PSIHOTERAPIA ÎN PSIHOZELE ADOLESCENTULUI

Obiectiv

In practică, psihoterapia este un adjuvant preţios în tratamentul psihozelor. Intervenţiile de tip psihoterapie trebuie etapizate în raport cu stadiul evolutiv al psihozei: acut, remisie şi stadiul de recuperare. In stadiul acut al psihozei există un grad de tensiune psihotică şi alte manifestări psihopatologice ame­ninţătoare, resimţite anxios de acea parte a Eu-lui adolescentului rămasă integră. Pacientul trăieşte confuz şi realitatea înconjuratoare, mai accentuat dacă este reprezentată de mediul nou, restrictiv de spital. Conduita psihoterapică va fi protectivă, cu încurajări ale subiectului înspăimântat sau depresiv, cu fraze scurte, zâmbete, fără contraziceri, restricţii de deplasare discrete. La ea participă întregul personal, dacă este posibil prin persoane stabile de îngrijire, pentru a permite stabilirea de legături afective. Abia în perioada de început a remisiei, când se poate infiripa o discuţie, se poate trece la o fază de explicaţii din partea medicului asupra bolii, fără amănunte care să traumatizeze, cu sublinierea caracterului trecător şi a remisiei cu condiţia acceptării medicaţiei. In stadiul de recuperare se va formula un program proporţional cu resursele actuale, evident reduse, care va fi urmărit periodic odată cu ajustarea medicaţiei şi revenirea în familie. Este important ca adolescentul psihotic în faza de revenire acasă să fie angajat în activităţi de tot felul în raport cu capabilităţile actuale. In paralel, se va lucra cu aparţinătorii, pentru a reduce rezonanţa trăirilor lor anxioase cu cele ale adolescentului. Se insista asupra oferirii de responsabilităţi în raport cu starea psihică, în îngrijirea personală, în luarea medicamentelor. Tratamentele medicamentoase neinvazive actuale contribuie în mod substan­ţial la crearea unei atmosfere acceptabile în jurul adolescentului psihotic.

Introducere

Psihozele sunt tulburări de neurodezvoltare caracterizate prin: dezorganizarea personalităţii, alterarea importantă a capacităţii de testare a realităţii, tulburări formale de gândire, tulburări de percepţie, aplatizare afectivă, apatoabulie. Prevalenţa lor la copii şi adolescenţi este estimată la 2 la 100000 de locuitori (Boeing, Cohen) [1,2]. Reprezintă o problemă importantă de sănătate, atât prin tabloul clinic, cât şi prin prognostic.

La prima vedere psihoterapia pare rezervată tulburărilor nevrotice însă în practică ea este un adjuvant preţios în tratamentul psihozelor. Intervenţia psihoterapeutică se face etapizat în raport cu stadiul evolutiv al psihozei, fiind diferenţiat stadiul acut, cel de remisiune şi perioada dintre episoade. De principiu este utilizată psihoterapia de susţinere cu diferite variante.

Stilul de comunicare este blând, încurajator, este utilă ascultarea empatică a adolescentului, fără contra­ziceri inutile, restricţiile de deplasare să fie realizate de persoane calme, cu zâmbetul pe buze. Psihoterapia de susţinere realizează întărirea şi sprijinirea forţelor de apărare, de defensă în economia psihicului uman, ajută la restaurarea echilibrului psihic prin întărirea Eului şi la dezvoltarea unor alternative comportamentale în vederea asigurării controlului de sine şi a adaptării satisfăcătoare la condiţiile de viaţă.

Principiile psihoterapiei suportive (Oancea, Peter Buckley) [3,4] presupun: acceptarea necondiţionată, fără rezerve a pacientului ca o fiinţă umană, distinctă şi egală în drepturi; elucidarea viziunii pacientului asupra lumii şi asupra experienţelor sale din perspectiva dizabilităţilor sale; utilizarea acestei punţi pentru a permite pacientului să facă schimbări posibile în personalitatea sa şi să accepte în mod înţelept cele petrecute în lumea din jurul său; asigurarea controlului de sine şi a adaptării satisfacatoare la condiţiile de viaţă.

Psihoterapia de susţinere reduce anxietatea şi simptomele. În acest context Gill (1951 ) [5] a dezvoltat psihoterapii scurte, care să nu modifice apărările pacienţilor cu Eul slab. El a susţinut că niciodată nu se atacă apărările necesare pentru continuitatea funcţionării persoanei pentru ca terapia inabilă ar putea face mai mult rău accentuând anxietatea şi dezorganizarea psihică.

Trebuie păstrate apărările psihologice chiar dacă ele au devenit patologice (de ex. ideile paranoide) [3], nu este cazul ca bolnavul să fie contrazis în mod brutal în timpul episodului psihotic florid, el trebuie încurajat să se exprime grafic şi să îşi utilizeze imaginaţia (Nussbaum şi Nussbaum, 2012) [6] fapt care contribuie la clarificarea sa.

În abordarea pacientului pe primul plan stă sprijinul necondiţionat, subiectul va fi protejat cu calm şi simpatie, va fi încurajat şi ajutat să parcurgă această perioadă dificilă de viaţă, în etapa iniţială nu va lua cunoştinţă de problemele şi deficitele sale.

În stadiul acut al psihozelor

În stadiul acut al psihozelor există un grad de tensiune psihotică resimţită ameninţător, dureros de acea parte a Eului adolescentului rămasă integră, pacientul trăieşte confuz realitatea înconjurătoare, apare o instrăinare în raporturile dintre pacientul psihotic şi restul lumii, de unde primeşte mesaje ameninţătoare (Marcelli şi Braconier) [7]. Confuzia poate fi accentuată de mediul străin, restrictiv al spitalului (Eggers) [8].

În etapa iniţială trebuie acceptate ca atare suferinţa, slăbiciunea, delirul, depresia, regresiunea, infantilizarea, fobiile. Deşi suferinţa este vizibilă ea nu va fi comunicată bolnavului deoarece asemenea remarci ar putea fi tratate drept critici, accentuând slăbiciunile şi descurajarea.

Măsuri organizatorice cu componentă psihoterapică

Ca măsuri organizatorice trebuie oferite informaţii minime asupra stării actuale, cu sublinierea faptului că este o stare trecătoare, care necesită tratament ca orice altă boală, se subliniază sprijinul pe care îl va primi din partea personalului. O discuţie lămuritoare asupra ceea ce i s-a întâmplat, despre boală şi semnificaţia ei, simptome şi efecte, se va efectua în remisiune ca un punct obligatoriu (Remschimdt) [9]. În raport cu starea psihică, se insistă asupra oferirii de responsabilităţi în îngrijire, luarea medicamentelor şi în comunicarea cu cei din afară. Tratamentele medicamentoase neinvazive contribuie în mod substanţial la acceptarea lor de către adolescent şi la crearea unei atmosfere acceptabile în jurul adolecentului psihotic.

În etapa de remisie

În etapa de remisie va fi testată tăria Eului şi capacitatea sa de evaluare a realităţii şi dacă vor fi găsite satisfăcătoare se va stabilii momentul trecerii în a doua etapă, adolescentul va fi valorificat nu ca pacient, ci ca persoană care poate să se angajeze în rezolvarea problemelor sale. Se va pretinde ca el să îşi asume răspunderea şi va fi stimulat să parcurgă lungul drum al readaptării, având în spate suportul terapeutic în rezolvarea problemelor sale. Se ţine cont de forma de defectualitate existentă, de deficitul cognitiv, de dificultăţile în relaţiile sociale. La adolescent se va acorda un rol important în medierea relaţiilor cu familia, prin prisma rezolvării conflictelor specifice vârstei. Tânărul trebuie reînvăţat să îşi reia abilităţile vieţii obişnuite şi rutinele zilnice.

Utilizarea confruntării este aplicată la pacientul în fază de remisie [3], are rolul de a creea motivaţia de a lucra cu pasivitatea pacientului pentru a o depăşi, este o aparentă schimbare terapeutică care se încadrează în limitele conceptului de susţinere-suport (eng. to support = a ajuta, a stimula, solicita).

Şedinţele de psihoterapie după externare

În legătură cu şedinţele de consiliere psihologică W. Brautigam [10] susţine nevoia unor întâlniri după externare care au drept conţinut: sprijin, încurajare, liniştire, cu definirea problemelor legate de boala cronică. Este nevoie de o frecvenţă iniţială de la una pe saptămână, cu spaţierea treptată, ajungându-se la o şedinţă la 4-6 săptămâni. Arta unui asemenea tip de terapie este menţinerea echilibrului între nevoile subiectului de dependenţă infantilă, de contact afectiv şi de menţinerea unei distanţe faţă de terapeut. Aşteptările nu trebuie să fie prea mari, pacientul care nu înaintează spre vindecare se va simţi frustrat dacă este presat din afară, resimţind totul ca pe o agresiune. Terapeutul trebuie să acorde sprijin în înţelegerea şi rezolvarea unor situaţii curente, inclusiv prin utilizarea medicaţiei. Prin aceste măsuri pacientul poate rămâne în viaţa obişnuită cu evitarea spitalizării.

În sprijinul de durată, care poate fi menţinut ani de zile, se creează o relaţie conducătoare (directivă). În primul plan trec nevoile clientului, iar situaţia actuală este analizată, clarificată prin prisma bolii, a consecinţelor sale şi a unor viitoare intervenţii terapeutice. Relaţia cu terapeutul este un ax de sprijin în labirintul unei existenţe întortochiate, nesatisfăcătoare, adesea conflictuale [3].

Subiectul se reîntăreşte periodic prin contactul cu persoana de referinţă (medic, psiholog, asistentă de psihiatrie), care este capabilă să integreze informaţiile complexe furnizate de client pentru a oferi soluţii. Terapeutul va învăţa să asculte, să înţeleagă ce se întâmplă în afara simptomelor. Atitudinea trebuie să fie mai directivă, persuasivă, încurajatoare.

Relaţia cu familia pacientului

În paralel se va lucra cu aparţinătorii, pentru a reduce rezonanţa trăirilor lor anxioase cu cele ale adolescentului. Prin informare şi sprijin emoţional ei devin instrumente adjuvante în sprijinirea psihoterapeutică a pacientului. Informarea rudelor este pretenţioasă, fiind rezervată persoanei cea mai mare în grad, folosind cuvinte puţine la început, fără termeni ştiinţifici inutili, fără prognostic şi afirmaţii îngrijorătoare.

Psihoeducaţia familiei este foarte importantă, familia devenind astfel mai compliantă şi mai implicată în procesul terapeutic [3]. Contactul cu familia se va menţine cel puţin la adolescent concomitent cu acesta, dar pot avea loc şedinţe de sprijin şi în absenţa sa, în cazul unor dificultăţi în relaţiile cu familia. După Remschmidt terapia poate să îmbrace forma îndrumării sau este necesară terapia familială [9].

Studiu de follow-up care s-a întins pe 5 ani (Rosenbaum şi col.) [11] arată o evoluţie mai bună a pacienţilor care au beneficiat, în plus faţă de tratament, de psihoterapie suportivă. Programma 2000 (Italia) [12] – protocol multimodal de intervenţie precoce în psihoze – cuprinde, pe lângă tratament şi psihoterapie suportivă, psihoeducaţie şi intervenţii psihosociale. S-au obţinut rezultate mai bune la nivelul abilităţilor sociale, controlului emoţiilor şi al simptomatologiei negative.

Prezentări de caz

În cele ce urmează vom prezenta două cazuri clinice care să susţină importanţa abordului psihoterapeutic în tulburarea psihotică.

Cazul 1

Pacient în vârstă de 13 ani, vine la internare pentru: refuz alimentar şi lichidian, halucinaţii auditive, negativism, refuzul comunicării, stări de agitaţie, ţipete nemotivate (are impresia că intră cineva în corp) cu debut de aproximativ 2 săptămâni.

Din anamneză reţinem personalitatea premorbidă: fire timidă, tendinţă la izolare, abilităţi sociale deficitare şi imaturitatea emoţională.

La internare pacientul era palid, încercănat, contact psihic dificil de realizat, evită privirea, opoziţionist, răspunsuri monosilabice, mama este foarte anxioasă, având în vedere starea generală a copilului.

A fost internat într-o rezervă, s-a discutat mai mult cu mama pentru scăderea anxietăţii acesteia şi pentru implicarea ei în procesul terapeutic.

Mama a fost sfătuită să evite atitudinea anxioasă, să nu-l mai forţeze să comunice, să încerce să îi respecte nevoia de intimitate, s-a explicat că este o stare trecătoare şi că se va ameliora treptat. Sub tratament cu Olanzapină 7,5 mg, Depakine 300 mg, Zoloft 50 mg, evoluţia pacientului a fost favorabilă cu reluarea treptată a aportului alimentar şi lichidian, cu dispariţia halucinaţiilor şi a stărilor de nelinişte.

Faţă de pacient atitudinea a fost deschisă, calmă, pozitivă, s-au acceptat, pe măsura posibilului, toate cererile acestuia (după 7 zile a fost învoit acasă), s-au evitat situaţiile potenţial stresante sau o solicitare excesivă, singurul lucru care i s-a cerut, a fost să-şi ia tratamentul şi să accepte aportul lichidian (pentru a evita tratamentele invazive).

Având în vedere personalitatea premorbidă, abilităţile sociale deficitare şi dificultăţile de adaptare pe plan şcolar s-a recomandat începerea unei psihoterapii. A fost revăzut lunar. În prezent evoluţia este favorabilă şi pacientul s-a reintegrat în colectivul clasei.

Cazul 2

Pacient în vârstă de 15 ani, vine la internare pentru: ideii de urmărire, suspiciozitate, stări de agitaţie psihomotorie marcată potenţial periculoase pentru cei din jur, reacţii agresive nemotivate, anxietate, insomnie, inversiune afectivă faţă de părinţi, tulburări de percepţie (rare halucinaţii auditive şi vizuale).

Trăsăturile de personalitate premorbidă: fire introvertită, timidă, perfecţionistă, abilităţi sociale deficitare, dorinţa de a se afirma în faţa celor din jur.

La internare părinţii erau foarte anxioşi afirmând că viaţa lor a fost pusă în pericol. Pe parcursul evaluărilor pacientul cere de nenumarate ori reasigurarea ca nu este urmărit sau ascultat, discursul lui fiind extrem de critic la adresa parinţilor (coprolalie).

S-a instituit tratament cu Rispolept 3 mg, Clopixol 15 pic, Romaprkin 3 cp, Depakine Chrono 1000 mg, Levomepromazin 3 cp, ulterior peste câteva luni s-a introdus Serlift.

În prima fază s-a discutat mai mult cu adolescentul care era agitat, anxios, confuz. În primele zile s-a respectat presiunea pacientului de a se descărca şi de a-şi exprima nemulţumirile, nu s-a emis nici o critică legată de discursul acestuia.

A rămas pe secţie aproximativ 5 zile, ulterior la cererea lui şi a părinţilor a fost evaluat zilnic în ambulator. Când a solicitat să fie evaluat în ambulator s-au trasat anumite limite (trebuie să ia tratamentul, violenţa fizică este interzisă, dacă nu se simte bine revine pe secţie).

Evoluţia este favorabilă, cu reducerea treptată a vehemenţei, anxietăţii, relaţiile cu părinţii se ameliorează, treptat pacientul începe să accepte şi alte puncte de vedere. Se externează cu remisia aproape completă a simptomatologiei, urmând să revină la fiecare 2 luni sau ori de câte ori simte nevoia unui sprijin.

Ulterior a fost revăzut la intervale variabile (între 1 şi 3 luni) în funcţie de evoluţia acestuia, uneori a mai prezentat stări care au necesitat creşterea temporară a dozelor, discursul terapeutului a fost întotdeauna pozitiv, încurajator. De 2 ani este echilibrat din punct de vedere psihiatric. De 1 an a fost întreruptă treptat medicaţia de comun acord cu medicul curant.

Concluzii

Există dovezi consistente care arată eficacitatea psihoterapiei, a consilierii familiei şi a unei intervenţii multidimensionale. O atitudine suportivă atât a pacientului cât şi a familiei este foarte importantă. Abordarea terapeutului trebuie să fie pozitivă, blândă, plină de tact şi de înţelegere faţă de nevoile pacientului. Se vor oferi informaţii clare, cât mai sintetice, se vor evita abordările excesiv de pesimiste, se va sublinia, în prima fază, că este vorba de o situaţie trecătoare. Ulterior, în faza de remisiune, vor fi oferite mai multe informaţii într-un limbaj cât mai accesibil. După faza acută poate fi utilizată şi confruntarea pentru dinamizarea pacientului şi pentru a evita refugiul în boală şi o atitudine infantilă. Confruntarea va fi folosită numai după obţinerea unei alianţe terapeutice şi în funcţie de capacităţile restante ale adolescentului. După obţinerea remisiunii se va iniţia o relaţie psihoterapeutică de lungă durată în care poziţia medicului trebuie să fie, de cele mai multe ori, una directivă. Pacientul şi familia trebuie să fie informaţi de posibilitatea unor recidive, dar întotdeauna se va sublinia că acestea sunt trecătoare. În concluzie psihoterapia este un adjuvant şi un instrument preţios în tratamentul psihozelor şi abordarea terapeutului trebuie să fie optimistă şi să respecte demnitatea umană.

BIBLIOGRAFIE

1. Boeing L., Murray V., Pelosi A., McCabe R., Blackwood D., Wrate R., Adolescent-onset psychosis: prevalence, needs and service provision. Br J Psychiatry. 2007 Jan;190:18-26.
2. Cohen P. , Cohen J., Kasen S., Veley C. N., Hartmarkt C., Jhonson J., Rohas M., Brook J., Streuning E. L. (1993), An epidemiological Study of disorders in the late childhood and adolescence. Age- and gender – specific prevalence, J. Child Psychology Psychiatry, 34; 851-67
3. Oancea C., Ungureanu C.,Iosifescu R. Consilierea si Tehnici Înrudite în Practica Medicală, Editura Semne, Bucureşti 2012, 189-233
4. Peter Buckley, Supportive Psychotherapy A Neglected Treatment, Psychiatric Annals, September 1986 – Volume 16: 515-521
5. Gill M. M., Ego psychology and psychoterapy, Psychoanal quaterly 20,62-71, 1951
6. Marcelli D., Braconnier A., Adolescence et psychopathologie 8-eme edition, 2013
7. Eggers C.,Bunk D., Volberg G., Ropcke B. – The ESSEN study of child onset of schizophrenia, European Child and Adolescent Psychiatry, 8 (Suppl. I,III):1.
8. Remschmidt H., Theisen F.M., See comment in PubMed Commons below Schizophrenia and related disorders in children and adolescents, J. Neural Transm. Suppl. 2005;(69):121-41
9. Brautigam W., Reaktionen, Neurosen, abnorme Personlichkeiten Taschenbuch – 1994
10. Rosenbaum B., Harder S., Knudsen P., K0ster A., Lindhardt A., Lajer M., Valbak K., Winther G., Supportive psychodynamic psychotherapy versus treatment as usual for first-episode psychosis: two-year outcome, Psychiatry, 2012 Winter; 75(4): 331-41
11. Cocchi A., Meneghelli A., Preti A., Programma 2000: celebrating 10 years of activity of an Italian pilot programme on early intervention in psychosis.

Adresa de corespondenta::
bbudisteanu@yahoo.com