TORTICOLIS MULCULAR CONGENITAL

Acestă lucrare pune în discuție managementul torticolisului muscular congenital (TMC) și al plagiocefaliei. În cele mai multe cazuri există o fibrozare și o scurtare a sterno-cleido-mastoidianului (SCM), o înclinare a capului de partea afectată. Etiologia și patogeneza TMC nu este complet înțeleasă, dar este incriminată prezentația pelviană, traumatismele în timpul nașterii, circulara de cordon, aplicații de forceps sau vacuum. Ecografia și examenul clinic confirmă diagnosticul de TMC. Multe cazuri cu TMC pot fi tratate cu succes cu tratament conservator, utilizând stretching al gâtului activ și pasiv, repoziționări active, exerciții de control postural menite să favorizeze rotația capului spre partea cu SCM afectat. Severitatea restricției rotației, mărimea și distribuția fibrozei SCM, vârsta copilului și momentul intervenției fizioterapiei, vor influența succesul tratamentului conservator. O orteză de remodelare poate fi necesară pentru a corecta plagiocefalia asociată. Dezvoltarea abilităților motorii și posturale, prevenirea și tratamentul asimetriei faciale și a plagiocefaliei, vor fi susținute pe parcursul intervențiilor asupra TMC.

Torticolisul (tortum collum) este caracterizat prin retracția unilaterală a sterno-cleido-mastoidianului (SMC), antrenând o poziție asimetrică a capului și gâtului.

Face parte din categoria tipurilor de distonie cervicală neparoxistică.

A. Torticolis:

Capul este: flectat anterior, înclinat spre umărul de partea retracției, bărbia întoarsă spre umărul opus retracției.

Mușchi principali afectați: splenius capitis ipsilateral cu bărbia, SCM controlateral posturii bărbiei, levator scapulae, oblic longus capitis ipsilateral bărbiei, semispinal.

Mușchi secundari afectati: longissimus ipsilateral bărbiei şi longus capitis și trapezul controlateral bărbiei.

B. Laterocolis:

Capul este înclinat lateral.

Mușchi afectați: splenius capitis unilateral, scalen complex ipsilateral, levator scapulae, longissimus, splenius cervicis.

C.Retrocolis:

Capul este înclinat posterior.

Mușchi afectați: splenius capitis bilateral, semispinal capitis, longissimus, splenius cervicis.

D. Anterocolis:

Capul este înclinat anterior.

Mușchi afectați: SCM bilateral, scalen complex.

Clasificarea torticolisului.

I. Torticolisul neparoxistic:

1. torticolis muscular congenital;
2. torticolis osos: sindrom Klippel- Feil, L. Down, fracturi vertebrale, cauze inflamatorii, subluxație atlanto-axoidiană;
3. leziuni ale SNC sau SNP: tumori, leziuni hipoxic-ischemice, leziuni periferice – plex brahial;
4. ocular: paralizii m. oblic superior, strabism orizontal paralitic, spasm nutans;
5. afecțiuni nonmusculare – infecții retrofaringiene.

II. Torticolisul paroxistic (dinamic)

1. torticolis paroxistic benign;
2. spasmodic primar sau secundar (Huntington, Wilson);
3. sindromul Sandifer (reflux gastro-esofagian);
4. torticolis indus de medicamente (neuroleptice);
5. prin creșterea presiunii intracraniene (pseudotumori cerebrale);
6. torticolis ca sindrom de conversie.

Torticolisul muscular congenital (TMC) se poate constitui:

1. în viața intrauterină prin postura prelungită de scurtare a SCM, aceste modificări se datoresc compresiei zonei anterioare a pieptului și umărului copilului pe zona feței. (2,6 )
2. în timpul nașterii prin traumatismul SCM, incluzând și deformări ale scheletului cranio-facial de aceiași parte cu SCM afectat, obstrucții vasculare sau neurogene perinatale.

În timpul travaliului, poziția capului și gâtului în flexie anterioară, laterală și rotație, poate produce leziuni ale SCM și plexului brahial, rezultând ischemie, edem, afectare neurologică. (6, 13)

Intervenția terapeutică trebue să fie precoce, pentru a restabili mișcările normale ale gâtului și pentru stoparea procesului deformării craniului, a asimetriei faciale și dezvoltării motrice asimetrice.

Etiologia torticolisului congenital include (2,4,5): vascularizația deficitară a SCM, rupturi musculare, miozita, factori ereditari, malpoziție intrauterină.

Torticolisul se poate asocia și cu (6, 11, 12, 16, 21): asimetrie mandibulară homolaterală, deformări ale urechii, plagiocefalie, scolioză, asimetrie a pelvisului, luxație coxo-femurală (1 din 5 copii cu TMC prezintă subluxație sau luxație de șold), deformări ale piciorului.

S-a demonstrat într-un studiu că 16% din nou născuții sănătoși prezentau un grad ușor de torticolis, cu moderată asimetrie cranio-facială. (23)

Torticolisul se definește începând cu 15° diferența între flexia laterală a gâtului stânga-dreapta, în decubit dorsal (DD).

Copiii născuți cu torticolis au risc de plagiocefalie în 80-90% din cazuri (10).

Dacă deformarea craniană debutează intrauterin, aceasta va continua după naștere, agravându-se dacă sugarul doarme și e menținut toată ziua în DD.

Factori favorizanți pentru producerea TMC (2, 5, 6, 23): greutatea mare la naștere, sexul masculin, prezentarea pelviană, sarcina multiplă, primiparitatea, travaliul prelungit, folosirea forcepsului sau vacuum.

În cazul torticolisului congenital, se poate palpa la nivelul SCM o formațiune tumorală fusiformă (oliva) cu diametrul de 1-3 cm., care apare la 14- 21 de zile după naștere, uneori chiar după 3 luni.

Dispare în general după 4-8 luni.

Biopsia acesteia relevă un fibrom și e caracterizată prin depunere de colagen și fibroblaști în jurul fibrei musculare, cu absența mușchiului striat normal.

Natura țesutului sugerează că afectarea a început prenatal și se datorează poziției în uter. (6)

S-au identificat 4 subtipuri ale torticolisului congenital:

1. Tumora sternomastoidiană cu o masă discret palpabilă în corpul SCM. Examen radiologic normal.
2. Torticolis muscular cu o retracție existentă, dar fără a se palpa o masă tumorală în grosimea mușchiului. Radiologic normal.
3. Torticolis postural, fără retracție prezentă, fără masă tumorală palpabilă. Radiologic normal. Cauze: torticolis paroxistic benign, absența congenitală a unuia sau mai mulți mușchi cervicali sau retracția altui mușchi din zona gâtului.(Cheng)
4. Torticolis postnatal(14): ambiental, indus de plagiocefalie, indus de poziții preferențiale, în caz de paralizie cerebrală, sindrom Down, mielodisplazie, disfuncții ale zonei occiput – C1.

Elemente de anatomie ale SCM:

Este compus din 4 benzi distincte:

• o bandă profundă cleido-mastoidiană plecând din 1/3 medială a claviculei la apofiza mastoidă;
• trei benzi superficiale: cleido-occipitală, sterno-occipitală și sterno-mastoidiană.

Ultimele 2 benzi superficiale au un tendon comun atașat la marginea superioară a sternului.Sterno-occipitalul cu cleido-occipitalul se inseră pe linia nucală superioară, în timp ce sterno-mastoidianul se inseră pe marginea superioară și anterioară a mastoidei.

SCM este inervat de nervul cervical II și porțiunea spinală a n. accesoriu (care inervează și porțiunea superioară a trapezului).

Copiii cu torticolis rezultat din malpoziție intrauterină prezintă și afectare a trapezului superior de aceiași parte.

Diagnosticul diferențial: (1, 7)

Să reținem faptul că 1 din 5 copii cu torticolis postural, nu are o etiologie musculară.

1. Torticolis malformativ (anomalii ale bazei craniului, ale articulațiilor cranio-rahidiene sau ale vertebrelor cervicale). Apare mai târziu decât torticolisul congenital. Este diagnosticat radiologic.
2. Torticolisul neurologic: suferința la nivelul fosei posterioare sau a regiunii bulbare. Se asociază cu hipertensiune intracraniană.
3. Afecțiuni osoase constituționale: acondroplazia, malformația Morquio, malformația Hurler, sindromul Klippel- Feil.
4. Torticolis infecțios (sindromul Grisel, cauzat de IACRS, abcese retrofaringiene, otomastoidite,etc). Nu e prezent la naștere.
5. Sindromul KISS ( Kinematic Imbalances due to Suboccipital Strain) – 8% din populație. (1)

Descris ca o perturbare funcțională a simetriei cranio-cervicale, caracterizată prin: înclinare a capului, asimetrie a feței și craniului, mișcări asimetrice ale membrelor, posturi unilaterale ale trunchiului, aplatizări laterale sau mediale ale occiputului, porțiuni de alopecie în zona posterioară a capului, perturbări ale somnului, mișcări stereotipe ale capului, copilul plânge frecvent, mai ales când e pus în căruț sau în scaunul de mașină.

La copilul netratat sau la adult, se descriu: dificultăți de concentrare, învățare, hiperkinezie, cefalee, tinitus, vertij, retard în dezvoltare, deficit motor, tulburări de echilibtu, hernii discale.

Factori favorizanți – aceiași ca cei pentru torticolis.

Modificari structurale si functionale: (2, 5, 11, 12, 25)

• copilul nu-și poate menține aliniamentul pe linia mediană a capului, dată fiind retracția și dezechilibrul muscular cervical;
• copilul are diminuate rotația homolaterală a gâtului, flexia și extensia heterolaterală;
• apar modificări cranio-faciale: asimetrii ale structurii scheletice cranio-faciale, asimetrii ale muschilor masticatori si linguali, lipsa de dezvoltare a maxilarului homolateral, hipoplazie mandibulară (semn precoce al TMC), ascensiune a articulațiilor temporomandibulare, probleme de ocluzie dentară, orientare postero- inferioară a urechii homolaterale, asimetrie a ochilor, cel homolateral mai mic, deviație a bărbiei și nasului, deformare a bazei craniului.

S-a demonstrat relația dintre torticolisul congenital, asimetria cranio-facială și subluxația coloanei cervicale. 26 din 30 pacienți au prezentat subluxații C1-C2.

Aceasta ar explica asimetria restantă a capului și gâtului la copiii care au făcut totuși kinetoterpie în mod intensiv.

În afara de SCM, în torticolisul muscular mai pot apare retracții ale mușchilor: platisma, scalen, hioid, cei ai limbii, mușchi faciali, contribuind la deficiențe ale motricității bucale și la insuficiența controlului capului în decubit ventral (DV).

Se mai descriu: curburi ale coloanei dorsale în plan sagital, cu concavitatea spre TMC, persistența RTCA, poziționare asimetrică a bazinului: șoldul facial în abducție, cel occipital în adducție.

Când copilul va achiziționa postura șezând, va apare o dublă curbură a coloanei pentru a compensa înclinarea capului și cea a bazinului.

Limitarea mișcărilor (11, 12):

Copilul cu TMC prezintă: permanentă asimetrie a mișcărilor capului, asimetrie a reflexelor primitive, își folosește mai puțin mâna homolaterală, câmpul vizual homolateral se micșorează, apar asimetrii în modul de rostogolire, târâre, mers, incompleta dezvoltare a reacțiilor automate posturale, persistența asimetriei posturale duce la deformări structurale ca: oblicitatea pelvisului și scolioza.

Copilul se va comporta ca un hemiplegic: are dificultăți în a ține o greutate în membrul superior (MS) homolateral

• în extensia și supinația antebrațului pe linia mediană
• în folosirea MS în reacțiile de apărare și echilibru.

În afara limitării mișcărilor zonei cervicale, sunt afectate și sistemele senzoriale (vederea și funcția vestibulară), organizarea posturală, orientarea, schema corporală.

Etapele de dezvoltare motorie evoluează atipic, având în vedere că subsistemele (vizual, vestibular, somato-senzorial și musculo-scheletal) se dezvoltă asimetric.

Anamneza și examinarea în serviciul de recuperare: (12, 13)

• trebue apreciată evoluția prenatală, sexul, evoluția nașterii, alte eventuale anomalii congenitale, studiate, alte investigații efectuate;
• ne interesăm cât timp stă copilul în căruț, sau orice tip de leagăn, sau scaun pentru sugari, cât timp este poziționat în DD sau DV, în ce poziție doarme, în ce parte preferențială își ține rotat capul, cum este alimentat, eventuala medicație, ce intervenții de reabilitare a mai avut;
• sistemul musculo-scheletic trebue examinat în amănunțime pentru a aprecia restricția jocului articular, retracția SCM și a trapezului superior, asimetria extensiei și flexiei zonei cervicale controlaterale, existența pliurilor tegumentare;
• mobilizarea pasivă a capului permite determinarea amplitudinii mișcării de rotație dreapta-stânga;
• ușoara tracțiune a coloanei cervicale va permite aprecierea abilității copilului de a-și alinia coloana și de a elimina tendința poziției indusă de retracția SCM;
• tracțiunea ușoară a zonei dintre umăr și zona occipitală, va permite aprecierea retracției trapezului superior, a scalenului și a mușchilor posteriori ai gâtului homolaterali;
• mișcările pasive ale gâtului vor fi evaluate în DV, cu capul și gâtul în afara mesei de examinare;
• se vor observa mișcările centurii scapulare și ale brațului de aceiași parte, vizând mișcările de adducție și flexie ale bratului, cele de supinație ale antebrațului;
• se va urmări poziția trunchiului prin schimbarea greutății corpului pe câte un picior, precum și poziția MI homolateral și a pelvisului la încărcarea acestora (la sugarul mare);
• mișcările coloanei vertebrale vor fi evaluate în cazul unei micșorări a extensiei, a flexiei anterioare și laterale, a rotației;
• postura capului, mișcările pasive și active, vor fi evaluate în DV și în șezând, copilul urmărind un obiect sau o persoană. Este bine să se măsoare unghiurile;
• examinarea musculaturii afectate include și palparea mușchilor pentru a aprecia calitatea tonusului sau existența unor posibile tumori. Mușchiul afectat va fi examinat d.p.d.v. al extensibilității în diverse posturi;
• solicitarea mișcărilor voluntare se va realiza împotriva gravității, sau cu eliminarea acesteia;
• se va observa și o eventuală asimetrie a șoldurilor, lungimea MI, se va aprecia abducția șoldurilor. Incidența displaziei de șold asociată torticolisului este de 8-20%, de multe ori de aceiași parte.

Plagiocefalia și asimetria facială (9, 14, 15, 23, 25):

• pentru aprecierea corectă a asimetriilor sunt necesare fotografii frontale, de profil, posterioare, ale vertexului, submentoniere;
• se vor descrie asimetriile, în ce zonă (occipito-parietală sau temporală, etc.), asimetria mușchilor faciali, îngustarea spațiului articular temporo-mandibular, alinierea limbii și a maxilarului, mișcările lor;
• în plagiocefalie, occiputul și osul frontal se deformează din cauza compresiunii craniului între oasele pelvisului și zona lombo-sacrată a mamei în ultimul trimestru al sarcinii;
• cea mai obișnuită prezentare craniană este occipitală stg. anterioară (în corelație cu SCM stg.) cu aplatizarea zonei occipitală dr. si frontală stg;
• plagiocefalia poate fi de aceiași parte sau de partea opusă torticolisului.

Factorii de risc ce predispun la plagiocefalie: oligoamnios, malformații uterine, cefalhematomul, complicații ale nașterii, poziționarea postnatală, primiparitatea, sexul masculin, torticolisul muscular.

Progresia plagiocefaliei se oprește în jurul vârstei de 6 luni, când sugarul începe să șadă independent. Totuși, unele studii precizează că asimetria cranio-facială încă prezentă la 6 luni, va persista și la adolescență și vârsta adultă. (Mullliken)

Copilul cu plagiocefalie va fi examinat și oftalmologic, auditiv ca vocalizare, ca și d.p.d.v. al reacțiilor automate, postura, dezvoltare motorie.

Terapia fizică: (2, 4, 8, 9, 20, 24, 25)

• imediat după naștere, gâtul fiind hipoton, se recomandă o orteză cervicală soft din fetru pentru a limita înclinarea laterală. Eventual blânde mișcări pasive pentru mobilitatea gâtului;
• patul copilului va fi orientat în așa fel, încât să-și privească mama în sensul corecției torticolisului;
• jucăriile, ca și sursa de lumină vor fi plasate tot în sensul corector;
• nu va fi poziționat pentru somn în DV, care va fixa postura incorectă, copilul menținând capul de partea indoloră;
• vârsta la care se începe reeducarea propriu-zisă este de cca 1 lună pentru metoda Vojta sau 2-3 luni pentru metodele clasice, când copilul vede mai bine de aproape și apare controlul capului;
• scopul terapiei este de a elonga SCM, de a-i reda elasticitatea și de a întări musculatura antagonistă;
• stretching de 3 ori săptămânal executat de kinetoterapeut constând în 3 repetări a 15 elongații a SCM de 1 secundă cu 10 sec. pauză;
• familia va fi instruită să execute în restul timpului de 4-5 ori pe zi elongații și rotații ale gâtului de către 2 persoane (cam 40 exerciții pentru fiecare set) și rotații, flexii, extensii laterale (10 seturi pentru fiecare exercițiu de 10 sec. durata);
• exercițiile se realizează de către 2 persoane, copilul în DD, cu capul în afara mesei. O persoană stabilizează sternul, umerii, scapula, cealaltă va executa stretching-ul:

De ex. pentru torticolis stg.:

1. extensie asimetrică a gâtului spre dr. pentru a elonga SCM stg. și muschii anteriori ai gâtului
2. flexie asimetrică a gâtului spre dr. pentru elongația trapezului sup. stg. și musculatura posterioară cervicală.
3. flexie laterală asimetrică dr. a gâtului pt. elongatia SCM stg.
4. rotație la stg. a gâtului pentru elongația SCM stg.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

În timpul exercițiilor se vor urmări semnele vitale: schimbarea coloritului feței, frecvența respirației, eventuale bătăi ale aripilor nasului, ceea ce va conduce la oprirea terapiei. Mișcările pasive se execută lent, iar stretching-ul nu se va executa împotriva rezistenței active a copilului. Acesta își exprimă disconfortul prin posturi tensionate ale corpului, arcuiri, grimase, țipăt.Stresul copilului se combate prin comprese calde locale, efleuraj, stretching efectuat dupa baie.

În clinica noastră tratamentul constă în terapia Vojta, și în elongațiile descrise mai sus.

În cazul sindromului KISS, se recomandă:

• fie terapia Vojta
• fie terapia Arlen, care constă în percuții scurte cu mediusul terapeutului în zona atlasului, ceea ce va modifică perturbarea tonusului muscular și a sistemului vegetativ.

Sunt necesare câteva ședinte. În prealabil se face radiografia coloanei cervicale.

Contraindicațiile mobilizărilor pasive: anomalii osoase, fracturi, sindrom Down, mielomeningocel, probleme cardio-respiratorii, TBC, osteomielita, afecțiuni maligne, şunt ventriculo-peritoneal, laxitate importantă ligamentară, malformație Arnold-Chiari.

Biomecanica stretching-ului (13):

Ținând cont de originea și inserția SCM, acestea fiind stabilizate, putem stabili modul de elongație:

• rotație ipsilaterală;
• flexie laterală controlaterală;
• extensie asimetrică controlaterală cu punct de plecare alinierea neutră a coloanei cervicale;
• exercițiile se fac exclusiv de către 2 persoane, una trebuind să asigure stabilitatea umerilor și asigurarea paralelismului acestora cu pelvisul;
• pentru menținerea rezultatelor obținute prin stratching, copilul va fi antrenat să-și tonifice mușchii antagoniști SCM, dezvoltându-și controlul spre linia mediană.

De ex.: să-și plaseze urechea pe umărul controlateral, să realizeze flexia și extensia spre partea controlaterală și rotația capului și gâtului spre partea torticolisului.

La 15 luni copilul este capabil să execute aceste mișcări după comanda verbală sau prin imitație, dacă a fost tratat corect până la această vârstă.

Ortezarea (2, 13, 22 ):

Se recomandă orteza cervicală soft pentru poziționare inversă cu cea produsă de torticolis. Este indicată sugarilor de la 3-4 luni, cu o înclinare constantă a capului de minimum 5°, menținută cca 80% din perioada de veghe.

Copilul trebue sa realizeze flexie pasivă laterală a gâtului de minimum 10° de partea indemnă, sau din DL să realizeze îndreptarea capului de partea afectată.

Orteza nu va fi folosită ca un suport pasiv permanent, căci poate genera deprimarea zonei umărului de partea sănătoasă și o arcuire a coloanei cervicale.

Orteza nu va fi purtată în căruț sau în timpul somnului.

Se vor urmări semnele vitale permanent, ca și integritatea tegumentelor.

Managementul medical (6, 17, 20, 25):

• se vor urmări la fiecare 3 luni normalizarea mișcărilor la nivelul gâtului, lipsa regresiei;
• pediatrul va urmări eventuala plagiocefalie și dacă sunt modificari în poziția coloanei;
• se vor nota eventualele devieri în dezvoltarea mandibulei, dizarmonii ocluzionale, tulburări de masticație.

Intervenții chirurgicale (2, 3, 17, 19)

• survin numai după 6 luni de tratament fizioterapic intensiv, timp în care nu se constată nici o ameliorare;
• indicația chirurgicală include o menținere a înclinarii capului, deficit al rotației pasive, o flexie laterală a gâtului mai mare de 15°, o fibrozare a SCM, lipsa corecției plagiocefaliei;
• procedeele chirurgicale: secțiunea în unul sau mai multe puncte ale SCM, totala excizie a SCM, mioplastie funcțională a SCM, chirurgie endoscopică–conservă structurile neuro-vasculare;
• intervenția chirurgicală e indicată între 10 luni- 5 ani. S-a constatat că cei operați la 10-12 luni au șansele cele mai mari să-și corecteze asimetria facială și craniană,
• pentru cazurile netratate, descoperite la 5-7 ani, se practică tenotomii cu alungire a SCM sau plastii pentru alungirea musculară.

Plagiocefalia (14, 16, 19, 22):

Cheia succesului tratamentului plagiocefaliei asociată torticolisului congenital, este reprezentată de diagnostic și tratament precoce.

Aproape 80% din creșterea craniului are loc înainte de vârsta de 12 luni.

Deformările craniene:

• zona fronto-temporală de partea torticolisului și zona occipito-parietală de partea opusă sunt turtite;
• zonele de partea opusă sunt proeminente.

Rezultă o asimetrie facială prin reducerea înălțimii feței de partea torticolisului, dezvoltând cu timpul hemihipoplazie.

Examinarea clinică ține seamă: de vârstă și de răspunsul la tratamentul conservator al torticolisului.

În funcție de acestea se va stabili conduita medicală în continuare.

Recomandarea este ca orice nou născut cu asimetrie a bolții craniene mai mare de 4mm. să fie dispensarizat și i se va recomanda un program special pentru poziționarea în timpul somnului.

Familia va fi instruită să împiedice poziționarea copilului în DL pe partea turtită a craniului.

Timpul ideal pentru a obține rezultate este în primele 3 luni de viață, când oasele craniului sunt maleabile.

Dacă după această vârstă torticolisul persistă, dacă copilul păstrează postura incorectă și plagiocefalia devine evidentă, recomandarea este de remodelare craniană cu orteza dinamică pentru cranioplastie (ODC).

În prealabil se fac măsurători antropometrice, scanări din diverse poziții și unghiuri.

Orteza se aplică copiilor peste 4 luni și va exercita presiuni asupra proeminențelor craniene anterior și posterior.Copilul va fi controlat bisăptămânal pentru corecții.

Nu sunt permise zone de hiperemie ale pielii capului persistente mai mult de 30’ de la scoaterea ortezelor.

Orteza este folosită 23h. din 24, o oră fiind necesară igienei și mobilizărilor.

Durata tratamentului depinde de severitatea plagiocefaliei și de vârsta când a început tratamentul . Rezultatele obținute în USA sunt prezentate ca excelente.

Intervenția fizioterapiei: (2, 10, 13, 14, 18)

• mobilizări pasive ale gâtului, trunchiului, extremităților;
• rotații simetrice ale capului de la linia mediană la 80° dreapta și stânga, din DD, DV, din șezând și ortostatism (în funcție de vârstă);

• alinieri active în joacă, pe linia mediană a capului și trunchiului spre partea afectată;
• ex. de rezistență antigravitațională a trunchiului și gâtului, cu simetrie spre partea afectată și spre cea indemnă;
• ex. simetrice dreapta-stânga, ex. de redresare și echilibru;
• ex. de înclinare activă a capului spre partea indemnă, cu sau fără rotație spre partea afectată.

Există o serie de factori care contribuie la persistența asimetriei la copilul cu torticolis și la retardul în dezvoltarea motorie: lipsa de echilibrare a capului în timpul somnului în DD, poziționarea defectuoasă în căruț, pe scăunel sau în leagăn.

Copiii care nu sunt poziționți niciodată și în DV și care sunt ținuți mult timp în cărucior, nu au posibilitatea de a achiziționa controlul capului, nici dezvoltarea forței mușchilor extensori ai gâtului.

Se pot dezvolta astfel : infecții ale urechii, dificultăți în apariția dentiției, copilul plânge frecvent, este obosit, indispus.

Este obligatorie instruirea mamei pentru poziționarea sugarului în timpul zilei, pentru a nu-l lăsa în permanență în DD. ( Timming Time)

• copilul va fi luat în brațe, cu capul sprijinit de umărul mamei;
• va fi pus în DV pe o păturica pe podea, cu jucării în jur, eventual mama se va așeza în fața lui în DV, încercând să-i stimuleze extensia mușchilor paravetrebrali pentru un control al capului ( după 3 luni);
• va fi poziționat în DV pe coapsa mamei, stimulându-i ridicarea capului;
• va fi poziționat pe o minge Bobath în DV și balansat înainte și inapoi;
• din DD, va fi ușor tras de mâini pentru a-i favoriza controlul capului, exercțiu care se poate face fie ca flexie anterioară a trunchiului, fie prin lateral;
• mama șezând „turcește” pe sol va poziționa sugarul în șezând între coapse și va imprima mișcari laterale ca exerciții de redresare și echilibru.

Aceste exerciții vor fi executate de 2 ori pe zi și vor contribui mult la dezvoltarea motorie a copilului și la evitarea plagiocefaliei posturale.

Când torticolisul nu este corectat, retracția SCM nefiind corectată, intervine un recul al antagoniștilor prin exces de elongație, deci o slăbire a acestora.

Copiii cu torticolis congenital au un plan de dezvoltare neuromotorie atipic, datorita tulburărilor musculo-scheletice aparute în perioada intrauterină sau în primele luni de viață.

Bazele anatomice și fiziologice necesare dezvoltării în primul an de viață sunt limitate din cauza dezvoltării unor modele asimetrice care vor fi cauza întârzierii motorii.

Aceasta costitue un argument in plus pentru un tratament cât mai precoce și susținut al torticolisului muscular congenital.

CELE 4 POSTURI DE ELONGAȚIE: cu extensia capului, cu flexia capului, în rotatie spre dr., rotație spre stg. (copil cu torticolis stg.)

BIBLIOGRAFIE

1. Biedermann H. 2007. KISS Kinder. Thieme,Stuttgart.
2. Burger A.- Wagner. 1991. Rééducation en orthopédie pédiatrique. Ed. Masson, p. 112-120.
3. Burstein FD. 2004. Long term experience with endoscopic treatment for congenital muscular torticollis in infants and children. A review of 85 cases. Plastic and Reconstructive Surgery. 114, 491-93.
4. Celayr AC. 2000. Congenital  muscular torticollis: Early and intensive treatment is critical, a prospective study. Pediatric Radiology, 22, 356-60.
5. Chang YI, Tan CK, Huang YF, Sheu JC, Wang NL, Yen ML, Chen CC. 1996. Torticollis: A long term follow up study. Acta Paediatrica Taiwanica, 37, 173-77.
6. Cheng JCY, Tang SP, Chen TMK. 1999. Sternomastoid  pseudotumor and congenital muscular torticollis in infants. A prospective study of 510 cases. Journal of Pediatrics 134, 712-16.
7. Cooperman D. 1997. Differential diagnostic of torticollis in children. Phisical and Occupational Therapy in Pediatrics, 17, 1-11.
8. Emery C. 1994. The determinants of treatment duration for congenital muscular torticollis. Physical Therapy, 74, 921-99.
9. Graham JM, Gomez M, Halberg A,  Earl D, Kreuzman L, Cui J, Guo X. 2005. Management of deformational  plagiocephaly. Repositioning versus orthotic therapy.  Journal of Pediatrics  146, 258-62.
10. Habal MB,  Leimkuehler TL, Chambers C. Scheurle J. Guilford AM.  2003. Avoiding the sequela associated with deformational plagiocephaly. Journ of Craniofacial Surgery 14, 430-37.
11. Hollier L., Kim J., Grayson BH., Mc Carthy JG. 2000. Congenital musc. Torticollis and associated cranio-facial charges. Plastic and Reconstructive Surgery 105, 827-35.
12. Hsieh YY, Tsai FJ., Lin CC.,Chang FCC., Tsai CH. 2000. Breech deformation complex in neonates. Journal of Reproductive Medicine  45, 933-35.
13. Karmel-Ross  K., Lepp M. 1997. Assessment and treatment of children with congenital muscular torticollis. Physical and Occupational Therapy in Pediatrics. 17, 21-67.
14. Littlefield TR., Reiff JL., Rekate HL. 2001. Diagnosis and management of deformational plagiocephaly. BNI Quaterly 17, 18-25.
15. Littlefield TR., Kelly KM., Reiff JL., Pomatto JK. 2003. Car seats, infant carriers and awings. Their role in deformational plagiocephaly. Journal of Prostetics and Orthosis  15, 102-106.
16. Loveday BPT., de Chalain TB. 2001. Active counterpositioning orthotic device to treat positional  plagiocephaly. Journal of Craniofacial Surgery,  12, 308-13.
17. Minamitani K., Inoue A., Okuno T. 1990. Results of surgical treatment of muscular torticollis for pacients 6 years of age. Journal of Pediatrics Orthopaedics.  10, 754-59.
18. Monson RM., Deitz  J.,  Kartin D. 2003. The relation ship between awake slept supine.  Pediatric Physical Therapy,  15, 196-203.
19. Mulliken JB.,Vander Woude DL., Hansen M.,La Brie RA., Scott RM. 1999.  Analysis  of posterior plagiocephaly. Deformational  versus  synostotic. Plastic and Reconstructive Surgery. 103,371-80.
20. Persing J., James H., Swanson J., Kattwinkel J.  2003. Prevention and management of positional skull  deformities in infants.  Pediatrics 112, 199-202.
21. Raco A., Raimondi AJ., De Ponte FS et al. 1999. Congenital torticollis in association with craniosynostosis. Child’s Nervous System 15, 163-68.
22. Ripley LE., Pomatto J., Beals SP. 1994. Treatment of positional plagiocephaly  with dynamic orthotic cranioplasty. Journal of Craniofacial Surgery,  5, 150-59.
23. Steelwagon L., Hubbard E., Chambers C., Lyons KJ. 2008. Torticollis facial asymmetry  and plagiocephaly in normal newborns.  Arch Dis Child. 93, 827-31.
24. Vojta V, Peters A. 1992. Das Vojta Prinzip. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg.
25. Yu CC, Wong FH, Lo L J, Chen YR. 2003. Craniofacial deformity in patients with uncorrected congenital muscular torticollis. An assessment from three-dimensional  computed tomography imaging. Plastic and Reconstructive Surgery, 113, 24-33.