Convulsiile la copil: protocol clinic

REZUMAT
Actualitatea studiului: Crizele convulsive reprezintă unele dintre cele mai frecvente probleme pediatrice, care necesită adresarea pacientului la serviciile de urgență medicală, și, deseori, tratament intensiv. În timpul unei convulsii bioelectricitatea creierului se dereglează, dezvoltându-se un fenomen tranzitoriu, determinat de o activitate electrică anormală, excesivă sau sincronă, care poate conduce la schimbări în conștiență, comportament și/sau mișcări anormale, de obicei, cu debut și sfârșit brusc, de scurtă durată, de la câteva secunde până la câteva minute, acestea fi ind detectate cu ajutorul electroencefalogramei (EEG). Convulsiile sunt înfricoșătoare pentru părinți și aparținători, însă, majoritatea pot fi controlate cu droguri antiepileptice. Recunoașterea crizelor epileptice și abordarea terapeutică timpurie, este esențială pentru prevenirea complicațiilor. Scopul studiului constă în prezentarea protocolului clinic național de management al convulsiilor la copil, elaborat pe baza ghidurilor internaționale și aprecierea tipului crizei, în conformitate cu clasifi carea modernă a acestor entități nosologice. Metodologia studiului: Studiul s-a bazat pe cercetarea datelor din literatura de specialitate, a protocoalelor și ghidurilor internaționale. A fost efectuată o analiză retrospectivă a 211 fi șe medicale ale copiilor (vârsta între 28 zile și 5 ani), suspectați pentru crize epileptice, cu scop de apreciere a tipului crizei (în corespundere cu clasifi carea crizelor epileptice, ILAE 2017). Examene suplimentare: teste neurologice, evaluare electroencefalografi că (EEG), imagistica cerebrală și genetică. Prelucrare statistică: testul t-student și coefi cientul de încredere 95CI. Rezultate: Rezultatele examinărilor efectuate au permis identifi carea tipului crizei. Au prevalat accesele focale – 120 (56,9%; 95CI 53,49-60,31), comparativ cu cele generalizate – 56 (26,5%; 95CI 23,46-29,54). De asemenea, au fost depistate accese necunoscute – 24 (11,4%; 95CI 9,21-13,59) și inclasabile – 11 cazuri (5,2; 95CI 3,67-6,73). Printre crize a prevalat tipul tonico-clonic – 72 (34,1%; 95CI 30,84-37,36), au urmat crizele tonice – 29 (13,7%; 95CI 11,33-16,07), mioclonice – 17 (8,1%; 95CI 6,23-9,97), spasmele epileptice – 10 (4,7%; 95CI 3,24-6,16), cele clonice – 7 (3,3%; 95CI 2,07-4,53), etc., în ordinea descreșterii, s-au întâlnit majoritatea fenomenelor accesuale. Nu se exclude faptul că, în unele cazuri, debutul focal sau generalizat al crizei a fost ratat, din acest motiv s-a confi rmat tipul necunoscut sau inclasabil. Rezultatele modifi cărilor EEG au caracterizat tipul crizei, însă în unele cazuri acesta a rămas neidentifi cat. Examinările imagistice și genetice au avantajat confi rmarea unor cauze ale crizelor epileptice, cu predilecție către modifi cările structurale (58 cazuri, 27,5%; 95CI 24,43-30,57). Patologii genetice au fost găsite doar în 5 (2,4%; 95CI 1,36-3,44) cazuri. Cu toate acestea, o parte din cauzele crizelor, au rămas necunoscute (15,6%; 95CI 13,1-,18,1). Crizele convulsive au fost abordate din punct de vedere terapeutic pe baza protocolului clinic elaborat și algoritmului terapeutic prezent. Concluzii: Abordarea unui copil cu accese convulsive se bazează pe 6 criterii: Recunoașterea crizei ca fi ind una convulsivă; Monitorizarea corectă a pacientului în timpul crizei; Identifi carea cauzelor care au provocat accesul; Respectarea principiilor tratamentului cu medicamente anticonvulsivante; Supravegherea pacientului după criză; Acordarea asistenței psihologice copilului și familiei. Clasifi carea elaborată pentru recunoașterea și diferențierea crizelor convulsive este utilă și acoperă majoritatea variantelor accesuale. Examinările suplimentare prin EEG și RMN cerebral ajută la identifi carea tipului crizei. Recunoașterea crizelor epileptice și abordarea terapeutică timpurie, este esențială pentru prevenirea complicațiilor. Acordarea unui ajutor de urgență în timp util ajută la ameliorarea prognosticului pacientului.
Cuvinte cheie: convulsie, epileptică, electroencefalograma, management, tratament

ACTUALITATEA STUDIULUI
Crizele epileptice sunt cele mai frecvente manifestări neurologice întâlnite la copil. Între 4% și 10% dintre copii prezintă cel puțin o criză convulsivă în primii 16 ani de viață [1]. Prevalenţa epilepsiilor în rândul populaţiei pediatrice este de 4-6 cazuri/1000 copii [2]. Incidenţa cea mai crescută este întâlnită la copiii sub vârsta de 3 ani [3], cu predilecție între vârsta 1 și 12 luni –145,8 la 100.000 populaţie [4]. Convulsia reprezintă un termen general care se folosește deseori pentru a descrie contracțiile musculare necontrolate, cu toate acestea, criza epileptică se referă la o perturbare electrică a creierului. În general, convulsia apare atunci când mușchii unei persoane se contractă necontrolat cu o durată de câteva secunde până la câteva minute, cu implicarea întregului corp, sau o anumită parte a corpului [5]. Există mai multe condiții care pot provoca convulsii, inclusiv: febra, traumatismul cranio-cerebral, infecțiile sistemului nervos central (SNC), accidentele vasculare cerebrale, epilepsia, etc. Convulsiile apar pe fondul unei dereglări a bioelectricității creierului, care determină apariția unui fenomen tranzitoriu, determinat de o activitate electrică anormală, excesivă sau sincronă, care poate conduce la schimbări în conștiență, comportament și/sau mișcări anormale, de obicei, cu debut și sfârșit brusc, de scurtă durată, de la câteva secunde până la câteva minute, acestea fiind detectate cu ajutorul electroencefalogramei (EEG)  [6]. Există variate tipuri de convulsii, fiecare având simptome diferite. O clasificare amplă a crizelor epileptice este dată de Liga Internațională de Combatere a Epilepsiei (ILAE), în anul 2017 [7]. Progresele în Neurobiologie și Neurogenetică au modificat înțelegerea despre crizele epileptice. Cu toate acestea frecvența înaltă a acceselor epileptice la copii, face deseori ca diagnosticul să fie neconcludent și nedefinit. Se fac erori în recunoașterea crizelor, de aici, în tratamentul administrat pacientului cu convulsii, printre care: subdozajul medicamentos, intervalul prea mare dintre doze, alegerea greșită a medicamentului, alegerea greșită a căii de administrare. Recunoașterea crizelor epileptice și abordarea terapeutică timpurie, este esențială pentru prevenirea complicațiilor  [8]. În lucrarea prezentă vom încerca să analizăm informațiile referitor la clasificarea și diagnosticarea diverselor tipuri de convulsii la copii, acestea fiind drept suport metodologic pentru specialiștii din domeniu.

SCOPUL STUDIULUI
Constă în prezentarea protocolului clinic național de management al convulsiilor la copil, elaborat pe baza ghidurilor internaționale și aprecierea tipului crizei, în conformitate cu clasificarea modernă a acestor entități nozologice. Cercetarea unui lot de pacienți, pentru specificarea tipului crizei.

METODOLOGIA STUDIULUI
Studiul s-a bazat pe cercetarea datelor din literatura de specialitate, a protocoalelor și ghidurilor internaționale. A fost efectuată o analiză retrospectivă a 211 fișe medicale ale copiilor cu vârsta cuprinsă între 28 zile și 5 ani (aa. 2014-2018), care au prezentat crize convulsive, cu scop de apreciere a tipului crizei (în corespundere cu clasificarea tipului crizei, epilepsiilor și sindroamelor epileptice, ILAE 2017). Examene suplimentare: teste neurologice, evaluare electroencefalografică (EEG), imagistica cerebrală prin RMN sau CT și genetică. Prelucrarea statistică: testul t-student și coeficientul de încredere 95CI. Copiii au fost supravegheați de către specialistul neurolog pediatru pe parcursul a 1-4 (ani)±11 luni, la diverse instituții medicale din RM. Rezultate: Pacienții au fost divizați în funcție de tipul crizei (tab. I). Prezentarea clinică și rezultatele EEG au avantajat aprecierea modificărilor bioelectrice cerebrale, care au caracterizat tipul crizei. Au prevalat accesele focale – 120 (56,9%; 95CI 53,49-60,31), comparativ cu cele generalizate – 56 (26,5%; 95CI 23,46-29,54). De asemenea, au fost depistate accese necunoscute – 24 (11,4%; 95CI 9,21-13,59) și inclasabile – 11 cazuri (5,2; 95CI 3,67-6,73), (tab. I). Printre crize a prevalat tipul tonico-clonic – 72 (34,1%; 95CI 30,84-37,36), urmat de tipul tonic – 29 (13,7%; 95CI 11,33-16,07), mioclonic – 17 (8,1%; 95CI 6,23-9,97), spasme epileptice – 10 (4,7%; 95CI 3,24-6,16), cel clonic – 7 (3,3%; 95CI 2,07-4,53), etc., în ordinea descreșterii, s-au întâlnit majoritatea fenomenelor accesuale. Nu se exclude faptul că, în unele cazuri, debutul focal sau generalizat al crizei a fost ratat, din acest motiv s-a confirmat tipul necunoscut sau inclasabil. Modificările EEG au fost comune tipului crizei, însă în unele cazuri acesta a rămas neidentificat. Examinările imagistice și genetice au avantajat confirmarea unor cauze ale crizelor epileptice, cu predilecție către modificările structurale (58 cazuri, 27,5%; 95CI 24,43-30,57). Patologii genetice au fost găsite doar în 5 (2,4%; 95CI 1,36-3,44) cazuri. Cu toate acestea, o parte din cauzele crizelor, au rămas necunoscute (15,6%; 95CI 13,1-,18,1), (tab. II). Crizele convulsive au fost abordate din punct de vedere terapeutic pe baza protocolului clinic elaborat și algoritmului terapeutic prezent (fig. 1).

DISCUȚII
Inițial, Liga Internațională de Combatere a Epilepsiei (ILAE) a definit criza convulsivă ca fiind “o apariție tranzitorie a semnelor și/sau simptomelor din cauza unei activități anormale excesive sau sincrone neuronale în creier”. Definiția expusă a fost folosită încă din epoca lui Hughlings Jackson, însă, conform opiniilor oamenilor de știință, în această variantă nu se iau în considerație progresele ulterioare din domeniul neuroștiințelor referitor la epilepsie [15]. Ar fi corect ca, înregistrarea EEG să servească drept suport pentru confirmarea tipului crizei, clasificarea și localizarea ei, la fel și pentru deciziile referitor la inițierea și anularea terapiei cu droguri antiepileptice [10, 11]. Astfel, definiția convulsiilor este următoarea: Criza convulsivă reprezintă un eveniment tranzitoriu caracterizat prin semne și/sau simptome clinice, datorată unei modificări paroxistice a funcției neurologice, cauzată de descărcarea excesivă și hipersincronă a unui grup de neuroni din creier, care are loc cu sau fără pierderea stării de conștienţă, fiind detectată cu ajutorul electroencefalogramei (EEG) [7, 12, 13, 14]. Există crize neprovocate (apar în absența unui factor potențial provocator ori în afara intervalului stabilit pentru apariția crizelor acute simptomatice) și provocate (sunt influențate de factori provocatori). Criza convulsivă, care reprezintă un simptom comun al epilepsiei, una dintre cele mai frecvente și dizabilitante afecțiuni neurologice, este neprovocată. Cu toate acestea, crizele convulsive se pot asocia și cu alte condiții (crize provocate), printre care se citează următoarele: patologiile acute ale SNC (ictus, traumatism, infecții, malformații arteriovenoase, hemoragii), intervenții chirurgicale cu 7 zile înaintea crizei; patologii sistemice inclusiv toxice și metabolice (de exemplu – hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, insuficiența renală, hepatică acută, etc.); administrarea substanțelor toxice, narcotice, alcoolului, unor medicamente; sevrajul; convulsiile, etc. Astfel, este important să recunoaștem criza convulsivă adevărată, totodată și stările patologice care au condiționat apariția ei, pentru a înțelege mecanismele fiziopatologice integre, prin urmare, și raționamentul tratamentului crizelor epileptice și a epilepsiilor. Analiza aspectelor clinice ale crizelor convulsive a fost efectuată de un grup de experți din cadrul ILAE, care ulterior, în anul 2017, au propus o nouă clasificare a acestora [7]. În cazul în care avem în față un pacient cu un tip de acces, este necesar, mai întâi, să definim dacă aceasta este o criză convulsivă. În continuare, după ce am acordat ajutor pacientului, să încercăm să apreciem cauza accesului. De fiecare dată când este vorba despre o cauză necunoscută, sunt luate în considerație toate metodele indicate de diagnosticare. Printre acestea cităm: descrierea crizei, examenul neurologic și somatic, istoricul bolii (dacă aceasta este înregistrată, de exemplu, un istoric de epilepsie sau convulsii febrile), teste de diagnostic (EEG, neuroimagistica, studiile genetice, dacă sunt indicații)  [16]. Observația, examenul clinic, istoricul crizei și testele de diagnostic ajută specialiștii din domeniu să poată diferenția epilepsia de numeroasele afecțiuni clinice care mimează o stare convulsivă, având la bază o condiție nonepileptică, de exemplu: o criză psihogenă [7, 14, 16]. Crizele recurente neprovocate sunt comune bolii epileptice, care are la bază numeroase cauze asociate cu afectarea subiacentă a creierului [16]. O stare secundară de scurtă durată, provocată de o cauză reversibilă cum este febra, hipoglicemia, etc., poate determina criza provocată, care nu se încadrează în definiția epilepsiei. Aproximativ 15% dintre copiii cu vârsta de sub 15 ani suferă de diverse crize, distribuite în felul următor: 10% – tulburări paroxismale non-epileptice; de la 3% la 4% – convulsii febrile; de la 1% la 1,5% – convulsii epileptice. Cea mai recentă clasificare a crizelor epileptice, a epilepsiilor și a sindroamelor epileptice a fost publicată în anul 2017. Convulsiile sunt împărțite în patru categorii: focale (anterior numite parțiale), generalizate, necunoscute și inclasabile. Astfel, crizele focale provin dintr-o rețea neuronală limitată la o emisferă care poate fi discret localizată sau răspândită; accesele generalizate încep dintr-un anumit punct din creier și se angajează rapid în rețelele distribuite bilateral. La fel, criza poate începe într-un focar și ulterior se poate generaliza, redenumindu-se focală bilaterală. Crizele pot proveni din cortex sau din structurile subcortice.
Pentru a răspunde nevoilor diferiților medici și cercetători, au fost create atât versiunile de bază (tab. I) cât și cele extinse (tab. II) ale clasificării crizelor. Versiunea de bază a clasificării crizelor este o formă contractată (tab. III) a clasificării extinse și este destinată pentru pediatri, non-neurologi, neurologi generali, medici în practica generală, asistente medicale și asistenți medicali. Varianta extinsă (tab. IV) este mai detaliată și poate fi utilizată mai mult de către epileptologi / neurofiziologi și cercetători.

Abordarea unui copil cu o criză convulsivă acută este un lucru imperios, accentul fiind pus în special pe evaluarea clinică bazată pe istoric și examinarea detaliată pe organe și sisteme, la fel, este important alegerea judicioasă a investigațiilor și a pașilor conduitei ulterioare. Pe lângă toate, este necesar recunoașterea evenimentelor comune non-epileptice care mimează criza epileptică și pot fi eronat interpretate ca fiind epileptice. Accesele convulsive au următoarele caracteristici: se manifestă sub forma unor contracții violente, involuntare și sacadate ale mușchilor, adesea însoțite de pierderea conștienței; crizele recurente sunt determinate de o formă de epilepsie; crizele pot avea loc pe fondul unui creier sănătos, în anumite circumstanțe; crizele se pot croniciza, devenind repetitive, pe un anumit fond premorbid (erori înnăscute de metabolism, traume, infecții, accidente vasculare cerebrale, anomalii de dezvoltare ale SNC) [7].
Criza focală (CF) reprezintă o descărcare neuronală paroxistică cu originea în rețelele neuronale în limitele unei emisfere, descărcarea este limitată la un anumit sector din structurile corticale, numit focar epileptic. CF poate debuta cu o conștiență clară, afectată sau abolită și cu crize bilaterale tonico-clonice. Prezentarea clinică a CF depinde de localizarea focarului epileptic (temporal, parietal, frontal, occipital) și de suprafața cortexului implicat. De exemplu, o criză focală din lobul occipital poate prezenta fenomene vizuale; din girusul precentral – accese motrii clonice sau tonice; din girusul postcentral – simptome senzoriale (parestezii) [16].
CF pot fi asociate cu o varietate de simptome, semne și comportamente, printre care se citează: afectarea gradului de conștientizare, receptivitate, retragere. Starea de conștiență este importantă pentru prezentarea oricărui tip de acces focal. Dacă conștiența este afectată în timpul unei CF, criza este clasificată ca focală bilaterală. Crizele care apar din lobul temporal deseori sunt precedate de aură cu secunde sau minute înaintea crizei. Manifestările EEG în aceste cazuri sunt unilaterale sau focale. CF se poate însă generaliza în una sau ambele emisfere, redenumindu-se – criză bilaterală [7, 8]. Crizele generalizate (CG) încep dintr-un focar și se răspândesc rapid bilateral, pot include structuri corticale și subcorticale, dar nu neapărat cuprind tot cortexul. În tabelul de mai sus (tab. IV) sunt expuse variantele CG, deseori acestea sunt determinate de contracții axiale ale membrelor, pot fi crize generalizate tonico-clonice (mișcări simetrice bilaterale convulsive a tuturor membrelor, cu afectarea conștienței); mioclonice – contracții involuntare în unul sau mai mulți mușchi, bruște și scurte („fulger-rapid”), care nu sunt asociate cu nicio perturbare evidentă a conștienței; crizele atonice implică pierderea tonusului corporal, adesea ducând la scăparea sau căderea capului. CG care debutează fără contracții, se numesc crize non-motorii [7, 8, 16], din acestea fac parte absențele (implică lipsa de reacție la stimulii verbali externi) [16].
Spasmele epileptice se manifestă prin flexia sau extinderea bruscă a extremităților, pentru câteva secunde, apar în serie și la orice vârstă, în primul an de viață sunt comune sindromului West [16]. La nou-născut crizele au unele particularități: sunt limitate sau atipice (aversive operculare; de apnee; accese de nistagmus; mișcări de înot sau pedalare; fenomene vasomotorii); tonice cu extensia membrelor, mimând crizele de decerebrare sau decorticare; cele mai frecvente tipuri de criză întâlnite la nou-născutul la termen sunt clonice multifocale (se caracterizează prin clonii ritmice, migratorii de la un membru la altul și focale repetitive și localizate la un singur membru); pot fi și crize mioclonice masive (mișcări bruște, de mare amplitudine, prin contracţia musculaturii axiale producând flexia capului, abducţia braţelor, extensia membrelor inferioare etc.). Marea majoritate a crizelor sunt simptomatice și apar ca reacţie a creierului la o leziune acută; sunt de durată scurtă, dispărând singure sau prin tratament etiologic specific; deși pot fi de origine epileptică, fiind generate de descărcări hipersincrone ale unei populaţii neuronale, apariţia lor în relaţie cu tulburarea SNC, face ca ele să nu fie considerate epileptice; există însă și crize epileptice ce apar ca urmare a unei tulburări cronice a SNC cu debut în perioada neonatală și care pot fi extrem de rezistente la terapia specifică. Crizele epileptice la sugar sunt polimorfe. Se clasifică în mod curent în crize focale şi generalizate, cu sau fără pierderea conștienţei. Crizele focale deseori se prezintă cu o asociere de fenomene motorii (clonii ale pleoapelor, clonii sau hipertonia unei comisuri labiale, a unui membru sau hemicorp, clonii oculare, deviaţia conjugată a capului și ochilor), automatisme (privire fixă, masticaţie), crize vegetative (midriază, cianoză, bradicardie sau tahicardie, hiperpnee sau apnee) [7, 8]. Orice ființă umană poate, la un moment dat, să dezvolte o criză epileptică, fără să fie vorba de epilepsie. Deci, un traumatism cranio-cerebral, o suprasolicitare de lichide, o insolație, o infecție, o meningoencefalită, o stare toxică, etc., toate pot condiționa o criză epileptică. Șansa pentru o criză epileptică este foarte mare, în cazul când aceasta este provocată. Pentru diagnosticul de epilepsie este nevoie de minim 2 crize separate, neprovocate, și un risc de recurență > 60%, la fel, și diagnosticul de sindrom epileptic.
Unele dintre cele mai frecvente și îngrijorătoare accese convulsive pentru părinți sunt crizele provocate de febră (convulsiile febrile), evenimentele asociate cu o febră în absența unei infecții intracraniene, hipoglicemiei sau unui dezechilibru electrolitic acut, care apar la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni – 5 ani, pe fond de febră > 38°C (38,5°C intrarectal), pot fi: simple și complexe (tab. V)  [17, 18].

Convulsiile febrile (CF), de obicei, sunt generalizate tonico-clonice sau tonice, deși pot fi de orice tip. Examenul EEG nu este util în evaluarea unui copil cu CF, deși unii experți sugerează că EEG poate fi un predictor al recidivelor febrile sau afebrile. Este important să se identifice cauza accesului febril, apoi, se pune în discuție necesitatea efectuării unei puncții lombare, pentru a exclude o infecție intracraniană. Examinarea prin imagistică se utilizează numai în cazul suspectării unui proces intracerebral. Conform mai multor date, EEG are o valoare discutabilă după o CF, de aceea EEG de rutină, nu este necesară [17]. Dacă s-a decis să se efectueze un EEG, trebuie respectat timpul la cel puțin 48 de ore după acces, cu scop a evita unele erori electrice. Mai mult, ar fi puțin probabil ca înregistrările timpurii ale anomaliilor EEG, după o primă CF complexă, să identifice pacienții cu risc de epilepsie [18, 19]. Accesele convulsive prelungite pot condiționa „Status epilepticus”. Statusul epilepticus (SE) este determinat de crize convulsive care depășesc durata de 5 minute și mai mult. În scopuri operaționale, în special în ceea ce privește gestionarea clinică și administrarea medicamentelor anticonvulsivante (MAE), se consi deră că există mai multe tipuri de SE: 1. Status epilepticus generalizat convulsivant (SEGC) reprezintă o activitate critică continuă (convulsii) clinică și / sau electrică care durează în mod continuu ≥ 5 minute, sau apar două sau mai multe episoade convulsive între care conștiența nu este complet recuperată (activitate critică recurentă fără revenire între crize). 2. Status epilepticus non-convulsiv (SENC), activitate epileptică electroencefalografică prelungită, care rezultă în simptome clinice nonconvulsive și/sau modificari de comportament, ale proceselor mentale de bază asociate cu descărcări epileptiforme continue pe înregistrările EEG. 3. Status epileptic refractar (SER), stare în care pacientul nu răspunde la tratamentul standard, cum ar fi benzodiazepinele de linia I urmate de un alt MAE de linia a II-a [7, 9, 12, 14]. Cauzele SE sunt variate: febra, factorul toxic sau metabolic, anoxia, infecțiile SNC, tumora, traumatismele craniocerebrale, boala vasculară și degenerativă, modificarea medicației etc.) [9, 10, 12]. “Status epilepticus” provoacă distrugeri neuronale ireversibile, soldate cu sechelaritate. Cu cât durata crizei este mai prelungită, cu atât este mai dificil de a o controla. Caracteristicile clinice ale SE [9]:
SEGC, se caracterizează prin accese convulsive asociate cu mișcări ritmice ale extremităților: tonicoclonice, tonice sau clonice, alterarea statusului mental (comă, letargie, confuzie); SENC, caracteristici: prezența activității critice evidențiabile prin EEG, dar fără manifestări clinice asociate; SER, pacienți care nu răspund la tratamentul standard al SE, sau care continuă să prezinte crize clinice sau electrografice după ce au primit doze adecvate de MAE. Traseele EEG ajută la diferențierea între SEGC și SENC [9, 12, 13, 14]. Particularități importante la copil  [9]: Se întâlnește mai frecvent SE acut simptomatic; Convulsiile febrile prelungite sunt cea mai frecventă cauză a SE. După tipologie, accesele convulsive se pot manifesta prin diverse aspecte clinice, care trebuie să fie recunoscute de către părinți și specialiști. Folosind un istoric detaliat, caracteristicile clinice, clasificarea crizelor, constatările EEG și informațiile auxiliare, orice medic poate deosebi tipul crizei, iar în continuare poate formula planul de evaluare al pacientului și de tratament adecvat [7, 14]. Deseori apare întrebarea: Când trebuie spitalizat un copil cu accese convulsive? Răspunsul este următorul: Nu trebuie spitalizat copilul care prezintă CF simple, dacă este într-o stare clinică bună și dacă sursa infecției este clară. Preferențial, copilul se urmărește șase ore după un episod de CF simple. În majoritatea cazurilor, aceste fenomene sunt de scurtă durată și se termină pe cont propriu, la fel, nu necesită tratament pe termen lung cu medicamente antiepileptice [17, 19]. În cazul în care convulsiile sunt de durată (mai mare de 5 minute), copilul este confuz, se administrează medicamentele antiepileptice. MAE sunt indicate dacă convulsiile au o durată mai mare de 5 minute, se constată SE febril și convulsii recurente [17, 20, 21]. În evaluarea unui copil cu CF este important să se recunoască stegulețele roșii, aceste simptome de alarmă trebuie să le identificăm pentru a decide necesitatea unui management suplimentar. Stegulețele roșii în CF sunt următoarele: accesul convulsiv prelungit; prezența CF complexe; prezența la copil a semnelor neurologice reziduale (de exemplu, pareza lui Todd); se suspectează o infecție gravă (semne meningiene pozitive: semnul Kernig și/sau Brudzinski și/ sau rigiditate occipitală); au apărut modificări de conștiență pentru mai mult de o oră după ce accesul a încetat; sursa infecției nu este determinată; prezența erupțiilor cutanate la copil; bombardarea fontanelei anterioare; tahicardie persistentă după normalizarea temperaturii corpului; semne de suferință respiratorie moderată până la severă (tahipnee, obstrucție, saturație scăzută a oxigenului – <92% în aer) și recesiuni ale peretelui toracic; vârsta copilului este mai mică de 18 luni; există un risc de reapariție a crizelor; părinții sau îngrijitorii nu sunt în măsură să ofere monitorizare adecvată la scurt timp după acces [17].
Dacă copilul prezintă o criză convulsivă provocată de factori, se identifică cauzele și acestea se tratează, iar accesele convulsive se administrează în funcție de specificul acestora. Dacă criza este primară neprovocată, se face o examinare detaliată a copilului și în cazul în care cauza nu se identifică, în continuare, acesta se urmărește. Criteriile de spitalizare: copil sugar și de vârstă mică, SE de orice tip, crize convulsive asociate cu alte urgențe medico-chirurgicale majore [10, 11]. Semnele clinice de alarmă a acceselor convulsive/pericol pentru viață: riscul de a face SE, anoxie, aspirație sau traumatism secundar pierderii de conștiență, stop respirator consecutiv MAE, afecțiuni cardiovasculare, edem cerebral acut, leziuni neuronale și encefalopatie hipoxemică [9, 12]. Examene paraclinice: analiza generală a sângelui (AGS), analiza generală a urinei (AGU), analiza biochimică a sângelui (ABS), Glicemia, ionograma, monitorizarea ECG, EEG, CT și/sau RMN cerebral (dacă este cazul), puncție lombară (dacă este cazul) [7, 9, 12, 114]. EEG trebuie efectuat: la copiii cu CF complexe; SE la debut; în cadrul asocierii convulsiilor febrile cu cele afebrile; în caz de prezență a unui deficit neurologic postcritic prelungit; anomalii neurologice înregistrate anterior. Dacă suntem în fața unui pacient cu accese convulsive acute, este important să respectăm recomandările protocoalelor clinice, care sugerează acordarea măsurilor de prim ajutor: în timpul crizei, nu deplasăm victima decât în cazul în care se află într-o poziție periculoasă; îndepărtăm obiectele care i-ar putea provoca leziuni; nu încercăm să imobilizăm victima dar o protejăm de potențialele șocuri, punându-i ceva sub cap; nu-i punem nimic în gură, deoarece nu există pericol ca aceasta să-și înghită limba; după ce criza a trecut, dacă victima este inconștientă, îi dăm capul pe spate pentru a elibera căile aeriene și verificăm respirația; așezăm persoana pe o parte în poziția laterală de siguranță, ne asigurăm
că respiră normal, o supraveghem până ce își revine complet; ulterior, anunțăm serviciul de urgență. Este important să indicăm dacă convulsiile au durat mai mult de 5 min sau dacă s-au repetat, dacă se menține starea de inconștiență, dacă convulsiile sunt recurente.
Abordarea terapeutică a crizelor convulsive [9, 10, 11, 12, 13, 14]:
1. Observație și monitorizare vizuală, efectuare ECG și oximetrie, reevaluare și documentare frecventă (la fiecare 5 min) a semnelor vitale și stării neurologice (figura 1).
2. Respectarea principiilor tratamentului cu medicamente anticonvulsivante (MAE): – administrarea rapidă a MAE; – utilizarea unor doze corecte de MAE; – respectarea modului de administrare corect; – evitarea dozelor mici și frecvente sau dozelor individuale insuficiente, care prelungesc perioada de timp în care se poate atinge nivelul terapeutic optim; – după fiecare doză de MAE se face monitorizarea stării pacientului, la fiecare 5 min în timp ce criza continuă și la fiecare 15 min după ce criza s-a remis, până când nivelul de conștienţă revine la normal; – reevaluarea și monitorizarea semnelor și/ sau simptomelor vitale și a stării neurologice, continuu în primele 6 – 12 ore de la debutul crizei convulsive, pentru a decela în timp util eventuale recurenţe (excepţie: CF simple); – decizia de a trece la o terapie de linie superioră se va lua în timp util.
3. Cele mai frecvente erori în tratamentul aplicat pacientului cu convulsii: – subdozajul medicamentos, – intervalul prea mare dintre doze, – alegerea greșită a medicamentului, – alegerea greșită a căii de administrare.
Tratamentul medicamentos al CF se face în conformitate cu recomandările (fig. 1, tab. VI, VII) [11, 14, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23].
Criterii de externare la domiciliu: rezolvarea și controlul crizelor, indicii de sănătate stabilizați. Prognostic: Riscul de recurență a crizelor convulsive; amânarea tratamentului antiepileptic după mai multe crize convulsive; frecvența crescută a crizelor; rezistența la tratamentul cu droguri antiepileptice; etiologia structurală, metabolică sau genetică; afectarea abilităților cognitive, comportamentale și sociale; toate, predispun la un prognostic discutabil [7, 16]. Recomandări părinților: supravegherea copilului de către neuropediatru, administrarea Diazepamului tub rectal în caz de recurență a crizelor, solicitarea serviciului UPU [11, 12, 14].

CONCLUZII
Abordarea unui copil cu accese convulsive se bazează pe 6 criterii: Recunoașterea crizei ca fiind una convulsivă; Monitorizarea corectă a pacientului în timpul crizei; Identificarea cauzelor care au provocat accesul; Respectarea principiilor tratamentului cu medicamente anticonvulsivante; Supravegherea pacientului după criză; Acordarea asistenței psihologice copilului și familiei. Clasificarea elaborată pentru recunoașterea și diferențierea crizelor convulsive este utilă și acoperă majoritatea variantelor accesuale. Examinările suplimentare prin EEG și RMN cerebral ajută la identificarea tipului crizei. Recunoașterea crizelor epileptice și abordarea terapeutică timpurie, este esențială pentru prevenirea complicațiilor. Acordarea unui ajutor de urgență în timp util ajută la ameliorarea prognosticului pacientului.

BIBLIOGRAFIE
1. McAbbe GN, Wark JE. A practical approach to uncomplicated seizures in children. In: Am Fam Physician, 2000, 62(5): 11091116.
2. Sander JW. Th e epidemiology of epilepsy revisited. In: Curr Opin Neurol, 2003, 16(2): 165-70.
3. Vining EP. Pediatric seizures. In: Emerg Med Clin North Am, 1994, 12(4): 973-988.
4. Freitag CM, May TW, Pfaffl in M, Konig S, Rating D. Incidence of Epilepsies and Epileptic Syndromes in Childrenand Adolescents: A Population-Based Prospective Study in Germany. In: Epilepsia 2001, 42(8): 979-985.
5. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al. ILAE Offi cial Report: A practical clinical defi nition of epilepsy. In: Epilepsia, 2014, 55(4): 475–482. DOI: 10.1111/epi.12550.
6. Sheff ali Gulati, Jaya Shankar Kaushik. How I treat a fi rst single seizure in a child. Ann Indian Acad Neurol. 2016; 19(1): 29–36. doi: 10.4103/0972-2327.173404.
7. Fisher RS, Cross JH, D`Souza, et al. Instruction manual for the ILAE 2017 operational classifi cation of seizure types. In: J Epilepsia, First published: 8 March 2017, DOI: 10.1111/ epi.13671.
8. Hadjiu S, Sprincean M, Revenco N. Epilepsiile copilului: particularități de diagnostic. În: Buletin de perinatologie 2017, 3(75): p. 3-17. ISSN 1810-5289.
9. Brophy GM, Bell R, Claassen J, et al: Neurocritical Care Society Status Epilepticus Guideline Writing Committee. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. NeuroCrit Care 2012; 17:3-23.
10. Infants and Children: Acute Management of Seizures. Guideline, Offi ce of Kids and Families. 2016. http://www1.health.nsw.gov.au/ pds/ActivePDSDocuments/GL2016_005.pdf.
11. Treatment Algorithm for Generalized Convulsive Status Epilepticus (SE) in adults and children > 40 kg Guideline, YNHHS. Yale New Haven Health Department of Pharmacy, Original Date Approved/Date Eff ective: 08/2012 Date Reviewed/ Revised: 11/2016 Approved by: Formulary Integration Committee. Department of Neurology. 2016.
12. Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Evidence-based guideline: treatment of convulsive status epilepticus in children and adults:
report of the guideline committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2016; 16(1):48-61. 13. Grover EH, Nazzal Y, Hirsch LJ. Treatment of convulsive status epilepticus. Curr Treat Options Neurol 2016; 18:11.
14. Hadjiu S, Sprincean M, Revenco N. Managementul convulsiilor la copil: Protocol clinic. În: Buletin de perinatologie 2018, 4(80): p. 20-26. ISSN 1810-5289.
15. Fisher RS, Scharfman HE, deCurtis M. How can we identify ictal and interictal abnormal activity? Adv Exp Med Biol. 2014; 813:323.
16. Carl E. Stafstrom, Lionel Carmant. Seizures and Epilepsy: An Overview for Neuroscientists. Cold Spring Harb Perspect Med. 2015; 5(6): a022426.
17. Daniela Laino, Elisabetta Mencaroni, Susanna Esposito. Management of Pediatric Febrile Seizures. Int J Environ Res Public Health. 2018; 15(10): 2232.
18. Department of Health Australia Emergency Department Factsheets: Febrile Convulsions in Children. [(accessed on 11 October 2018)]; 2010 Available online:https://search.proquest. com/openview/3e1d51ff3d832faf730300c4baf03f56/1?pqorigsite=gscholar&cbl=2042236.
19. Shah P., James S., Elayaraia S. EEG for children with complex febrile seizures. Cochrane Database Syst. Rev. 2017; 10:CD009196. doi: 10.1002/14651858.CD009196.pub4.
20. Pavone P, Marino S, Domenica Marino S, Falsaperla R. Management of Childhood Seizure in Pediatric Emergency Department. Annals of Epilepsy and Seizures, Research Article Published: 15 Feb, 2018. Remedy Publications LLC. 2018, V 1, Issue 1, Article 10021.
21. Nooruddin R Tejani. Febrile Seizures Treatment & Management. Drugs & Diseases. Emergency Medicine. Updated: Dec 11, 2018. https://emedicine.medscape.com/article/801500-treatment.
22. Alexander KC Leung, Kam Lun Hon, Th eresa NH Leung. Febrile seizures: an overview. Drugs Context. 2018; 7: 212536. Published online 2018 Jul 16. doi: 10.7573/dic.212536.
23. American Academy of Pediatrics. Febrile Seizures: Guideline for the Neurodiagnostic Evaluation of the Child Witha Simple Febrile Seizure, Subcommittee on Febrile Seizures, Pediatrics 2011;127;389, DOI: 10.1542/peds.2010-3318.