STUDIU LONGITUDINAL ASUPRA PSIHOZELOR CU DEBUT ÎN COPILĂRIE ȘI ADOLESCENŢĂ STRATEGII INTERVENŢIONALE ȘI MODALITĂŢI DE EVOLUŢIE

Psihozele infantile reprezintă o problemă majoră de sănătate publică. Astfel, apare necesitatea detecţiei timpurii în vederea implementării unor strategii de intervenţie timpurie și follow-up pe o perioadă îndelungată.

Obiective: identificarea prospectivă a copiilor cu probabilitate ridicată de a dezvolta o tulburare psihotică, recunoaşterea markerilor vulnerabilităţii la grupele “high risk”, detecţia timpurie şi prevenţia unui prim episod psihotic, abordarea unor strategii intervenţionale optime, diminuarea duratei psihozei netratate – DUP și follow-up de lungă durată a stabilității diagnostice în timp.

Metode: În cadrul studiului nostru, efectuat pe perioada 2000-2011 asupra celor două loturi-90 de copii cu debut psihotic şi grupul control constituit din 77 copii „high risk” cu părinţi psihotici, am aplicat următoarele instrumente standardizate: KSADS-PL, CBCL-Child Behavior Checklist, SCL 90 – Symptoms Checklist, FAD- Family Assessment Device, PANSS-Positive and Negative Symptoms Scale. Din grupul celor 77 de copii „high risk”, 40 au beneficiat de terapie şi suport în cadrul unui program intervențional strategic complex.

Rezultate: Prin intermediul one way ANOVA am obţinut corelaţii, cu valori semnificative statistic, p<0,001, între scorurile CBCL-SCL / SCL-FAD .CBCL a prezentat scoruri ridicate ale internalizării =28 / externalizării =32, în ambele grupe. Prin corelaţia CBCL-SCL: valorile ridicate ale obsesionalităţii la părinţi determină scoruri înalte ale  internalizării la copii.

Prin corelaţia SCL-FAD: o relaţie puternic pozitivă între simptomele părinţilor  şi funcţionarea familială perturbată. Scorul mediu total al PANSS a fost 89.03 ± 20.1, scorul simptomelor pozitive, 23.8±6.5 şi al celor negative 20.02±8.8. Am găsit corelaţii pozitive semnificative  între simptomele negative, un DUP lung şi un prognostic nefavorabil.(p Spearman =0.012).

Concluzii: Prin intermediul terapiei, doar 10% dintre copiii grupului “high risk” au dezvoltat psihoză, în comparaţie cu 35% din grupul celor care nu au beneficiat de terapie, demonstrând faptul că debutul psihotic poate fi amânat sau chiar prevenit. DUP a rămas un predictor semnificativ al evoluţiei, dovedindu-se a fi o ţintă pertinentă pentru prevenţia secundară.

INTRODUCERE

Este bine cunoscut faptul, că întârzierea tratamentului – durata psihozei netratate (DUP) la copii şi adolescenţi – se asociază cu o gamă de consecinţe mai proaste pentru pacienţii cu psihoză. Amânarea tratamentului este de asemenea recunoscută drept unul dintre puţinii indicatori predictivi maleabili la schimbare, reprezintă de aceea o prioritate pentru programele clinice şi de cercetare aplicate în domeniul sănătăţii mentale a copilului şi adolescentului.

Simptomele psihotice apar deobicei cu 1-2 ani înainte de diagnosticarea psihozei prin criterii DSM IV clare și confirmare prin aplicarea KSADS-PL.

Cercetări anterioare au arătat faptul că riscul de a dezvolta o tulburare mentală, respectiv psihoză crește odată cu cumularea condițiilor adverse multiple. (Rutter, 1994; Kolvin 1988).

Cunoaştem deja faptul că DUP (durata psihozei netratate) cuprinde multiple faţete, incluzând întârzierea cererii de ajutor, întârzierea referirii serviciilor şi în cadrul serviciilor de sănătate mentală. Fiecare dintre aceste situaţii necesită diferite strategii intervenţionale în vederea atingerii efectului optim.

Se înţelege faptul că pe lângă această muncă, inițiativele de sănătate publică sunt vitale în reducerea acestor perioade de amânare prin angajarea publicului în cadrul programelor de creștere a conștientizării și reducere a stigmei.

Cercetarea sistemului de servicii indică faptul că programele eficiente de  promovare a sănătății mentale ar trebui să includă strategii pe niveluri multiple incluzând familiile copiilor, vecinătatea, școala și comunitatea [5]. Vom prezenta descrierea uneia dintre cele mai noi abordări, actualmente în progres, care încurajează accesul prompt la tratamentul adecvat și la intervenția timpurie.

OBIECTIVE

Prin intermediul studiului, am țintit: identificarea prospectivă a copiilor ce prezintă o probabilitate ridicată de a dezvolta o tulburare psihotică, recunoaș-

terea markerilor vulnerabilității în cadrul grupelor “high risk” [1, 2], detecția timpurie și prevenția unui prim episod psihotic, abordarea unor strategii intervenționale optime, în vederea reducerii duratei bolii netratate – DUI, respectiv a psihozei netratate – DUP [9].

Prin intervențiile de cercetare aplicate de noi , am țintit atât înțelegerea cât și influențarea motivelor de întârziere în accesarea tratamentului adecvat.

Unul dintre obiectivele noastre a fost creșterea conștientizării și reducerea stigmei cu privire la  tulburările psihotice ale copilului și adolescentului.

MATERIAL & METODE

Studiul nostru constă dintr-o parte de cercetare retrospectivă (2000-2007) precum și o cercetare prospectivă efectuată pe perioada 2007-2011 în cadrul  Clinicii de Psihiatrie și Neurologie pentru Copii și Adolescenți Timișoara. Prima parte a studiului a constat în  identificarea copiilor și adolescenților, care au necesitat îngrijire ambulatorie sau internare în cadrul clinicii și au dezvoltat un prim episod psihotic. Studiul acesta face parte dintr-un studiu pilot mai amplu pe un număr de 90 pacienți-copii și adolescenți cu un diagnostic de prim episod psihotic.

Pentru fiecare pacient, am cercetat în afară de parametrii clinici: durata prodromului, durata psihozei netratate (DUP) și durata bolii netratate (DUI).

Am inclus în cadrul grupului nostru de control, 77 copii “high risk”, urmași ai părinților cu schizofrenie sau psihoze afective, care au fost în evidența clinicii noastre cu diferite tulburări psihopatologice.

Criterii de includere:

1. Un diagnostic de tulburare psihotică, conform DSM IV, K-SADS-PL
2. Vârsta < 19 ani
3. Scorul global PANSS cu valori între 60-120
4. Familii monoparentale sau biparentale, copiii fiind crescuți în cadrul familiei
5. Consimțământul informat de participare în cadrul studiului, din partea părinților precum și a copilului

În vederea selectării cazurilor de copii „high risk” am considerat drept criterii de includere accesibilitatea copiilor și familiilor în vederea aplicării instrumentelor și de asemenea prezența unui părinte suferind de  psihoză (nonafectivă, afectivă) [3].

Grupul nostru țintă, precum și  grupul control au fost examinate pentru asocierea cu variabilele care contribuie la amânarea cererii de ajutor, a referirii și a beneficierii de tratamentul corespunzător. Evaluările obligatorii au inclus: evaluarea de fază a markerilor clinici, neurobiologici și reevaluarea prin aplicarea instrumentelor standardizate.

Instrumentele au fost aplicate în paralel la cele două loturi: 90 pacienți cu psihoze și 77 de copii„high risk” din familii cu un părinte psihotic.

Am aplicat următoarele instrumente: CBCL-Children Behavior Checklist, SCL 90-Symptoms Checklist, FAD-Family Assessment Device, PANSS-Positive and Negative Symptoms Scale.

KSADS-PL a fost aplicat în vederea confirmării diagnosticului.

Adițional am aplicat SIPS-Structured Interview for Prodromal Symptoms în cadrul lotului de copii „high risk”, în vederea identificării unor markeri de conversie în psihoză în cadrul  populației vulnerabile.

CBCL include 118 itemi referitori la problemele de competență socială și comportamentală ale copiilor, evaluate de către părinți.

SCL 90 se utilizează frecvent drept screening pentru psihopatologie (Kaplan, 2000). Cei 90 de itemi sunt grupați în 9 scale. Cu privire la validitatea testului, consistența internă pentru situațiile clinice, raportată de autori a fost între r = .79 și r = .89, intercorelația scalelor fiind de  r = .45;  reabilitare test-retest după 1 săptămână = .73 și .92.

Prin intermediul FAD am evaluat funcționarea familială, aceasta fiind în mod special importantă pentru familiile cu un membru cu tulburare mentală. Cercetarea existentă a arătat că riscul dezvoltării unei tulburări mentale crește dacă se cumulează multiple condiții adverse (Rutter, 1994; Kolvin, 1988).

PANSS a fost aplicat, pentru a oferi o măsură obiectivă pentru simptomele psihiatrice.

Descrierea oferită pentru fiecare simptom și setul de 7 puncte ancoră, specific pentru fiecare simptom a oferit o metodă de scorare eficientă.

Am aplicat scala PANSS în vederea evaluării intensității și evoluției simptomelor în timp, de-a lungul a diferite puncte temporare.

Prin intermediul PANSS am evaluat simptomele pozitive, negative și generale în cadrul lotului țintă [4].

Am utilizat: statistică descriptivă-media, deviația standard, frecvențele absolute și relative, teste parametrice statistice – ANOVA simplu și ANOVA simplu factorial; testul de corelație Pearson pentru verificarea prezenței unor corelații semnificative statistic între rezultatele CBCL-SCL 90, CBCL-FAD și SCL 90-FAD; precum și testul de corelație Pearson pentru verificarea prezenței unor corelații semnificative statistic între cursul bolii și alți parametrii clinici variați (DUP, durata prodromului). Am utilizat suportul programului statistic SPSS precum și a MedCalc.

REZULTATE

Rezultatele au fost analizate prin intermediul testelor statistice parametrice: ANOVA simplu și ANOVA simplu factorial, cu ajutorul programului statistic SPSS.

Variabilele independente au fost : vârsta, sexul, diagnosticul clinic al pacientului, tipul familiei (bi-parental, monoparental, părinte bolnav).

Variabilele dependente au fost scorurile obținute prin aplicarea instrumentelor.

1. Analiza scorurilor CBCL  

Referitor la scorurile totale ale competențelor la CBCL, cei 90 de pacienți din lotul cu psihoză au înregistrat scoruri medii totale mai mici la scala competențelor, mai ales scoruri mai mici în ceea ce privește competențele sociale în comparație cu lotul “high risk”.

Lotul de copii “high risk” dovedește scoruri medii totale mai mici ale competențelor sociale decât cele întâlnite în populația generală, non-clinică. Aceste valori întâlnite la copiii “high risk” dovedesc faptul că un procent ridicat de copii cu părinți psihotici, prezintă o funcționare social disfuncțională (Tabelul 1).

Scorurile pentru scala problemelor comportamentale în ambele loturi studiate au arătat valori mari pentru agresivitate și depresie. Pentru lotul de copii cu un prim episod psihotic (Bender 2006): toți pacienții au prezentat scoruri mari ale agresivității și depresiei, scorurile fiind mult mai mari decât cele întâlnite în lotul copiilor “high risk”. În acest lot, atât scorurile externalizării cât și cele ale internalizării sunt mult mai mari decât în lotul de copii “high risk”. În lotul de copii “high risk” , toți copiii având un părinte suferind de psihoză, au prezentat scoruri mari pentru depresie, hiperactivitate și agresivitate. Băieții au prezentat scoruri mari ale externalizării (hiperactivitate, agresivitate). Fetele au prezentat scoruri ridicate ale internalizării (depresie, evitare, somatizare).

Pentru compararea rezultatelor obținute prin aplicarea CBCL pentru ambele loturi de copii, am aplicat testul One Way ANOVA, care a prezentat diferențe semnificative statistic, (p<0,001), între scorurile obținute pentru fiecare lot. Așadar, copiii din lotul cu un prim episod psihotic au prezentat scoruri globale CBCL mai mari (figura 1).

Figura 1 – Scorurile CBCL globale în ambele loturi.

2. Analiza scorurilor SCL-90  

Am obținut scorurile cele mai mari pentru variabilele obsesiv-compulsivitate, depresie, senzitivitate și ideație paranoidă atât pentru mame cât și pentru tați. Scorurile obținute de către mame sunt mai înalte, din aceasta rezultând faptul că mamele sunt mai puternic afectate de psihopatologia copiilor. De asemenea, scorurile obținute de familiile cu un părinte psihotic sunt mult mai mari decât cele obținute de către părinții având un copil cu un prim episod psihotic (figura 2).

Figura 2 – Scorurile medii totale SCL-90 în ambele loturi.

3. Analiza rezultatelor FAD 

Am obținut scoruri mari ale FAD pentru lotul de copii ”high risk”, mai ales pentru mame, respectiv pentru părintele psihotic, pentru variabilele roluri, responsivitate afectivă și pentru tați la variabilele controlul comportamentului. Ambele loturi sunt puternic afectate, în ceea ce privește funcționarea familială globală.

Analiza corelațiilor

Prin corelații one way ANOVA între scorurile CBCL-SCL/SCL-FAD, am găsit valori semnificative statistic, p<0,001. CBCL a arătat scoruri mari ale internalizării=28 / externalizării=32 – depresie, hiperactivitate, agresivitate și anxietate în ambele loturi.

SCL a prezentat scoruri mari ale anxietății, depresiei și obsesiv-compulsivității pentru părinții din ambele loturi. FAD a arătat scoruri ridicate pentru variabilele: comunicare perturbată, responsivitate afectivă, distribuirea rolurilor și probleme de control. Corelațiile CBCL-SCL: valori ridicate ale obsesionalității la părinți determină scoruri ridicate ale internalizării la copii și valori mari ale variabilelor depresie și anxietate determină scoruri CBCL totale mari și prin corelațiile SCL-FAD: o relație puternic pozitivă între simptomele părinților (senzitivitate, depresie) și funcționare familială perturbată (responsivitate afectivă, implicare).

Scorul mediu total PANSS a fost 89.03 ± 20.1, scorul simptomelor pozitive 23.8±6.5 și al scorurilor negative 20.02±8.8. Am găsit scoruri mai mari ale simptomelor negative ale PANSS în lotul de copii “high risk”, simptomele negative apărând ca marker genetic, cu ~2 ani înainte de faza activă a psihozei [4]. Am regăsit corelații pozitive între simptomele negative, un DUP (durata psihozei netratate) lung și un prognostic prost. Insightul slab a fost corelat cu severitatea simptomelor și cu funcționarea global proastă (Spearman’s p =0.012).

Figura 3 –Evoluția diagnostică în cadrul lotului “high risk” .

La follow-up după 5 ani, am observat corelații semnificative statistic între terapia adecvată, strategiile de intervenție timpurie și evoluția diagnostică în cadrul lotului de copii “high risk” (Figura 3.).

DISCUȚII

Prin studiul nostru, am observat, că, conștientizarea trăsăturilor insidioase precum declinul funțional și retragerea socială ca semne ale psihozei prodromale la copii și adolescenți, reprezintă în mod special o cale semnificativă de detecție timpurie și intervenție.

În conformitate cu rezultatele actuale ale cercetării internaționale, am remarcat că experiențele psihotice subclinice din perioada adolescenței reprezintă expresia comportamentală a liabilității pentru tulburarea psihotică.

Cu toate că,  unele dintre rezultatele studiului de față sunt similare cu rezultatele altor studii, acesta conferă o mai mare importanță și atenție parametrilor primului episod psihotic la copii și adolescenți, dar și răspunsului și evoluției după intervenții specifice [6, 7,12].

Aspectele relevate prin intermediul acestui studiu, oferă implicații și perspective mai ample pentru cercetarea viitoare în domeniul promovării sănătății mentale, implementarea strategiilor și programelor de intervenție timpurie în cadrul psihozelor copilului și adolescentului, precum și pentru necesitatea unei dezvoltări viitoare a serviciilor noastre. Unul dintre scopurile noastre pe viitor ar fi dezvoltarea unei direcții universale de îngrijire pentru echipele de intervenție timpurie în regiunea standardelor agreate.

CONCLUZII

Asigurarea unor oportunități adecvate pentru diagnostic și intervenția precoce în cazurile de prime episoade psihotice la copii și adolescenți poate juca un rol determinant în ceea ce privește cursul de scurtă și lungă durată a primului episod psihotic [12]. Intervenția precoce în faza prodromală sau chiar premorbidă, este foarte importantă pentru copii și adolescenți, deoarece dezvoltarea psihozei la această vârstă are un impact și urmări semnificative, întrerupând cursul normal al dezvoltării.

Copilul vulnerabil are unele caracteristici care îl expun la o poziție de risc. Dacă se aplică strategii intervenționale corespunzătoare, vulnerabilitatea poate fi echilibrată prin intermediul factorilor protectivi [11]. Așadar, noi trebuie să ne focalizăm asupra reabilitării copilului, precum și asupra disfuncționalităților din cadrul familiei.

Prin intermediul terapiei, doar 10% dintre copiii din lotul “high risk” au dezvoltat psihoză,în comparație cu 35% din lotul de copii care nu au beneficiat de terapie, dovedind faptul că debutul psihotic poate fi amânat sau chiar prevenit. DUP a rămas un predictor semnificativ al evoluţiei, dovedindu-se a fi o ţintă pentru prevenţia secundară [8, 10]. Prin intermediul strategiilor intervenționale adecvate, QOL – calitatea vieții pacienților și a familiilor acestora, precum și prognosticul pacienților cu psihoză pot fi ameliorate. Am obținut noi perspective, prin intermediul a noi metode de diagnostic și monitorizare, prin implementarea unui model  complex de intervenții și strategii.

Am observat că toate conceptele diagnostice au fost provizorii prin perspectiva evoluției, astfel încât strategiile intervenționale adecvate sunt semnificative pentru aceste grupe de vârstă. Pe termen lung, am observat o variabilitate diagnostică interindividuală crescută. În cadrul loturilor studiate de noi, prognosticul a fost foarte prost mai ales în cazurile în care vârsta debutului psihotic a fost foarte timpuriu (9-12 ani). Am remarcat un prognostic mai sever pentru cazurile cu debut timpuriu al psihozei sau cu un DUP mai lung și în cazurile cu simptome predominant negative [6,7]. Un prognostic mai bun s-a obținut la cazurile cu un debut acut, cu simptome predominant pozitive și cu o funcționare premorbidă bună.

Abreviații / Abreviations

TOC – Tulburare obsesiv-compulsivă

MDI – întârzieri și dizabilități developmentale multiple

ADHD -Tulburare hiperkinetică cu deficit de atenție

OCD – Obsessive-Compulsive disorder

MDI – Multiple Developmental Impairments

ADHD – Attention deficit hyperkinetic disorder

BIBLIOGRAFIE / Bibliography

1. Alaghband-Rad J, Hamburger SD, Giedd JN, et al: Childhood – onset schizophrenia: biological markers in relation to clinical characteristics. Am.J Psychiatry 154:64-68, 2000.
2. Asarnow RF, Nuechterlein KH, Fogelson D, et al : Schizophrenia and schizophrenia –spectrum personality disorders in the first degree relatives of children with schizophrenia : the UCLA family study.Arch Gen Psychiatry 58:581-  588, 2002.
3. Bell RQ (1998) Multiple – risk cohorts and segmenting risk as solutions to the problem of false positives in risk for the major psychoses. Psychiatry 55:370-381.
4. Bettes, B.A.& Walker, E. Positive and Negative Symptoms in Psychotic and other Psychiatrically Disturbed  Children . Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 2000, 28, 555-68
5. Connor C., Birchwood M., Patterson P. DUP-A Focus on Current European Strategies-The Birmingham CLAHRC/YOUTHspace Programme – targeting DUP in a UK urban environment. Early Interv Psych, 2010, 4:11-14
6. Henry LP, McGorry PD, et.al. Early psychosis prevention and intervention.Centre long-term follow-up study of FEP: methodology and baseline characteristics. Early Interv Psych, 2007;1:49-60
7. Johannessen JO, Friis S, Joa I, et. al. First episode psychosis patients recruited into treatment via early detection teams versus ordinary pathways: course, outcome and service use during first 2 years. Early Interv Psych, 2007;1:40-8
8. McGorry PD, Henry LP. Evaluating the importance of reducing the DUP. Psychiatry 2000;34:145-9
9. McGorry PD, Phillips LJ (2004) The close-in or ultra high risk model. A safe and effective strategy for research and clinical intervention in prepsychotic mental disorder, Schizophrenia Bulletin 29:771-790.
10. Norman RMG, Lewis SW, Marshall M. Duration of untreated psychosis and its relationship to clinical outcome. Br J Psych 2005; 187(48):19-23
11. Philips LJ, Yung R, McGorry PD: identification of young people at risk of psychosis : validation of Personal Assesment and crisis Evaluation Clinic Intake criteria. Australian N.Z.J. Psychiatry; 2005;34 suppl.:S 164-16.9
12. Singh SP. Early Intervention in psychosis: a reappraisal. Br J Psych, 2010; 196:343-5