TERAPIA MULŢI MO DA LA A TULBURĂRII HIPERCHINETICE CU DEFICIT DE ATENŢIE CU COMORBIDITĂTI

Rezumat: 

Terapia multimodală aTHDAcu comorbidităţi şi-a dovedit eficacitatea comparativ cu abordările unimodale.

Vom prezenta rezultatele parţiale ale primelor 9 luni de terapie multimodală care s-a efectuat cu un număr de 18 copii şi adolescenţi cu vârste cuprinse între 8 şi 17 ani. Alături de terapia medicamentoasă cu stimulante (clorhidrat de metilfenidat) sau atomoxetină s -au asociat terapia familială de tip sistemic, psihoterapie individuală şi stategii educaţionale, insistând asupra acelui subsistem, care este mai afectat într-un moment dat.

Introducere

Tulburarea hiperchinetică cu deficit de atenţie beneficiază de strategii terapeutice di­versificate, ce au la bază terapia multimodală a copilului şi familiei, individualizat pe baza evaluării simptomatologiei, patternului struc­tural şi funcţional familial şi a prezenţei co-morbidităţilor.în cadrul abordării multimodale, farmacoterapia se asociază cu psihoterapia individuală sau familială cu strategii educaţi­onale insistându-se asupra acelui subsistem care ridică problemele cele mai acute.

După unele studii, 50% dintre copiii hi-peractivi prezintă şi tulburări comportamenta­le opoziţioniste şi agresive, existând o zonă de suprapunere.

Hiperactivitatea, impulsivitatea şi deficitul de atenţie apar în relaţie şi cu alte dificultăţi sau probleme asociate în următoarele arii:

• nesiguranţa şi lipsa încrederii în sine;
• respingerea de către cei de aceeaşi vârstă;
• relaţii problematice cu adulţii;
• scăderea performanţei şcolare, aban­don şcolar;
• manifestări comportamentale antisociale.

 Datorită acestor deficienţe, copiii cu tul­burare hiperchinetică cu deficit de atenţie pre­zintă afectare funcţională în multe domenii: făţă de sine – (stimă de sine scăzută, abuz de substanţe, fumat), şcoală (dificultăţi şcola­re), familie (stres familial) şi societate (relaţii proaste cu cei de aceeaşi vârstă, deficite de socializare).

După Barkley, deficitul primar în THDA este deficitul de inhibare a comportamentelor, ce duce la pierderea eficacităţii funcţiilor cog­nitive (memoria de lucru, autoreglarea afecte­lor, motivaţiei şi vigilenţei, limbajul internalizat) şi a controlului motor.

Barkley subîmparte deficienţele obser­vate în: deficienţe cognitive, (grad redus de dezvoltare din punct de vedere şcolar, disle-xie, disgrafie, deficit de percepere a timpului, capacitate de planificare şi anticipare redusă, sensibilitate scăzută la greşeli, comportament deficitar în raport cu regulile, dezvoltare dimi­nuată a judecăţilor morale, dificultăţi în gene­rarea de soluţii la problemele complexe, orga­nizare proastă şi exprimare insuficientă a ide­ilor); funcţionarea adaptativă deficitară (afec­tarea relaţiilor cu cei de o vârstă, respingere socială după perioade scurte de expunere la anturaj datorită trăsăturilor de externaliza-re, agresivitate, dificultăţi în interacţiunea cu părinţii, negativism în familie, comportament opoziţionist, proastă autoreglare a emoţiilor, proastă imagine de sine); proaste performan­ţe şcolare şi ale altor activităţi, comportament nepotrivit la ore, productivitate redusă când activitatea are timpi morţi, abandon şcolar, perseverenţă scăzută din punct de vedere motivational, repartizare proastă a efortului, toleranţă scăzută la frustrări.

Terapia sistemică familială, pune accen­tul pe conceptualizarea circulară sistemică a simptomelor.Decodând semnificaţia şi func­ţia simptomelor, abordarea de tip sistemic se adresează nu doar copilului purtător al simp­tomelor, ci şi familiei, sistemului educaţional în care copilul se manifestă.

Am optat pentru psihoterapie de model sistemic, deoarece manifestările THDA au un impact negativ asupra individului, în spe­cial în ceea ce priveşte relaţionarea cu familia de origine, relaţia în cuplul parental, sistemul educaţional.Dintre diferitele modele de tera­pie sistemică familială am optat pentru mo­delul structural, avânsd în vedere dificultăţile specifice pe care le are familia care conţine cel puţin un membru cu THDA (a menţine o structură ierarhică, a construi graniţe elastice şi permisive schimburilor cu exteriorul, asu­marea rolurilor intra şi extrafamiliale, respec­tarea regulilor şi priorităţilor).

Obiectivele lucrării

Studiul şi-a propus să evalueze eficacita­tea terapiei multimodale la 18 cazuri aflate în evidenţa CSM Timişoara care anterior au fost incluse fie numai în tratament medicamentos, fie numai în psihoterapie sau terapii educaţio­nale.

Am urmărit ca prin îmbunătăţirea perfor­manţelor atenţionale şi a comportamentului, condiţionată de medicaţia administrată, coro­borată cu abordările psihoterapeutice să se amelioreze funcţionarea familială, şcolară şi socială

Material şi metodă

Studiul a fost efectuat pe 18 copii şi ado­lescenţi între 8 şi 17 ani (14 băieţi şi 4 fete) cu THDA forma combinată care au fost inter­naţi pe staţionar de zi- CSM Timişoara, fiind incluşi în programul şcolii “Eliza lonescu” în perioada septembrie 2007- iunie 2008.

Cazuistica a fost repartizată pe 2 grupe de vârstă 12 copii 8-12 ani şi 6 adolescenţi 12-17 ani.

Tulburările comorbide au fost: tulburări specifice de învăţare (9 cazuri), tulburări an­xioase (4 cazuri), alte tulburări emoţionale (4 cazuri), tulburare opoziţionist sfidătoare (7 cazuri), tulburări de conduită (7 cazuri), abandon şcolar (4 cazuri).

Criterii de includere în lot: Ql peste 70, accesibilitatea cazurilor, familie biparentală, îndeplinirea criteriilor ICD 10 şi DSM IV.

Stările comorbide au fost evaluate pe baza aceloraşi instrumente.

Metodologia evaluării

Evaluarea s-a efectuat utilizând chesti­onarul de evaluare Conners, varianta pentru profesori, varianta pentru părinţi şi criteriile Utah de diagnostic al THDA la adult.

Evaluarea a fost efectuată la intrarea în studiu, la o lună, 3 luni , 6 luni şi la 9 luni. Pentru evaluarea sistemului familial s-a utilizat genograma.

Cadrul intervenţiei : Staţionarul de zi al CSM pentru copii şi adolescenţi şi şcolile aparţinătoare, de unde proveneau copiii.

Derularea unei etape de diagnostic şi tratament

Primele trei şedinţe (copilul împreună cu părinţii) s-au centrat pe stabilirea diagnosti­cului comportamentului copilului şi evaluarea comorbidităţilor.

Următoarele două şedinţe s-au centrat pe stabilirea nivelului de inteligenţă şi perfor­manţe. S-a efectuat o evaluare iniţială pentru stabilirea nivelului dezvoltării mentale, expri­mate pri Ql, folosindu-se testul Wisc.

Prin intermediul probelor aplicate s-a ur­mărit capacitatea de concentrare a atenţiei, memoria de scurtă durată, capacitatea de or­ganizare a activităţii pentru a reuşi finalizarea sarcinii primite într-o perioadă de timp limitată.

Comportamentul sub aspectele inatenţi-ei, hiperchineziei şi impulsivităţii a fost evaluat şi cuantificat prin intermediul interviului clinic structurat KID-SCID.

După o perioadă de 6 luni s-a efectuat o nouă evaluare, folosind aceleaşi instrumente, urmărind aceleaşi variabile.

Centrarea pe familie ca sistem : această abordare a oferit indici asupra interacţiunii ne­gative părinte-copil, developând cercul vicios al interacţiunilor zilnice.

Unele şedinţe s-au efectuat doar cu pă­rinţii singuri, datorită conflictelor dintre parte­neri şi datorită situaţiilor în care copiii “sabo­tau şedinţa”.

Rezultate

• în grupa de vârste 8-12 ani au predo­minat tulburările de dezvoltare a deprinderilor şcolare, în special dislexia şi disgrafia, afec­tarea relaţiilor cu cei de aceaşi vârstă, dificul­tăţi în interacţiunea cu părinţii şi anxietatea, în grupa de vârstă 13-17 ani au predominat manifestările opoziţionist sfidătoare, tulbură­rile de conduită, agresivitatea, tabagismul şi abandonul şcolar.
• La ambele grupe s-au evidenţiat per­formanţe şcolare modeste faţă de -posibilităţi­le cognitive.după o perioadă de 6 luni, în urma aplicării WISC, s-a putu observa o creştere cu 6 puncte a coeficientului intelectual general. A ieşit în evidenţă modificarea punctajului în sens crescător, la probele care implică con­centrarea atenţiei, capacitatea de organizare a activităţii şi memoria de scurtă durată

•  La THDA forma severă, comportamen­tul impulsiv agresiv s-a ameliorat prin asocie­rea la medicaţia cu stimulante de tip clorhidrat de metilfenidat sau cu atomoxetină, a timos-tabilizatoarelor (Carbamazepin retard şi Val­proat) sau neuroleptice atipice (Rispolept)
• Abandonul şcolar prezent în 4 cazuri la începutul studiului s-a redus la un singur caz.
• Din cei 36 părinţi cu care s-a lucrat, 4 au fost diagnosticaţi cu THDA forma adultului
• Terapia medicamentoasă a crescut răspunsul la psihoterapie, care la rândul ei a crescut complianţa la medicaţie.
• 

Bibliografie

1. Ausloos G, La competence des familles.Temps, chaos, processus. Toulouse, Eres, Relations, 1996.
2. Barkley RA: “Behavioral inhibition, sustained attention and executive functions-constructing a unifying theory of ADHD’, Psychological Bulletin, 121, 1998.
3. Döpfner, Schürmann, Frölich: Program terapeutic pentru copiii cu probleme comportamentale de tip hiperchinetic şi opoziţionist, 2006, Editura RTS
4. FinckS.: “Les deficits de l’attention avec hyperactivite THADA : Nécessite d’une prise en charge multidisciplinaire” ANAE, 1999
5. Mannuzza S, Klein RG, Klein DF, Bessie A, Shrout P : Accuracy of adult recall of childhood attention hyperactivity disorder. Am J Psychiatry, 2002.
6. McGoldrick M., Gerson R, Genogrammes et entretien familial, ES F, 1994
7. Michelson D, Allen AJ, Busner J, Casat C, Saylor K – Daily Atomoxetine and Metilfenidat Treatment for Children and Adolescents with ADHD. Am J Psychiatry, 2002
8. Minuchin P, Colaptino J, Minuchin S: Travailler avec les familles démunies, 2000, Ed. ES F, Paris
9. Minuchin S: Famille en thérapie. Toulouse, Eres Relations, 1998.
10. Mircea Tiberiu: Tratat de psihopatologie şi sănătate mentală a copilului şi adolescentului, vol I., Artpress, 2004, Timişoara.
11. Weiss Hechtman and Weiss : ADHD în Adulthood, John Hopkins, 1999