TRATAMENTUL DE REABILITARE ÎN SCLEROZĂ MULTIPLĂ

Scleroza multiplă (SM) este afecţiunea caracterizată prin triada: – inflamaţie, demielinizare, glioză.

Are o evoluţie progresivă sau în pusee evolutive.

Prezintă tulburări neuromotorii (paralizii, spasticitate, ataxie, tremor, dismetrie, vertij, dureri neurogene, scăderea forţei musculare), tulburări oftalmologice, cognitive,depresie, anxietate, sau dimpotrivă: euforie, veselie, exacerbate.

Tratamentul de reabilitare se adresează atât formei alternante, cât si celei staţionare.

Funcţional, boala are 4 stadii:

Stadiul I: independenţă în viaţa socio-profesională.
Stadiul II: se modifică tonusul muscular, apar pareze, tulburări de coordonare, de echilibru – bolnavul devine semidependent.
Stadiul III: deficit motor, tulburări cerebeloase şi vestibulare, mersul devine imposibil.
Stadiul IV: deteriorare fizică şi psihică gravă, dependeţă totală.

Kurtzke a realizat o scală cu 10 puncte de apreciere a dizabilităţilor în SM, de care se va ţine seama în prescripţiile terapeutice:

0  = examen neurologic normal.
1  = fără disfuncţii, dar Babinsky pozitiv, semne premonitorii ale ataxiei, scade sensibilitatea la vibraţie.
2  = deficit minim: uşoară rigiditate, uşoare tulburări de mers, neîndemanare, uşoare scăderi ale forţei musculare, tulburări vizuale.
3 = monopareză, hemipareză, tulburări oculare medii, disfuncţii combinate.
4 = disfuncţie relativ severă, dar bolnavul poate munci.
5 = disfuncţie severă, mers dificil, dar fără sprijin.
6 = mers cu baston sau cârje.
7 = utilizează scaun cu rotile.
8 = bolnavul rămâne la pat, dar se foloseşte de membrele superioare.
9 = devine total dependent.
10 = exitus.

Recomandarea este ca reabilitarea să intervină precoce, când deficitul motor este incipient. (Freeman).

Atitudinea kinetoterapeutului faţă de bolnav este crucială din prima şedinţă, de acest moment depinde colaborarea terapeut-bolnav.

Succesul tratamentului nu e determinat numai de îmbunătăţirea posibiliăţilor pacientului, ci mai degrabă dacă acesta realizează cel mai înalt nivel al unei activităţi în fiecare etapă a bolii şi dacă ţinta pe care şi-a propus-o este realizată. (Ashburn, De Souza)

Kinetoterapia necesită o strictă individualizare în cazul SM şi acţionează în special asupra dizabilităţii, neintervenind asupra leziunilor sau în schimbarea progresiei maladiei.

Terapia antrenează pacientul în activităţi individuale bazate pe evaluarea bolnavului şi se va constitui în funcţie de motivaţia acestuia.(O’Hara, Williams)

Principiile fizioterapiei: (Ashburn, De Souza)

• stimularea strategiilor de mişcare
• stimularea învăţării abilităţilor motorii
• îmbunătăţirea calităţii modelelor de mişcare
• diminuarea anormalităţii tonusului muscular
• accentuarea aplicării fizioterapiei funcţionale
• furnizarea de suport pentru a menţine motivaţia și cooperarea pacientului la terapie
• implmentarea terapiilor preventive
• educarea pacientului pentru înţelegerea simptomatologiei SM şi cum îi afectează aceasta viaţa de zi cu zi.

Scopurile fizioterapiei: (Băjenaru)

• menţinerea stabilităţii posturale corecte
• conservarea şi ameliorarea mobilităţii articulare
• prevenirea contracturilor şi atrofiilor musculare
• ameliorarea funcţiilor vitale, mai ales a respiraţiei
• menţinerea greutăţii corporale în limite acceptabile
• inhibarea schemelor motorii nedorite
• conservarea pe cât posibil a posibilităţii de deplasare
• asigurarea unei autonomii, chiar în fotoliul rulant
• ameliorarea coordonării
• ameliorarea tulburărilor cerebeloase
• utilizarea corectă a ortezelor.

Evaluarea bolnavului

a. Fatigabilitatea

Este prezentă în 78% din cazuri (Freal)

Evaluarea în funcţie de scala severităţii fatigabilităţii (Krupp):

• tipul de fatigabilitate în timpul zilei
• perioada din zi când energia pacientului este bună, rezonabilă sau scăzută
• activităţile sau ocaziile cu fatigabilitate crescută (de ex. la temperaturi ridicate)
• impactul funcţional al fatigabilităţii asupra activităţilor zilnice
• dacă oboseala este localizată la un anumit grup muscular (de ex. flexorii dorsali ai piciorului), o parte a corpului sau un sistem functional (vorbirea)
• dacă fatigabilitatea centrală este cauza unei excesive oboseli. Oboseala excesivă asociată cu posibilităţi zilnice reduse are influenţe nefaste asupra activităţilor zilnice.

b. Activităţile vieţii cotidiene:

Este importantă cunoaşterea informaţiilor obţinute de către evaluarea activităţilor cotidiene, aceasta necesitând explorarea mediului social şi familial al bolnavului.

Efectele fatigabilităţii îşi pun amprenta asupra activităţilor vieţii cotidiene, necesitând ajutor  din partea familiei. (Williams)

c. Evaluarea cognitivă:

Este importantă în disfuncţiile cognitive din SM, necesitând expertiza psihologului vizând tulburări cognitive, lingvistice, depresii.

d. Autoevaluarea pacientului:

Participarea bolnavului la evaluarea proprie va fi încurajată şi interesează:

• percepţia proprie asupra abilităţii şi limitelor sale
• aprecierea de a face faţă unor activităţi
• dorinţa de schimbare
• priorităţile personale şi ce doreşte din partea terapeutului.

Intervenţia fizioterapiei:

1. Coordonarea terapiei:

• când se institue terapia în cursul bolii
• cât timp se institue terapia.

În stadiul funcţional I al SM, nu se recomandă fizioterapie specifică, dar kinetoterapeutul trebue să facă parte din echipă, urmărind evaluările pacientului. (Freeman).

– Pentru dizabilităţile minime se recomandă exerciţii generale de tonificare, managementul posturii şi al fatigabilităţii. (Kiss)

În stadiul II se execută:

• masaj circulator blând al musculaturii
• mobilizări pasive lente
• crioterapie pe tendon
• mobilizări în cadrul schemelor Kabat
• stimulări electrice şi vibratorii pe musculatura antagonistă celei spastice
• exerciţii pentru corecţia tulburărilor de echilibru
• exerciţii de relaxare
• hidroterapie (temperatura apei să nu depăşească 30 de grade)
• pentru reantrenarea propriocepţiei se foloseşte feed-back cu semnalizare acustică şi vizuală
• terapie ocupaţională.

Exercițiile se execută de 1-3 ori pe zi, 15 zile consecutiv, sau o zi da, una nu, minimum 5-6 etape pe an. (Kiss)

În stadiile III şi IV: (De Souza, Freeman, Kiss)

• programul anterior se continuă
• profilaxia sechelelor ortopedice
• verticalizarea bolnavului pentru combaterea tulburărilor circulatorii şi a osteoporozei
• masaj blând
• prevenirea escarelor prin menţinerea igienei, schimbarea frecventă a posturilor
• în general se va urmări evitarea apariţiei oboselii în timpul exerciţiilor.

În timpul puseelor evolutive nu se fac decât: (Kiss)

o mobilizări pasive de 3-4 ori pe zi

o posturare corectă pentru:

1. conservarea supleţei musculare
2. menţinerea troficităţii ţesuturilor
3. menţinerea mobilităţii articulare
4. prevenirea retracţiilor musculo-tendinoase
5. prevenirea atrofiilor musculare
6. asigurarea funcţiilor vitale, mai ales în stadiul IV.

2. Tipurile de intervenţie (Arndt, Băjenaru, De Souza):

A. Stratching – o procedură valoroasă pentru reducerea hipertoniei

B. Exerciţii  aerobe pasivo-active şi active pentru menţinerea mobilităţii

Exerciţiile aerobe sunt foarte importante pentru efortul cardio-vascular, previn scăderea forţei musculare, se reduce riscul provocat de inactivitatea fizică.

Atenţie! Intensitatea exerciţiilor să nu provoace oboseală accentuată, acestea se vor adapta posibilităţilor pacientului.

Nu se vor practica exerciţii sub rezistenţă!

Aspecte particulare ale kinetoterapiei în cazurile unde predomină sindromul hipertonic:

Atenţie! Nu vom combate hipertonia la bolnavii care folosesc spasticitatea pentru a-şi menţine ortostatismul, transferul, sau pentru balansul membrelor inferioare în cazul deplasării cu cârje. (De Souza)

În SM unele grupe musculare au tendinţa de a amplifica spasticitatea, în timp ce antagoniştii vor avea un tonus scăzut. Această imbalanţă va duce la contracturi, retracţii, deci deformări.

Grupele musculare care dezvoltă contracturi:

Membrele superioare:

1. adductori, rotatori ai umărului
2. pronatori antebraţ
3. flexori cot
4. flexori pumn şi degete

Trunchi:

1. rotatori trunchi
2. flexori laterali ai trunchiului

Membre inferioare:

1. flexori articulaţia coxo-femurală
2. flexori ai genunchiului
3. flexori plantari picior
4. inversori picior

Aspecte particulare ale kinetoterapiei la bolnavii unde predomină elementele ataxice (Arndt, De Souza, Freeman, Pélissier):

Ataxia se întâlneşte frecvent în SM şi se asociază deseori cu spasticitatea, alteori cu tulburări senzitive, vizuale sau sfincteriene.

Pacienţii ataxici demonstrează inabilitate în a realiza mişcările care solicită muşchilor o acţiune de grup, anume contracţia.

În mers există dificultăţi în sprijinul unipodal în momentul contracţiei muşchilor membrelor inferioare, concomitent cu necesitatea proiecţiei greutăţii corpului spre înainte.

Compensarea se realizează deseori prin ajutoare de mers, de exemplu cadrul de mers.

Deficienţe posturale în ataxie:

1. lordoza lombară exagerată
2. anteversia pelvisului
3. flexia articulaţiei coxo-femurale
4. hiperextensia genunchilor
5. greutatea corpului în mers este la nivelul călcâiului
6. grifa  degetelor piciorului
7. dezechilibru în mers.

C. Hidroterapia (este un capitol controversat).

Unii autori recomandă imersii în apa la maximum 30 de grade, proceduri ce ar fi benefice pentru diminuarea spasticităţii (Forsythe)

Alţii le contestă, motivând că ar creşte senzaţia de oboseală.

Sunt autori care recomandă băi în apă rece între 25 de grade – 27 de grade care ar favoriza relaxarea musculară, sau îmbrăcămite rece la nivelul trunchiului, pentru reducerea fatigabilităţii şi a durerii (Pélissier, Pellas).

De Souza nu recomandă aplicaţiile de gheaţă la pacienţii cu circulaţie periferică precară.

În multe cazuri însă, aplicaţiile cu gheaţă pe tendoanele muşchilor spastici au fost benefice.

D. Stimulările electrice (Worthington)

Electrostimulările de joasă frecvenţă se aplică după o selecţie atentă a pacienţilor şi în contextul tratamentului complet cu exerciţii active şi stratching.

E. Tratamentul medicamentos (Hauser, Pélissier, Snow)

• Baclofen (lioresal) – implică sistemul GABA, utilizând agenţi inhibitori ai eliberării neurotransmiţătorilor sinapsei la nivelul motoneuronilor. Scade hipertonia la nivelul receptorilor din trunchiul cerebral şi măduvă. La noi se utilizează per os, în alte ţări se administrează foarte frecvent intrate­cal prin pompă. (foarte costisitor).
  Doza: 20-120mg/zi.
• Dandrolenul – reduce contracţia muşchi­lor, în special pentru fibrele rapide, diminuând activitatea reflexă şi spasticita­tea prin scăderea valorii călcâului.
  Doza: 25-400mg/zi.

După unii autori, baclofenul şi dandrolenul scad mult forţa musculară, agravând deficitul existent.

Baclofenul poate genera uneori sindroame confuzionale, cu alterarea funcţiilor cognitive. ( Pélissier, Viel).

• Tizanidin (zanaflex) acţionează tot pentru scăderea spasticităţii, dar este potenţial hepatotoxic.
  Doza: 8-32mg/zi.
• Benzodiazepine (diazepam, clonazepam) utilizate în special împotriva crampelor şi spasmelor musculare din timpul nopţii.
  Doza de diazepam: 2-40mg/zi.

F. Infiltraţiile cu toxina botulinică, cu efect 3-4 luni, care se pot repeta (Snow). Sunt indicate mai ales pentru spasticitatea adductorilor coapsei, psoas iliac, tensorul fasciei lata.

G. Alcoolizare a nervului obturator cu soluţie alcool 66 de grade, dupa reperarea nervului prin stimuli electrici.

H. Tratament chirurgical – tenotomia adductorilor coapsei, neurotomii.

I. Ortezare – se folosesc lombostate în cazul durerilor la nivelul articulaţiilor intervertebrale, orteze gambă-picior.

Folosirea cârjelor şi a deambulatorului este discutabilă (De Souza, Pélissier).

Avantajele ajutoarelor pentru mers:

• cresc stabilitatea, siguranţa
• reduc riscul căderii
• măresc distanţa de deplasare
• măresc viteza de deplasare
• reduc fatigabilitatea.

Dezavantajele ajutoarelor pentru mers:

• scad capacitatea membrelor inferioare de a suporta greutatea corpului.
• scad forţa musculară a membrelor inferioare.
• scad reacţiile de echilibru
• scad tonusul muscular
• apar anomalii de postură (flexia coapsei, flexia laterală a trunchiului)
• funcţia membrelor superioare poate fi compromisă.

Este preferabil ca bolnavul să fie sfătuit să nu folosească deambulatorul şi carjele pe cât posibil.

Se recomandă însă verticalizatorul, unde bolnavul menţine ortostatismul. Folosit zilnic ajută la menţinerea tonusului, reduce frecvenţa spasmelor musculare, stimulează activitatea extensorilor. (Brown)

Evident că la pierderea totală a deplasării se va folosi fotoliul rulant.

În cazul pacienţilor nedeplasabili, fizioterapia se va concentra asupra:

• corectarea deficitului respirator
• stimularea tusei, pentru a nu se acumula secreţii, spută
• realizarea contracţiei şi relaxării musculaturii membrelor superioare
• masaj blând, mişcări pasive pentru mobilitate articulară
• corecţie şi suport pentru postura şezând şi decubit dorsal
• stratching pentru musculatura spastică
• schimbări frecvente ale posturilor
• tehnici protective pentru integritatea tegumentelor
• stimularea contracţiei musculare active
• ridicări  asistate în şezând şi ortostatism, în funcţie de toleranţa pacientului.

Obiectivele tratamentului fizioterapic:

• creşterea stabilităţii posturale
• creşterea controlului centrului de greutate în momentul alternării greutăţii corpului
• în timpul mersului
• ameliorarea controlului mişcărilor de la cele simple la cele mai complexe
• încurajarea mişcărilor extremităţilor în relaţie cu axul corpului (rotaţii)
• creşterea stabilităţii proximale a membrelor
• încurajarea coordonării activităţii grupelor musculare agonist-antagonist
• reducerea necesităţii de ghidare vizuală a mişcării.

Rolul familiei bolnavului

Este esenţial. Fizioterapeutul, ergoterapeutul, psihologul, au un rol important în instruirea familiei pentru manipularea bolnavului şi stimularea acestuia. (Mc Queen)

Concluzii:

SM este una din cele mai complexe şi variabile afecţiuni întâlnite de specialiştii în reabilitare.

O echipă multidisciplinară are sarcina de a oferi o îngrijire continuă şi mai ales un suport psihologic permanent familiei şi pacientului, să-i câştige încrederea acestuia, să-l înveţe să trăiască cu maladia, încercând permanent îmbunătăţirea calităţii vieţii.

Bibliografie:

1. Arndt A., Bhasin C., Brar SP.,et al. 1991. Physical therapy. In: Shapiro RT, ed Multiple Sclerosis: A Rehabilitation Approach to Management. New York: Demos; 17-66.
2. Ashburn A., De Souza LH. 1988. An approach to the management of multiple sclerosis. Physioter Pract, 4:139-45.
3. Băjenaru O., Popescu CD., Tiu C., Marinescu D, Iana GH. 2008. Ghid de diagnostic şi tratament pentru scleroza multiplă. Revista Română de neurologie august 2008.
4. Brown P.1994. Pathophysiology of spasicity- editorial. J.Neurol Neurosurg psychiatry 57: 773-77.
5. De Souza LH., 1984. A different approach to physiotherapy for multiple sclerosisa patients. Physiotherapy 70: 429-32.
6. De Souza LH., Worhington JA. 1987. The effect of long term physiotherapy on disability in multiple sclerosis patients. In: Clifford Rose F, Jones R eds. Multiple sclerosis.
7. De Souza LH.1990. Multiple sclerosis: Approach to Management. London: Chapman et Hall.
8. De Souza LH. 1997.Physiotherapy. In: Goodwill j, Chamberlain MA, Evans C. Eds. Rehabilitation of the Physically Disabled Adult, 2nd edn London: Chapman et Hall; 560-75.
9. Forsythe E. 1988. Multiple scerosis: Exploring sickness and Health. London: Faber et Faber.
10. Freal JE., Kraft GH, Coryell JK.1984. Simptomatic fatigue in multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehab, 65: 135-38.
11. Freeman JA., Lagndon DW., Hobart JC et al. 1997. The impact of inpatient rehabilitation on progressive multiple sclerosis. Ann Neurol 42: 236-44.éé
12. Freeman JA., Ford H., Mattison P et al (eds) 2001.Developing MS Healthcare Standards. The MS society, London: Multiple Sclerosis Society.
13. Hauser St L.,Goodin D. 2010. Multiple sclerosis and other demyelinating diseases. In: „Harrison’s Neurology in clinical medicine”. P. 435-49.
14. Ingle GT., Stevenson VL., Miller DH.,et al. 2002. Two year follow-up study of primary and transitional progressive multiple sclerosis. Multiple sclerosis 8: 108-114.
15. Kiss L. 1999. Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală în afecţiunile aparatului locomotor. Ed.Medicală. p: 275-77.
16. Krupp LB., La Rocca NG, Muir Nash J et al 1989. The fatigue severity scale. Application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol 46: 1121-33.
17. Kurtzke JF., 1983. Rating neurological impairment in multiple sclerosis: an expanded disability scale (EDSS) Neurology 33: 1444-52.
18. Mc Queen Davis ME., Niskala H. 1992. Nurturing a valuable resource: family caregivers in multiple sclerosis. Axon.March.87-91.
19. O’Connor P.2002. Key issues in the diagnostic and treatment of multiple sclerosis. An overwiew. Neurology 59 (suppl 3):S1-S33.
20. O’Hara L., Cadbury H, De Souza LH., et al. 2002. Evaluation of the effectiveness of professionally guided self-care for people randomised controlled trial.Clin Rehab 16: 119-28.
21. Pélissier J., Labauge P., Joseph PA. 2003. La sclerose en plaques. Ed. Masson Paris.p 87-139.
22. Snow BJ., Tsui JKC., Bhatt Mh et al 1990. Treatment of spasticity with botulinum toxin: a double blind study. Ann Neurol 28: 512-15.
23. Sultana r., Mesure S. 2008. Ataxies et syndromes cérébelleux. Ed Elsevier-Masson. P.70-71.
24. Williams G. 1987. Disablement and the social context of daily activity. Int Disabl Stud 9: 97-102.
25. Worthington JA., De Souza LH. 1990. The use of clinical measures in the evaluation of neuromuscular stimulation in multiple sclerosis patients. In:Wientholter H, Dichgans J, Mertin J, eds. Current Concepts in Multiple Sclerosis. London. Elsevier: 213-18.

Adresa de corespondenta:
Spitalul Clinic de Psihiatrie ‘Prof. Dr. Alexandru Obregia’ Clinica de Neuropediatrie, Șoseaua Berceni, Sector 4, București