TROMBOZA VENOASA CEREBRALA LA COPIL. CONSIDERATII PE MARGINEA UNUI CAZ CLINIC.

Rezumat: 

Introducere

Tromboza venoasa cerebrala este mult mai rara decat cea arteriala, si mai putin frecventa decat la adult. Incidenta la adult este estimata la 2,5%- 5% (Andrew 1995 ), iar la copil, de 0,07 la 10.000 copii (posibil sa fie mai mare). Circumstantele de aparitie sunt variabile in raport cu varsta copilului. Astfel la nou nascut cea mai frcventa cauza este deshidratarea ( Roland 1990 ) ce determina mai des tromboza la nivelul venelor cerebrale si a sinusufui drept si hemoragie tafamica secundara. La sugar si copilul mic cea mai frecventa cauza este reprezentata de infectiile in sfera ORL, mastoidita fiind asociata cu tromboza venoasa cerebrala la nivelul sinusului sigmoid si transvers (Byers 1933). In multe cazuri tromboza venoasa cerebrala se datoreaza asocierii mai multor factori precum infectii generate, traumatisme, deshidratarea (Taho 1999), boli maligne (leucemie), tulburari de coagulare de tip stari protrombotic, shunt arteriovenos dural, anevrismul venei Galen (vezi tabel nr. 1).

Cauze de tromboza venoasa  la  nou nascut, sugar si copil (tabel 1):

Factorii de risc implicati in aparitia trombozei venoase cerebrale sunt reprezentati de starile protrombotice si existenta malformatiilor sinusurilor cerebrale (tabel nr. 2).

Factori de risc in tromboza venoasa cerebrala (tabel nr. 2)

Tromboza venoasa cerebrala poate fi septica, aseptica (primara) sau iatrogena (tabel nr. 3).

CAUZE   DE   TROMBOZA   VENOASA CEREBRALA SI A SINUSURILOR DURALE (Aicardi 1998 ) (tabel nr. 3 ):

Mecanisme fiziopatologice

Mecanismele fiziopatologice implicate in aparitia trombozelor venoase cerebrale explica doar partial varietatea simptomelor. Sunt descrise 4 etape probabile (Fries 1992):

• tromboza incomplete a sinusului sagital superior (SSS)
  • ocluzie trombotica completa a SSS
  • ocluzia aditionala a venelor colaterale
  • tromboza venelor tributare

Este posibil ca mecanismul real sa fie mai complex decat simpla obstructie mecanica, incluzand afectarea tesutului cerebral (cu prognostic prost) si posibila extensie trombotica in toate sinusurile durale si in venele corticale.

Manifestari clinice 

Manifestable clinice sunt variabile si nespecifice, astfel ca diagnostic poate fi trecut cu vederea daca semnele sunt moderate. Asocierea simptomelor depinde de : cauza, topografie, extensia trombozei, varsta. Astfel se descriu:

semne focale:

~ depind de localizarea obstructiei si de anatomia individului

~ tromboza  unilaterala  a  sinusului  lateral stang determina:

• zgomot  intracranian   (prin  turbulenta  in sinus)
• crize epileptice (prin  ischemie venoasa/ hemoragie)
• deficite neurologice (prin ischemie venoasa/ hematom)
• afazie (prin congestia lobului temporal)
  • hemoragie   intracerebrala   (prin    infarct hemoragie)
  • hernierea lobului temporal (infarct arterial in teritoriul ACP)
  • edem papilar, atrofieoptica (prin hipertensiune intracraniana)
• dilatarea venelor faciale (circulatie colaterala plexului cavernos)
• macrocranie, suturi dehiscente persistente (retentie hidrica)
• retard mintal (prin dismaturatie cerebrala)

semne aenerale:

cefalee, scaderea nivelului constientei

Semnele clinice sunt dependente de varsta pacientului si localizarea trombozei venoase. Astfel la copilul mare si adolescent pot fi prezente: cefaleea, tulburarile vizuale ( edem papilar ), semne neurologice focale ( crize, hemipareze, hemianopsie, afazie. Tromboza izolata de sinus lateral asociaza clinic sindrom HIC izolat ( pseudotumor cerebri) iar tromboza venelor corticale cu infarct hemoragie asociaza convulsii si semne neurologice focale. Copiii si adolescentii cu tromboza a sinusului cavernos prezinta clinic oftalmoplegie, proptozis, edem papilar, HIC. Tromboza venelor cerebrale profunde, a sinusului drept asociaza afectare a constientei, distonie, opistotonus, crize epileptice, semne oculare (infarct talamic, in sb.alba si cenusie profunda).

La copilul mic semnele clinice sunt rerprezentate de iritabilitate, rar cefalee.

La nou nascut si sugar semnele clinice pot fi minore sau pot fi prezente crize din prima saptamana de viata, letargie. Tromboza progresiva a sinusului sagital superior / lateral se manifesto la aceasta grupa de varsta prin: HIC benign ( Roland 1990 ), macrocranie, dilatarea venelor faciale prin circulatie venoasa colaterala (Pruvost 1989). in debutul acut lipseste atrofie optica. Poate determina infarct venos hemoragie bilateral.

Investigatii:

Investigate necesare diagnosticum de tromboza venoasa cerebrala implica efectuarea testelor hematologice uzuale, a profilului coagularii si profilului lipidic, examen LCR, serologie HIV, examen de urina cu dozare aminoacizi urinari, EEG, DOPPLER carotidian/vertebral/ transcranian, echografie cardiaca transtoracica si eventual transesofagiana, investigatii neuroimagistice ( CT, MRI cerebral, angioMRI, angiografie cerebrala digitalizata ) (tabel nr. 4).

Investigation tromboza venoasa cerebrala la copil (tabel nr 4):

Aspectele neuroimagistice sunt caracteristice si importante in diagnosticul pozitiv. Astfel examenul CT cerebral evidentiaza la nivelul sinusului afectat arie de densitate crescuta la examinarea nativa si defect de umplere dupa administrarea substantei de contrast (semnul “delta gol”). La nivel cerebral exista aspect de edem si de infarct venos (uni-/bilateral) (hipodensitate, uneori cu mici hemoragii, in special in substanta alba profunda).

Examenul RMI/RMA evidentiaza aspecte diferite in functie de stadiul de evolutie al trombozei. Se descriu trei etape succesive :

• stadiul initial (ziua 1- 5 ):
  • prima zi – lipsa semnalului de flux liber
  • posibil circulate venoasa colaterala
    • vasele apar izointense T1, hipointense T2
    • ziua 2 -5 = hipersemnal T1 progresiv
• stadiul intermediar (ziua 6 -15 ):
  • lipsa semnalului de flux liber + hiperintensitate periferica (initial in T1 apoi in T2 ponderat)
  • cresterea progresiva a semnalului hiperintens ce umple lumenul vascular corespunzand trombusului
• tardiv =  recanalizarea vaselor in  3-   4 luni, cu semnal de flux liber in vasele recanalizate

Evolutie si prognostic:

Evolutia si prognosticul trombozei venoase cerebrale la copil sunt dificil de prevazut. Exista mai multe posibilitati evolutive dependentedeextensiasilocalizarealeziunilor parenchimatoase, de tip hemoragie de obicei: recanalizare sau evolutie fluctuanta.

Prognosticul favorabil este asociat cu leziune parenchimatoasa absenta sau moderata, tromboze focale, tromboze cu semne minore.

Factorii de prognostic nefavorabil sunt reprezentati de:

1. leziuni parenchimatoase extinse cu afectarea teritoriului venelor cerebrale profunde ( evolutie severa, chiar letala, posibil si remisie fara sechele insa )
2. prezenta tulburarilor de coagulare (hemoragie extinsa cu afectare venelor sistemice)
3. prezenta malformatiilor de sinus median

Predictia evolutiei depinde de extensia leziunii, raspunsul la tratament si de lipsa reocluziei precoce.

Tratament:

Obiectivele tratamentului sunt recanalizarea  venei/sinusului venos, tratamentul afectiunii cauzale (infectie respiratorie, otita, mastoidita) si optimizarea recuperarii functionale

Tratamentul este complex si include hidratare parenterala, antibioterapie, anticoagulante, antiagregante plachetare eventual agenti trombolitici (rar la copil), depletive cerebrale (dexametaxona), agenti trombolitici (vezi tabel 5), anticonvulsivante.

Tratamentul anticoagulant, antiagregant, trombolitic in tromboza venoasa cerebrala (tabel 5):

Caz clinic:

B. L., 1an 8 luni, sex M, a fost intenat in Clinica de Neurologie Pediatrica a Spitalului Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Alex. Obregia” in perioada 28.06.2001-08.08.2001 pentru tetrapareza spastica, stare comatoasa.

•    Istoricul bolii:

Manifestarile clinice au debutat cu 2 saptamani anterior internarii, in context de infectie respiratorie acuta, cu crize tonico-clonice de hemicorp drept si deficit motor postcritic. In data de 23.06.2001 a fost internat la Spitalul Clinic “Prof. Dr. D. Bagdasar” – Neurochirurgie; s-a efectuat examen CT cerebral, care a aratat infarct talamic stang. Examenul RMN cerebral efectuat dupa 3 zile care a evidentiat: tromboza sinusurilor  venoase cerebrale (longitudinal superior, drept, transverse), venelor cerebrale profunde, infarct venos nuclear stang. S-a instituit tratament anticoagulant, antibiotic, antitermic, cu evolutie imediata usor favorabila pacientul fiind transferat in sectia noastra dupa efectuarea examenului RMN cerebral.

AHC,   APF   au   fost   nesemnificative. Pacientul prezenta in APP repetate IACRS.

EXAMENUL   CLINIC   GENERAL   a evidentiat: stare generala grava, subfebrilitate (37,7 gr. C), tegumente palide, edeme palpebrale si la membrele superioare, declive, pacientul fiind echilibrat cardio-respirator si digestiv.

EXAMENUL NEUROLOGIC a relevat: coma gradul I, pareza faciala centrala dreapta, tetrapareza spastica asimetrica, predominant dreapta, ROT diminuate bilateral, Babinski prezent bilateral.

Au fost efectuate investigatii paraclinice complete: probe de laborator uzuale – normale, PL- LCR opalescent, Pandy +/-, albumina 0,36 g%o,elemente 10/ mm, profilul coagularii – normal, echografie cardiaca transtoracica – normala, radiografie cardio-pulmonara – hiluri pulmonare intarite bilateral.

TRATAMENTUL a inclus antibioterapie, antitermice, anticoagulante – initial heparina, 10 zile, apoi trombostop, sub controlul PT; depletive cerebrale (manitol, dexametazona, furosemid); program de recuperare, inceput din a 2-a zi de internare.

EVOLUTIA a fost lent favorabila. Astfel, dupa 2 zile starea generala s-a ameliorat cu disparitia edemelor, mobilizarea spontana a membrelor, predominant a celor stangi. Dupa 20 zile a existat o ameliorare motorie si psihica semnificativa (statea in sezut, executa miscari mai complexe cu membrul superior stang, radea, participa la joc). Examenul CT cerebral efectuat dupa o luna de la debut (31.07.2001) a evidentiat atrofie cortico-subcorticala supra- si infratentoriala importanta cu hidrocefalie secundara, porencefalie periventriculara. Dupa 1 luna de la externare, la un control efectuat in clinica, se noteaza: merge cu sprijin, digitigrad, foloseste bine ambele membre superioare (preferinta pentru mana stanga), rosteste cuvinte mono/ bisilabice, executa comenzi simple. Deoarece familia nu a continuat tratamentul recuperator (kinetoterapie, stimulare cognitiva, ergoterapie), ulterior progresele au fost mai mici, copilul dezvoltand retractii la nivelul tendonului achilian drept pentru care s-a practicat interventie chirurgicala. Dupa aproximativ 1 an a prezentat crize partiale drepte complexe pentru care s-a instituit tratament cu carbamazepina in doza de 20 mg/kgc. cu controlul ulterior al crizelor.

Discutii

Tromboza venoasa cerebrala este o cauza rara de stroke la copil, dar care, prin severitatea ei, poate pune in pericol viata copilului. Tehnicile neuroimagistice moderne, in special RMN, permit stabilirea mai facila a diagnosticului.lnfectiilerespiratoriipotconstitui punct de plecare pentru o tromboza venoasa cerebrala septica, in special la sugar si copilul mic; se impune, ca urmare, tratarea energica a acestora. Tratamentul anticoagulant poate fi recomandat la acesti copii, sub controlul timpilor de coagulare (PT, INR). Recuperarea in cazul leziunilor vasculare cerebrale este mai buna la copii decat la adulti, datorita neuroplasticitatii creierului copiilor si capacitatii de regenerare a neuronilor partiali lezati, conditionate si de inceperea precoce a programului de recuperare.

Bibliografie

1. Aicardi J., Diseases of the Nervous System in Childhood, 2nd Edition, Mac Keith Press, 1998, 559.
2. Albers, GW, Easton, JD, Sacco, RL, et al Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke. Chest 1998;114,683S-698S
3. Andrew, M, Marzinotto, V, Brooker, LA, et al (1994) Oral anticoagulation therapy in pediatric patients: a prospective study. Thromb Haemost 71,265-269
4. Andrew, M, Marzinotto, V, Massicotte, P, et al Heparin therapy in pediatric patients: a prospective cohort study. Pediatr Res 1994:35,78-83
5. Bonduel M, Sciuccati G, Hepner M, Torres AF,  Pieroni G,  Frontroth JP. Prethrombotic disorders in children with arterial ischemic stroke and sinovenous thrombosis. Arch Neurol.1999; 56 :967-971
6. deVeber G, Andrew M. Cerebral sinovenous thrombosis in children. N Engl J Med.2001; 345:417-423
7. deVeber G, Chan A, Monagle P, et al. Anticoagulation therapy in pediatric patients with sinovenous thrombosis: a cohort study. Neurology. 1998; 51 :1622-1688
8. deVeber, GA, MacGregor, D, Curtis, R, et al Neurologic outcome in survivors of childhood arterial ischemic stroke and sinovenous thrombosis. J Child Neurol 2000;15,316-324
9. Done, AK, Yaffe, SJ, Clayton, JM Aspirin dosage for infants and children. J Pediatr 1979:95,617-625
10. Food and Drug Administration (FDA). Important drug warning regarding the use of Abbokinase (urokinase). 1999 Public Health Service. Rockville MD
11. Gupta, AA, Leaker, M, Andrew, M, et al Safety and outcomes of thrombolysis with tissue plasminogen activator for treatment of intravascular thrombosis in children. J Pediatr 2001:139,682-688
12. Konishi Y., Kuriyama M., Sudo M., et al (1987) Superior sagital thrombosis in infancy. Pediatric Neurology, 3, 222-225
13. Massicotte, P, Adams, M, Marzinotto, V, et al Low-molecular-weight heparin in pediatric patients with thrombotic disease: a dose finding study. J Pediatr 1996;128,313-318
14. Zimmerman RA, Haselgrove JC, Wang Z, et al. Advances in pediatric neuroimaging. Brain Dev.1998; 20 :275-289