Convulsiile simptomatice acute post-accident vascular cerebral la copii și riscul de dezvoltare a epilepsiei tardive

REZUMAT

Introducere. Convulsiile simptomatice acute în cadrul AVC-urilor ischemice la copii sunt des întâlnite, dar particularitățile clinice și consecințele la distanță ale acestora nu sunt studiate deplin. Material și metode. În studiul nostru au fost incluși copii cu vârstele între 1 lună și 18 ani care au fost diagnosticați primar cu AVC ischemic, confi rmat prin examen neuroimagistic. Rezultate. Au fost înrolați 78 de copii cu AVC ischemic. La 20 dintre copii
(25.6%) au fost menționate convulsii simptomatice acute, în 90% fi ind ca prim simptom în prezentarea clinică a AVC-lui. Copiii de vârstă mică (3.4±3.9 ani versus 9.0±6.2 ani, p<0.001) și cei la care era prezentă o afectare corticală (5% versus 63.8%; P=0.01) sunt mai predispuși spre accese convulsive cu debut precoce. Din cei 20 de copii, la 13 dintre ei au fost prezente accese convulsive după perioada acută și 12 dintre ei au fost diagnosticați cu epilepsie post accident vascular cerebral. Concluzii. Debutul precoce al acceselor convulsive a avut loc la 25,6% dintre copii cu AVC ischemic. Vârsta mică și afectarea corticală pot fi considerați ca factori de risc pentru copiii cu debut precoce. La 65% dintre copii convulsiile simptomatice acute pot evolua în diverse forme de epilepsie după stadiul acut.

Cuvinte cheie: copii, epilepsie, convulsii, AVC

INTRODUCERE

Accidentul vascular cerebral este un fenomen acut întâlnit la populația pediatrică, având o incidență de 1,25 per 100000 de copii pe an. Studiile precedente [1,2,3] au evidențiat o corelație între debutul precoce al convulsiilor și accidentul vascular cerebral ischemic, acestea întâlnindu-se în 19% până la 44% post AVC. Comparând incidența acestui fenomen la adulți, care este de la 2,4% până la 5,4%, putem concluziona că apariția convulsiilor simptomatice acute chiar de la debutul  AVC-lui ischemic este mai caracteristică în populația de copii. În același timp, adulții nu dezvoltă atât de frecvent convulsii în faza inițială a ictusului cerebral, comparativ cu copiii [1,3].

SCOPUL STUDIULUI

Determinarea incidenței acceselor convulsive în faza inițială a AVC-lui și impactul acestora asupra dezvoltării copiilor.

METODE

Lotul de pacienți: Am inclus în studiu copiii internați în secția de Neurologie vârstă mică, IMSP Institutul Mamei și Copilului, cu diagnosticul de AVC ischemic, confirmat imagistic prin CT sau RMN cerebral. În acest studiu am definit AVC-ul ischemic drept un sindrom neurologic focal acut, cauzat de infarctizarea cerebrală pe traiectul unei artere. Au fost excluși copiii care nu au avut o confirmare imagistică de AVC.

Caracteristicile clinice ale convulsiilor.

Convulsiile cu debut precoce au fost definite ca fiind convulsii ce au loc în intervalul de timp de până la 7 zile după AVC-ul ischemic. Cele cu debut tardiv survin mai târziu de 7 zile de la debutul evenimentului ischemic, iar epilepsia post AVC este definită drept prezența a peste 2 accese convulsive neprovocate apărute după stadiul acut de AVC (mai mare de 1 lună).

Tipurile de convulsii sunt definite conform criteriilor Ligii Internaționale Împotriva Epilepsiei.

Analiza statistică:

Pentru veridicitatea rezultatelor a fost aplicat testul t student pentru a compara variabile continue și testul χ2 pentru variabile discrete. Am folosit indicatorul Kaplan-Meier pentru a determina incidența cumulativă a convulsiilor neprovocate ulterioare. Testul log-rank a fost folosit cu scopul de a compara riscul apariției convulsiilor neprovocate ulterioare la copiii cu și fără convulsii cu debut precoce. Valori statistic semnificative au fost considerate valorile cu p<0.05.

REZULTATE

Lotul de studiu a fost constituit din 78 de copii, care au corespuns după toate criteriile de includere în studiu.

Convulsiile cu debut precoce au fost depistate la 20 de copii dintre cei 78 (25,6 %),vârsta medie a debutului fiind la 1,4 ±1.9 ani, ce s-a dovedit a fi cu mult mai mică comparativ cu cei ce nu au dezvoltat acest tip de convulsii 3,2± 6.2 ani,  P<0.001. Dintre aceștia la 20 (90%) convulsiile au constituit prima manifestare a tabloului clinic. Structura acceselor convulsive au fost repartizate în felul următor: accesele focale au fost determinate în 15 cazuri (75%), la 3 copii s-au remarcat accesele  generalizate (15%) și în 2 cazuri debutul nu a fost posibil de determinat ca focal sau generalizat (10%). Dintre toate cazurile analizate convulsiile frecvente (zilnice) au fost determinate în 12 cazuri (60%), doar o singură convulsie la debutul evenimentului ischemic a fost  remarcată în 5 cazuri (25%). La 3 dintre copii (15%) s-a dezvoltat status epilepticus (fig. 1, fig. 2).

În grupul de studiu în tabloul EEG s-au atestat următoarele modificări: încetinire difuză a traseului în 8 cazuri (40%), încetinire focală în 7 cazuri (35%) și activitate epileptiformă în 5 cazuri (25%) (fig. 3).

Copiii ce au dezvoltat convulsii cu debut precoce, spre deosebire de cei care au manifestat convulsii cu debut tardiv au avut o predispoziţie către infecții ca factor de risc pentru AVC (30% vs 8.6%; P=0.03), afectare corticală mai frecventă (95% vs 63.8%; P=0.01), precum și tulburări de cunoștință chiar de la debut (45% versus 15.5%; P=0.01). Deficitul neuronal focal a fost mai frecvent în rândul copiilor cu accese convulsive cu debut tardiv (60% versus 93.1%; P=0.001) (fig. 4).

DURATA STUDIULUI

Durata studiului a fost de 53,7±48.8 luni. Convulsiile cu debut precoce nu au influențat mortalitatea dupa stadiul acut de AVC (0% versus 8.6%; P=0.32). Pe durata a 4,5 ani convulsii neprovocate au dezvoltat 13 copii (65%) din lotul celor cu convulsii cu debut precoce și 5(8,6%) din lotul fără convulsii cu debut precoce. Incidența cumulativă de dezvoltare pe parcursul acestor ani a acceselor convulsive repetate în ambele loturi a constituit 52.5% și 3.5%  la 1 an de la debut, 52.5% și 6.2%  la 2 ani, 72.3%  și 14.4% la 4,5 ani. Copii din lotul de convulsii cu debut precoce au un risc semnificativ mai mare pentru dezvoltarea convulsiilor repetate în anii ce urmează după AVC, comparativ cu cei la care accesele au debutat mai tardiv (P<0.001). Crizele repetate ulterioare, în mare parte (67%) au debutat pe parcursul primului an după AVC-ul ischemic vs 27% după 2 ani de evoluție (fig.5).

Convulsiile cu debut precoce și epilepsiile post AVC Dintre cei 20 de copii la care au fost determinate convulsiile cu debut precoce, la 13 dintre ei (65%) acestea au continuat si după șapte zile de la inițierea evenimentului ischemic acut. Un copil (5%) ce a suferit accese repeate de convulsii a format noi leziuni ischemice, determinate pe RMN (fig. 6).

Doisprezece din 13 copii ce au dezvoltat convulsii cu debut tardiv (92%), au dezvoltat mai mult de un episod de convulsii neprovocate ulterioare, ce au fost definite ca epilepsie post AVC. Patru copii (20%) au dezvoltat epilepsie refractară la tratament, necesitând asocierea mai multor remedii  antiepileptice. Șaptesprezece copii (21.8%) au dezvoltat epilepsie post AVC (P<0.001). Epilepsiile post AVC au fost diagnosticate la copiii de vârstă mai mică (3.6±5.6 versus 8.7±5.9 ani; P=0.002). Din păcate, profilaxia cu remediile antiepileptice utilizate nu a scăzut recurența acceselor ulterioare (50% versus 37.5%; P=0.67) (tabel I).

DISCUȚII

În studiul dat am constatat că frecvența copiilor ce au dezvoltat convulsii cu debut precoce după AVC ischemic a fost 25,6%, comparativ cu alte studii ce prezintă valori de la 19% până la 44% [1,5]. De asemenea în studiile existente se dovedește faptul că incidența acestor convulsii în rândul copiilor este mai înaltă decât la adulți [3,4]. În studiul nostru am confirmat acest fapt prin incidența crescută la vârstele mai mici ale copiilor, comparativ cu copii de vârstă mai mare.

S-a determinat o legătură între convulsiile cu debut precoce și epilepsie post AVC. Incidența cumulativă de dezvoltare a convulsiilor cu debut tardiv a fost de 72.3% până la 4,5 ani de urmărire. Copiii care au avut convulsii cu debut precoce au dezvoltat epilepsie post AVC în 60% cazuri. În studiile existente s-a constatat faptul că copiii ce au dezvoltat convulsii post AVC au fost mai predispuși pentru dezvoltarea epilepsiei în viitor [6,7,8], lucru ce a fost confirmat și în studiul nostru. În acest studiu am încercat să identificăm factorii de risc pentru recurența convulsiilor după debutul AVClui ischemic, dar nu au fost constatate diferențe statistic semnificative legate de vârsta sau sexul copiilor incluși în studiu, sau utilizarea remediilor antiepileptice cu scop profilactic. Mai multe studii existente au confirmat faptul că drogurile antiepileptice folosite în stadiile inițiale ale AVC-lui pentru cuparea acceselor convulsive acute, nu ar reduce riscul de dezvoltare al epilepsiei.

De asemenea, studiile anterioare care au fost efectuate în populația adultă au demonstrat faptul că nu ar fi necesară folosirea medicamentelor antiepileptice în stadiile inițiale pentru prevenirea recurențelor convulsiilor ulterioare [9]. Cu toate acestea, ținem să menționăm, că tactica terapeutică este diferită la populația adultă versu s cea pediatrică și necesită studii suplimentare pentru a demonstra cu certitudine această ipoteză. CONCLUZII În urma acestui studiu am constatat că majoritatea copiilor din lotul celor cu convulsii cu debut precoce au dezoltat accese de convulsii recurente după faza acută de AVC. Ar fi necesară studierea în continuare a relației dintre convulsiile cu debut precoce, a celor cu debut tardiv și riscul de dezvoltare a epilepsiei post AVC, precum și elaborarea unei metode eficiente de prevenire a convulsiilor recurente ulterioare.

BIBLIOGRAFIE

1. deVeber GA, MacGregor D, Curtis R, Mayank S. Neurologic outcome in survivors of childhood arterial ischemic stroke and sinovenous thrombosis. In: Journal of child neurology. 2010, vol. 15, p. 316–324.

2. Th urman DJ, Beghi E, Begley CE. Standards for epidemiologic studies and surveillance of epilepsy. In: Epilepsia. 2011, vol.52 (Suppl 7) p. 2–26.

3. Beslow LA, Abend NS, Gindville MC. Pediatric Intracerebral Hemorrhage: Acute Symptomatic Seizures and Epilepsy. In: JAMA Neurol. 2013, p.1–7.

4. Zahuranec DB, Brown DL, Lisabeth LD, Morgenstern LB. Is it time for a large, collaborative study of pediatric stroke? In: Stroke,
2015, vol.36.

5. Ferguson PL, Smith GM, Wannamaker BB, Th urman DJ, Pickelsimer EE, Selassie AW. A population-based study of risk of epilepsy after hospitalization for traumatic brain injury. In: Epilepsia. 2010, vol.51, p. 891–898.

6. Agrawal N, Johnston SC, Wu YW, Sidney S, Fullerton HJ. Imaging data reveal a higher pediatric stroke incidence than prior US estimates. In: Stroke. 2009; nr.40, p.25-28.

7. Leone MA, Tonini MC, Bogliun G. Risk factors for a fi rst epileptic seizure after stroke: a case control study. In: J Neurol Sci. 2009, vol. 277, p. 138–142.

8. Lossius MI, Ronning OM, Slapo GD, Mowinckel P, Gjerstad L. Poststroke epilepsy: occurrence and predictors–a long-term prospective controlled study. In: Epilepsia. 2011, vol. 46, p. 1246–1251.

9. Fullerton HJ, Wu YW, Sidney S, Johnston SC. Risk of recurrent childhood arterial ischemic stroke in a population-based cohort: the importance of cerebrovascular imaging. In: Pediatrics, 2007, vol. 119, p. 495–501.