asemenea, în SAT pot să apară multe alte variaţii ale poziţionării greşite a scapulei.
2. Palpare – s-a constatat durere în membrul superior sau reproducerea simptomelor după palpare digitală şi sensibilitate a palpării (alodinie mecanică) (Schwartzman şi Maleki, 1999), în special în fosele supra şi infraclaviculare care sunt considerate utile în diagnosticul SATneu.
3. Măsurarea amplorii active/pasive a mişcării – schimbări care ar putea fi documentate folosind un goniometru şi un inclinometru la evaluarea iniţială.
4. Măsurarea puterii – pentru o măsurare obiectivă se va folosi un dinamometru.
5. Testele muşchilor rotatori şi testul de instabilitate a articulaţiei glenohumerale – se examinează pentru detectarea durerii, slăbiciunii şi reproducerea simptom-elor în vederea evaluării patologiei muşchilor rotatori.
6. Examinare neurologică – care include reflexe motorii, senzoriale, şi ale tendonului profund-este esenţială. Se va da atenţie temperaturii pielii şi prezenţei tremorului.

Au fost efectuate, de asemenea, teste de provocare:

1. Manevra Adson – Acest test este considerat pozitiv dacă este o anulare sau diminuare a pulsului radial şi/sau o precipitare a simptomelor pacientului.
2. Manevra costoclaviculară – se crede că ea stresează intervalul costoclavicular unde fie artera subclaviculară, vena sau plexul brachial pot să fie prinse de structuri ca subclavius sau ligamentul cos-tocoracoid. Testul este pozitiv atunci când pulsul radial se schimbă şi/sau sunt provocate simptomele pacienţilor.
3. Testul lui Wright (manevra de hiperabducţie) – Testul acesta are două componente. Prima parte a manevrei poate implica vasele subclaviculare şi plexul pe măsură ce sunt întinse în jurul procesului coracoid (lovirea muşchiului pectoral minor). A doua parte a testului plasează extremitatea în hiper abducţie. Se spune că un test pozitiv implică intervalul costoclavicular.
4. Testul de stres Roos (TSBR Testul Stresul Braţului Ridicat) – Testul este pozitiv atunci când pacientul nu este în stare să menţină ridicarea timp de 3 minute sau când simptomele sunt provocate. Cea mai bună acurateţe a testului este raportată la unghiuri de 90° sau mai puţin.
5. Manevra Halstead – La pacientul aşezat se palpează un puls radial, apoi se trage braţul pacientului în jos în timp ce pacientul îşi extinde capul spre spate. Un test pozitiv rezultă în parastezii.

La sfârşitul perioadei de tratament de 28 de zile, pacienţii au fost obligaţi să completeze un chestionar cu răspunsuri standardizate, unde ei au răspuns la mai multe întrebări legate de starea lor şi de posibilele simptome din acel moment.

III. REZULTATE

În timpul examenului neurologic am constatat rar deficienţă a funcţiei motorii, dar mai frecvent a fost observată o deficienţă a funcţiei senzitive, care fost localizată în cea mai mare parte pe zona de inervare a rădăcinii C8-Th1.
Acest fapt ar putea fi explicat prin efectul structurii anormale aflată pe rădăcina din apropierea nervilor. Toţi pacienţii au avut rezultate pozitive la testele de provocare (Manevra Adson – braţul pacientului era în jos pe lângă corp şi capul era îndreptat spre partea afectată; manevra Halsted – pacientul a fost instruit să adopte o postură militară, cu umerii traşi în jos, spre spate; testul Root -TSBR – Testul stresul braţului ridicat- pacientul stă jos cu braţele abduse la 900 faţă de torace şi coatele flectate la 90°, apoi deschide şi închide palmele timp de 3 minute).

In timpul manevrelor de provocare executate asupra braţului şi gâtului se produc simptome şi „strangulări” ale vaselor de sânge provocând astfel o pierdere a pulsului. S-a dovedit că testul Root este cel mai sigur test screen-ing pentru evaluarea SAT. Toţi pacienţii aveau imagini radiologice ale regiunii cervicale, care indicau hiperplazia proceselor transverse în zona VC7 sau a coastelor cervicale. Rezultatele oscilografiei extremităţilor superioare au fost, de asemenea, pozitive pentru toţi pacienţii. Acest lucru poate fi explicat prin metodologia de execuţie a os-cilografiei – pacienţii erau într-o poziţie de provocare în timpul procedurii de oscilografiere şi de aceea s-a înregistrat o scădere semnificativă a fluxului sanguin.

Tabel 1. Reprezintă probabilitatea simptomelor în relaţie cu sexul. Dureri în regiunea gâtului au apărut la 84% din pacienţii femei şi la 74% din pacienţii bărbaţi. Dureri de umăr au fost prezente în 60% dintre cazurile feminine şi 56% din cazurile masculine. Durerea în membrul superior care se propagă de-a lungul extremităţii a fost pozitivă la 76% dintre femei şi 54% dintre bărbaţi. Reprezentarea durerii de cap: 52% pacienţii femei, şi 20% pacienţii bărbaţi.

Parestezia în degetele de la mână a fost un simptom comun pentru 66% dintre pacienţii femei şi 36% dintre pacienţii bărbaţi. Amorţeala a fost observată la 56% pacienţi femei şi la 36% pacienţi bărbaţi.

Stenocardia şi vertijul au fost aproape în mod egal reprezentate în grupul femeilor (32-34%), iar în grupul bărbaţilor rezultatul a fost acelaşi (24% dintre pacienţi) spre deosebire de tinitus care a fost pozitiv în proporţie de 24% la pacienţii din grupul femeilor şi la 16% din pacienţii din grupul bărbaţilor.

Tabelul 2 descrie doar pacienţii cu rezulate pozitive de la DAC şi DTC. Rezultate pozitive DAC au avut 62,5% dintre pacienţii femei cu rezultate pozitive la so-nografia Doppler şi 37,5% au avut rezultate pozitive la DCT. Grupul de bărbaţi a constat din 5 pacienţi cu rezultate pozitive la sonografia Doppler din care 60% au avut DAC pozitiv şi 40% DTC pozitiv.

Pentru toţi pacienţii au fost efectuate teste DAC şi DTC standard. Analizând rezultatele DAC, am constatat că nu a existat o diferenţă statistică semnificativă (Testul Fisher, p>0,05) între cele două sexe. Aceste rezultate ar putea fi explicate ca un dezavantaj al procedurilor DAC şi DTC standard, ceea ce înseamnă că pacienţii erau în poziţie şezândă, cu mâinile relaxate atârnând, fără nici o provocare. In această poziţie, structurile neuromusculare nu erau afectate, astfel ocaziile de a înregistra rezultate pozitive au fost rare.

In grupul de femei, efectele subiective pentru terapia combinată (US + kinetoterapie) au fost, aşa cum s-a descris, „mult mai bune” pentru 53,3% dintre pacienţi, „bune” pentru 41,7%, „neschimbate” pentru 57,1% şi „mai proaste” pentru 0% dintre pacienţii aflaţi în tratament. Tratamentul cu US a avut următoarele efecte: 46,7% dintre pacienţi au spus că s-au simţit „mult mai bine” , 46,2% au fost “mai bine”, 60% “neschimbaţi”, şi doar un singur pacient a declarat că se simte mai rău după tratament.

GRAFIC 1: Distribuţia simptomelor
Vertical : Numărul pacienţilor;
Orizontal: Durere în regiunea gâtului, durere de umăr,
durere propagată în membrul superior, durere de cap,
parestezie în degetele de la mână, amorţeală,
stenocardie, vertij, tinitus.

În grupul de bărbaţi, efectele subiective ale terapiei combinate (US + kinetoterapie) au fost „mult mai bune” pentru 51,9% dintre pacienţi, „bune” pentru 53,8%, „neschimbate” pentru 40,0% şi „mai proaste” pentru 0% dintre pacienţii aflaţi în tratament. Tratamentul cu US a avut următoarele efecte: 48,1% dintre pacienţi au spus că s-au simţit „mult mai bine” , 46,2% au fost “mai bine”, 60% au fost “neschimbaţi”, şi “mai rău”, 0%.

Tabel 1. Probabilitatea simptomelor în relaţie cu sexul pacienţilor

Tabel 2. Rezultate pozitive la sonografi a Doppler

Tabel 3. Efecte subiective în grupul femeilor

Tabel 4. Efecte subiective în grupul bărbaţilor

IV. DISCUŢII

SATS ca rezultat al structurilor anatomo-vasculare ale aperturii superioare a toracelui şi a modului de viaţă modern cauzează compresia muşchilor din regiunea cervicală şi o circulaţie redusă în regiune. Datorită complexităţii SAT a fost necesar să standardizăm criteriile de diagnostic şi tehnicile de terapie pe care am intenţionat să le utilizăm asupra ambelor grupuri examinate. Diagnosticul de sindrom SAT depinde de o examinare sistematică şi comprehensivă a părţii superioare a corpului şi mai mulţi autori subliniază faptul că exacerbarea posturală a simp-tomelor este o componentă esenţială a diagnosticului (Roos şi Owens, 1966; Novak et al; 1995).

Conform clasificării SAT şi a simptomelor comune în diferite tipuri de sindrom, pacienţii trebuie să prezinte cel puţin trei dintre următoarele simptome: Un istoric de agravare cu braţul în poziţie ridicată, un istoric de parestezie care să ia naştere în segmentele spinale C8/Th1, sensibilitate supraclaviculară deasupra plexului brachial şi o abducţie/rotaţie externă cu mâinile sus, pozitivă sau un test de stres (Index clinic pentru diagnosticul SATS; Lindgren, 1997).

Simptomul cel mai frecvent în ambele grupuri a fost durerea în regiunea gâtului, urmată de durerea de umăr şi durerea propagată în membrul superior. Constatările noastre se potrivesc cu cele ale altor autori (Malas şi Ozckar, 2006.) care au afirmat că simptome observate mai rar sunt cele de tahicardie sau pseudoangină, durere de cap în zona occipitală, vertij, ameţeală şi tinitus.

Nu există o semnificaţie statistică între cele două sexe (p>0,05) pentru următoarele simptome: durere în zona gâtului, durere în umăr, stenocardie, vertij şi tinitus. Pentru restul simptomelor: durere propagată în membrul superior (p<0,05), durere de cap (p<0,01), par-estezie în degetele de la mână (p<0,05) există o anumită semnificaţie în favoarea genului feminin. Acest fapt ar putea fi explicat prin precizia şi acurateţea cu care femeile fac descrierea simptomelor de care suferă.

In timpul examinării fizice am constatat că o postură defectuoasă (gât lung şi umeri căzuţi) a fost însoţită de muşchi hipotrofici în regiunea umerilor la marea majoritatea pacienţilor examinaţi şi acest lucru
este în concordanţă cu constatările mai multor autori independenţi (Kai et al,.2001; Pascareli şi Hsu, 2001).

Testele de provocare au scopul de a ajuta la delimitarea nivelului posibil de compresie a structurilor neurovasculare în oricare din intervalele scalen, cos-toclavicular sau axilar (sub-coracoid). Date fiind numeroasele cauze şi simptome posibile asociate cu SAT, nu există un test unic care să stabilească fără echivoc prezenţa sau absenţa condiţiei, în special acolo unde este implicat SATS. (Roos, 1982; Lindgren, 1997). Nici un studiu până la această dată nu a analizat specificitatea, sensibilitatea şi predictibilitatea testelor de provocare în relaţie cu diversele categorii ale SAT.

Toţi pacienţii au avut analize cu raze X pozitive în care se putea observa fie hiperplazia coastei cervicale fie hiperplazia procesului transvers. De asemenea nu există un studiu care să trateze definiţia şi diferenţele dintre hiperplazie şi coasta toracică completă, şi rămâne la latitudinea radiologilor şi medicilor să analizeze şi să descrie constatările după opinia proprie.

Dacă aruncăm o privire asupra rezultatelor sono-grafiei doppler, fie DAC fie DTC, este posibil să tragem concluzia că nu există o diferenţă semnificativă între cele două tehnici, în ambele grupe, datorită lipsei poziţiei de provocare.
Examinarea oscilografică a fost pozitivă în cazul tuturor pacienţilor. Noi ne-am ghidat după recomandarea că schimbarea în amplitudine a oscilaţiei cu o treime poate fi considerată un rezultat pozitiv.

La sfârşitul perioadei de terapie de 28 de zile, toţi pacienţii din ambele grupe au fost obligaţi să completeze o foaie unică de răspunsuri unde şi-au descris starea, prezenţa sau absenţa simptomelor şi severitatea lor. Ei au fost capabili să relateze o impresie generală despre cum se simţeau în acel moment, şi să facă o evaluare descriptivă în termeni ca: „mult mai bine”, „mai bine”, „neschimbat” şi „mai rău”. Este posibil să tragem concluzia că nu există o diferenţă evidentă înte grupele de gen şi grupele de terapie în cadrul aceluiaşi gen. În general, pacienţii au declarat că se simţeau mult mai bine, mai bine sau neschimbat fapt care se poate explica prin durata simptomelor. Durerile/problemele cronice ar trebui tratate continuu pe o perioadă mai lungă pentru a avea efectul de îmbunătăţire aşteptat.

V. CONCLUZII

Pentru diagnosticul SATS, pe lângă evaluările clinice şi executarea manevrelor de provocare, imagistica radiologică şi oscilografia sunt prezentate ca un bun indicator în diagnosticul sindromului SATS. Metodele clasice ale sonografiei Doppler nu au putut fi un indicator serios pentru diagnosticul sindromului SAT, aşa încât ne-am propus să utilizăm metodele sonografiei doppler în poziţie de provocare pentru a pune diagnosticul sindromului SAT.

Diagnosticul multidisciplinar (dat de neurolog, generalist şi radiolog) este necesar pentru descoperirea sindromului SAT. În primul rând, metoda conservatoare trebuie aplicată împreună cu tratament kinetic şi educaţie ergonomică.

VI. LISTA ABREVIERILOR

SAT – Sindromul Aperturii Toracice
SATS – Sindromul Aperturii Toracice Sperioare
SDRC – Sindromul durerii regionale complexe
UEDVT – Tromboza venoasă profundă a extremităţii superioare
DAC – Sonografia Doppler a arterei carotide
DTC – Sonografia Doppler Transcranial
TSBR – Testul stresul braţului ridicat
US – Ultrasunete

BIBLIOGRAFIE

1. Drake R, Vogl W, Mitchell A. Grays Anatomy for student, Elesevier. 2005
2. Gudovic R.: Anatomija grodnog kosa, Ortomedics, Novi Sad, 2002.
3. Kelley’s Textbook of Rheumatology, edited by Shaun Rud-dy, W B Saunders Co, et al., 2000.
4. Milenovic N, Devecerski G, Popovic B. Importance of dopplersonography in diagnostics of billateral thoracic outlet syndrome [abstract]. In: Rodriguez LB editor. Abstracts of the 15th European Congress of Physical and Rehabilitation Medicine; 2006 May 16-20; Madrid, Spain. Madrid (Spain): European Societe of Physical and Rehabilitation Medicine; 2006. p. 289
5. Milenovic N, Popovic B, Gudovic R, Devecerski G. Im-portance of anatomical variation in dopplersonography of thoracic outlet syndrome (Sy TOS). In: Gudovic R, Srdic B, Maric D, editors. Abstracts of the 1st Congress of Ser-bian Anatomical Society with International Participation; 2006 September 12-15; Novi Sad, Srbia. Novi Sad (Serbia): Ortomedics; 2006. p. 139.
6. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. Sep 2007;46(3):601-4.
7. Demondion X, Herbinet P, Van Sint Jan S, Boutry N, Ch-antelot C, Cotten A. Imaging assessment of thoracic outlet syndrome. Radiographics. Nov-Dec 2006;26(6):1735-50.
8. Oates SD, Daley RA. Thoracic outlet syndrome. Hand Clin. Nov 1996;12(4):705-18.
9. Aufderheide TP. Peripheral arteriovascular disease. Emerg Med: Concepts and Clinical Practice. 1998;2:1844-7.
10. Barkhordarian S. First rib resection in thoracic outlet syn-drome. J Hand Surg [Am]. Apr 2007;32(4):565-70.
11. Hood DB, Kuehne J, Yellin AE, Weaver FA. Vascular complications of thoracic outlet syndrome. Am Surg. Oct 1997;63(10):913-7.
12. Plewa MC, Delinger M. The false-positive rate of thoracic outlet syndrome shoulder maneuvers in healthy subjects. Acad Emerg Med. Apr 1998;5(4):337-42.
13. Rayan GMm hjensen C. Thoracic outlet syndrome: pro-vocative examination maneuvers in a typical population. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 1995;4(2):113-7
14. Sheth RN, Belzberg AJ. Diagnosis and treatment of tho-racic outlet syndrome. Neurosurgery Clinics of North America 2001;12(2):295-309.
15. Urschel Jr HC, Razzuk MA, Upper plexus thoracic out-let syndrome: optimal therapy. Annals of Thoracic Surgery 1997;63(4):935-9
16. Walsh MT. Therapist management of thoracic outlet syndrome. Journal of Hand Therapy 1994;7(2):131-44
17. Wilbourn AJ. The thoracic outlet syndrome is overdiag-nosed. Archives of Neurology 1990;47(3):328-30.
18. Wright D, Jenings PR. Thoracic outlet syndrome. Journal of the American Academy of Physician Assistants 2005;18(5):57-8
19. Yanaka K, Asakawa H, Matsumaru Y, Kujiraoka Y, Nose T. Diagnosis of vascular compression at the thoracic outlet syndrome using magnetic resonance angiography. European Neurology 2004; 51(2):122-3.
20. Simowitch RW, Bal GK, Basamania CJ. Thoracic outlet syndrome in a competitive baseball player secondary to the anomalous insertion of an atrophic pectoralis minor muscle: a case report. American Journal of Sports Medicine 2006;34(6):1016-9.
21. Samarasam I, Sadhu D, Agarwal S, Nayak S. Surgical management of thoracic outlet syndrome: a 10-year expirience. ANZ Journal of Surgery 2004;74(6):450-4.
22. Singh D. Arterial complications of thoracic outlet syndrome. Surgical Practice 2006;10:52-6.