Sunt identificate şi prezentate zece aspecte care fac din urgenţa psihiatrică de natură epileptică o realitate clinică deosebit de complexă şi de dificilă. Cu toate acestea, practica permite delimitarea a cinci situaţii cadru distincte din punctul de vedere al grupării obstacolelor diagnostice care trebuie depăşite.

Introducere

Un subiect aparent limitat la o parte a problemelor unei singure afecțiuni neurologice. În realitate este un domeniu extrem de complex și dificil din numeroase motive.

Zece aspecte care fac din urgențele psihiatrice ale epilepsiei o problemă dificilă:

În primul rând, pentru că au un caracter multidisciplinar având patru fațete: • una neurologică; • una psihopatologică; • una somatică; • și una terapeutică. Mai mult, uneori au și implicații medico-legale. Acestea din urmă se referă la obligativitatea consemnării informațiilor privind discernământul, periculozitatea și consimțământul privind conținutul asistenței acordate. Ca atare, medicul chemat să ofere primul ajutor este obligat, în condiții limitate de timp și cu mijloace modeste, să țină seama și să acopere singur cunoștințele necesare legate de toate aceste domenii.

În al doilea rând, deoarece pe de o parte, din punct de vedere etiologic, epilepsia este o afecțiune heterogenă sumând numeroase realități clinice care se diversifică necontenit. Trebuie subliniată și existența epilepsiei simptomatice care ridică probleme cu totul aparte și în cazul stărilor de urgență.

Pe de altă parte, urgențele psihiatrice de natură epileptică diferă putând fi expresia fie a manifestărilor epileptice paroxistice având caracter intra sau postcritic, fie a complexului disfuncțiilor organice și funcționale de fond care au cauzat, caracterizează sau însoțesc epilepsia. Aici se situează și întregul substrat anormal care se află la baza tulburărilor intercritice.

În al treilea rând, focarul epileptic poate fi situat sau poate antrena orice structură a creierului. În deplin acord cu Ervin (1976) se poate afirma că sunt puține fenomene psihopatologice care nu pot fi întâlnite și în calitate de manifestări epileptice. Ele încep cu cele cinci grade de tulburare de conștiință descrise de Landolt (1956) în cazul absenței epileptice și se sfârșesc cu psihozele cronice schizofrenic- like sau cu tulburările de personalitate (Tabel 1), fiecare cu forme care se pot prezenta ca urgențe. La acestea se adaugă și posibilitatea existenței unor complicații și a unor afecțiuni comorbide sau asociate. Delimitarea lor promptă este esențială deoarece atât problemele de diagnostic cât și cele ale intervenției terapeutice de urgență sunt, în fiecare dintre situații, în multe privințe, diferite. Cât privește absențele epileptice, este de subliniat un aspect aparte și anume urgența diagnosticului și a tratamentului specific destinat prevenirii diferitelor consecințe, uneori foarte grave, în cazul că absența se produce în anumite situații care implică risc de accidente.

În al patrulea rând, riscurile care impun intervenție de urgență sunt și ele foarte variate, sumându-le atât pe cele ale unei afecțiuni neurologice, cât și pe cele ale domeniului psihopatologic. Stările agresive, halucinațiile, impulsivitatea, îngustarea câmpului conștiinței, anxietatea, starea depresivă, crizele coleroase, crizele de afect și cele de panică, convingerile delirante, incapacitatea de a aprecia corect realitatea, consecințele faptelor care pot fi săvârșite și ignorarea pericolelor impun intervenție de urgență, deoarece ele implică: risc vital pentru sine sau pentru cei din jur, risc pentru bunurile materiale, și risc psihologic reprezentat de necesitatea alinării stările emoționale generatoare de suferință intensă.

Riscul vital este reprezentat nu numai de sfârșitul nefavorabil prin diferite mecanisme (asfixie, insuficiență cardio-respiratorie, hemoragie cerebrală sau traumatism cranio-cerebral) posibile în cazul unei crize grand-mal, ci și de posibilitatea ca pacientul să-și pună singur capăt zilelor sau să agreseze pe cei din jurul său inclusiv pe membrii propriei familii. De fapt, este bine cunoscut că conflictualitatea exagerată, irascibilitatea și agresivitatea deosebită întovărășesc adesea tulburările psihice de natură epileptică. Mai mult, reacția față de boală, ca și atitudinea stigmatizantă a anturajului pot sta și ele la baza comportamentului auto- sau heteroagresiv.

În al cincilea rând, urgențele psihiatrice din cadrul epilepsiei beneficiază în principal de specificitate terapeutică, respectiv de răspuns la medicație antiepileptică. Este o condiție esențială pentru succesul terapeutic și un aspect avantajos. Mai mult, existența unui tratament specific oferă și posibilitatea prevenirii apariției situațiilor de urgență prin administrarea regulată și corectă a tratamentului antiepileptic. Numai că, specificitatea terapeutică obligă la stabilirea imediată, și de cele mai multe ori, doar pe criteriile clinice ale momentului, a naturii epileptice a tulburărilor. De această dată, adoptarea unei atitudini de expectativă, specifică urgențelor psihiatrice de altă natură, care constă în administrarea de medicație simptomatică, respectiv sedativă în cazul stărilor de agitație, productive, sau de stimulare în cazul manifestărilor cu aspect de inhibiție psihomotorie, nu este numai ineficientă, ci și riscantă. Și aceasta nu numai pentru că unele neuroleptice (clordelazin, haloperidol, de exemplu) ușor accesibile au uneori un efect convulsivant.

Administrarea de probă a medicației antiepileptice are și ea riscurile ei – ineficiență, precum și posibilitatea existenței unei ingestii voluntare de medicamente, inclusiv de antiepileptice. Altfel spus, urgența urgențelor în urgențele psihiatrice de natură epileptică o constituie diagnosticul de certitudine a naturii epileptice a tulburărilor psihice.

În al șaselea rând, epilepsia poate simula afecțiuni psihice (Tabel 2) și nu este vorba doar de cele care clasic poartă numele de echivalențe psihice. La rândul lor, unele tulburări psihice pot mima epilepsia și aici vom exemplifica doar cu fenomenologia conversivă. Așa cum am subliniat mai sus, rezolvarea optimă a urgențelor psihiatrice de natură epileptică impune cu obligativitate și pe loc, un diagnostic de certitudine și nu este vorba doar de a identifica natura epileptică a tulburărilor. Cu aceași urgență se impune a preciza dacă acestea sunt sau nu expresia unei crize sau forme de status epileptic, a unei stări postcritice sau a unei fenomenologii intrercritice. Numai că, certitudinea nu este ușor de obținut și nu numai pentru motivele menționate deja. Mai ales, în cazul tulburărilor psihice epileptice intercritice, informațiile indispensabile sunt fie vagi, fie lipsesc. Aceasta cu atât mai mult cu cât, de această dată, nici începutul și nici sfârșitul brusc al manifestărilor anterioare, nici debutul acut al celei prezente și nici examenul EEG intracritic (repere diagnostice solide în cazul manifestărilor epileptice critice), nu sunt totdeauna elemente diagnostice ferme. Mai mult, perceperea epilepsiei ca pe o afecțiune stigmatizantă îl face pe pacient să ascundă suferința sa, atitudine favorizată de medicația actuală care adesea controlează destul de bine crizele. Ca urmare, datele privind prezența bolii, foarte importante pentru diagnostic, nu sunt întotdeauna cunoscute de cei din anturaj.

În al șaptelea rând în cazul urgențelor psihiatrice de natură epileptică nu trebuie ignorat faptul că suntem în fața unui pacient care, de regulă, este sub influența unei medicații antiepileptice care poate fi subdozată, supradozată sau luată în scop suicidar și că aceasta poate interacționa negativ cu medicația administrată de rutină în cazul urgențelor psihiatrice de altă natură. De aceea, fiecare din aceste situații impune, în mod obligatoriu, identificarea ei și adecvarea conduitei terapeutice. Mai mult, medicația antiepileptică poate, la rândul ei, induce stări de urgență ca urmare a politerapiei sau a fenomenelor de intoleranță – stări confuzionale (fenitoină și carbamazepină), delirante și halucinatorii (carbamazepină), agitație ( valproat), agitație și agresivitate (clonazepam).

În al optulea rând, examenul electroencefalografic, foarte util diagnosticului atunci când oferă date semnificative, în caz de urgență, fie nu este accesibil, fie nu poate fi efectuat din cauza opoziției pacientului, fie nu este în mod obligatoriu concludent. Ultima situație este caracteristică tulburărilor psihice epileptice intercritice sau din perioada postcritică. Pe de altă parte, este cunoscut faptul că (vezi Milea și Roman -1988) tocmai acestea se remarcă prin prezența agresivității, impulsivității, anxietății, agitației, ideilor delirante de persecuție și a actelor agresive.

Mai mult în cazul psihozelor epileptice, uneori se întâlnește ceea ce a fost numit traseu EEG hipermatur.

În al nouălea rând, deoarece, deși sunt descrise o serie de aspecte clinice care sugerează natura epileptică a urgenței, în cazul manifestărilor psihice cu substrat epileptic, prezența acestora nu este nici obligatorie și nici specifică. Avem în vedere: existența unor antecedente clinice și EEG comițiale indiscutabile; caracterul recurent și relativ stereotip; apariția spontană neprovocată și neașteptată, predilecția pentru instalare brutală desfă#259;șurare alertă și tulburări cantitative sau calitative de conștiință; comportament simplu și neorganizat; discrepanța evidentă dintre motivație sau pretext, pe de o parte, și intensitatea răspunsului și gravitatea consecințelor pe de altă parte; absența sau fragilitatea măsurilor de acoperire a urmelor faptei indezirabile și a făptuitorului, ca și prezența în buzunare de antiepileptice sau de documente revelatoare.

1. Ideea naturii lor epileptice a fost și continuă să fie disputată. Datele existente converg în a susține caracterul naturii lor multifactoriale subliniindu-se implicarea în procente variabile de la un caz la altul a numeroși factori printre care: leziunile organice cerebrale care însoțesc epilepsia, amploarea și sediului acestora; tipul de crize, complexitatea și frecvența acestora, sexul pacientului, vârsta de debut; reacția pacientului și a celor din jur față suferință; factorii genetici și chiar tratamentul.

Ideea naturii lor epileptice a fost și continuă să fie disputată. Datele existente converg în a susține caracterul naturii lor multifactoriale subliniindu-se implicarea în procente variabile de la un caz la altul a numeroși factori printre care: leziunile organice cerebrale care însoțesc epilepsia, amploarea și sediului acestora; tipul de crize, complexitatea și frecvența acestora, sexul pacientului, vârsta de debut; reacția pacientului și a celor din jur față suferință; factorii genetici și chiar tratamentul.

În al zecelea rând nu trebuie omis și faptul că, mai ales în cadrul tulburărilor psihice din cadrul epilepsiei, din diferite motive, uneori pacientul nu numai că poate fi cooperant deoarece ste inconștient, el poate ascunde date, se poate opune intervenției sau poate acționa agresiv.

Desigur că toate aceste dificultăți pot fi depășite având în minte, în fața oricărei urgențe cu fenomenologie psihică a posibilității existenței unui substrat epileptic și printr-o anamneză și examen clinic (și în caz că este accesibil și de laborator) riguros centrate pe identificarea datelor sugestive privind natura epileptică a tulburărilor. Așa cum am subliniat deja, toate acestea sunt însă elemente orientative a căror prezență nu exclude riscul de a ne înșela. Mai mult, ele pot lipsi, pot fi incomplete sau deformate de către anturaj în timp ce debutul brutal, desfășurarea alertă și tulburările de conștiință constituie obstacole reale în calea obținerii de informații suficiente. În aceste condiții, în practică, se pot individualiza cel puțin cinci situații delimitate de contextul diferit al problemelor pe care le ridică în mod obișnuit răspunsul ferm la întrebarea dacă suntem sau nu în fața unei urgențe psihiatrice de natură epileptică.

Cinci posibile tipuri de urgențe psihiatrice de natură epileptică

1. Urgență în condițiile în care în afara informațiilor oferite de aspectul clinic prezent nu dispunem de alte date. Este cea mai dificilă situație. Ea nu este o excepție deoarece este favorizată de faptul că tulburările pot apărea brusc, pe neașteptate, fără avertismente prealabile, se însoțesc de afectarea conștiinței și că de obicei, din motive bine cunoscute, pacientul ține secret suferința sa. De asemena, în mod firesc, medicul nu este prezent din primul moment al apariției manifestărilor el fiind confruntat cu stări postcritice în timp ce datele despre ce s-a întâmplat sunt oferite de cine se nimerește sau de prea mulți, calitatea lor fiind afectată și de dramatismul evenimentului. În plus, controlul buzunarelor pentru a identifica prezența unor medicament sau a unor documente medicale evocatoare este și el adesea negativ. Astfel de cazuri solicită un examen clinic somatic, neurologic și psihic rapid și minuțios, un examen de fund de ochi de rutină, cunoștințe profesionale solide, minte ordonată și experiență în domeniu pentru a putea evalua ipotezele diagnostice oferite de diferitele informații disponibile. Sunt motive care ar impune dotarea cu un oftalmoscop, abilitatea de a-l folosi și ca fiecare epileptic să aibă asupra sa un document care să ateste faptul că este epileptic.

2. Urgență în cazul unui pacient cu antecedente epileptice cunoscute. Aspect favorizat de faptul că epilepsia este o afecțiune de lungă durată, cu manifestări recurente care necesită un tratament continuu și, nu de puține ori, suport social.

Faptul nu înseamnă că suntem cu certitudine în fața unor manifestări de natură epileptică. Vor trebui avute în vedere și excluse:

• Tulburările psihice din cadrul epilepsiilor simptomatice (infecțioase, tumorale, traumatice, vasculare etc.) care trebuie identificate și abordate în funcție de natura afecțiunii de bază.
• Tulburările psihice din cadrul afecțiunilor comorbide și asociate cum ar fi diabetul și manifestările hipo- sau hiperglicemice care trebuie vizate în mod special.
• În cazul că manifestările sunt evident prezente în cadrul sau ca urmare a unei crize grand-mal nu trebuie scăpată din vedere posibilitatea existenței și a unui traumatism cranio-cerebral cauzat de criza epileptică. De asemenea, nu trebuie omisă nici posibilitatea ca un traumatism cranio-cerebral accidental să fie la originea manifestărilor, sugerând criza cu aspect grand-mal.
• Desigur că trebuie avută în vedere și posibilitatea existenței unui supradozaj medicamentos, a unor fenomene de intoleranță medicamentoasă și, de ce nu, a unei tentative de suicid.
• Și nu în ultimul rând, prezența unor afecțiuni asociate întâmplător.

3. Pacient cu prezența unor semne clinice sugestive pentru epilepsie. Nici de această dată nu trebuie să fim siguri că este vorba de manifestări epileptice și nici că ele pot fi minimalizate pornind de la faptul că, de regulă, se remit spontan.

De această dată, la problemele de mai sus se adaugă, în primul rând grija pentru a elimina toate tulburările psihice pe care le pot mima și pentru a identifica manifestările epileptice simptom în cadrul unor alte afecțiuni.

4. Pacient cu antecedente negative privind epilepsia. Nu trebuie minimalizat faptul că putem fi în fața unui debut.

5. Pacient cu EEG neconcludent. Este o situație astăzi tot mai posibilă deoarece accesul la examinarea EEG este tot mai facil. Nu trebuie făcută greșeala de a exclude cu ușurință apartenența tulburărilor psihice la epilepsie. Suntem obligați să ne gândim și să excludem:

• stările postcritice,
• tulburările psihice intercritice.

Bibliografie

1. Ervin F., (1976) Organic Brain Syndromes Associated with Epilepsy. In Comprehensive Textbook of Psychitry (sub red. Freedman a și colab.) ed. II-a. The Williams and Wilkins Co. Baltimore.
2. Landolt H. (1956) Die Bedeutung der electroencephalographie für die Behandlung Epilepsie. Tag Dtsch. Gesundh., Berlin.
3. Milea St., Roman I., (1988) Tulburări psihice în epilepsie. În: Psihiatrie vol II. Sub red.Predescu V. Ed. Medicală București

Adresa de corespondenta:
Acad. Prof. Univ. Dr., Prof. Consultant, Clinica de Psihiatrie Pediatrică București