METODE ŞL INSTRUMENTE DE LUCRU UTILIZATE IN EVALUAREA COPIILOR ŞL ADOLESCENŢILOR PROVENIND DIN FAMILII CU UN PĂRINTE SUFERIND DE DEPRESIE ENDOGENĂ
Rezumat:
Vom prezenta rezultatele unui studiu efectuat asupra copiilor cu înalt grad de risc, urmaşi ai părinţilor cu depresie endogenă, comparativ cu un grup de copii proveniţi din familii cu un părinte schizofren. Am utilizat trei instrumente de lucru standardizate: CBCL, Proba de Identificare Familială şi Axa Va DSM IV. Prin aplicarea CBCL la părinţii copiilor am evaluat modul în care părinţii îşi percep copiii. Proba de Identificare Familială ne-a oferit informaţii privind modul în care copiii îşi percep proprii părinţi şi modalitatea lor de a se identifica cu aceştia. Prin intermediul Axei V a DSM IV au fost evaluate condiţiile psihosociale abnorme.
OBIECTIVELE CERCETĂRII
Studiul îşi propune o cercetare asupra copiilor cu înalt grad de risc provenind din familii cu un părinte suferind de depresie endogena.
B. ETAPE DE LUCRU
Etapa l-a a studiului a constatîn cercetarea fişierului LSM al Clinicii de Psihiatrie “Eduard
Pamfil” din Timişoara în scopul identificării familiilor în care există un membru major suferind de depresie endogena.
Etapa a- II- a a studiului a constituit-o identificarea prin fişierul LSM al CNPCA Timişoara a copiilor şi adolescenţilor care au necesitat consultaţii ambulatorii sau internări începând cu anul 2000 (permiţând caracterul retrospectiv al cercetării)
C.SELECŢIONAREA CAZURILOR
O condiţie a includerii în lotul ţinta o reprezintă accesibilitatea copiilor şi a familiilor lor.
Panaîn prezent s-au aplicat instrumentele de cercetare (CBCL, PIF, AXA V a , DSM IV) unui număr de 23 de copii.
D.LOTUL MARTOR
Este reprezentat de copiii cu înalt grad de risc aflaţi în evidenta CNPCA Timişoara provenind din familii cu un părinte suferind de schizofrenie (cercetarea e efectuata pe 52 de copii, rezultatele studiului fiind comunicate în 2001)
STUDIUL PRACTIC cuprinde:
- Cercetarea modului în care sunt percepuţi copiii de către părintele depresiv, respectiv părintele schizofren;
- Modalităţile de identificare-non-identificare ale copiilor din aceste familii cu modelele parentale psihopatologice;
- Evaluarea condiţiilor psiho-sociale specifice fiecărei familii din lotul ţinta şi din lotul martor.
METODE SI INSTRUMENTE DE LUCRU
- CBCL (Child Behavior Checklist) elaborat de Achenbach & Edelbrock în 1983, include 112 itemi referitori la probleme de comportament şi de competenta sociala, evaluate de părinţi. Acest instrument nu a fost aplicat în scop diagnostic, ci pentru a evalua modalitatea în care părinţii îşi percep propriul copil.
- PIF (Proba de Identificare Familiala) utilizata pentru studiul relaţiilor intrafamiliale (incercandu-se o “cuantificare” a lor); aceasta se concentrează în special asupra procesului de identificare al copilului cu părinţii sai. Conceptul de identificare se refera în aceeaşi măsura la aspecte individuale (imaginea de sine a copilului) cat şi la aspecte interactionale.
Se folosesc 12 cartonase pe care sunt scrise diferite adjective prin intermediul cărora copilul îşi caracterizează mai intai părinţii apoi pe sine insusi.
Cele 12 adjective respectă o anumită ierarhie, cel mai adecvat fiind întotdeauna cap de coloană, la sfârşit fiind aşezat cel mai inadecvat. Ordinea completării de către copil este:
-eul real/eul ideal/portretul real al mamei/ portretul ideal al mamei/portretul real al tatălui /portretul ideal al tatălui
- AXA V A DSM-IV descrie metodic acele aspecte ale situaţiei psiho-sociale a copilului ce deviază semnificativ de la normal în raport cu gradul de dezvoltare, bagajul de cunostiinte şi condiţiile socio-culturale în vigoare. Categoriile incluse în aceasta axa au fost alese ştiut fiind faptul că pot constitui factori de risc semnificativi:
0-Nu există tulburări semnificative ale condiţiilor psiho-sociale
1-Relaţii intrafamiliale abnorme
2-Tulburare psihică, comportament anormal sau handicap în familie
3-Comunicare intrafamilială inadecvată sau distorsionată
4-Condiţii abnorme de creştere şi educaţie
5-Ambianţa abnormă
6-Evenimente de viaţă acute, traumatizante
7-Factori traumatizanţi sociali
8-Factori traumatizanţi cronici, de natură interumană, legaţi de şcoală sau de locul de munca
9-Evenimente sau situaţii traumatizante legate de tulburările de comportament sau de handicapul coplilului.
REZULTATELE OBŢINUTE ÎN URMA APLICĂRII CBCL
Analizând rezultate obţinute prin aplicarea CBCL la părinţii depresivi, respectiv schizofreni ai copiilor din lotul ţinta şi lotul martor, în funcţie de sexul copilului, se observa:
- Toţi copiii înregistrează scoruri ridicate la itemii pentru depresie, hiperactivitate şi agresivitate, indiferent de sexul copilului sau de boala părintelui (schizofrenie sau depresie);
- în lotul copiilor cu părinţi schizofreni, băieţii înregistrează scoruri similare cu ale fetelor la itemii de internalizare (deprimat, evitant, acuze somatice, schizoid-obsesiv ), iar la cei de externalizare (hiperactiv, delicvent, agresiv) scorurile sunt crescute la băieţi faţă de fete, fapt ce corespunde cu datele din literatură.
- în lotul ţintă (copiii cu părinţi depresivi), băieţii obţin scoruri ridicate la itemii pentru depresie şi comportament evitant, depăşind scorurile obţinute de fete, ceea ce indica o vulnerabilitate crescută a băieţilor din familiile cu un părinte depresiv.
Scorurile obţinute la CBCL de fete şi băieţi apreciaţi de părintele schizofren, respectiv depresiv (tabel 1)
- Aceste date obţinute prin aplicarea unui instrument reliabil părinţilor psihotici, sunt diferite de concluziile studiilor internaţionale efectuate prin aplicarea CBCL în populaţia generală, acest fapt datorându-se incapacităţii părinţilor psihotici (schizofreni sau depresivi) de a evalua obiectiv comportamentul copilului
- Corelând scorurile brute obţinute prin aplicarea CBCL comparativ cu diagnosticul clinic, s-a constatat faptul că evaluarea efectuată de către părintele psihotic este distorsionată, existând fie o exagerare a simptomatologiei, fie ignorarea completă a simptomatologiei copilului.
în cazul familiilor cu un părinte depresiv endogen, din cei 23 de părinţi cu depresie endogenă, un singur părinte surprinde
cu acurateţe problematica copilului în conformitate cu diagnosticul clinic.
Scorurile pe cele trei subscale de competenţă şi pe scala totală de competenţe socială
Tipuri de comportament (internalizare/ externalizare) manifestat de cele două grupuri
|
CU PĂRINŢI |
CU PĂRINŢI |
|
|
SCHIZOFRENI |
DEPRESIVI |
|
|
Scoruri de |
Deprimat 21,91 Evitant 8,56 Acuze somatice 6,47 |
11,58 7,73 5,11 |
|
internalizare |
||
|
Schizoid- obsesiv 3,69 |
4,26 |
|
|
Total 7,90 Hiperactiv 10,61 Probleme sexuale 1,69 |
6,62 10,62 2,23 |
|
|
Scoruri de Externalizare |
||
|
Delincvent 2,47 |
1,75 |
|
|
Agresiv 15,65 |
14,58 |
|
|
Crud 2,7 |
2,31 |
|
|
Total 7,17 |
6,29 |
Rezultatele obţinute în urma aplicării probei de identificare familială la copiii din lotul ţintă şi din lotul martor
• Relaţiile intrafamiliale au fost studiate încercându-se o cuantificare a lor prin PIF, care se concentrează în special asupra procesului de identificare al copilului cu părinţii săi.
Prin aceasta proba se cercetează legăturile familiale aşa cum sunt ele percepute de copil
Ca măsură a similitudinii între caracterizările făcute de copil se utilizează rangul corelaţiei între diferitele şiruri. Pot fi calculaţi 6 coeficienţi de corelaţie după cum urmează:
Interpretarea coeficienţilor de corelare din PIF
Coeficient Interpretare
S Similitudine între eu real şi eu ideal( S = congruenta de sine)
p Similitudine între mama şi tata (P = asemănarea părinţilor)
R-M` Similitudine între eu real şi mama
R-T Similitudine între eu real şi tata
l-M Similitudine între eu ideal şi mama
l-T Similitudine între eu ideal şi tata
- Rangurile de corelaţie Spearman (r) obţinute reprezintă un indice pentru măsura în care pacientul se percepe asemănător sau diferit faţă de unul din părinţi, cu care din aceştia se identifică şi, în final, cat de mulţumit
|
Boala parent. |
Media scor |
Depr |
Evit |
Acuze somat |
Schiz-obs |
Hiper-activ |
Delicv. |
Agresiv |
Crud |
|
Schiz. |
Fete |
12,8 |
5,2 |
6,2 |
0,6 |
9,6 |
0,6 |
10,8 |
2,2 |
|
Baieti |
12,68 |
9,37 |
6,37 |
4,25 |
10,68 |
3,06 |
17,37 |
3 |
|
|
Depr. |
Fete |
10 |
6,4 |
4,26 |
3,26 |
9,8 |
2,06 |
15,33 |
2,46 |
|
Baieti |
12,9 |
9,1 |
6 |
5,8 |
10,7 |
1,6 |
8,3 |
1,3 |
cu sine este copilul, respectiv tendinţele sale autocritice.
- Rangurile medii de corelaţie pentru autoevaluarea copilului, evaluarea părintelui bolnav, evaluarea părintelui sănătos reflectă procesul de identificare al copiilor. Factori importanţi sunt de asemenea sexul pacientului şi al părintelui suferind precum şi vârsta copilului.
- Pentru identificarea influenţelor acestor factori s-a uti lizat anal iza m u Itivarianta AN OVA/ MANOVA în care variabilele “dependente” sunt reprezentate în funcţie de părinte (mama sau tata) şi variabilele “independente” sunt reprezentate de părintele bolnav.
- Deosebit de semnificativ este faptul ca în aceste familii nu doar identificarea cu părintele bolnav este scăzută, ci şi tendinţa de identificare a copiilor cu părinţii în general şi cu cel sănătos este scăzută.
- Dacănegândim lafaptulcă identificarea cu părinţii are o importanţă centrală pentru dezvoltarea personalităţii copilului, aceasta presupune ca aceşti copii prezintă un proces parţial de formare a identităţii
Corelaţia rangurilor în PIF Analiza multivariantaANOVA utilizează variabilele dependente:
CONCLUZII IN URMA APLICĂRII PIF
- Efectul factorului “tip imbolnavire” la toate variabilele ( l-T,l-M, R-T, R-M ) -valorile medii în “familiile depresive” sunt mai ridicate fata de “familiile schizofrene” . diferenţa semnificativa se dovedeşte a fi mai ales la variabila “identificarea ideala cu tatăl”, şi anume, în “familiile depresive” exista o identificare ideala semnificativ crescută cu tatăl fata de copiii din “familiile schizofrene”. Aceasta indica faptul ca o boala din spectrul schizofreniilor are o influenta mult mai accentuata asupra relaţiei părinte-copil decât o boala depresiva a unui părinte.
- In general, afectarea psihotica a mamei este mai importanta pentru copil decât a tatălui, şi influenta acestei boli are un efect direct şi stigmatizant asupra copilului.
- Frecventa absoluta şi modelul valorilor de identificare în familiile “depresive” se apropie mai mult de normalitate decât cele din familiile “schizofrene”. Ipoteza reala de la care se porneşte este ca în familiile depresive forţele centripete, coeziunea familiala şi tendinţele de identificare sunt sporite.
Aceste rezultate ne confirma ca:
– Identificarea copiilor cu părinţii lor este diminuata printr-o boala psihotica în familie .indiferent daca mama sau tatăl sunt bolnavi.
– Capacitatea de identificare a copilului cu părintele este în mod deosebit diminuata atunci cand e vorba de o boala schizofrena
– Identificarea copilului cu părinţii sai este diminuata mai ales atunci cand cea bolnava este mama, indiferent daca aceasta suferă de o depresie endogena sau de schizofrenie
Rezultatele obţinute în urma aplicării interviului semistructurat al axei a v-a a dsm-iv la copiii din lotul ţinta şi din lotul martor
• Este evidenta presiunea psiho-sociala la care este supus copilul într-o familie cu un membru major depresiv, semnificativ crescută fata de familiile în care exista un părinte schizofren.
Concluziile obţinute în urma aplicării instrumentelor
Prin aplicarea celor trei instrumente standardizate de evaluare a copiilor din lotul studiat ( copiii cu părinţi depresivi) şi din lotul martor (copiii cu părinţi schizofreni ) putem susţine următoarele concluzii:
- Perceperea copilului de către părintele bolnav este mai distorsionată în cadrul familiilor “depresive” faţă de aceea din familiile “schizofrene”. Desigur, există câteva excepţii, acest lucru depinzând de momentul evolutiv al bolii părintelui schizofren atunci când a fost completat CBCL-ul.
- Identificarea copilului atât cu părintele bolnav cât şi cu părintele sănătos este foarte scăzută în familiile “schizofrene”, cu atât mai mult atunci când cea bolnavă este mama.
- Condiţiile psiho-sociale abnorme în care trăiesc copiii sunt mai numeroase în familiile cu părinte depresiv, acest fapt constituind o împovărare suplimentară pentru dezvoltarea psihologică şi prognosticul bolii copilului.
Frecvenţa codărilor pozitive pe categoriile axei V
Obiective viitoare :
1. Continuarea studiului prospectiv şi reevaluarea cazurilor din lotul ţinta la sase luni prin aplicarea aceloraşi instrumente
2.Aplicarea Chestionarului pentru evaluarea familiei (Family assessment device-FAD utilizat pentru studiul proprietăţilor structurale şi organizaţionale ale grupului familial şi patternurile interacţionale între membrii familiei)
3.Scopul aplicării FAD esteevaluarea unor aspecte ale funcţionării familiale atunci cand acestea au un membru bolnav şi includerea acestor familii într-o terapie multimodală.
Bibliografie
- Achenbach, . & C.Edelbrock Manual for Child Behavior Checklist Queen City Printers 1983
- Kaplan and Sadock’s Synopsisi of Psychiatry – Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry , 8 ed. Wiliams and Wilkins 1998
- OatesM.: Patients as Parents: The Risk to Children, în “British Journal of Psychiatry” 170(32), 1997.
- Poustka, F. U.Lehmkuhl (Hg) Gefährdung der kindlichen Entwicklung Quintessenz Verlag München 1993
- Remschmidt, H. & Schmidt, M. (Hrsg.) (unter Mitarbeit von C. Klicpera). (1986). Multiaxiales Klassifikationsschema fur psychiatrische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter nach Rutter, Shaffer und Sturge. Mit einem synoptischen Vergleich zum DSM-III. 2., rev. Aufl. Bern: Huber. (1. Aufl. 1977)
- Remschmidt,H.&Schmidt,M.H.(Hrsg.). (1988 a). Alternative Behandlungsformen în der Kinder- und Jugendpsychiatrie: Stationare Behandlung, tageskliniscne Behandlung und Home-Treatment im Vergleich. Stuttgart: Enke. (Klinische Psychologie und Psychopathologie, Bd. 47)
- Remschmidt, H. (1993c). Depressive Syndrome im Kindes- und Jugendalter. In Lungershausen, E., Joraschky, P. & Barocka, A. (Hrsg.). Depression. Neue Perspektiven der Diagnostik und Therapie (S. 49—72). Berlin: Springer, (Duphar Med Communication, Bd. 6)
- Rutter M.: Age as an Ambiguous Variable în Developmental Research: Some Epidemiological Considerations from Developmental Psychopathology, in “International Journal of Behavioral Development”, 12 (1-34), 1989.
- Rutter, M Depression in young people,
New York 1986 - Rutter, M Psychosocial resilience and protective factors in the development of psychopathology, Cambridge University Press 1992
- Simon Baron-Cohen, Dante Ciccetti Developmental Psychopathology, Eds. D.Cichetti, S.Cohen, New York, 1995