IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


TULBURAREA POSTTRAUMATICĂ DE STRESS CRONICIZATĂ LA ADOLESCENT

Autor: Constantin Oancea Bogdan Budişteanu

Rezumat:

Tulburarea posttraumatică de stress se caracterizează prin re-experimentarea recurentă a unei traume (de exemplu probleme de memorie, flashback-uri care evidenţiază momente ale traumei experimentate, coşmaruri etc.), dezvoltarea unei fobii legate de anumiţi oameni, locuri care amintesc de un eveniment traumatizant, tulburări de somn, probleme de concentrare, iritabili-tate, mânie, dificultăţi de concentrare, hipervigilenţă faţă de actul de ameninţare. în cazul tulburării posttraumatice cu evoluţie cronică tabloul clinic este mai atipic, ceea ce face ca, la prima consultaţie, diagnosticul diferenţial şi pozitiv să fie mai dificil de realizat datorită simptomatologiei de intensitatea psihotică, a atacurilor de panică şi a tulburărilor disociative. Pentru a ilustra aceste afirmaţii vom prezenta două cazuri care s-au prezentat la internare cu un tablou clinic foarte zgomotos care ar fi ridicat suspiciunea unei tulburări psihotice acute, a unei tulburări anxioase sau a unei tulburări disociative, o anamneză atentă şi evoluţia în timp au condus la diagnosticul de tulburare posttraumatică de stress cronicizată. în ambele cazuri s-a intervenit cu doze mari de tratament şi psihoterapie evoluţia fiind favorabilă.

 


 

Tulburarea posttraumatică de stress este o afecţiune recentă, recunoscută la începutul anilor 1980, care îşi defineşte în prezent caracteristicile clinice şi modalităţile terapeutice. Nucleul afecţiunii a fost excelent delimitat în DSM IV 1994, prin declanşarea unui răspuns imediat de frică intensă, neputinţă sau oroare . Evenimentul traumatic este reexperienţiat în perioada următoare prin amintiri recurente, intruzive, cuprind imagini, gânduri, percepţii, cu caracter obse-sional, vise, coşmaruri reflectând cele întâmplate. La ele se adaugă sentimentul retrăirii experienţei, flash-back-uri şi stări de anxietate, de nelinişte la contactul cu stimulii ce evocă evenimentul, urmate de evitarea locurilor şi persoanelor implicate, sentimente de detaşare sau înstrăinare de alţii.

Efectul psihotraumei majore la vârsta copilăriei şi adolescenţei tinde să fie mai amplu, ceea ce a dus la ideea unei tulburări postraumatice mai severe care a fost denumită Complex Posttraumatic Stress Disorder ( Complex PTSD descrisă de J. Ford) ce include un şir întreg de dificultăţi rezultate din afectarea timpurie a sistemelor de autoreglare. Aceste tulburări au tendinţa la evoluţie cronică.

Complexul de tulburări postraumatice se caracterizează prin urmatorele particularităţi:
1. Dereglările emoţionale
2. Disocierea patologică
3. Problematica somatică declanşată de stress

TULBURĂRILE EMOŢIONALE

Se definesc printr-o labilitate afectivă marcată, emoţiile sunt foarte intense, îşi schimbă culoarea de mai multe ori în cursul unei zile între mânie, disperare, vinovăţie paralizantă, autodepreciere. Persoana nu poate să îşi recapete controlul şi capacitatea de a gândi clar pentru perioade lungi de timp chiar dacă cei din jur încearcă să îl calmeze sau să îi asigure un suport adecvat.

In cazul unui adolescent în vârstă de 15 ani, tulburările emoţionale, debutate în urmă cu 2 ani, alternau între stări de nelinişte accentuată, mergând până la agitaţie, nemulţumire, crize de mânie soldate cu distrugeri de obiecte declanşate de reamintirea scenelor traumatizante şi stări de inhibiţie, depresie. La internare în anumite momente părea psihotic, mai ales că avea acuze severe la adresa părinţilor care nu l-ar fi protejat suficient şi ar fi permis unor persoane străine să atingă un obiect de al lui.în al doilea caz, al unei paciente de 16 ani, aceasta prezenta o stare de anxietate, cu perioade de inhibiţie care, în momentele de contrariere, puteau duce până la crize de furie cu manifestări zgomotoase mergând până la pseudoconvulsii, cu leşin.Tulburările au apărut în urmă cu aproape un an de zile.

TULBURĂRILE DISOCIATIVE

Aceasta implică pierderea imediată şi involuntară a capacităţii de a şti cine este, nu mai cunoaşte cine îi sunt interlocutorii, şi nu îşi recunoaşte sentimentele sau gândurile. Are loc un proces de îngustare a câmpului de conştiinţă şi se simt într-o stare de vis. Disociaţia poate duce la sentimentul că pacientul nu deţine controlul asupra corpului său minţii sale, trăieşte derealizări, se simte ireal. Importanţa fenomenelor disociative în complexul de tulburări de stress posttraumatic a fost subliniată recent de Hart, Nije-nhuis şi Steele (2005) care îl consideră ca o trăsătură majoră, reluând observaţii prezentate iniţial de P. Janet la începutul secolului XIX. Sunt incluse toate manifestările grupului disociativ, descrise clasic.

În cazul băiatului de 15 ani, au fost descrise stări de depersonalizare („nu mai sunt eu, nu mai ştiu cine sunt”) sau de derealizare („nu mai ştiu unde sunt”). Ele se produceau în timpul unor stări de panică extremă şi erau urmate de amnezii alarmante.

La fata de 16 ani, starea de depersonalizare survenită în stările de anxietate şi în momentele de confruntare cu colegii erau urmate de pseudoconvulsii cu marcă funcţional-histerică.

Aceste tulburări par să fie un semn al supraîncărcării biologice, emoţionale şi cognitive cu un caracter persistent şi care necesită recunoaşterea adecvată, pentru a evita diagnosticarea şi plasarea lor în registrul psihotic.

 

TULBURĂRILE DE SOMATIZARE

Persoanele cu compelxul de tulburări posttrauma-tice de stress pot să sufere de o stare proastă de sănătate care nu poate fi explicată printr-o traumă fizică sau afecţiune somatică. Pacienţii acuză o durere cronică sau afirmă că îşi simt corpul stricat, destrămat.

În cazurile noastre nu au fost semnalate tulburări somatoforme, simptomatologia cantonându-se în sfera psihică.

Un aspect important este tulburarea în sfera identităţii, stimei de sine şi în găsirea unui sens în viaţa lor. Ei tind să fie autocritici şi chiar să se urască, au mari probleme relaţionale. Adesea ei simt că viaţa este lipsită de sens şi se simt disperaţi. Se pot angaja în comportamente riscante, bătăi, accidente sau evitarea fobică a unor situaţii cu risc de agresiune. Când traumele petrecute reprezintă atacuri intenţionate se produce şi o alterare a percepţiei agresorului, care este hipertrofiat imaginativ, magnificat. Apar convingeri şi afecte negative care includ neputinţa, ura cronică, intimidarea.

In cazul nostru băiatul era foarte autocritic, se simţea neputincios, avea dorinţe de pedepsire a celor care îl umiliseră, dar nu se simţea în stare, ar fi vrut să fie curajos, să poate răspunde umilinţelor. Era timid şi evită întâlnirile cu agresorii.

Psihotraumele au constat în hărţuieli, injurii, posibil loviri produse de un grup de copii invidioşi pe starea materială bună a familiei, i se strigau în clasă, pe stradă sau chiar la fereastră cuvinte umilitoare, batjocoritoare. Orgoliul exagerat şi firea timidă l-au împiedicat să ceară ajutorul altor colegi sau să răspundă pe măsură. Pacientului i-a fost greu să se învinovăţească şi şi-a vărsat furia asupra părinţilor care ar fi trebuit să ghicească dificultăţile cu care se confruntă şi să ia măsuri, ceea ce putea să creeze imaginea unei dezvoltări paranoiace.

Este interesant conţinutul psihotraumelor, posibil specific adolescenţei: conflicte, agresiuni fizice sau hărţuirea agresivă, repetată, creearea unei atmosfere de respingere cu umilinţe, ceea ce duce la marginalizare. Este afectată stima de sine, o afectare narcisică, extrem de dureroasă în această perioadă de fragilitate a Eului. Ea se accentuează mai ales dacă pacienţii nu au resurse să răspundă adecvat provocării, sunt timizi, prea bine crescuţi, nu au experienţa confruntărilor fizice şi trăiesc dureros înfrângerea. De altfel se consideră că trauma este ceea ce se produce în interiorul celui care o trăieşte şi nu atât conţinutul agresiunii propriu-zise.

În ambele cazuri au fost agresiuni verbale, iar în cazul fetei şi una fizică şi numai intervenţia energică a familiei şi autorităţilor, deschiderea de dosare la poliţie au putut să le stopeze.Chiar dacă agresiunile s-au oprit, odată declanşat procesul psihopatologic el nu a mai putut fi oprit şi şi-a continuat evoluţia , cu tendinţa clară de croni-cizare şi fără posibilitatea stingerii spontane ceea ce sugerează un proces de autoorganizare internă. Conceptul clasic, îndepărtarea traumei duce la ştergerea simptomatologiei, nu a funcţionat. S-au constituit nuclee psihopatologice durabile.

Factorul esenţial în diagnostic a fost complexul psihopatologic, care este uşor de pierdut din vedere dacă pe prim plan trec imaginile obsedante uneori atât de vii încât pot fi considerate drept halucinaţii vizuale sau auditive când victimei îi revin în conştiinţa cuvintele insultătoare.

La băiatul în cauză imaginile îi reveneau de sute de ori pe zi, aveau un caracter obsesional (erau rememorări intrusive) şi îi provocau o stare de tensiune deosebită, de furie asociate cu alte tulburări, tipice sindromului de stres posttraumatic.

Importanţa factorului perceptual, a tensiunii psihice şi agitaţiei a dus la diagnosticul de psihoză schizofrenă ceea ce a dus la recomandarea unui tratament cu neuroleptice, care a fost urmat câteva luni cu rezultate moderate, mai curând nesemnificative. S-a aplicat şi un tratament psihoterapie destul de îndepărtat de nucleul psihopatologic.
In mod asemănător s-a procedat cu pacientă care avea de asemenea imagini obsesive şi tulburări disociative, tratată de asemenea psihoterapie, însă cu repetarea la nesfârşit a descrierii evenimentului psihotrau-matizant, pe care pacienta 1-a simţit ca pe o reamintire inoportună activatoare a psihopatologiei.

Conduita terapeutică a pornit de la realitatea unor dezordini biochimice severe reflectate în agitaţie, stări de anxietate sau de furie foarte intense şi durabile, imagini obsesive. S-au prescris cure de neuroleptice, clopixol, risperidona, levomepromazina, anxiolitice antidepresive şi timostabilizatoare, menţinute pe durată îndelungată.
La ele s-a adăugat la băiat o cură psihoterapică desfăşurată pe mai multe etape după modelul consilierii psihoterapice: o primă etapă de ascultare empatică, cu descrierea amănunţită a traumelor şi suferinţelor îndurate, urmată de concentrarea asupra afectului de furie, asupra dorinţei de răzbunare; s-a reluat descrierea acţiunilor întreprinse de el şi dorinţa de pedepsire prin alegerea viitoarei cariere de judecător. Odată cu sedarea s-a trecut la conduita sa faţă de afectul de mânie, s-a ajuns la concluzia că nu face nici un efort să o controleze şi că îi face plăcere să se comporte astfel, ca un semn de bărbăţie. Din atitudinea combativă se profilează trecerea la o nouă etapă de dezvoltare a adolescentului, de afirmare caracterizată prin nervozitate, critici la adresa părinţilor, nemulţumire. S-a ajuns la concluzia că potrivit pentru un bărbat este să treacă de la stadiul de persoană plângăcioasă către unul de autostăpânire, de control a stărilor de mânie prin diverse mijloace. In continuare, în şedinţele următoare, s-a pus accentul pe dezvoltarea autocontrolului, asupra mijloacelor potrivite şi a modului în care poate să devină „un bărbat adevărat”. S-au efectuat şi şedinţe de consilierea familiei. Părinţii au fost sfătuiţi să fie ascultat fără spaimă sau compătimire excesivă şi s-a propus antrenarea adolescentului în activităţi distractive.

La control evoluţia a fost foarte bună, cu ştergerea imaginilor obsesive, echilibrarea emoţională şi revenirea cu succes la şcoală. Adolescentul nu s-a putut stăpâni şi a tras câteva perechi de palme unuia din foştii agresori care nu a înţeles semnificaţia gestului. întrebat de ce acţionat aşa nu putut da nici o explicaţie.

La fată s-a propus o atitudine suportivă din partea familiei, atenţie minimă aspectelor psihopatologice şi încurajarea atitudinilor de confruntare cu pericolele. Evoluţia a fost foarte bună, dar lentă (peste 6-8 luni).
Deci, psihoterapia la adolescent cuprinde măsuri de maturizare a personalităţii, de mărire a rezilienţei, cu creşterea capacităţii de confruntare cu dificultăţile.

 

BIBLIOGRAFIE

  1. Miele D, O’Brien EJ. Underdiagnosis of posttraumatic stress disorder in at risk youth. J Trauma Stress. 2010; 23(5):591-8.
  2. Schmid M, Goldbeck L. Cognitive behavioral therapy for adolescents suffering from complex trauma disorder. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr. 2010;59(6):453-76.
  3. Kulkarni MR, Graham-Bermann S, Rauch SA, Seng J. Witnessing versus experiencing direct violence in childhood as correlates of adulthood PTSD. J Interpers Violence. 2011 Apr;26(6):1264-81.
  4. Schăfer I, Langeland W, Hissbach J, Luedecke C, Ohl-meier MD, Chodzinski C, Kemper U, Keiper P, Wede-kind D, Havemann-Reinecke U, Teunissen S, Weirich S, Driessen M; TRAUMAB-Study group. Childhood trauma and dissociation in patients with alcohol dependence, drug dependence, or both-A multi-center study. Drug Alcohol Depend. 2010; 109(1-3):84-9.
  5. Cloitre M, Stolbach BC, Herman JL, van der Kolk B, Py-noos R, Wang J, Petkova E. A developmental approach to complex PTSD: childhood and adult cumulative trauma as predictors of symptom complexity. J Trauma Stress. 2009;22(5):399-408.

 

Adresa de corespondenta:
Sp. Clinic “Al. Obregia